RENCANA TINDAKAN

No

Diagnoa

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

1

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan peurunan kekuatan otot ditandai dengan pasien terlihat lambat saat bergerak, pasien telihat mengalami keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik kasar, pasien tampak kesulitan membolak-balik posisi, pasien tampak mengalami keterbatasan rentang pergerakan sendi, kekuatan otot 0 (tidak ada kontraksi).

Setelah dilakukan askep selama ..x 24 jam, diharapkan mobilitas fisik teratasi dengan KH:

NOC Label

Berjalan dengan gaya berjalan yang efektif normal (skala 5)

Berjalan jarak pendek normal (skala 5)

Berjalan di sekitar ruangan normal (skala 5)

Mobility

Keseimbangan normal (skala 5)

Kordinasi normal (skala 5)

Kekuatan otot normal (skala 5)

Kinerja posisi tubuh normal (skala 5)

Activity tolerance

Rentang nadi dan aktivitas normal (skala5)

Tekanan sistol dan diastole dengan aktivitas normal (skala 5)

Kecepatan berjalan kaki normal (skala 5)

Exercise therapy : ambulation

1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

2. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saatlatihan

3. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

4. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera

5. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.

8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.

Exercise therapy : joint mobility

1. Tentukan keterbatasan gerakan sendi dan efek dari fungsi pada klien

2. Lakukan latihan ROM pasif maupun aktif.

3. Anjurkan klien/keluarga bagaimana melakukan latihan ROM pasif, dan aktif.

4. Dorong klien melakukan ambulasi.

5. Bantu dalam gerakan sendi secara teratur dengan memperhatikan batasan-batasan rasa sakit, daya tahan, dan mobilitas sendi.

Self care assistance: Bathing/hygiene

a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien

b) Berikan bantuan sampai klien dapat merawat secara mandiri

c) Monitor kebersihan kuku, kulit

d) Monitor kemampuan perawatan diri klien

e) Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan

f) Promosi aktivitas sesuai usia

Self care assistance:dressing/groming

a) Berikan baju sesuai ukuran

b) Fasilitasi klien menyisir

c) Pelihara privasi ketika berpakaian

Self care assistance:feeding

a) Identifikasi preskripsi diet

b) Set tray makanan dan meja secara aktraktif

c) Kreasikan lingkungan menarik

d) Monitor dan catat intake

Self care assistance:toileting

a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan toileting

b) Berikan bantuan sampai klien dapat melakukan eliminasi secara mandiri

c) Fasilitasi kebersihan /hygiene toiletsetelah dipakai

d) Anjurkan klien membiasakan jadwal rutin ketoilet, sesuai kebutuhan dan kemampuan

e) Berikan privasi

Exercise therapy : ambulation

1. Mengetahui tingkat kemampuan pasien dalam mobilisasi, sebelum diberikan latihan lebih lanjut.

2. Mengetahui tanda-tanda vital px.

3. Memberikan terapi yang tepat sesuai dengan keadaan px.

4. Membantu klien dalam ambulasi.

5. Memberikan pengetahuan mengenai teknik ambulasi.

6. Agar klien tidak ketergantungan terhadap orang lain.

7. Membantu ambulasi klien dan pemenuhan kebutuhan ADL klien.

8. Mempermudah klien dalam mobilisasi.

Exercise therapy : joint mobility

1. Untuk mengetahui sejauh mana keterbatasan klien dalam bergerak

2. Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas secara teratur

3. Agar keluarga/klien dapat melakukan ROM secara mandiri

4. Peningkatan aktivitas secara bertahap akan menurunkan keletihandan meningkatkan ketahanan.

5. Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas secara teratur tanpa menimbulkan rasa sakit.

