KULIAH

HemostasisDr. Bastiana Bermawi, SpPK

LOGO

HemostasisDEFINISI: mekanisme tubuh untuk

mencegah /menghentikan perdarahan

HEMOSTASIS: Mencegah keluarnya darah dari

pembuluh darah yang utuh.

Menghentikan perdarahan dari pembuluh darah yang terluka

LOGO

Hemostasis

Formation of a clot

LOGO

HEMOSTASIS

TROMBOSIT

PEM

BULU

H DAR

AH

FAKTOR KO

AGULASI

LOGO

Proses yang terjadi setelah luka

Reaksi dari pembuluh darah Pembentukan sumbat

platelet Proses pembekuan darah Fibrinolysis

5

LOGO

Proses Hemostasis

Pembuluh darah Trombosit Faktor Pembekuandarah

Vasokonstriksi pengurangan aliran darah pada daerah yang luka

Aktivasi trombosit

adhesi &aggregasi

sumbat trombosit (blm stabil)

Aktivasi faktor pembekuan

pembentukan fibrin ( sumbat trombosit sdh stabil)

LUKA PADA PEMBULUH DARAH

LOGO

Vasokonstriksi lokal

Spasme lokal otot polos (symp. reflex)

Dapat di ’maintained’ oleh platelet vasokonstriktor

LOGO

Pembentukan Agregat platelet

Pembuluh darah yang terluka melepaskan ADP, yang menarik (attracts) platelet (PLT)

PLT selanjutnya kontak dengan collagen yang terekspos dan melepaskan: serotonin, ADP, TXA2, yang memperkuat vasokonstriksi dan menyebabkan PLT mengembang dan menjadi lebih lengket (sticky)

LOGO

Pembentukan bekuan darah (blood

clot) Dalam proses

pembentukan clot, enzim yang disebut thrombin mengubah fibrinogen menjadi insoluble protein, fibrin

Fibrin beragregasi

membentuk “meshlike network” pada tempat terjadinya kerusakan pembuluh darah

LOGO10

PENYEBAB KERUSAKAN ENDOTEL :

1. Shock

2. Anoksia

3. Heatstroke

4. Infeksi : Virus, Bakteri (endotoksin)

5. Antigen-Antibodi kompleks

6. Aneurisma,Hemangioma dll

LOGO11

PENYEBAB KELUARNYA TROMBOPLASTIN JARINGAN AKTIVASI F.VII

1. Kelainan Obstetri : Kerusakan plasenta

Emboli cairan ketuban

Intra uterine foetal death

2. Neoplasma/keganasan

3. Kasus-2 hemolitik : Malaria, Reaksi transfusi,

Autoimun Hemolysis

4. Trauma, luka bakar, operasi

5. Emboli lemak

LOGO

FAKTOR KOAGULASI

Normal dalam keadaan in-aktif, disebut sebagai ZYMOGEN

Jika ada rangsangan Zymogen berubah sebagai bentukan enzym dan berperan dalam sistim Cascade.

12

LOGO

CASCADE THEORY :Mac Farlane (1964)

WATERFALL THEORY :Davie & Ratnoff (1964)

13

LOGO

LOGO

Nomenklatur Faktor Koagulasi (Pembekuan)

Faktor Nama SinonimI Fibrinogen -II Prothrombin -III Tissue Factor Tissue ThromboplastinIV Ion Kalsium -V Proaccelerin Labile FactorVII Proconvertin Stable FactorVIII Anti Hemophilic Factor (AHF) Anti Hemophilic Globulin (AHG)IX Plasma Thromboplastin

Component (PTC)Christmas Factor

X Stuart Factor Prower FactorXI Plasma Thromboplastin

AntecedentAnti hemophilic Factor C

XII Hageman Factor Contact FactorXIII Fibrin Stabilizing Factor (FSF) Fibrinase- High Molecular Weight Kininogen

(HMWK)Fitzgerald Factor

- Pre Kallikrein (PK) Fletcher Factor

LOGO

Tdd: jalur ekstrinsik dan intrinsik, lalu bergabung menjadi satu (jalur bersama)

Sistem jalur intrinsik lebih kompleks

Proses pembentukan fibrin, terbagi atas 3 tahap

Mekanisme Koagulasi

LOGO

Intrinsic pathway:2. Collagen yg terekspos mengaktifkan Hageman factor (F XII). F XII a mengaktifkan plasma enzyme – plasma thromboplastin antecedent (PTA; F XI, bersama Ca 2+ mengaktifkan Christmas factor (F IX). F IX berinteraksi dengan antihemophilic factor (F VIII), & Ca 2+ membentuk kompleks yang mengaktifkan Stuart factor (F X).

