analisa data intervensi implementasi evaluasi

ANALISA DATA

NO

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Orang tua pasien mengatakan

badan pasien hangat, dan berkeringat.

DO: Kulit teraba hangat Kulit Kemerahan Suhu tubuh 38,7°C Nadi 122x/menit RR 33x/menit

Proses penyakit

Hipertermi

2 DS: Orang tua pasien mengatakan

pasien tidak bisa mandi sendiri.DO:

Pasien terlihat tidak dapat mengakses kamar madi.

Gangguan kognitif

Defisit Perawatan Diri: Mandi


pasien tidak bisa mengganti pakaian sendiri.

DO: Pasien terlihat tidak dapat

mengganti pakaian tubuh bagian atas maupun bagian bawah sendiri.

Gangguan kognitif

Defisit Perawatan

Diri: Berpakaian


pasien tidak bisa BAB di WC. Orang tua klien megatakan klien

BAB di pempers Orang tua klien mengatakan klien

tidak bisa cebok sendiri setelah BAB.

DO: Pasien terlihat tidak dapat BAB di

toilet. Pasien terlihat tidak mampu

melakukan higiene eliminasi sendiri.

Gangguan kognitif

Defisit Perawatan

Diri: Eliminasi


sejak keluar dari ruang operasi pasien hanya tidur terlentang di atas tempat tidur.

Orang tua klien mengatakan klien tidak bisa membolak-balik posisi sendiri

DO :

Gangguan kognitif

Hambatan mobilitas fisik

Tidak mampu membolak-balik posisi

Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilam motorik halus

Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilam motorik kasar

6. - Penurunan tingkat

kesadaran

Risiko aspirasi

7. - Trauma kepala

Risiko ketidakefektifa

n perfusi jaringan otak

PRIORITAS DIAGNOSA

No Prioritas

Diagnosa

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit2. Defisit Perawatan Diri: Eliminasi berhubungan dengan

gangguan kognitif3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

kognitif4. Defisit Perawatan Diri: Mandi berhubungan dengan gangguan

kognitif5. Defisit Perawatan Diri: Berpakaian berhubungan dengan

gangguan kognitif6. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor

risiko trauma kepala7. Risiko aspirasi dengan faktor risiko Penurunan tingkat

kesadaran

INTERVENSI

No

Diagnosa Keperawat

an

NOC NIC

1 Hipertermia berhubungan dengan Proses penyakit

TERMOREGULATION, NEUROLOGICAL STATUSSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x24 jam suhu tubuh pasien normal dengan kriteria hasil :1. Suhu tubuh dalam

rentang normal 36-37°C (5)

2. TD dalam batas normal (5)

3. Nadi dalam rentang normal 60-100x/menit (5)

4. RR dalam rentang normal 16-24x/menit (5)

5. Tidak berkeringat (5)6. Tidak ada perubahan

warna kulit (5)

TERMOREGULATION1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam2. Monitor TD, nadi, dan RR3. Monitor warna dan suhu kulit4. Monitor adanya keringat.5. Kompres pasien pada lipat paha,

ketiak dan kepala6. Tingkatkan intake cairan dan

nutrisi7. Selimuti pasien untuk mencegah

hilangnya kehangatan tubuh8. Ajarkan pada pasien dan

keluarga cara mencegah keletihan akibat panas

9. Berikan antipiretik jika perlu10. Berikan pengobatan untuk

mengatasi penyebab demam.

2 Defisit ADAPTATION TO SELF-CARE ASSISTANCE ,

Perawatan Diri: Eliminasi berhubungan dengan gangguan kognitif

PHYSICAL DISABILITY, SELF-CARE: TOILETINGSetelah dilakukanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, defisit perawatan diri toileting teratasi dengan kriteria hasil:1. Mendapat bantuan

tenaga kesehatan (5)2. Keluar masuk kamar

mandi (5)3. Melepas pakaian (5)4. Bowel ksosong (5)5. Membersihkan

sendiri setelah BAB (5)

6. Memasang kembali pakaian (5)

SELF-CARE ASSISTANCE: TOILETING1. Pertimbangkan budaya pasien

ketika memulai bantuan aktivitas.

