ICHTHYOSIS VULGARISI. PENDAHULUANKulit merupakan organ terluas yang menutupi seluruh tubuh, berkisar 10% dari massa tubuh yang berhubungan langsung dengan lingkungan. Kulit merupakan organ yang essential dan vital serta merupakan cerminan kesehatan dan kehidupan. (1)Kulit terdiri dari 3 lapisan, yaitu: lapisan epidermis atau kutikel, lapisan dermis (true skin), lapisan subkutis (hypodermis). Lapisan dermis terdiri atas: stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale. Sedangkan lapisan dermis terdiri dari lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut. Lapisan subkutis merupakan kelanjutan dermis yang terdiri atas: jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak didalamnya.(2)Iktiosis adalah kelainan kulit bersifat kering, kasar dan bersisik pada sebagian besar permukaan tubuh (berasal dari bahasa Yunani ichthys/ikhthus yang berarti ikan + -osis). Iktiosis adalah kelainan keratinisasi dan diferensiasi epidermal yang diwariskan. Iktiosis merupakan sekelompok penyakit kulit yang ditandai dengan keadaan kulit yang bersisik dengan pola yang biasanya persisten, difus dan uniform. Iktiosis merupakan kelainan keratinisasi dan diferensiasi epidermis. (3, 4) II. EPIDEMIOLOGIIchthyosis Vulgaris merupakan penyakit kornifikasi yang paling sering dijumpai, dengan prevalensi 1:250 individu. Diturunkan secara autosomal semidominan (ichtyosis ringan dijumpai pada mutasi filagrin heterozigot sedangkan ichthyosis yang berat dijumpai pada mutasi kedua alel filagrin). Onset pada umur 3-12 bulan. (5, 6)Semidominan mengacu pada individual heterozigot yang memiliki fenotip dengan manifestasi klinis yang lebih ringan dibandingkan dengan pada homozigot yang memiliki manifestasi klinis yang lebih berat. (7)III. ETIOLOGIIktiosis vulgaris ditandai dengan retensi hyperkeratosis. Molekular marker yang diketahui sebagai penyebab iktiosis vulgaris adalah profilaggrin, yaitu prekursor filaggrin. Filaggrin adalah protein filamen yang berikatan dengan keratin pada sel epitel, berperan dalam stratum korneum untuk membentuk matriks fibril cytoskeleton yang tebal yang mana, dengan struktur yang lain, membentuk barrier pada permukaan kulit. Pada iktiosis vulgaris terjadi mutasi pada gen yang menkode profilaggrin (FLG). (4, 8) Ekspresi normal dari gen profilaggrin bisa ditemukan pada lapisan granular. Pada ikitosis vulgaris, ekspresi dari profilaggrin hilang atau menurun pada epidermis. Perubahan biokimiawi ini berhubungan dengan penurunan granula keratohyalin dan kondisi klinis penyakit. Gen profilaggrin merupakan bagian dari cluster gen 1q21 yang mengkode ekspresi struktur protein pada tahap terminal diferensiasi epidermis. Studi biokimia dari epidermis pasien dengan ichthyosis vulgaris menunjukkan tidak adanya atau berkurangnya filagrin dan precursor filagrin, profilagrin. (9) IV. PATOFISIOLOGIPada tahap terminal dari diferensiasi keratinosit, profilaggrin berikatan dalam peptida filagrin, yang manakesemuanya berkumpul menjadi filamen keratin intermediet, kompleks ini akan berikatan dengan lapisan tanduk yang kemudian membentuk lapisan pelindung epidermal. Kehilangan atau berkurangnya filagrin menyebabkan gangguan pada proses keratinisasi. Peningkatan pembentukan skuama disebabkan oleh kurangnya asam amino yang dapat mempertahankan air yang merupakan derivat dari katabolisme filagrin. (5)V. GAMBARAN KLINISPenyakit ini biasanya tidak timbul pada neonatal, namun biasanya sisik akan lebih jelas terlihat pada beberapa bulan setelahnya dan bisa juga lebih lama. Sisik atau skuama berwarna putih, biasanya terlihat pada daerah ektremitas bagian permukaan ekstensor. Sedikitnya manifestasi pada daerah flexural, seperti lipatan paha disebabkan oleh kelembapan yang lebih tinggi pada daerah ini. Pada kaki bagian bawah, skuama selalu lebih besar. Telapak kaki dan telapak tangan biasanya hanya terdapat hiperkeratosis ringan bisa menjadi tanda yang membatu dalam menegakkan iktiosis vulgaris.(5, 10) Pada kasus yang lebih parah, skuama bisa menyebar pada sebagian besar daerah di badan, kulit kepala, dahi, dan pipi yang disertai pruritus. Sebagai tambahan, pada kasus yang menyebar ke daerah palmoplantar akan disertai dengan fissura pada tumit yang sangat nyeri. Gejala klinis dan tingkat keparahan tergantung pada musim dan cuaca, membaik pada musim panas dan dengan peningkatan kelembapan, dan memburuk pada keadaan kering dan lingkungan yang dingin.(5)Iktiosis vulgaris biasanya sering diasosiasikan dengan keratosis pilaris dan dengan trias atopi yaitu asma, hay fever dan dermatitis atopi.(5)

