REFERAT HEMOSTASIS

DISUSUN OLEH: ARIANTI ARIFIN ICHWAN ZUANTO

PEMBIMBING: dr. ACHYAR, SpJP

KEPANITERAAN KLINIK SMF KARDIOLOGI RSUP FATMAWATI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 16 MEI 2011 11 JUNI 2011

KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmaanirrahiim Assalamualaikum Wr. Wb Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala nikmat dan karunia yang telah diberikan sehingga pada akhirnya kami dapat menyelesaikan referat dalam Kepaniteraan Klinik Kardiologi Program Studi Pendidikan Dokter UIN Syarif Hidayatullah Jakarta di RSUP Fatmawati. Shalawat dan salam kami haturkan kepada Nabi Muhammad SAW karena telah membawa manusia menuju zaman yang penuh dengan cahaya ilmu. Dalam kesempatan ini, kami ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada dr. Achyar, Sp.JP selaku pembimbing referat kami di Kepaniteraan Klinik SMF Kardiologi RSUP Fatmawati yang telah memberikan bimbingan dan kesempatan dalam referat ini. Kami sadari betul bahwa referat ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kami mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya membangun untuk kesempurnaan makalah yang kami buat ini. Demikian yang dapat kami sampaikan, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi masyarakat dan khususnya bagi mahasiswa kedokteran. Wassalamualaikum Wr. Wb.

Jakarta, 11Juni 2011

Penyusun

BAB I PENDAHULUAN

Hemostatis adalah proses dimana darah dalam sistem sirkulasi tergantung dari kontribusi dan interaksi dari 5 faktor, yaitu dinding pembuluh darah, trombosit, faktor koagulasi, sistem fibrinolisis, dan inhibitor. Hemostasis bertujuan untuk menjaga agar darah tetap cair di dalam arteri dan vena, mencegah kehilangan darah karena luka, memperbaiki aliran darah selama proses penyembuhan luka. Koagulasi (pembekuan)yang merupakan salah satu proses hemostasis terpenting terapi untuk tetap mengalir darah harus cair. Oleh karena itu dalam keadaan fisiologis, disamping mekanisme koagulasi juga ada suatu mekamisme lain dengan efek antagonis yang bertujuan untuk mengimbangi mekanisme koagulasi dan memelihara agar darah tetap cair; salah satu diantaranya adalah proses fibrinolisis. Dengan adanya mekanisme fibrinoloisis bekuan yang terjadi dapat di batasi dan pembuluh darah yang tersumbat dapat dialirakan darah kembali. Koagulasi dan fibrinolisis merupakan mekanisme yang saling berkaitan erat sehingga seorang tidak dapat membicarakan masalah koagulasi tanpa di sertai dengan fibrinolisis demikian juga sebaliknya. Dalam sistem koagulasis dan fibrinolisis terdapat sistem lain yang mengatur agar kedua proses tidak langsung berlebihan. Sistem tersebut terdiri dari faktor-faktor penghambat (inhibitor). Seluruh proses merupakan mekanisme terpadu antara aktifitas pembuluh darah, fungsi trombosit, interaksi antara prokoagulan dalam sirkulasi dengan trombosit, aktifasi fibrinolisis, dan aktifitas inhibitor.

Setelah dipulihkan dan hemostasis adalah jaringan diperbaiki, bekuan darah atau trombus harus disingkirkan dari jaringan yang cedera. Hal ini dicapai dengan jalur fibrinolisis. Produk akhir jalur ini adalah enzim plasmin, enzim proteolitik yang kuat dengan spektrum yang luas kegiatan. Bila ada kerusakan dinding pembuluh darah, misalnya tusukan jarum pada saat pengambilan sampel darah, maka pada tempat luka di dinding pembuluh darah akan terjadi proses sebagai berikut : 1. 2. Respon pembuluh darah adalah mengkerut untuk memperkecil kebocoran. Adanya bahan kolagen, vWF, dll dari dinding pembuluh darah (terpapar karena dinding pembuluh darah terluka) yang menarik trombosit untuk datang ke tempat itu dan trombosit akan teraktifasi, menggerombol, yang berfungsi sebagai sumbatan (gumpalan) hemostasis yang menutupi luka tadi. 3. Setelah terbentuk sumbatan hemostasis, maka terjadilah proses selanjutnya yaitu kerja dari beberapa factor pembekuan (prosesnya kompleks) yang berguna untuk memperkuat sumbatan hemostasis dalam menutup kebocoran tadi. Perdarahan terhenti. Bila kita lihat maka di tempat tusukan jarum, sudah tidak keluar darah lagi. 4. Proses penyembuhan dinding pembuluh darah berjalan beriringan, sehingga luka menutup dan dinding pembuluh darah tidak ada luka lagi. 5. Tubuh melakukan mekanisme fibrinolisis yaitu proses selanjutnya yang berfungsi menghancurkan sumbatan hemostasis tadi yang sudah selesai tugasnya. 6. Hasil akhir, pembuluh darah mulus kembali sumbatan hilang.