2. Pertimbangkan budaya pasien ketika memulai bantuan aktivitas

3. Lepaskan pakaian pasien saat akan eliminasi

4. Bantu pasien untuk eliminasi baik di toilet/commode/bedpan/fracture pan)

5. Pertimbangkan respon pasien terhadap kurangnya privasi

6. Sediakan privasi selama eliminasi

7. Fasilitasi toilet hygiene setelah selesai melakukan eliminasi

8. Ganti pakaian pasien setelah eliminasi

9. Berikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu

3 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan kognitif.

ADAPTATION TO PHYSICAL DISABILITY, MOBILITY, JOINT MOVEMENT: PASSIVESetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:1. Memperoleh

bantuan dari tenaga kesehatan (5)

2. Sendi Leher (5)3. Sendi jari kaki dan

tangan kiri (5)4. Sendi jari kaki dan

tangan kanan (5)5. Pergelangan kaki

dan tangan kiri (5)6. Pergelangan kaki

dan tangan kanan (5)

7. Siku kiri (5)8. Siku kanan (5)9. Bahu kiri (5)10. Bahu kanan (5)

ACTIVITY THERAPY,EXERCISE THERAPY: JOINT MOBILITY1. Bantu pasien dan keluarga untuk

menentukan penurunan tingkat aktivitas.

2. Jelaskan pada keluarga/pasien tujuan dan rencana latihan.

3. Bantu aktivitas fisik secara reguler (jika perlu)

4. Sediakan aktivitas motorik untuk mengurangi ketegangan otot

5. Tentukan batas pergerakan sendi

6. Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama gerakan atau aktivitas.

7. Lindungi pasien dari trauma selama latihan.

8. Bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh untuk gerakan pasif atau aktif.

9. Berikan latihan ROM pasif sesuai indikasi

10. Instruksikan keluarga untuk melakukan ROM pasif secara sistematis.

11. Pinggul (5)12. Lutut kiri (5)13. Lutut kanan (5)

4 Defisit Perawatan Diri: Mandi berhubungan dengan gangguan kognitif

ADAPTATION TO PHYSICAL DISABILITY, SELF CARE: BATHING, HYGIENESetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, defisit perawatan diri: mandi teratasi dengan kriteria hasil:1. Mendapat bantuan

dari tenaga kesehatan (5)

2. Mencuci tubuh bagian atas (5)

3. Mencuci tubuh bagian bawah (5)

4. Menjaga kebersihan oral (5)

5. Menyampo rambut (5)

6. Mengeringkan badan (5)

SELF-CARE ASSISTANCE , SELF-CARE ASSISTANCE: BATHING/HYGIENE1. Pertimbangkan budaya pasien

ketika menawarkan bantuan aktivitas.

2. Pertimbangkan budaya pasien ketika menawarkan bantuan aktivitas.

3. Tentukan jumlah dan tipe dari bantuan yang dibutuhkan pasien

4. Letakkan handuk, sabun, deodoran, alat cukur, dan perlengkapan lain disamping tempat tidur pasien

5. Fasilitasi pasien untuk menyikat gigi

6. Fasilitasi pasien untuk mandi7. Monitor kebersihan kuku8. Monitor integritas kulit9. Anjurkan keluarga untuk

berpartisipasi dalam memberikan bantuan

10. Sediakan bantuan sampai pasien benar-benar mampu

5 Defisit Perawatan Diri: Berpakaian berhubungan dengan gangguan kognitif

ADAPTATION TO PHYSICAL DISABILITY, SELF CARE: DRESSING1. Mendapat bantuan

dari tenaga kesehatan (5)

2. Memasang pakaian pada tubuh bagian atas (5)

3. Memasang pakaian pada tubuh bagian bawah (5)

4. Melepas pakaian pada tubuh bagian atas (5)

5. Melepas pakaian pada tubuh bagian bawah (5)

SELF-CARE ASSISTANCE , DRESSING, SELF-CARE ASISTANCE: DRESSING1. Identifikasi area dimana pasien

membutuhkan bantuan untuk berpakaian

2. Kaji kemampuan pasien dalam berpakaian sendiri



5. Beritahu pasien tentang pilihan pakaian yang tersedia

6. Sediakan pakaian pasien di area yang terjangkau

7. Bantu pasien untuk memasangkan pakaian (jika perlu)

8. Fasilitasi pasien untuk bercukur (jika perlu)

9. Jaga privasi pasien ketika berpakaian

10. Sediakan bantuan sampai pasien benar-benar mampu.

6 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor risiko trauma kepala

TISSUE PERFUSION: CEREBRAL, CIRCULATION STATUS, NEUROLOGICAL STATUSSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama 3x24 jam, pasien tidak mengalamiketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan kriteria hasil:1. TD darah dalam

batas normal (5)2. MAP dalam batas

normal (5)3. Nadi dalam batas

normal (5)4. RR dalam batas

normal (5)5. CRT dalam batas

normal(5)6. Tidak ada

penurunan tingkat kesadaran (5)