Gambar 1. Hperkeratosis seperti sirip ikan pada daerah pectoreal.Ini adalah bentuk ringan dari iktiosis vulgaris. (Dikutip dari kepustakaan 7)

Gambar 2. Bentuk seperti ubin/lantai yang berwarna abu-abu, terlihat berada dibawah skuama. Pada gambar ini terlihat jelas kemiripan dengan kulit ikan atau amphibi. Terlihat daerah popliteal yang tidak mengalami skuamasi. Gambar ini merupakan bentuk iktiosis vulgaris yang lebih berat. (Dikutip dari kepustakaan 7)

Gambar 3. Distribusi iktiosis vulgaris. (Dikutip dari kepustakaan VI. DIAGNOSIS Anamnesis dan Pemeriksaan fisisGejala dari iktiosis vulgaris yang paling utama ialah kulit yang kering dan kasar. Biasanya gatal bukanlah masalah utama. Keluhan mulai muncul pada umur 2 bulan atau lebih. Selain itu pasien datang dengan keluhan kulit berskuama halus dan berupa serpihan yang berwarna putih sampai abu-abu. (3) Pemeriksaan penunjang- Histopathologi

Gambar 4.Hiperkeratosis dengan hilangnya lapisan granular(Dikutip dari kepustakaan 13)

Gambaran khas pemeriksaan histopatologi pada hyperkeratosis moderat didapatkan lapisan granular yang tipis atau hilangnya lapisan granuler. Hyperkeratosis sering meluas hingga folikel rambut yang menyebabkan folikuler keratotik yang luas. Stratum yang sedikit menebal dan orthokeratosis padat. Tidak adanya parakeratosis. Tidak ada inflamasi.(11-13)VII. DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding untuk iktiosis vulgaris yaitu hyperkeratosis/xerosis; iktiosis yang didapat dan varian yang lain dari iktiosis yaitu x-linked recessive ichthyosis, iktiosis lamellar, dan epidermolitik hyperkeratosis. (14)A. XerosisXerosis atau kekeringan kulit (exsiccosis, asteatosis) yaitu kulit yang kering, kasar dan bersisik yang mana merupakan akibat baik dari faktor exogenous ataupun dari endogenous; iklim yang kering, terlalu sering terkena air, alkali dan deterjen, marasmus dan malnutrisi, insufiensi renal dan hemodialisa, dan atopi.Penyebab paling sering dari xerosis adalah penuaan.Kulit yang kering biasanya muncul pada dekade keenam dan bertendensi untuk berlanjut. Faktor lingkungan dan gaya hidup mempunyai peran penting dalam memperberat penyakit. (5)Kulit yang mengalami xerosis akan memberikan penampakan kulit yang kering, tumpul, dengan bentuk seperti batang padi, yang mana akan memberikan bentuk seperti serbuk debu jika pasien melepaskan stockingnya. Pada kasus yang lebih lanjut. Kulit akan memberikan gambaran pola menyilang pada retakan dan fissura yang superfisial dan terlihat berwarna merah muda. Kulit juga terlihat kasar dan bisa berkembang menjadi seperti iktiosis vulgaris. (5)Xerosis pertama-tama muncul di anterior di daerah di bawah lutut dan menetap pada daerah ini. Kemudian bisa menyebar ke paha, proksimal dari ekstremitas dan badan namun tidak mengenai wajah dan leher juga pada telapak tangan dan kaki. (5)

