Diagnosis dan Pemeriksaan Hepatitis B

Oleh Rahma Novitasari, 0806320830

Replikasi Virus Hepatitis B

Replikasi virus hepatitis B terjadi di sel hati dan berlangsung melalui suatu perantara RNA. Siklus replikasi HBV di bagi menjadi

beberapa tahap, yaitu:

a. Attachmentpartikel Dane menempel pada hepatosit dengan perantaraan protein pre S1, protein pre S2 dan PHSA diikuti

penetrasi HBV ke dalam hepatosit, transportasi di dalam sitoplasma dan pelepasan DNA dalam nucleus.

b. Transkripsi DNA virus menjadi pregenom DNA dan mRNADNA HBV berupa dua untai DNA yang tidak sama panjang,

kemudian terjadi proses DNA repair sehingga memanjangnya rantai DNA yang pendek sehingga menjadi dua rantai DNA sama

panjang atau covalently closed circle DNA (cccDNA). Selanjutnya terjadi transkripsi cccDNA menjadi pregenom RNA dan

beberapa mRNA (mRNA LHBs, mRNA MHBs serta mRNA SHBs).

c. Translasi pregenom RNA dan mRNA menjadi proteintranslasi pregenom akan menghasilkan protein core (HBcAg), HBeAg,

dan enzim polymerase sedangkan translasi mRNA LHBs, mRNA MHBs serta mRNA SHBs akan menghasilkan protein masing-

masing.

d. Encapsidation pregenom RNA ke dalam protein coreup take pregenom RNA ke dalam protein core (HBcAg). Proses ini terjadi

di sitoplasma dan disebut juga dengan proses assembly

e. Reverse transcription pregenom RNA menjadi DNA (-) strand

f. Sintesis DNA (+) strand

g. Envelopment partikel oleh LHBs,MHBs serta SHBs di dalam RE terjadi sintesis partikel HBV lainnya (tubuler dan sferis) yang

masing-masing terdiri dari LHBs,MHBs serta SHBs (tidak mengandung core dan genom HBV)

h. Sekresi partikel-partikel HBVmelalui apparatus golgi, partikel HBV yang disekresi yaitu : partikel Dane, partikel tubular, dan

partikel bulat. Selain itu, sel hepatosit juga akan mensekresi HBeAg langsung ke dalam sirkulasi darah, karena HBeAg bukan

merupakan partikel HBV

Petanda Serologik

Ada 8 petanda serologic penting yang dapat dikelompokkan menjadi 4 kelompok, yaitu : HBsAg dan Anti-HBs, HBeAg dan

Anti-HBe, HBcAg dan Anti-HBc serta DNA Polimerase dan DNA HBV.

HBsAg disintesis di dalam reticulum endoplasma sitoplasma sel hati kemudian dilepaskan ke dalam sirkulasi darah

penderita, merupakan penunjuk paling dini adanya infeksi HBV akut yang sedang berlangsung. Biasanya timbul pada periode inkubasi

(6-10 minggi setelah infeksi HBV) dan 2-8 minggu sebelum timbulnya gejala klinik. Umumnya HBsAg menetap selama gejala-gejala

klinik masih ada dan akan menghilang beberapa minggu kemudian (1-2 minggu). Kadar HBsAg akan naik mencapai puncak pada saat

kadar aminotransaminase mulai naik. Dengan menurunnya kadar enzim dan perbaikan gejala klinis, titer HBsAg akan menurun dan

kemudian menghilang. Bila HBsAg tetap terdeteksi sampai 6 bulan atau lebih maka disebut sebagai infeksi HBV persisten atau

penderita akan menjadi pengidap (carrier). Dalam darah pengidap, HBsAg terdapat dalam 3 bentuk yaitu HbsAg selubung virion

(partikel Dane), HBsAg partikel bulat dan tubuler. HBsAg tersusun atas 3 macam protein yaitu LHBs,MHBs dan SHBs. Dikenal 4

subtipe dari HBsAg yaitu adw,ayw,adr,dan ayr. Subtype ini terjadi dengan frekuensi yang berbeda secara geografik. Infeksi oleh salah

satu subtype tampaknya menghasilkan imunitas untuk melawan subtype yang lain.