HEMODYNAMIC REGULATION, VITAL SIGN, NEUROGICAL MONITORING1. Monitor TTV (TD, RR, N, S)2. Monitor tanda tanda masalah

pada perfusi (seperti hipotensi, ekstremitas dingin, penurunan status mental).

3. Monitor denyut perifer, CRT dan suhu serta warna ekstremitas.

4. Monitor ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi

5. Monitor tingkat kesadaran dan orientasi

6. Monitor tonus otot pergerakan7. Monitor tekanan intrkranial dan

respon nerologis8. Catat perubahan pasien dalam

merespon stimulus9. Monitor status cairan10. Pertahankan parameter

hemodinamik.

7 Risiko Aspirasi dengan faktor risiko Gangguan kognitif (penurunan kesadaran)

ASPIRATION PREVENTION, SWALLOWING STATUS, NEUROLOGICAL STATUSSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama 3x24 jam, pasien tidak mengalamiaspirasi dengan kriteria hasil:1. Posisi tegak lurus

saat makan (5)2. Tersedak (5)3. Batuk (5)4. Gastric reflux (5).5. Tinkat kesadaran (5)

ASPIRATION PRECAUTIONS, NEUROLOGICAL MONITORING1. Monitor tingkat kesadaran2. Monitor reflek batuk dan

muntah3. Monitor kemampuan menelan4. Pelihara jalan nafas5. Lakukan suction jika diperlukan6. Cek pemasangan NGT sebelum

makan7. Cek residu sebelum memberi

makan8. Potong makanan kecil kecil9. Haluskan obat sebelum

pemberian10. Naikkan kepala 30-45 derajat

setelah makan11. Biarkan kepala pada posisi

30-45 derajat selama 30-45 menit setelah makan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASINo. Dx

Tgl/jam

Implementasi Paraf

Tgl/jam

Evaluasi Paraf

1. 24/08/15

08.00

08.05

08.0608.30

08.35

10.00

10.05

10.0610.07

10.10

11.45

12.00

12.05

12.0612.07

12. 10

1. Memonitor suhu (38,7°C), nadi (122x/menit), RR (33x/menit), TD (140/90 mmHg).

2. Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit (hangat).

3. Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh).

4. Memberikan kompres air biasa di ketiak dan dahi pasien

5. Menganjurkan orang tua pasien untuk melakukan kompres pada ketiak dan dahi jika pasien panas

6. Memonitor suhu (38,9°C), nadi (120x/menit), RR (34x/menit).




10. Melibatkan orang tua pasien untuk melakukan kompres pada ketiak dan dahi pasien

11. Memberikan Paracetamol 3x500mg (puyer) via NGT



24/08/1514.10

S : Orang tua pasien mengatakan

pasien masih panas

O : Suhu tubuh 38,7°C (3) TD 140/100 (4) Nadi 120x/menit (3) RR dalam rentang normal

33x/menit (3) Tidak berkeringat (3) Tidak ada perubahan warna

kulit (3)

A : Masalah tidak teratasi

P : Lanjutkan intervensi

14.00

14.05

14.0614.07


15. Memberikan kompres air biasa di ketiak dan dahi pasien.

16. Melibatkan orang tua pasien untuk melakukan kompres pada ketiak dan dahi pasien.




20. Meminta orang tua pasien melanjutkan kompres

2. 24/08/15

08.1008.2308.24

08.2708.30

1. Menutupi bed pasien dengan sketsel2. Melepaskan sarung yang dikenakan

pasien3. Membuka pempers pasien lalu

membersihkan anus pasien dengan tisu basah.

4. Mengganti pempers pasien dengan yang baru

5. Memakaikan kembali sarung pasien yang baru

24/08/1514.13

S: Orang tua pasien

mengatakan pasien masih belum bisa BAB di WC.

Orang tua klien megatakan klien masih menggunakan pempers.