Gambar 5.Daerah distal ekstremitas yang mana tampak eritema dengan gambaran pola menyilang pada retakan dan fissura superfisial sehingga menyerupai dasar sungai kering. (Dikutip dari kepustakaan 6)

Gambar 6.Penampakan lebih dekat dari pola di atas. (Dikutip dari kepustakaan 6)

B. X-linked recessive ichthyosisX-linked recessive ichthyosis yaitu iktiosis yang hanya dialami oleh laki-laki yang ditandai dengan skuama berwarna coklat kotor yang prominen yang terdapat pada leher, ekstremitas, badan dan gluteus, dengan onset segera setelah lahir dan berhubungan dengan defisiensi steroid sulfatase. (14, 15)Skuama yang tampak berwarna coklat atau terlihat seperti kotor, besar, dan melengket. Berpredileksi di posterior leher, ekstensor pada tangan, fossa antecubitus dan poplitea dan dibadan. Tidak ada penyebaran di daerah telapak tangan atau kaki dan di wajah. (14)

Gambar 7.Terlihat fossa poplitea hiperkeratosis yang berwarna hampir hitam, terlihat kotor dan seperti kulit gajah. (Dikutip dari kepustakaan 7)

Gambar 9. Daerah predileksi x-linked ichthyosis(Dikutip dari kepustakaan 5)C. Iktiosis LamellarIktiosis lamellar sering muncul saat lahir pada bayi yang terbungkus dalam membran seperti collodion (baby collodion) yaitu membran seperti perkamen. Yang selanjutnya berganti/luluh dan membentuk skuama kasar yang mengenai seluruh tubuh, termasuk semua darerah flexural dan telapak tangan dan kaki. (14)Pada bayi yang baru lahir, bayi akan terbungkus membran seperti kolodium yang transparan yang akan gugur dalam beberapa minggu. Terlihat ectropion; eclabion dan eritroderma generalisata. (14).Gambar 10.Bayi kolodium (Collodium Baby)(Dikutip dari kepustakaan 10)

Hiperkeratosis seperti perkamen besar terlihat diseluruh tubuh. Patahan pada daerah hiperkeratosis akan memberikan gambaran seperti tegel lantai (tile-like/tesselated). Skuama yang terbentuk besar dan tebal serta berwarna coklat. (14)

Gambar 11.Gambaran seperti tegel (tile-like/tesselated)dikutip dari kepustakaa

Gambar 12.Distribusi iktiosis lamellar. (Dikutip dari kepustakaan 7)

D. Epidermolitik HyperkeratosisEpidermolitik keratosis muncul sesaat setelah lahir dengan kulit yang melepuh. Seiring waktu, kulit akan bersifat keratotik atau bahkan verrucous, terutama di daerah fleura, lutut dan siku. Skuama yang hiperkeratotik melekat pada kulit, sering terlihat seperti pegunungan (mountains like appearance) bisa berwarna gelap disertai dengan bau yang tidak sedap seperti bau mentega tengik. (14)

Gambar 13. Epidermolitik keratosis pada daerah dorsum tangan. Terlihat gambaran seperti pegunungan (mountains like appearance) dan juga kulit yang melepuh (Dikutip dari kepustakaan 7)