Anti-HBs adalah imunitas humoral yang timbul setelah kontak dengan HBsAg, setelah sembuh dari infeksi HBV atau setelah

vaksinasi hepatitis B yang menunjukan sudah terjadi kekebalan terhadap infeksi HBV. Anti-HBs muncul lebih lambat daripada anti-

HBc maupun anti-HBe yaitu pada fase penyembuhan beberapa saat setelah HBsAg menghilang dari peredaran darah. Pada perjalan

penyakit dimana HBsAg telah negative namun anti-HBs belum muncul maka keadaan ini disebut serological gap window periode.

Pada keadaan ini adanya infeksi dapat ditegakkan dengan memeriksa anti HBc. Kecepatan pembentukan anti-HBs tergantung dari

kecepatan pembersihan HBsAg dari darah. Dalam tubuh manusia, anti-HBs dapat bertahan lama bahkan seumur hidup.

HBcAg merupakan protein yang tidak larut sehingga dalam keadaan biasa tak dapat dideteksi dalam serum. Bila serum yang

mengandung partikel Dane diberi deterjen untuk melepaskan HBsAg yang ada di pembungkus luar, barulah HBcAg dapat terdeteksi

dengan metode RIA. Cara lainnya adalah dengan imunofloresensi dalam jaringan hati. HBcAg membawa DNA HBV dan DNA

polymerase. Terdapatnya HBcAg dalam inti sel hati merupakan petunjuk terjadinya replikasi HBV yang aktif.

Anti HBc timbul antara 2-20 minggu setelah infeksi HBV yang menunjukan adanya antibody humoral terhadap HBcAg baik

fase akut maupun kronis yang diikuti dengan kesembuhan. Anti-HBc muncul relative singkat pada perjalanan penyakit, mula-mula

muncul IgM anti-HBc yang terdeteksi dengan titer tinggi pada fase akut atau pemulihan dan bertahan selama 6 bulan atau lebih.

Apabila IgM anti-HBc menetap lebih dari 6 bulan , merupakan petunjuk adanya replikasi virus yang masih aktif dan sebagai petanda

terjadinya hepatitis kronik. Diperkirakan anti-HBc muncul dalam darah segera setelah munculnya HBsAg sebelum munculnya gejala

klinis.

HBeAg merupakan komponen nukleokapsid seperti halnya HBcAg tetapi mempunyai determinan antigenic yang berbeda

serta dapat dideteksi dalam serum. HBeAg muncul setelah kurang lebih satu minggu setelah timbulnya HBsAg , sebelum ada tanda-

tanda kerusakan hati secara bikimiawi dan biasanya menghilang dalam waktu 2 minggu sedangkan HBsAg tetap terdeteksi. HBeAg

biasanya ditemukan bersamaan dengan titer tinggi HBsAg, DNA HBV dan DNA polymerase positif. Bila terdeteksi HBeAg

menunjukan bahwa jumlah partikel Dane yang beredar juga banyak. Kondisi ini menggambarkan bahwa penderita dalam keadaan

yang sangat infeksius. HBeAg merupakan salah satu parameter aktivitas replikasi dan infektivitas HBV. Hika HBeAg bertahan lebih

dari 3-4 bulan pertama maka dapat diperkirakan akan terjadi infeksi persisten. Pada penderita hepatitis kronik, HBeAg cenderung

menetap bertahun-tahun. Bila replikasi virus berhenti, HBeAg akan menjadi negative dan diikuti munculnya anti-HBe.

Anti-HBe akan terdeteksi bila HBeAg menghilang. Munculnya anti-HBe pada hepatitis akut menandakan bahwa infeksi

akan sembuh spontan. Anti-HBe biasanya menghilang setelah beberapa bulan atau tahun berbeda dengan anti-HBc atau anti-HBs yang

bertahan lama.

DNA HBV terdiri dari 2 rantai asimetris dalam bentuk lingkaran. Positifnya DNA HBV dalam serum menunjukan masih

adanya partikel HBV yang utuh (partikel Dane) dalam tubuh penderita. Pada hepatitis B akut, DNA HBV hanya positif selama kurang

lebih 1 minggu. Hilangnya DNA HBV menandakan proses penyembuhan sedang berlangsung.