BAB II PEMBAHASAN

Hemostasis Hemostasis adalah proses pembentukan bekuan di dinding pembuluh darah yang rusak dan pencegahan pengeluaran darah sambil mempertahankan darah dalam keadaan cair di dalam sistem vaskular. Sekumpulan mekanisme sistemik kompleks yang saling terkait bekerja untuk mempertahankan keseimbangan antara koagulasi dan antikoagulasi. Selain itu, keseimbangan dipengaruhi oleh faktor lokal di berbagai organ.

Trombosit Trombosit adalah fragmen sel yang tidak berinti yang dibentuk oleh megakariosit di sumsum tulang melalui perpanjangan ujung sel tersebut yang beredar ke dalam pembuluh darah kapiler ketika mengalami jejas pada transendotelial oleh karena aliran darah, yang pada akhirnya menyebabkan munculnya protrombosit dalam darah perifer. Trombosit beredar selama kurang lebih 10 hari dalam aliran darah sebelum mereka difagositosis oleh makrofag di hati dan ginjal. Selama masa hidup mereka, sebagian besar trombosit tidak pernah mengalami penempelan yang kuat di sirkulasi. Hanya pada saat lapisan endotel pembuluh darah mengalami kerusakan oleh jejas atau gangguan patologis, seperti yang ditemukan pada proses

aterosklerosis, kemampuan adhesi dari trombosit menjadi nyata. Dalam kondisi seperti ini, komponen matriks ekstraselular subendotel mengalami pajanan kemudian memicu aktivasi dan adhesi trombosit secara tiba-tiba. Sebagai tambahan, beberapa stimulus yang larut dalam darah dihasilkan lalu dilepaskan oleh trombosit yang

memperkuat daya adhesi trombosit dan, bersama-sama dengan thrombin lokal, memanggil lebih banyak lagi trombosit menuju thrombus yang terbentuk melalui aktivasi reseptor pada permukaan trombosit sehingga memungkinkan trombosit untuk berikatan satu sama lain, sebuah proses yang disebut dengan agregasi. Kejadian ini merupakan proses yang krusial dalam mencegah kehilangan darah post-trauma melalui pembentukan sumbatan yang pada akhirnya mengarah pada penutupan defek di dinding pembuluh darah dan kondisi hemostasis. Di lain pihak, pembentukan thrombus yang tidak terkontrol pada disfungsi pembuluh darah dapat menyebabkan oklusi pembuluh darah, iskemia, dan infark di organ-organ vital. Salah satu masalah utama utama di negara-negara maju yaitu thrombosis arteri yang disebabkan oleh ruptur atau erosi plak aterosklerosis yang berakibat pada adhesi trombosit dan pembentukan thrombus di arteri koronaria atau arteri serebral yang berujung pada infark miokard dan stroke. Komponen trombosit yang bersifat adhesif harus diatur dengan ketat untuk memastikan bahwa sel telah teraktivasi di bawah kondisi yang sesuai untuk mencegah kehilangan darah pada kasus jejas vaskular, sementara itu pada saat yang sama, adhesi yang tidak diharapkan, yang dapat menjadi pembentukan thrombus, harus dicegah. Trombosit, komponen darah yang hanya ditemukan dalam mamalia ini, mempunyai beraneka macam reseptor adhesi dan regulator yang canggih untuk

menempel sebagai respon mereka terhadap beberapa stimulus yang jelas. Hal ini membuat trombosit merupakan model utama dalam mekanisme seluler pada proses adhesi. Peran utama mereka dalam penyakit iskemia kardio- dan serebrovaskular telah membuat mekanisme sinyal dan protein membran adhesif pada trombosit merupakan target utama dalam pengobatan dan penatalaksanaan thrombosis arterial.