Orang tua klien mengatakan klien tidak bisa cebok sendiri setelah BAB.

O: Mendapat bantuan tenaga

kesehatan (5) Keluar masuk kamar mandi

(1) Melepas pakaian (1)

Bowel ksosong (5) Membersihkan sendiri

setelah BAB (1) Memasang kembali pakaian

(1)

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi3. 24/08/

1511.00

11.01

11.01

11.20

1. Menjelaskan pada orang tua pasien tujuan dan rencana ROM pasif.

2. Melatih ROM pasif pada jari jari kaki dan tangan, pergelangan kaki dan tangan, pada siku dan lutut, bahu serta pinggul pasien.

3. Memonitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama ROM pasif berlangsung

4. Menganjurkan orangtua pasien untuk melakukan ROM pasif secara mandiri setiap pagi dan sore.

24/08/1514.15

S : Orang tua pasien

mengatakan pasien masih belum bisa bergerak sendiri

O : Memperoleh bantuan dari

tenaga kesehatan (5) Sendi Leher (4) Sendi jari kaki dan tangan

kiri (5) Sendi jari kaki dan tangan

kanan (5) Pergelangan kaki dan tangan

kiri (5) Pergelangan kaki dan tangan

kanan (5) Siku kiri (5) Siku kanan (3) Bahu kiri (5) Bahu kanan (4) Pinggul (4) Lutut kiri (5) Lutut kanan (5)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi4 24/08/

1508.1008.11

08.12

08.1308.1608.1708.1808.2208.22

1. Menutupi bed pasien dengan sketsel2. Meletakkan handuk, sabun, dan

perlengkapan lain disamping tempat tidur pasien.

3. Membersihkan muntahan pasien dari muka dan leher

4. Melakukan oral hygiene dengan NS5. Membasuh muka dan leher pasien

dengan washlap6. Membasuh badan pasien7. Melakukan penis hygiene8. Membasuh paha dan kaki pasien9. Melibatkan orangtua pasien

24/08/1514.17

S:• Orang tua klien mengatakan

klien sudah lumayan bersih dan lebih segar

O:• Mendapat bantuan dari

tenaga kesehatan (5)• Mencuci tubuh bagian atas (1)• Mencuci tubuh bagian bawah

(1)• Menjaga kebersihan oral (1)• Menyampo rambut (1)• Mengeringkan badan (1)


P: Lanjutkan intervensi

5 24/08/15

08.1008.26

08.27

08.2908.30

1. Menutupi bed pasien dengan sketsel2. Mengidentifikasi area dimana pasien

membutuhkan bantuan untuk berpakaian

3. Mengkaji kemampuan pasien dalam berpakaian sendiri.

4. Mengganti pakaian pasien dengan yang baru.

5. Mengganti sarung pasien dengan

24/08/1514.19


klien belum bisa mengganti pakaian sendiri


tenaga kesehatan (5)• Memasang pakaian pada

tubuh bagian atas (1)• Memasang pakaian pada

yang baru. tubuh bagian bawah (1)• Melepas pakaian pada tubuh

bagian atas (1)• Melepas pakaian pada tubuh

bagian bawah (1)


P: Lanjutkan intervensi6 24/08/

1508.00

08.04

08.04

14.00

14.02

14.05


2. Memonitor CRT (<2 detik) dan suhu (hangat) serta warna ekstremitas (kemerahan).

3. Memonitor tingkat kesadaran (GCS 321) dan orientasi (disorientasi)




24/08/1514.20

S:O:

• TD darah dalam batas normal (4)

• MAP dalam batas normal (5)• Nadi dalam batas normal (3)• RR dalam batas normal (3)• CRT dalam batas normal (5)• Tidak ada penurunan tingkat

kesadaran (2)



7 24/08/15

08.04

10.00

11.45

1. Memonitor tingkat kesadaran (GCS 321) dan orientasi (disorientasi).


3. Monitor reflek batuk dan muntah4. Memeriksa pemasangan NGT sebelum

24/08/1514.22

S:-

O:• Posisi saat makan (5)• Tidak tersedak (5)• Tidak batuk (5)

