Laporan JagaSenin, 7 Desember

2015

UGD : dr. AstyKonsul : dr. Astari

Unit Stroke : dr. EgaBangsal : dr. Daniel-dr. Theo

IDENTITAS• Nama : Ny. AS• Usia : 29 th• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• MRS : 4 Desember 2015• No CM : C562481

Anamnesa

• Keluhan Utama : penurunan kesadaran• Lokasi : intrakranial• Onset : 4 hari SMRS• Kualitas : bicara meracau, • Kuantitas : ADL dibantu keluarga

KRONOLOGIS± 2 minggu SMRS , os mengaku merasakan nyeri kepala, nyeri kepala cekot2 diseluruh kepala, nyeri kepala dirasakan hilang timbul, muntah (-), demam (-), pandangan kabur. Os masih bisa beraktivitas seperti biasa. Keluarga mengaku nyeri kepala masih bisa hilang dengan menggunakan obat warung

± 9 hari SMRS keluarga mengaku os demam tinggi, demam tidak naik turun, demam turun bila menggunakan obat penurun panas, mual (-), muntah (-), kejang (-), kelemahan anggota gerak (-), pandangan kabur(-). Kemudian keluarga membawa os berobat ke dokter puskesmas dan didiagnosa sakit typhoid. Os kemudian dirawat selama 3 hari di puskesmas, tetapi tidak terdapat perubahan

• ± 4 hari SMRS keluarga mengaku, os tampak gaduh gelisah, keluarga mengaku os berteriak-teriak, nyeri kepala (+), demam (+), keluarga mengaku anggota gerak kiri tampak lemah, nyeri kepala (+) kejang (-). Os kemudian dirujuk ke RS Purwodadi, os dirawat selama dengan spesialis saraf dan didiagnosa infeksi otak, kemudian os dirujuk ke RSDK

AnamnesaFaktor memperberat : -Faktor Memperingan : -Gejala Penyerta :- kelemahan anggota gerak kiri

- demam(+) - nyeri kepala(+) - bicara pelo(+)

RPD• Riwayat keluhan yang sama (-)• Riwayat DM (-)• Riwayat Hipertensi (+)

RPK• Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

SOSIAL EKONOMI• Pasien Ibu Rumah Tangga, memiliki 1 orang anak,

biaya kesehatan ditanggung BPJS• Kesan : Sosial ekonomi kurang

Pemeriksaan Fisik• Kesadaran : delirium • GCS : E3M5V3• TD : 120/ 80 mmHg• HR : 97x/mnt• RR : 18 x/mnt• T : 38.5

Status Internus• Mata : conj. Anemis -/- sklera ikterik -/-• Thorax : cor : S I-II normal, galloup (-), murmur (-)

pulmo : ves/ves, rh-/-, wh -/-• Abdomen : BU (+) normal, tympani, supel, lemas• Extremitas : edema -/- akral hangat +/+

Status NeurologisMata : Pupil bulat isokor 2,5 mm / 2,5 mm,

Reflex Cahaya +/+Leher : Kaku kuduk (-)Nn. Craniales : dbn

Motorik Superior InferiorGerakan +/↓ +/ ↓Kekuatan 555/444 555/444Tonus N/N N/NTrofi E/E E/ERF ++/++ ++/++RP -/- - /B,C(+)Klonus -/-

MOTORIK

SENSIBILITAS• Sulit dinilai

VEGETATIFdbn

LABORATORIUM (19-10-2015)Laboratorium Nilai Nilai normal Hb 13.1 13-16 Ht 41.3% 40-54 Eritrosit 4.56 juta/mmk 4,4-5,9 juta MCH 29,9 pg 27-32MCV 89.0 fl 76-96 MCHC 34.3 g/dl 29-36 Leukosit 124.000/mmk↑ 3600-11000 Trombosit 402.000/mmk 150-400ribu RDW 13.5 11.6-14.8MPV 7.34 4-11Ur 73 mg/dl 15-39Cr 1.2 mg/dl 0,6-1,3GDS 138 mg/dl 80-160Natrium 139 mmol/L 135-145Kalium 3.7 mmol/L 3,5-5,1Chlorida 101 mmol/L 98-107

MSCT Kepala Dengan Kontras

MSCT Kepala Dengan Kontras

EKG

DIAGNOSAI. DK : Obs Penurunan Kesadaran

Hemiparese Sinistra Spastik Cephalgia

DT : Encephalon DE : Susp EncephalitisII. Leukositosis ec ??III. Iskemik Lateral Miocard

PLANNING• Program : konsul jantung, rehabilitasi

medik, konsul interna

Terapi• O2 nasal canul 3L/I, posisi kepala 30 derajat• IVFD RL 30 tpm• Inj Ranitidin 50 mg/12 jam (iv)• Inj Deksametason 10 mg/ 8 jam (i.v)• Vit B1B6B12 1 tab/ 8 jam p.o• Parasetamol 500 mg/ 8 jam p.o• Inj Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam, iv

• Mx : KU, TTV, defisit neurologis• Ex : menjelaskan kepada keluarga mengenai

penyakit, prognosis, dan tata laksananya

Resume

Terimakasih