Stage I: Formation of prothrombin

activator

Ca2+

Christmas factor

Anti- hemophilic factor

Stuart factor

LOGO

Tahap I: pembentukan prothrombin

activator

3. Common pathway:

F X a bersama Ca 2+ membentuk kompleks dengan accelerin (F V) untuk membentuk prothrombin activator

Ca2+

Christmas factor

Anti- hemophilic factor

Stuart factor

LOGO

Tahap II: Konversi prothrombin menjadi thrombin

Prothrombin – prekursor inaktif dari enzim thrombin

Dengan adanya prothrombin activator dan Ca2+, prothrombin diubah menjadi thrombin

Thrombin meningkatkan laju pembentukannya sendiri (positive feedback mechanism)

Ca2+

LOGO

Tahap III: Konversi fibrinogen menjadi fibrin

Fibrinogen – protein plasma yang diproduksi oleh hepar

Thrombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin Thrombin juga mengaktifkan fibrin-stabilizing factor

(F XIII), bersama dgn Ca2+, menstabilisasi fibrin polymer dgn cara mengikat fibrin monomers secara kovalen

fibrin-stabilizing factor

LOGO

LOGO22

TROMBIN

* Mengaktifkan jalur Intrinsik

aktivasi faktor V dan VIII

* Merangsang platelet mensekresi ADP

Agregasi platelet (+)

* Merubah plasminogen jadi plasmin

LOGO

Ion Calcium

Dibutuhkan untuk memulai dan mempercepat hampir semua reaksi pembekuan darah (blood clotting reactions)

Kecuali: activasi faktor XII dan XI (intrinsic mechanism) Ca2+http://www.mhhe.com/biosci/esp/2002_general/Esp/folder_structure/tr/m1/s7/trm1s7_3.htm

LOGO

INTERAKSI JALUR INTRINSIK & EKSTRINSIK1. Kedua sistim diperlukan dalam proses hemostasis

(aktivasi jalur intrinsik relatif lambat & jalur ekstrinsik berlangsung cepat)

2. Aktivasi sistim intrinsik terjadi bila darah bersentuhan dengan kolagen (jar.subendotel) & aktivasi jalur ekstrinsik terjadi bila darah bersentuhan dengan ekstrak cairan jaringan/tissue thromboplastin.

3. Trombin yang dihasilkan jalur ekstrinsik akan lebih memacu aktivasi jalur intrinsik melalui aktivasi trombin pada faktor V & VIII

4. Trombin yang dihasilkan juga merangsang agregasi trombosit

5. Faktor VII yang teraktivasi oleh tromboplastin jaringan ikut mengaktivasi faktor IX.

24

LOGO

Hubungan antara Sistem Koagulasi, Fibrinolitik dan Kinin

KININ

KININOGEN

XII

XIIa

PLASMIN

PLASMINOGEN

KALIKREIN

VII

VIIa

PREKALIKREIN

INTRINSIK EKSTRINSIK

HMWK

LOGO

FIBRINOLISIS

LOGO

FUNGSI FIBRINOLISIS :

1. Pembatasan pembentukan fibrin pada daerah luka

2. Penghancuran fibrin dalam sumbat hemostasis

27

LOGO

KOMPONEN SISTIM FIBRINOLITIK :

1. Plasmin

2. Aktivator Plasminogen

3. Inhibitor Plasmin / Anti-plasmin

28

LOGO

FIBRINOLISIS FISIOLOGISENDOTEL / JARINGAN

PLASMINOGEN AKTIVATOR(GLYCOPROTEIN)

ANTIPLASMIN( 2 ANTIPLASMIN)