DNA Polimerase merupakan enim endogen HBV yang berhubungan dengan partikel Dane dan terletak di bagian dalam

HBcAg. Pada keadaan HBeAg positif dan DNA polymerase yang aktif menunjukan bahwa HBV yang utuh banyak beredar dalam

darah akibat replikasi HBV masih aktif. Pengukuran DNA polymerase ternyata lebih teliti dibandingkan pemeriksaan HBeAg atau

anti-HBe untuk megukur partikel Dane yang beredar dalam darah.

Diagnosis

Diagnosis penyakit hepatitis B ditegakkan berdasarkan :

a. Gejala Klinis

Hepatitis kronis umumnya tidak menimbulkan gejala atau tidaj menunjukkan gejala yang khas berupa tidak ada nafsu makan,

kelelahan, mual, muntah, myeri daerah perut sebelah kanan atas dan ikterus. Bagaimanapun juga anamnesis yang teliti seperti

lahir dan hidup di wilayah endemis, keluarganya ada yangmenderita hepatitis B dsb akan membantu tegaknya diagnosis

hepatitis B kronis.

b. Pemeriksaan biokimiawi

Pemeriksaan enzim transaminase seperti SGOT/AST dan SGPT/ALT akan meningkat yang menunjukan terjadi kerusakan

dan nekrosis sel hati. Pada kerusakan hepatosit juga didapatkan gama GT meningkat disamping peningkatan bilirubin. Pada

hepatitis B akut akan ditemukan peningkatan ALT yang lebih besar dibandingkan dengan peningkatan AST dengan kadar

ALT nya 20-50 kali normal. Pada hepatitis kronik peninggian ALT adalah sekitar 10-20 Batas Atas Normal (BANN) dengan

ratio de Ritis (ALT/AST) sekitar 1 atau lebih.

c. Pemeriksaan serologis hepatitis B

Petanda serum merupakan kunci dalam menegakkan diagnosis hepatitis B.

Petanda infeksi: HBsAg adalah sebagai tanda adanya infeksi hepatitis B dan bila dalam 6 bulan tidak hilang berarti menjadi

kronis. IgM anti-HBc adalah salah satu antibody yang terlihat selama masa akut sedangkan IgG anti-Hbc tetap positif seumur

hidup.

Petanda replikasi: petanda untuk mengetahui adanya replikasi virus ialah: HBeAg dan DNA HBV

Petanda untuk mengetahui penyakit akut atau kronik yaitu IgM anti-HBc yang menunjukan adanya kerusakan hati pada

hepatitis akut.

d. Pemeriksaan Histologi

Tujuan pemeriksaan histologi adalah untuk menilai tingkat kerusakan hati, menyisihkan diagnosis penyakit hati lain,

prognosis dan menentukan manajemen anti viral. Ukuran spesimen biopsi yang representatif adalah 1-3 cm (ukuran panjang)

dan 1,2-2 mm (ukuran diameter) baik menggunakan jarum Menghini atau Tru-cut. Salah satu metode penilaian biopsi yang

sering digunakan adalah dengan Histologic Activity Index score (HAI)

e. Pemeriksaan penunjang: USG atau CT Scan

Pada pemeriksaan USG akan tampak pembesaran hati serta bertambah densitas gama dari parenkim hati pada hepatitis akut-

kronik

Definisi Kriteria Diagnosis

Hepatitis Bkronis

Proses nekro-inflamasi kronis hati disebabkan oleh infeksi persisten virus hepatitis B.Dapat dibagi menjadi hepatitis B kronis dengan HBeAg + dan HBeAg -

1. HBsAg + > 6 bulan2. HBV DNA serum > 105copies/ml3. Peningkatan kadar ALT/AST secara berkala/persisten4. Biopsi hati menunjukkan hepatitis kronis (skor nekroinflamasi >4)

CarrierHBsAginaktif

Infeksi virus hepatitis B persisten tanpa disertai proses nekro-inflamasiyang signifikan

1. HBsAg + > 6 bulan2. HBeAg – , anti HBe +3. HBV DNA serum <105copies/ml4.Kadar ALT/AST normal5. Biopsi hati menunjukkan tidak adanya hepatitis yang signifikan (skor nekroinflamasi < 4)