2

Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik terjepitnya jaringan spinal ditandai dengan px mengeluh susah tidur , px. Mengeluh nyeri pada bagian vertebra, nyeri dirasakan dengan skala 4 (berat), px tampak mengiris, gelisah dan tampak berprilaku berjaga-jaga atau melindungi daerah yang sakit

Setelah diberikan asuhan keperawatan x 24 jam diharapkan klien melaporkan nyeri berkurang/dapat terkontrol dengan criteria hasil :

Pail Level

TTV dalam batas normal/ not compromised (skala 5). (Nadi: bayi 120-160x/mnt, toddler 90-140x/mnt, prasekolah 80-110 x/mnt, sekolah 75-100x/mnt, remaja 60-90x/mnt; RR: bayi 35-40 x/mnt, toddler 25-32x/mnt, anak-anak 20-30 x/mnt, remaja 16-19 x/mnt; TD: bayi 85/54 mmHg, toddler 95/65 mmHg, sekolah 105-165 mmHg, remaja 110/65 mmHg; suhu : Suhu tubuh 36-37,5C)

Klien melaporkan nyerinya berkurang mencapai skala 5 (none)

Ekspresi muka terhadap nyeri mencapai skala 5 (none).

Klien tidak menggosok area nyeri mencapai skala 5 (none).

Klien tidak mengerang atau menangis mencapai skala 5 (none)

Pain Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri dengan indikator:

Mengenali faktor penyebab

Mengenali onset (lamanya sakit)

Menggunakan metode pencegahan

Menggunakanmetode nonanalgetik untuk mengurangi nyeri

Menggunakananalgetik sesuai kebutuhan

Mencari bantuan tenaga kesehatan

Melaporkangejalapadatenaga kesehatan

Menggunakansumber-sumberyang tersedia

Mengenali gejala-gejala nyeri

Mencatatpengalamannyeri sebelumnya

Melaporkan nyeri sudah terkontrol

Pain management

Kaji TTV klien, catat jika ada perubahan.

Lakukan penilaian yang komprehensif pada nyeri yang mencakup lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri.

Observasi isyarat non verbal dari kenyamanan terutama pada klien dengan ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

Pastikan klien menerima perawatan analgesic.

Ajarkan klien atau keluarga menggunakan teknik nonfarmakologi (relaxation, guided imagery, music therapy, distraction, ect).

Kendalikan factor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon kenyamanan klien

Analgetic Administration

tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi

cek riwayat alergi

pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu

tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri

tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal

pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

monitorvitalsign sebelum dansesudah pemberian analgetik pertama kali

berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efek samping)

Pain Management

Tanda-tanda vital dalam rentang normal dapat mengindikasikan bahwa nyeri berkurang.

Untuk mengetahui lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri.

Untuk mengurangi rasa nyeri klien.

Lingkungan yang nyaman dapat menambah tingkat kenyamanan klien sehingga dapat mengurangi rasa nyeri klien.

Untuk mengetahui kualitas nyeri klien.

Untuk mengurangi rasa nyeri klien melalui teknik nonfarmakologi.

Untuk mengurangi rasa nyeri secara mandiri

Mengurangi rasa nyeri klien jika teknik nonfarmakologi tidak dapat menghilangkan.

Mengurangi rasa nyeri klien jika teknik control nyeri tidak dapat menghilangkan.

Analgesic Administration

Tanda-tanda vital dalam rentang normal dapat mengindikasikan bahwa nyeri berkurang.

Untuk mengetahui lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri.

Mencegah kesalahan pemberian obat.

Pemberian analgesic yang tepat dapat mengurangi nyeri lebih cepat

Mencegah terjadinya efek samping.

3

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik ditandai dengan kerusakan jaringan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.......x24 jam integritas jaringan: kulit dan mukosa normal dengan indikator:

temperatur jaringan dalam rentang yang diharapkan

elastisitasdalam rentangyang diharapkan

hidrasi dalam rentang yang diharapkan

pigmentasidalam rentangyang diharapakan

warna dalam rentang yang diharapkan

tektur dalam rentang yang diharapkan

bebas dari lesi

kulit utuh

Perfusi jaringan baik

Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

Wound care

Lepaskan pitaperekatdan dressing

cukurrambutdi sekitardaerah yang luka, sesuai kebutuhan

Memantaukarakteristikluka,termasuk drainase,warna, ukuran,dan bau

Ukurdasar luka.