11.4611.4711.4811.4911.5211.54

12.15

14.00

makan5. Memeriksa residu sebelum memberi

makan6. Menaikkan kepala 30 derajat7. Memberi makanan cair (Soya) 200cc

via NGT8. Memberikan Paracetamol 500mg

(puyer) via NGT9. Membiarkan kepala pada posisi 30

selama 30 menit setelah makan.10. Memonitor tingkat kesadaran (GCS

321) dan orientasi (disorientasi)11. Memonitor tingkat kesadaran (GCS

321) dan orientasi (disorientasi)

• Tidak ada gastric reflux (5).• Tingkat kesadaran (2)




Tgl/jam

Implementasi Paraf

Tgl/jam

Evaluasi Paraf

1. 25/08/15

07.05

07.10

07.1107.1207.14

07.15

10.00

10.05

10.0610.07

10.10

12.00

12.05

12.0612.0712. 10

14.00




4. Memberikan Paracetamol 500mg (puyer) via NGT


6. Menganjurkan orang tua pasien untuk melakukan kompres pada ketiak dan dahi pasien

7. Memonitor suhu (39,0°C), nadi (124x/menit), RR (33x/menit) TD (140/90mmHg)




11. Melibatkan orang tua pasien untuk memberikan kompres

12. Memonitor suhu (39,3°C), nadi (130x/menit), RR (34x/menit) TD (140mmHg).

13. Memonitor perubahan warna kulit

25/08/1514.07


pasien masih panas

O : Suhu tubuh 38,9°C (3) TD dalam batas normal (5) Nadi dalam rentang normal

(3) RR dalam rentang normal (3) Tidak berkeringat (3) Tidak ada perubahan warna

kulit (4)



14.05

14.0614.07

(kemerahan) dan suhu kulit (hangat).14. Memonitor keringat (keringat di

muka dan tubuh).15. Memberikan Paracetamol 500mg

(puyer) via NGT16. Memberikan kompres air biasa pada

ketiak dan dahi pasien17. Memonitor suhu (38,9°C), nadi

(122x/menit), RR (33x/menit), TD (130/80 mmHg).



20. Meminta orang tua pasien melanjutkan kompres.

2. 25/08/15

08.0008.2008.20

08.2308.25


pasien3. Membuka pempers pasien lalu




25/08/1514.10

S: Orang tua pasien






(1) Melepas pakaian (1) Bowel ksosong (5)

Membersihkan sendiri setelah BAB (1)

Memasang kembali pakaian (1)



1509.00

09.02

09.02

09.05

09.08

1. Menjelaskan pada orang tua pasien tujuan dan rencana ROM pasif.



4. Melibatkan orangtua pasien untuk melakukan ROM pasif.


25/08/1514.12










P : Lanjutkan intervensi4 25/08/

1508.0008.01

08.02

08.1008.1508.1708.18

1. Menutupi bed pasien dengan sketsel2. Meletakkan handuk, sabun, betadine

kumur, dan perlengkapan lain disamping tempat tidur pasien.

3. Melakukan oral hygiene dengan betadine kumur

4. Membasuh muka dan leher pasien dengan washlap

5. Membasuh badan pasien6. Melakukan penis hygiene7. Membasuh paha dan kaki pasien8. Melibatkan orangtua pasien

25/08/1514.15








1508.0008.2408.25

1. Menutupi bed pasien dengan sketsel2. Mengganti pakaian pasien dengan

yang baru.3. Mengganti sarung pasien dengan yang

baru.

25/08/1514.17






tubuh bagian bawah (1)

• Melepas pakaian pada tubuh bagian atas (1)

• Melepas pakaian pada tubuh bagian bawah (1)



1507.00

07.05

07.09

14.0014.02

14.05

1. Memonitor kesadaran pasien (GCS=423) dan orientasi (disorientasi).



4. Memonitor tingkat kesadaran pasien (GCS=423)

5. Memonitor suhu (38,9°C), nadi (122x/menit), RR (33x/menit), TD (130/80 mmHg).Memonitor

6. CRT (<2 detik) dan suhu (hangat) serta warna ekstremitas (kemerahan).

25/08/1514.20

S:O:



kesadaran (3)



7 25/08/15

07.00

10.00

12.00




4. Monitor reflek batuk dan muntah

25/08/1514.22

S:-

O:• Posisi saat makan (5)• Tidak tersedak (5)• Tidak batuk (5)• Tidak ada gastric reflux (5).