PLASMINOGEN PLASMIN PLASMIN IN AKTIF

FIBRIN BAHAN SOLUBLE /FDP

RES29

LOGO30

Plasminogen Plasmin

1. Oleh plasminogen aktivator

2. Oleh faktor XII aktif

3. Oleh trombin

4. Oleh kalikrein

LOGO

PLASMINOGEN ANTI PLASMINACTIVATOR

(Plasminogen Aktivator Inhibitor) PLASMINOGEN PLASMIN PLASMIN RES INAKTIF

FIBRIN FIBRIN ( FDP )FRAGMENTSORSPLITPRODUCTS

SMALLERFRAGMENTS RES

31

LOGO32

- Saat terbentuk bekuan fibrin 20-30 % plasminogen plasma terperangkap didalamnya.

-Aktivator yg berada dalam plasma, jaringan, dll.diserap /larut kedalam bekuan mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin.- Reaksi diatas terjadi lokal dalam bekuan, bila aktivasi terja-

di disirkulasi dinetralisir oleh inhibitor daalm plasma.

-Fibrinolisis fisiologik diselesaikan lokal tanpa ada produk fibrinolitik di sirkulasi

Peristiwa terjadinya Fibrinolisis

LOGO33

Plasmin memecah: Fibrin,Fibrinogen, F.V & VIII

PLASMIN

Fibrin/Fibrinogen FDP/FSP

FDP/FSP (Fibrin/ogen Degradation/Split Products) menyebabkan :

- Agregasi trombosit

- hambat kerja trombin pada fibrinogen - hambat polimerisasi fibrin

LOGO34

1. Anti Trombin

2. Menghambat polimerisasi fibrin

3. Menghambat fungsi trombosit

FDP (fibrin Degradation Product) bersifat:

LOGO35

: 1. INTRINSIK :

terdapat dalam darah yi. F.XII a, Kalikrein

2. EKSTRINSIK :

terdpt pd endotel pmblh darah & berbagai jaringan

disebut : tissue plasminogen aktivator (t-PA)

3. EKSOGEN :

* Urokinase ( dibentuk ginjal)

* Streptokinase (produk kuman Streptokokus Beta

Hemolitikus

PLASMINOGEN AKTIVATOR

LOGO36

1. PAI – 1: disintesa sel endotel pemblh darah, sel otot

polos, fibroblas paru, alfa granula trombosit

2. PAI – 2 : disintesa plasenta, granulosit, monosit,

makrofag

3. PAI – 3 : dalam air seni

4. Protease Nexin – 1 : ditemukan dalam fibroblas, sel

otot jantung & epitel ginjal

Plasminogen Activator Inhibitor ( PAI) International Comitte onThrombosis and Hemostasis

LOGO

PERANAN PEMBULUH DARAH PADA PROSES HEMOSTASIS :

1. Mempertahankan darah tetap cair2. Sel endotel pertahankan aliran darah tetap stabil3. Sel endotel menghasilkan bahan :

a. Prostasiklin hambat aktivitas platelet & merangsang vasodilatasi

b. ATP, ADPc. Protein C Plasma Regulator untuk koagulasid. Anti Trombin IIIe. Plasminogen Aktivator

37

LOGO

4.Tissue Thromboplastin/Tromboplastin jaringan dikeluarkan oleh jaringan pemb.darah bila ada trauma merangsang sistim Ekstrinsik

5. Kolagen yang akan terpapar bila ada luka merangsang sistim Intrinsik

6. Peranan pembuluh darah dalam vasodilatasi & vasokonstriksi.

38

Lanjutan……….

LOGO39

1. Anti-trombin-3 : meng-inaktivasi trombin, VIIa,IXa, Xa, XIa,

XIIa, Plasmin, Kalikrein

2. Protein-C : memecah faktor Va dan VIIIa

3. Alfa 2 makroglobulin : enzim proteolitik memecah Trombin &

Kalikrein

4. C-1 Inhibitor : menginaktifasi XIa, XIIa, Kalikrein

5. Alfa-1-Antitripsin : menginaktifasi trombin, XIa, Kalikrein &

HMWK

I. Zat yang terdapat dalam tubuh

PENGATURAN SISTEM KOAGULASI

LOGO40

Menghilangkan/mengencerkan faktor pembekuan aktif dari tempat luka.