Bersihkan area luka dari benda-bendatertanam(misalnya,sempalan,kutu, kaca,kerikil,logam), sesuai kebutuhan

Bersihkandengan salinnormal ataupembersihtidak beracun, yang sesuai

Oleskansalepyang sesuai dengankulit /lesi

Terapkandressing yang sesuai untukjenisluka

Mempertahankanteknik sterilketika melakukanperawatan luka

Periksalukadan catat jika terjadi perubahan

Posisikan pasien untuk menghindariketeganganpada luka,

Reposisipasiensedikitnyasetiap 2 jam

Mendorongasupancairan

libatkananggotakeluargapasien atau(s) dalamprosedurperawatan luka

Anjarkan pasiendan keluargatentangtanda dangejala infeksi

Dokumenlukalokasi, ukuran, dan penampilan

Pengawasan Kulit

Inspeksi kondisi luka operasi

Observasi ekstremitas untuk warna, panas, keringat, nadi, tekstur, edema, dan luka

Inspeksi kulit dan membran mukosa untuk kemerahan, panas, drainase

Monitor kulit pada area kemerahan

Monitor penyebab tekanan

Monitor adanya infeksi

Monitor kulit adanya rashes dan abrasi

Monitor warna kulit

Monitor temperatur kulit

Catat perubahan kulit dan membran mukosa

Monitor kulit di area kemerahan

Lakukan perawatan luka untuk mecegah terjadinya infeksi dan untuk menyembuhkan luka dan menumbuhkan jaringan nekrotik

Mencegah adanya pus dan menghilangkan jaringan nekrotik.

4

PK : Perdarahan

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama x24 jam, perawat dapat meminimalkan komplikasi yang terjadi dengan kriteria hasil:

Nilai Ht dan Hb berada dalam batas normal

Klien tidak mengalami episode perdarahan

Tanda-tanda vital berada dalam batas normal

TD: 100 120 mm Hg

Nadi: 60-100x/menit

RR: 14 25 x/mnt

Suhu: 36 - 370C 0,50C

Kaji pasien untuk menemukan bukti-bukti perdarahan atau hemoragi

Monitor tanda vital

Pantau hasil lab berhubungan dengan perdarahan

Siapkan pasien secara fisik dan psikologis untuk menjalani bentuk terapi lain jika diperlukan

Awasi jika terjadi anemia

Kolaborasi dengan dokter mengenai masalah yang terjadi dengan perdarahan : pemberian transfusi, medikasi

Untuk mengetahui tingkat keparahan perdarahan pada klien sehingga dapat menentukan intervensi selanjutnya

Untuk mengetahui keadaan vital pasien saat terjadi perdarahan.

Banyak komponen darah yang menurun pada hasil lab dapat membantu menentukan intervensi selanjutnya

Keadaan fisik dan psikologis yang baik akan mendukung terapi yang diberikan pada klien sehingga mampu memberikan hasil yang maksimal

Untuk menentukan intervensi selanjutnya

mencegah terjadinya komplikasi dari perdarahan yang terjadi dan untuk menghentikan perdarahan

5

Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan akibat trauma

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama x24 jam, diharapkan tidak terjadi infeksi pada bayi dengan criteria hasil :

NOC LABEL : Risk Control

Keluarga mengetahui faktor resiko (skala 5)

Keluarga mengembangkan strategi yang efektif (skala 5) untuk kontrol resiko

Keluarga menunjukkan pola hidup sehat (skala 5)

Keluarga ikut berpartisipasi dalam screening untuk mengidentifikasi resiko (skala 5)

Status kesehatan klien baik (skala 5)

NOC LABEL: Knowledge: Infection Management

Keluarga mengetahui cara yang mengurangi penularan infeksi (skala 5)

Mengetahui tanda dan gejala infeksi (skala 5)

Keluarga mengetahui pentingnya sanitasi tangan (skala 5)

Keluarga mengetahui pengaruh praktek gizi pada infeksi (skala 5)

Keluarga dapat mengetahui faktor yang berpengaruh terhadap respon kekebalan (skala 5)

NIC LABEL: Infection Control

membersihkan lingkungan setelah digunakan pasien

mengganti peralatan perawatan pasien sesuai kebijakan institusi

mengisolasi pasien-pasien yang terkena penyakit menular

melakukan tindakan isolasi pencegahan yang disarankan, jika diperlukan

batasi pengunjung, jika diperlukan

ajarkan cara cuci tangan untuk perawatan kesehatan pribadi

instruksikan pengunjung pasien untuk mencuci tangan sebelum dan setelah meninggalkan ruangan.