12.0212.0312.0412.0512.0612.0812.10

14.00

5. Memeriksa pemasangan NGT sebelum makan

6. Memeriksa residu sebelum memberi makan

7. Menaikkan kepala 30 derajat8. Memberi makanan cair (Soya) 200cc

via NGT9. Memberikan Paracetamol 500mg

(puyer) via NGT10. Membiarkan kepala pada posisi 30

selama 30 menit setelah makan.11. Memonitor tingkat kesadaran (GCS

423) dan orientasi (disorientasi).

• Tingkat kesadaran (3)A: Masalah teratasi sebagian



Tgl/jam

Implementasi Paraf

Tgl/jam

Evaluasi Paraf

1. 26/08/15

15.05

15.10

15.1115.12

15.14

17.05

17.10

17.1117.12

17.17

18.5019.00

19.05

19.0619.07

19. 10

1. Memonitor suhu (39°C), nadi (132x/menit), RR (33x/menit), TD (130/90 mmHg).



4. Memberikan kompres air biasa di daerah ketiak dan dahi pasien

5. Melibatkan orang tua pasien untuk memberi kompres





10. Melibatkan orang tua pasien untuk memberi kompres.

11. Memberikan Paracetamol 500mg (puyer) via NGT

12. Memonitor suhu (41°C), nadi (129x/menit), RR (36x/menit).



26/08/1521.07


pasien masih panas

O : Suhu tubuh 39,7°C (3) TD dalam batas normal (5) Nadi dalam rentang (3) RR dalam rentang normal (3) Tidak berkeringat (3) Tidak ada perubahan warna

kulit (4)



21.00

21.05

21.0621.07


16. Melibatkan orang tua pasien untuk memberi kompres




20. Meminta orang tua pasien melanjutkan kompres.

2. 26/08/15

18.4208.2008.20

08.2308.25


pasien3. Memeriksa pempers pasien lalu




26/08/1521.09

S: Orang tua pasien






(1) Melepas pakaian (1) Bowel ksosong (5) Membersihkan sendiri

setelah BAB (1) Memasang kembali pakaian

(1)



1516.45

16.45

16.48

16.50



3. Melibatkan orangtua pasien untuk melakukan ROM pasif.


26/08/1521.11










P : Lanjutkan intervensi4 26/08/ 26/08/

1516.3016.31

16.3216.3616.3716.3816.3916.4018.45

18.55

1. Menutupi bed pasien dengan sketsel2. Meletakkan handuk, sabun, betadine

kumur, dan perlengkapan lain disamping tempat tidur pasien.

3. Melakukan oral hygiene dengan betadine kumur

4. Membasuh muka dan leher pasien dengan washlap

5. Membasuh badan pasien6. Membasuh paha dan kaki pasien7. Melibatkan orangtua pasien8. Membersihkan muntahan pasien di

mulut dan muka pasien9. Mengoleskan baby oil ke sekujur

tubuh pasien

1521.12








1518.4418.47

18.50

1. Menutupi bed pasien dengan sketsel2. Mengganti pakaian bekas muntahan

dengan yang baru.3. Mengganti sarung pasien dengan

yang baru.

26/08/1521.13






tubuh bagian bawah (1)• Melepas pakaian pada tubuh

bagian atas (1)• Melepas pakaian pada tubuh

bagian bawah (1)



1515.0015.05

15.10

20.57

21.00

21.05

1. Memonitor kesadaran pasien (GCS=423) stupor

2. Memonitor suhu (39°C), nadi (132x/menit), RR (33x/menit), TD (130/90 mmHg).


4. Memonitor tingkat kesadaran pasien (GCS=423) stupor


6. Memonitir CRT (<2 detik) dan suhu (hangat) serta warna ekstremitas (kemerahan).

26/08/1521.14

S:O:



kesadaran (3)



7 26/08/15

15.00

17.00

18.3518.3618.3718.4018.42



3. Monitor reflek batuk dan muntah4. Memeriksa pemasangan NGT sebelum

makan5. Memeriksa residu sebelum memberi

makan6. Menaikkan kepala 30 derajat

26/08/1521.16

S:-O:

• Posisi saat makan (5)• Tidak tersedak (5)• Tidak batuk (5)• Tidak ada gastric reflux (5).• Tingkat kesadaran (3)



18.50

19.10

21.00

7. Memberi makanan cair (Soya) 200cc via NGT

8. Membiarkan kepala pada posisi 30 selama 30 menit setelah makan.



analisa data intervensi implementasi evaluasi

Documents