Nama :Tn. MSJenis Kelamin:Laki-lakiUmur:51 tahunAlamat:Ujung Pangkah, GresikAgama:IslamMRS: 20 Agustus 2014PMX:20 Agustus 22014

Keluhan Utama : Nyeri perut

Riwayat penyakit sekarang

Pasien nyeri perut kanan bawah dan terasa sebah sejak 1 minggu SMRSMual (+), muntah (-)Mudah lelahSeluruh badan terasa pegalNafsu makan menurunBAB (+), BAK (+) seperti teh

Riwayat penyakit dahulu :Pasien tidak pernah sakit seperti iniSakit kuning (-) HT (-) DM (-)

Riwayat kebiasaan : Alkohol (-), obat-obatan (-)

Riwayat penyakit keluarga :tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

Keadaan umum : LemahKesadaran :compos mentisVital sign:TD:130/90 mmHgNadi:83 x/menit Suhu:37,4C (axiler)RR:21 x/menit

Kepala dan leher

Mata:Konjunctiva :Anemis (-)Sclera :Icterus (+)Telinga:Sekret (-)Pendengaran : Normal

Hidung: Sekret (-) dyspneu (-)Epistaksis (-)Mulut: Lidah:Papil atrofi (-) Sianosis: (-) Gusi:Perdarahan (-)

Leher:-Trachea:Deviasi (-)-Kelenjar getah bening :Pembesaran (-)/(-) -Kelenjar tiroid :Pembesaran (-)/(-)-Vena jugularis:Distensi (-)/(-)

ThoraxInspeksiBentuk: NormalPergerakan nafas : Simetrispayudara : simetrisSpider naevi : (-)

PulmoInspeksi:pergerakan dada simetris Palpasi:Fremitus raba simetrisPerkusi: Sonor di kedua lapang paruAuskultasi : Suara nafas :Vesikuler +/+ Suara tambahan :Wh (-/-)Rh (-/-)

CorInspeksi:Ictus cordis tidak tampakPalpasi:Ictus cordis tidak terabaPerkusi:Batas jantung kanan parastenal line dekstra ICS IVBatas jantung kiri mid clavicular line sinistra ICS IVAuskultasi:S1 S2 tunggalSuara tambahan: Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen Inspeksi:Tampak datarAuskultasi: Bising usus (+) normalPalpasi: Hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae, konsistensi padat kenyal, permukaan rata,tepi tumpul, nyeri tekan hipokondrium kanan(+) Perkusi: Timpani

EkstremitasEkstremitas atas: Akral hangat +/+Oedem-/-Eritema Palmaris -/-Rumple leed test (+)Ekstremitas bwh:Akral hangat+/+Oedem -/-

Hasil Hasil NormalHb11,9L : 13-17 g%P : 11,4-15,19 g%LED7-15L: 0-15 P: 0-20Leukosit5.4004500-11000Diff .count-/-/-/75/19/61-2/0-1/3-5/40-50/20-40/4-8Trombosit150.000 L150.000-350.000 LPCV37L : 40-50%P : 37-47%MCV9280-94MCH3026-32MCHC3332-36

HasilNilai NormaBUN8.84.8 23g/dlSerum Creatinin0.800.7 1.2mg/dlUric Acid3.23.4 7.0 mg/dlBill DIR15.81< 0.2 mg/dlBill TOT21.140.1 1.2 mg/dlSGOT474.60 - 31 /LSGPT489.90 - 32 /LAlbumin3.023.5 5.2 g/dlHbs AgPositipNegatipNatrium137135 145 (mmol/Liter)Kalium 4.83.48 - 5.5 (mmol/Liter)Chlorida10296-106 (mmol/liter)Phosphor4.52.5 5.0mg/dl

TPL

Anamnesa :Nyeri perut kanan bawah, perut sebah, mual, pusing, terasa pegal, mudah lelah, nafsu makan menurun, BAK (+) seperti teh

Pmx fisik :Sklera Icterus (+)Pembesaran Hepar teraba

LabHb : 11,9Bill Dir : 15.81Bill Tot: 21.14SGOT: 474.6SGPT: 489.9HbsAg: (+)PPL

nyeri hipokondrium dextraDyspepsiaAnorexiaMyalgia

IcterusHepatomegali

Anemia INITIAL ASS

Hepatitis BPLANNING

Planning Diagnosa : Usg Abdomen, Igm anti HBC

Planning Terapi :UmumInf. Asering : Aminoleban 1 :1Inj pantoprazole 2x40mg

KhususTab. Curcuma 3x1Tab. Lesichol 2x1

Pmo KeluhanVital sign