Cuci tangan sebelum dan setelah melakukan perawatan pada pasien

Gunakan universal precaution

Gunakan handscoon seperti yang disarankan oleh universal precaution

pakai pakaian bersih atau gaun jika memegang bahan infeksius

memelihara lingkungan aseptik yang optimal

administrasikan terapi antibiotik, jika diperlukan

Ajarkan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan kapan harus dilaporkan pada tenaga kesehatan

Ajarkan keluarga bagaimana menghindari infeksi

perubahan TTv dapat menunjukkan tanda-tanda infeksi

mencegah terjadinya infeksi

mencegah terjadinya infeksi

melindungi diri dari resiko infeksi

mencegah terjadinya infeski

intake nutrisi yang baik dapat meningkatkan kondisi tubuh

antibiotic dapat membunuh bakteri penyebab infeksi

mengetahui adanya infeksi lebih dini

isolasi mencegah penularan atau infeksi dari luar

terjadi perubahan pada membrane mukosa menunjukkan tanda-tanda infeksi

asupan cairan dan istirahat yang baik dapat meningkatkan kondisi klien sehingga tidak terkena infeksi dengan mudah.

Keluarga dapat melaporkan adanya infeksi sehingga dapat diberikan intervensi

6

Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan ekstremitas bawah, gangguan mobilitas fisik dan neoplasma

Balance

Mempertahankan keseimbangan ketika berdiri mencapai skala 5

Poatur mencapai skala 5

Knowledge ; fall prevention

Benar dalam menggunakan terali yang tersedia mencapai skala 5

Penggunaan dari tata cara berpindah yang aman mencapai skala 5

Latihan untuk mengurangi resiko jatuh mencapai skala 5

Mengetahui Kondisi kronis yang meningkatkan resiko jatuh mencapai skala 5

Mobility

Pergerakan otot mencapai skala 5

Pergerakan sendi mencapai skala 5

Risk control

Memonitor faktor resiko dari lingkungan

Memonitor faktor resiko dari perilaku sesorang

Melakukan strategi dalam mengontrol faktor resiko

Menmodifikasi gaya hidup untuk mengurangi faktor resiko

Memonitor perubahan status kesehatan

Environtmental Management: Safety

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien dari fisik, fungsi kognitif dan kebiasaan perilaku pasien.

Identifikasi bahaya keselamatan pasien di lingkungan (ex: fisik, biologis, kimia).

Hilangkan risiko dari lingkungan jika memungkinkan.

Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko dan bahaya.

Menyediakan alat adaptif (ex: Alat untuk melangkah dan pegangan tangan) untuk meningkatkan keamanan dari lingkungan.

Gunakan alat pelindung (mis. Pegangan samping, pintu tertutup, gerbang) untuk keterbatasan mobilitas fisik.

Memberikan pasien nomor telepon darurat (ex: departemen kesehatan terdekat, polisi, dll).

Mengajukan dan/atau mengadakan program skrining untuk lingkungan yang berbahaya (ex: timbal, dan radon).

Edukasi mengenai risiko tinggi individu dan kelompok tentang risiko lingkungan.

Fall Prevention

Identifikasi kognitif dan kekurangan fisik dari pasien yang mungkin meningkatkan potensial untuk jatuh.

Identifikasi kebiasaan dan factor risiko yang mempengaruhi untuk jatuh.

Cari informasi riwayat jatuh pasien dan keluarga.

Identifikasi karakteristik lingkungan yang bisa meningkatkan potensial untuk jatuh.

Monitor gaya berjalan, keseimbangan, dan level kelelahan.

Tanyakan kepada pasien tentang persepsi keseimbangan, jika diindikasikan.

Menyarankan perubahan dalam gaya berjalan kepada pasien.

