Faktor Risiko Hipertensi

Responden untuk faktor risiko hipertensi adalah semua anggota keluarga yang telah berusia >40 tahun. Bila ada lebih dari 1 orang berusia >40 tahun, untuk setiap orang/reponden gunakan 1 kuesioner.

A. Identitas RespondenNama : ........................................... Jenis kelamin: L/PUsia : .....................tahunPekerjaan : ...............................Alamat : .............................................................................

B. Pertanyaan

1. Apakah saat ini, Anda seorang perokok?a. Ya b. Bukan (Jika bukan langsung ke pertanyaan no. 5)

2. Berapa banyak rokok yang Anda habiskan dalam 1 hari?a. Kurang dari ½ bungkusb. 1 bungkusc. Lebih dari 1 bungkus

3. Jenis rokok apa yang Anda hisap?a. Kretek b. Filter

4. Berapa lama (tahun) Anda merokok?sebutkan…5. Apakah Anda suka berolahraga?

a. Ya b. Tidak6. Olahraga apa yang Anda lakukan?Sebutkan….7. Dalam waktu 1 minggu, apakah Anda melakukan olahraga sebanyak 3 x dan selama 30

menit?a. Ya b. Tidak

8. Apakah ada riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi) pada anggota keluarga anda?a. Ya b. Tidak

9. Dalam 1 minggu berapa kali anda mengkonsumsi makanan asin?a. Setiap harib. 3 x / mingguc. 1-2 x / minggud. Tidak setiap minggue. Tidak pernah (tidak suka makanan asin)

10. Dalam 1 minggu berapa kali mengkonsumsi makanan yang digoreng dengan minyak jelantah?

a. Setiap harib. 3 x / mingguc. 1-2 x / minggud. Tidak setiap minggue. Tidak pernah (tidak suka makanan gorengan)

C. PENGUKURAN TEKANAN DARAHPeriksalah tekanan darah pada saat kondisi responden benar-benar rileks.

Tekanan darah: ......................mmHg.