Sel RES di hati membersihkan Fibrin & tromplastin jaringan,

Hepatosit akan menghilangkan VIIa, IXa dan Xa

II. ALIRAN DARAH :

LOGO41

1. PLASMIN : memecah Fibrin, Fibrinogen,

Faktor V dan VIII

2. FDP (fibrin degradation product) :

merupakan competitive inhibitor terhadap

Trombin dan Fibrin Polimer

III. Produk dari proses Fibrinolisis

LOGO42

1. Alfa-2–Plasmin inhibitor/Alfa-2–Anti

Plasmin

2. Alfa-2-Makroglobulin

3. Alfa-1-Antitripsin

4. Anti Trombin-3 (AT-III)

IV. Inhibitor Plasmin/Anti Plasmin

LOGO

KERUSAKAN JARINGAN /PEMBULUH DARAH :

Reaksi pembuluh darah

Vasokonstriksi Rangsangan terhadap :1. Platelet :

a. Adesi, Agregasib. Platelet growth factorc. Platelet faktor-3

2. Sistem koagulasi3. Sistem Fibrinolisis

Plasminogen aktivatordikeluarkan dari selendothel 43

LOGO

INDIKASI PEMERIKSAAN FAAL HEMOSTASIS :

1. Penderita akan dilakukan tindakan pembedahan dengan :

- penderita/keluarga mencurigakan adanya perdarahan abnormal

- sifat penyakit- jenis pembedahan

2. Untuk tegakkan diagnosa pada penderita dengan kelainan pembekuan darah

3. Pengawasan laboratorium pada penderita dengan pengobatan antikoagulansia

- Coumarin / Indanedione, Heparin4. Pengawasan lab. pada penderita yang

mendapatkan pengobatan substitusi dengan komponen darah 44

LOGO

PEMERIKSAAN KELAINAN FAAL HEMOSTASIS :

1. Anamnesa riwayat penyakit2. Pemeriksaan fisik3. Tes penyaring5. Tes khusus

45

LOGO

TES PENYARING HEMOSTASIS:

1. Tes penyaring untuk kelainan vaskuler dan trombosit

2. Tes penyaring untuk kelainan koagulasi & fibrinolisis

46

LOGO

UJI SARING KELAINAN VASKULER ATAU TROMiBOSIT:

1. Masa Perdarahan2. Tes Rumpel Leede / Tourniquet3. Hitung Trombosit4. Tes Retraksi bekuan

Note: Prosedur pemeriksaan tes di atas, lihat di Buku Penuntun praktikum)

47

LOGO

TES PENYARING UNTUK KELAINAN KOAGULASI :

1. Clotting Time / Coagulation Time / Waktu Pembekuan

2. TT (Thrombin Time)3. PPT (Plasma Prothrombine Time)4. KPTT / APTT (Activated Partial Thromboplastin

Time)

48

LOGO

TES LAB UNTUK FIBRINOLISIS :

1. Tes Parakoagulasi2. Euglobulin Clot Lysis Time3. Penentuan FDP* (kualitatitf, semi

kwantitatif, kwantitatif)4. Penentuan D-Dimer* (kualitatif, semi

kwantitatif, kwantitatif)

49

LOGO50

PEMERIKSAAN KHUSUS :• ASSAY/AKTIVITAS FAKTOR PEMBEKUAN• TES FUNGSI TROMBOSIT• TES PENENTUAN KADAR : - AT – III - PAI - PROTEIN - C, PROTEIN - S - AKTIVATOR PLASMINOGEN - dll.

LOGO51

Pemeriksaan FAAL HEMOSTASIS SAMPLING :

1. Pengambilan darah vena harus secara clean venipuncture2

2. Perfusi jaringan tempat pengambilan darah, baik

3. Semperit & tempat penampungan kering, bersih dan

bebas detergent

4. Memakai antikoagulansia Na-sitras 3,8 %

5. (perbandingan antikoagulansia : darah = 1 : 9, harus tepat),

pusingkan 2500 rpm selama 10 menit utk mendptkan plasma

6. Suhu pemeriksaan : 37 derajat C.

LOGO

INTERPRETASI/ TAFSIRAN LABORATORIK

LOGO

Abnormal Bleeding Time Masa perdarahan memanjang

mengindikasikan kemungkinan: · Suatu defek vaskular (blood vessel defect)· Suatu defek fungsi platelet (lihat agregasi platelet)· Defek jumlah platelet (low platelets) / thrombocytopenia

Obat-obatan, a.l: dextran, indomethacin, dan salicylates (including aspirin).