Latih pasien untuk beradaptasi dan memodifikasi gaya berjalan.

Membantu pasien yang mudah goyah dengan berpindah.

Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur, saat memindahkan pasien.

Ajari pasien bagaimana cara jatuh yang aman untuk meminimalkan cedera.

Environtmental Management: Safety

Menentukan tingkat safety klien

Mencegah klien dari bahaya

Mencegah klien jatuh

Meningkatkan safety lingkungan untuk menurunkan resiko jatuh

Meningkatkan patient safety

Membatasi pergerakan klien yang dapat meningkatkan resiko jatuh

Mempercepat klien meminta bantuan ketika terjadi jatuh

Mengeleminasi factor yang mengancam patient safety

Agar klien mengetahui keadaan lingkungan dan factor yang dapat menyebabkan resiko jatuh

3. EVALUASI

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

EVALUASI

1

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan peurunan kekuatan otot ditandai dengan pasien terlihat lambat saat bergerak, pasien telihat mengalami keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik kasar, pasien tampak kesulitan membolak-balik posisi, pasien tampak mengalami keterbatasan rentang pergerakan sendi, kekuatan otot 0 (tidak ada kontraksi).

S : klien mengatakan mampu menggerakkan bagian ekstremitasnya.

O :

Klien mampu melakukan ROM

Klien mampu beraktivitas terbatas di atas tempat tidur

Kekuatan otot klien meningkat

A : tujuan tercapai sebagian.

P : Pertahankan kondisi klien dan lanjutkan intervensi

2

Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik terjepitnya jaringan spinal ditandai dengan px mengeluh susah tidur , px. Mengeluh nyeri pada bagian vertebra, nyeri dirasakan dengan skala 4 (berat), px tampak mengiris, gelisah dan tampak berprilaku berjaga-jaga atau melindungi daerah yang sakit

S :

Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang

O :

Kontrol nyeri

1. Menjelaskan faktor penyebab nyeri ( 5 = didemonstrasikan sering)

2. Menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri ( 5 = didemonstrasikan sering)

3. Menggunakan analgetik sesuai rekomendasi ( 5 = didemonstrasikan sering)

Level nyeri

1. klien melaporkan nyeri skala 5

TTV klien dalam batas rormal.

TD : 120/80

RR : 16-20x/menit,

RR: 60-100x/menit

T: 36-37,5oC ( 5 = no deviation per normal range)

A : tujuan tercapai sebagian

P : Pertahankan kondisi klien

3

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik ditandai dengan kerusakan jaringan.

S :

O :

Integritas kulit pada skala 2

Perfusi jaringan pada skala 2

Pigmentasi abnormal pada skala 4

Lesi kulit pada skala 4

Eritema pada skala 4

Necrosis pada skala 4

A : Tujuan Tercapai, masalah teratasi

P : pertahankan kondisi pasien dan berikan health education untuk melakukan perlindungan dan perawatan pada daerah yang mengalami fraktur vetebra

4

PK : Perdarahan

S : klien dan keluarga mengatakan tidak ada pendarahan

O :

Nilai Ht dan Hb berada dalam batas normal

Klien tidak mengalami episode perdarahan

Tanda-tanda vital berada dalam batas normal

TD: 100 120 mm Hg

Nadi: 60-100x/menit

RR: 14 25 x/mnt

Suhu: 36 - 370C 0,50C

A : Tujuan tercapai dan masalah teratasi

P : Lanjutkan health promotion pada keluarga

5

Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan akibat trauma

S : klien tidak mengeluh panas badan.

O :

TTV klien dalam rentang normal

Tidak ada tanda-tanda infeksi

Jumlah leukosit dalam rentang normal

A : tujuan tercapai dan masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi klien

6

Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan ekstremitas bawah, gangguan mobilitas fisik dan neoplasma

S : klien dan keluarga mampu mengulang penjelasan dan mampu melaksanakan pencegahan jatuh

O : Klien belum mampu mempertahankan keseimbangan, Keluarga memodifikasi lingkungan demi patient safety

A : tujuan tercapai sebagian. P : lanjutkan intervensi