Langkah pertama dalam kaskade hemostasis adalah interaksi antara trombosit dan matriks ekstraseluler yang terpajan akibat jejas. Matriks ini mengandung sejumlah besar makromolekul adhesif seperti laminin, fibronektin, kolagen, dan faktor von Willebrand (vWF). Mekanisme adhesi trombosit pada lokasi jejas ditentukan oleh kondisi vaskular yang tersedia. Aliran darah dengan kecepatan aliran yang lebih besar pada daerah tengah dibandingkan pada daerah tepi dalam dinding vaskular, sehingga membuat perbandingan gaya gesek diantara lapisan cairan plasma menjadi lebih besar pada daerah tepi dalam dinding vaskular. Peregangan meningkat dengan adanya laju gaya gesek. Pada kondisi laju gaya gesek yang tinggi, seperti ditemukan di arteri kecil dan arteriola, inisiasi penempelan trombosit ke matriks ekstraseluler dimediasi oleh interaksi antara reseptor glikoprotein trombosit Ib (GP Ib) dan vWF yang terikat pada kolagen.

Walaupun terjadi pada gaya gesek yang tinggi, interaksi ini mungkin tidak terjadi pada gaya gesek yang rendah, misalnya pada vena dan arteri yang besar. Ikatan antara GPIb dengan vWF tidak cukup untuk memediasi adhesi yang stabil akan tetapi hanya mempertahankan kontak trombosit dengan permukaan, walaupun terjadi perubahan pada arah aliran darah. Selama proses ini, trombosit

mempertahankan kontak dengan protein kolagen trombogenik pada matriks ekstraseluler melalui reseptor GPVI. GPVI mengikat kolagen dengan afinitas yang rendah, dengan demikian tidak mampu untuk memediasi adhesi dengan sendirinya, namun memicu pelepasan sinyal intraselular yang mengubah integrin trombosit untuk menjadi kondisi berafinitas tinggi dan menginduksi pelepasan mediator sekunder adenosine diphosphate (ADP) dan tromboksan A2 (TXA2). Kedua macam agonis ini bersama-sama dengan thrombin lokal berkontribusi terhadap aktivasi selular melalui stimulasi reseptor yang berikatan dengan protein G (Gq, G12/G13, Gi), yang menginduksi sinyal berbeda dan mempunyai efek sinergis untuk menginduksi aktivasi penuh trombosit. Pada kondisi ketika konsentrasi tinggi dari substrat agonis ini berada dalam pembuluh darah, mungkin cukup untuk memediasi aktivasi trombosit secara independen melalui GPVI. Adhesi yang kuat pada matriks ekstraseluler dimediasi oleh protein integrin berafinitas tinggi yang berikatan dengan kolagen, fibronektin, dan laminin, bersamasama dengan protein utama integrin IIb3, berinteraksi dengan fibronektin dan vWF yang berikatan dengan kolagen.