LOGO

BLEEDING TIME / MASA PERDARAHAN MENINGKAT :

1. Kelainan konstriksi pembuluh darah2. Trombositopenia3. Gangguan adesi Trombosit4. Gangguan pelepasan ADP oleh Trombosit5. Gangguan agregasi Trombosit6. Gangguan PF-3

54

LOGO

Thrombocytopenia Penurunan jumlah

trombosit yang berat thrombocytopenia

Dapat menimbulkan perdarahan spontan

Pada kulin - reddish-purple blotchy rash

dapat disebabkan beberapa hal:

- penurunan produksi (toksin, radiasi infeksi, leukemia)

- Peningkatan destruksi (autoimmune processes)

- Peningkatan konsumsi platelet (DIC) Hemorrhagic spots (petechiae)

LOGO

ThrombocytopeniaLethal jika

PLTs<10.000/µLTerjadi perdarahan

jika PLTs<50.000/µL

Normal: 150.000-400.000/µL

LOGO

CLOTTING TIME ABNORMAL ( )

1. Defisiensi Faktor VIII2. Defiensi Faktor IX3. Pemberian terapi Heparin4. Adanya Circulating Anticoagulan

57

LOGO

TT = TROMBIN TIME :

Memanjang pada :- Hipofibrinogemia- Kadar FDP >>- Adanya inhibitor : Heparin

58

LOGO59

PRINSIP :

Terjadi pembekuan oleh karena adanya perubahan

langsung dari Fibrinogen menjadi Fibrin

dengan pemberian langsung Trombin pada

plasma

THROMBIN TIME (TT) = Masa Trombin

LOGO

Plasma Prothrombin Time (PPT)

Deteksi kelainan ekstrinsik

Memanjang pada :- Defisiensi faktor V-VII-X-II-I- Pada terapi Heparin atau terapi anti

koagulansia- Defisiensi Vit K,dll

60

LOGO

Prothrombin time (PT) test – norm 11 -15 secevaluates extrinsic system (VII, X, V, II, fibrinogen)

prolonged PT indicates a deficiency in any of factors VII, X, V, prothrombin (factor II), or fibrinogen (factor I).

Prolonged PT:-   a vitamin K deficiency (vitamin K is a

co-factor in the synthesis of functional factors II (prothrombin), VII, IX and X)

-    liver disease- Warfarin therapy- DIC- excesive heparin

LOGO62

KPTT/APTT : Deteksi kelainan Intrinsik

Memanjang karena :- Defisiensi Faktor :

I-II-V-VIII-IX-X-XI-XII- Adanya Circulating Anticoagulant

Note:KPTT: Kaolin Partial Thromboplastin Time TestAPTT: Activated Partial Thromboplastin Time Test

LOGO

Activated Partial Thromboplastin Time test (aPTT) – norm: 25-35 s; evaluates intrinsic system (VIII, IX, XI, XII, X, V, II,

fibrinogen) an isolated prolongation of

the aPTT (PT normal) suggests deficiency of factor VIII, IX, XI or XII

prolongation of both the APTT and PT suggests factor X, V, II or I (fibrinogen) deficiency, all of which are rare

aPTT is normal in factor VII deficiency (PT prolonged) and factor XIII deficiency

Most common case of prolonged aPTT – heparin!!!

LOGO

NILAI NORMAL :

TT : 15 – 20 detikAPTT : 30 – 45 detikPPT : 11 – 13 detikTiap Laboratorium punya harga normal berlainan, tergantung pada macam reagensia yang dipakai.Karena itu selalu memakai plasma kontrol.

64

LOGO

HEMOFILIA-A Penyakit yang diturunkan secara X-linked recessive.Defisiensi Faktor VIII-C Sintesa molekul abnormal, sehingga aktivitas F.VIII untukpembekuan terganggu. Berat ringan penyakit tergantung kadar Faktor VIII dalam plasma.Manifes pada laki-laki, wanita sebagai carrier.