Faktor Risiko Infeksi

Seseorang yang berisiko terinfeksi HBV meliputi:

Factor yang mempengaruhi penularan

a. Konsentrasi HBV

Konsentrasi HBV dapat dinilai secara serologis dengan tingginya titer HBsAg, HBeAg, DNA HBV, HBeAg merupakan indicator

paling baik dan praktis untuk menunjukan konsentrasi HBV. Pada ibu hamil dengan infeksi HBV, penularan ke bayi yang di

kandung/dilahirkan dapat terjadi bila DNA HBV ibu ≥ 3.5 pg/ml.

b. Volume inokulum

Makin besar volume inokulum yang masuk ke dalam tubuh maka masa inkubasi infeksi HBV makin pendek dan perjalan

penyakit makin berat

c. Lama paparan

Makin lama berhubungan dengan sumber penularan maka makin besar kemungkinan tertular infeksi HBV

d. Cara masuk HBV

Cara masuk HBV ke dalam tubuh dapat mempengaruhi masa inkubasi infeksi HBV. Dilaporkan bahwa penularan perkutan,

HBsAg dapat positif daam 1 minggu, sebaliknya penularan peroral HBsAg akan positif dalam 2 bulan.

e. Status imunitas individu yang terpapar

Apabila imunitas individu yang terpapar tersebut cukup baik maka kemungkinan penularan adalah minimal

Prognosis infeksi HBV pada kehamilan

Prognosis infeksi HBV tergantung dari berat ringannya penyakit dan komplikasi yang terjadi. Infeksi HBV pada penderita

tanpa menimbulkan gejala klinis dan juga tidak ada penyakit lain sebagai penyerta maka prognosisnya baik. Apabila didapatkan

penyakit-penyakit lain seperti penyakit jantung, diabetes mellitus, dan anemia maka akan memperburuk keadaan penderita sehingga

prognosisnya menjadi lebih buruk. Infeksi HBV akut yang terjadi pada trimester III memberikan prognosis yang lebih buruk,

didapatkan angka kematian yang tinggi bagi ibu dan anak, terutama apabila terjadi hepatitis fulminan. Prognosis untuk bayi tergantung

dari komplikasi yang terjadi misalnya kelahiran premature. Disamping itu juga bergantung dari pengelolaan khusus persalinan dan

post natal yang mencegah penularan vertical dari ibu. Bila bayi tertular saat neonates maka 90% dari bayi yang tertular HBV ini akan

menjadi pengidapHBV kronik dan 40% diantaranya akan meninggal karena sirosis hati.

Pria atau wanita yang memiliki banyak

pasangan seksual, khususnya jika tidak

menggunakan kondom

Hubungan seksual antara homoseksual

Pria atau wanita yang berhubungan seksual

dengan orang yang terinfeksi HBV

Orang dengan sexually transmitted disease

Pengguna obat injeksi yang berganti-gantian

jarum dengan orang lain

Orang yang menerima transfusi darah atau

produk darah

Orang yang didialisis untuk penyakit ginjal

Petugas kesehatan yang tidak sengaja

tertusuk jarum atau instrumen tajam lain yang

terkontaminasi dengan darah yang terinfeksi

Bayi yang dilahirkan oleh ibu yang terinfeksi

baik secara vaginal maupun SC.

Tato atau tindik yang menggunakan alat yang

tidak steril yang juga dipakai oleh orang lain

Berganti-gantian menggunakan benda yang

dapat memiliki sedikit darah pada

permukaannya, seperti sikat gigi, pisau cukur,

gunting kuku.

Daftar Pustaka:

1. Merry V. Pengelolaan Hepatitis B dalam Kehamilan dan Persalinan. 2001 available from:

http://eprints.undip.ac.id/12123/1/2001PPDS697.pdf (pkl 19.00)

2. Suharjo, JB, dkk. Diagnosis dan Manajemen Hepatitis B Kronik. Dalam jurnal : Cermin Dunia Kedokteran, No. 150.  2006

3. Sulaiman A. Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Edisi 1. 2007. Jakarta:Jayabadi.p. 201-8

4. Kasper DL, Fauci DL, Braunwald E, Hauser SL, et all. Harrison’s Priciples of Internal Medicine. 16 th ed. USA: McGraw

Hill.p. 1832-9.