Gambar 14. Distribusi epidermolitik keratosis (Dikutip dari kepustakaan 7)

VIII. PENATALAKSANAANSecara garis besar, iktiosis vulgaris mempunyai 3 prinsip terapi yaitu menjaga hidrasi dari stratum korneum, agen keratolitik dan agen retinoid. (14)1. Hidrasi stratum korneumKelenturan atau kelunakan dari stratum korneum dipengaruhi dari jumlah air yang dikandung di dalamnya. Hidrasi paling baik dilakukan dengan Imersi yang dilakukan saat mandi dan dilanjutkan dengan pemakaian minyak atau mosituraizer. (14)2. Agen keratolitik. hydroxyl acid dapat mengontrol skuama. Preparat urea (2-10%) dapat efektif. (14)3. Retinoid Retinoid seperti Isotretinoin dan acitretin bisa sangat efektif, namun harus dimonitoring karena efek toksisitasnya. Pada kasus yang berat memerlukan terapi intermitten. (14)

IX. PROGNOSISPrognosis baik pada cuaca panas, keadaan lembab, iklim tropis, dan pada orang dewasa. Meskipun iktiosis bersifat progresif pada masa kanak-kanak, biasanya keadaanya ikut membaik sesuai dengan bertambahnya umur. (5, 14)

DAFTAR PUSTAKA1. A.Walter K. The Structure and Function of Skin. Dermatological and Transdermal Formulation Introduction Marcel Dekker; 20022. Sterry W, et al. Thieme Clinical Companions Dermatology. USA: Thieme; 2006. p.1-143. Whittaker SJ. Disorder of Keratinization. Dalam: Burns T, Breathnach S, editors. Rook's Textbook of Dermatology. UK: Wiley Blackwell; 2010. p. 34.5-.6.4. J.Gawkrodger D. Dermatology an Illustrated Colour Text. UK: Churchill Publisher; 2003.5. Bolognia JL. Bolognia : Dermatology, 2nd ed. Bolognia JL, editor. USA: MOSBY ELSEVIER; 2008.6. James W. Disorder of Cornificiation (Ichthyoses and Ichthyosiform Syndrome). Dalam: James W, editor. Andrew's Disease of The Skin:Clinical Dermatology. Philadelphia Mosby Elseiver; 2009. p. 256-677. Bellew S, James Q DR. Overcoming the Barrier Treatment of Ichthyosis a Combination-therapy Approach. J Clin Aesthetic Dermatol. 2010;7:49-53.8. Y.Kshirsagar V. Ichthyosis Vulgaris and Pycnodystosis: An unusual Occurence. Acta medika Academika 2012;41:214-8.9. Fleckman P. The Ichthyoses. Dalam: Wolff K, A.Goldsmith L, I.Katz S, editors. Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine. New York: Mc Graw Hill 2008. p. 1695-8.10. Samdani AJ. Molecular Studies of Ichthyosis Vulgaris in Pakistan Families. Journal of the Collage of Physician and Surgeon Pakistan. 2009;20:644-8.11. R.Smoller B. Dermatopathology : The Basic. R.Smoller B, M.Hiatt K, editors. USA: Springer; 2009.12. L.Johnson B. Congenital Diseases (Genodermatoses). Dalam: Elder, E D, Elenitsas, editors. Lever's Histopathology of The Skin. UK: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.13. Harney G. Hyperkeratosis and Parakeratosis. Dalam: Sanchez RL, editor. Dermatopathology. USA: Landes Bioscience; 2001. p. 1.14. Wolff K. Ichthyoses. Dalam: Wolff K, Johnson RA, editors. Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology New York: Mc Graw Hill 2008. p. 1695-8.15. J.A.A.Hunter. Disorder of Keratinization. Dalam: J.A.A.Hunter, J.A.Salvin, editors. Clinical Dermatology 3rd Edition. USA: Blackwell Science; 2003. p. 41-314