65

LOGO

Hemophilia A (lack of F VIII; 85%)

Spontan atau perdarahan traumatik subkutan

Darah di urinePerdarahan di

mulut, bibir, lidah.Perdarahan di sendi,

CNS, traktus gastrointestinal.

Mild hemophilia after injection in buttock

LOGO

KADAR F.VIII KLINIS Gjl.Perdarahan

< 1 % Berat Sejak kecil, spontan

1 - 5 % Sedang Sesdh trauma,Kdng spontan

5 - 20 % Ringan Ssdh Trauma

67

LOGO

PEMERIKSAAN LABORATORIUM HEMOFILIA – A :

1. (A/K) PTT meningkat

2. Clotting Time meningkat

3. Kelainan pada Assay Faktor VIII

68

LOGO69

TERAPI HEMOFILIA – A :

1. Menghindari trauma

2. Mengatasi perdarahan

3. Substitusi dengan :

* Fresh Frozen Plasma

* Cryoprecipitate/

* Factor VIII Concentrate

LOGO70

* Defisiensi Faktor IX

* Gejala klinik sama dengan Hemofilia-A

* Sex linked inheritance

CHRISTMAS DISEASE (HEMOFILIA B)

LOGO71

1. APTT meningkat

2. Clotting Time meningkat

3. Kelainan pada Assay Faktor IX

PEMERIKSAAN LAB HEMOFILIA B

LOGO72

1. Factor IX Concentrate

2. Plasma Simpan ( F.IX cukup stabil dalam penyimpanan )

3. Factor IX Recombinant

TERAPI HEMOFILIA B

LOGO73

HEMOFILIA C• Defisiensi Faktor XI• Autosomal resessif• Banyak pd orang Yahudi• Frekwensi laki-2 = wanita• Gejala ringan, manifes saat cabut gigi atau

pembedahan

Laboratorium : APTT

Defisiensi Faktor XI

LOGO74

PENYAKIT VON WILLEBRAND

Penyakit turunan, autosomal dominan

Laki-2/Wanita : (+)

Fungsi Trombosit : abnormal

Aktifitas Faktor VIII : menurun

LOGO75

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Masa perdarahan memanjang

2. Adesi trombosit terganggu

3. Agregasi trombosit terhadap Ristocetin

menurun

4. APTT memanjang/normal

LOGO76

VITAMIN K

Vitamin yang larut dalam lemak

Sumber : 1. Diet

2. Normal flora : bakteri usus

Bacteriodes Fragilis & Eschericia

Coli

Untuk adsorbsi vit K, perlu garam empedu

Vit K, utk sintesa F. II,VII,IX,X di sel hati

LOGO77

DEFISIENSI VIT K :1. Diet <

2. Biliary Atresia

3. Diarhe khronis

4. Sindroma malabsorbsi

5. Pemberian Broadspectrum Antibiotika

6. Hemorhagic disease of the newborn

7. Ibu menyusui dengan obat anticonsulvan

8. Pemberian dosis tinggi Tetracyclin, Sulfonamide,Aspirin

Carbenecillian dosis tinggi & lama

LOGO78

DEFISIENSI VITAMIN K

Defisiensi F.II,VII,IX,X

Laboratorium :

- PPT Memanjang

- APTT Memanjang

LOGO79

KELAINAN FIBRINOLISIS ( )

I. HEREDITER 1. Defisiensi alfa-2 Antiplasmin

2. Defisiensi PAI

3. Ekses Plasminogen Aktifator

II. ACQUIRED

Pada kasus-2 dimana proses fibrinolisis > proses

koagulasi (misal pada kasus DIC )

LOGO80

FIBRINOLISIS PATOLOGIS : I. PRIMER : Karena PLASMIN >> disebabkan o.k. :

- PAI <

- TPA >

- Plasminogen >

- Antiplasmin < PLASMIN > memecah : Fibrinogen, F.V & VIII terjadi defisiensi Pemeriksaan Lab : FDP >> D-Dimer (-)

LOGO81

II. SEKUNDER :

Terjadi Pada D.I.C.

Pemeriksaan Lab :

- FDP >

- D-Dimer (+) karena ada pemecahan

Fibrin akibat koagulasi yang

KULIAH