Faktor von Willebrand Mediator utama dalam adhesi trombosit adalah vWF, glikoprotein yang mempunyai situs pengikatan untuk kolagen bersamaan dengan 2 reseptor trombosit utama, GPIb dan integrin IIb3. vWF ditemukan di badan Weibel-Palade dalam sel endotel, di dalam ganula-garnula trombosit, dan pada plasma manusia, ditemukan konsentrasinya sekitar 10 g/mL. subunit vWF yang telah matur mengandung 2050 asam amino dan mengandung 4 domain berulang yang berbeda. Tiga domain A homolog meregulasi proses interaksi dengan reseptor yang berbeda dan ligand protrombotik dari matriks subendotel. Domain A1 berikatan secara eksklusif dengan kolagen tipe VI, sedangkan kolagen I dan III berikatan melalui domain A3. Domain C1 mengandung urutan Arg-Gly-Asp (RGD), yang mewakili motif pengikatan untuk kedua integrin trombosit, yaitu IIb3 dan v3. Interaksi diantara vWF dengan kompleks reseptor GPIb-V-IX terjadi melalui domain A1 dan berperan penting dalam proses adhesi awal trombosit ke lapisan subendotel dalam kondisi gaya gesek yang tinggi, seperti yang ditemukan pada pembuluh darah dengan plak aterosklerotik. Dimer subunit vWF yang sudah matur bergabung satu sama lain dan menjadi komponen dalam multimer besar yang berukuran sampai dengan 20 MDa. Multimer terbesar dengan potensial trombogenik terkuat disimpan dalam trombosit dan sel endotel dan kemudian disekresikan pada saat aktivasi seluler atau terjadi kerusakan. Pada kondisi normal, vWF terlarut tidak mengalami interaksi yang bermakna dengan reseptor trombosit, GPIb-V-IX. Namun, ketika imobilisasi pada kolagen yang terpajan di area jejas, vWF terlarut ini berubah menjadi substrat yang mempunyai daya adhesi yang kuat. Pada penelitian in vitro menghasilkan bahwa perubahan

konformasi pada domain A1 vWF dapat merubah afinitasnya terhadap yang lain. Ristocetin, antibiotik turunan dari bakteri Nocardia lurida dan botrocetin, protein bisa ular dari Bothrops jararaca, menginduksi interaksi antara vWF dan GPIb-V-IX pada kondisi statis, sedangkan pada kondisi in vivo, molekul vWF mungkin mengubah konformasinya karena gaya gesek yang tinggi dan juga karena imobilisasinya di permukaan. Hilangnya vWF di semua kompartemen tubuh manusia menyebabkan defek primer yang berat pada hemostasis dan koagulasi. Namun, kontras dengan GPIb, vWF sepertinya tidak esensial dalam pembentukan thrombus, karena banyak adhesi tertunda yang terjadi walaupun dalam kondisi aliran darah arterial. Hal tersebut mengindikasikan bahwa GPIb mampu menginisiasi adhesi melalui interaksi dengan ligand lainnya. Salah satu ligand tersebut adalah thrombospondin-1, yang telah menunjukkan interaksinya dengan GPIb dalam kondisi gaya gesek yang tinggi.

Respon Terhadap Cedera Bila suatu pembuluh darah terputus atau rusak, cedera tersebut akan memicu suatu rangkaian peristiwa yang menyebabkan terbentuknya bekuan (hemostasis). Bekuan ini menyumbat daerah yang rusak dan mencegah terjadinya kehilangan darah lebih lanjut. Peristiwa yang mula-mula terjadi adalah konstriksi pembuluh darah dan pembentukan sumbatan hemostatik sementara dari trombosit yang akan tercetus bila trombosit mengikat kolagen dan menggumpal. Peristiwa ini diikuti dengan perubahan sumbatan tersebut menjadi bekuan definitif.

Konstriksi suatu arteriol atau pembuluh arteri kecil yang mengalami cedera bisa begitu kuat sehingga lumennya menutup sama sekali. Vasokonstriksi disebabkan oleh serotonin dan vasokonstriktor lain yang dilepaskan dari trombosit yang menempel pada dinding pembuluh darah yang rusak. Arteri yang besarnya seukuran arteri radialis dianggap mengalami konstriksi segera setelah terpotong melintang dan dapat menghentikan perdarahan. Namun, peristiwa ini bukan merupakan alasan untuk memperlambat ligasi pembuluh darah yang rusak. Selain itu, dinding arteri yang terpotong memanjang atau tidak teratur tidak dapat mengalami kontriksi yang cukup untuk menutup lumen arteri sehingga perdarahan berlangsung terus.

Mekanisme Pembekuan Gumpalan longgar trombosit pada sumbatan sementara menyatu dan diubah menjadi bekuan definitif oleh fibrin. Mekanisme pembekuan yang berperan pada pembentukan fibrin adalah suatu jenjang reaksi yang mengaktivasi enzim inaktif, dan enzim yang telah diaktifkan selanjutnya mengaktifkan enzim inaktif lain. Dahulu, kompleksitas sistem ini dipersulit oleh beragamnya tata nama, tetapi situasinya menjadi lebih mudah setelah sistem angka bagi sebagian besar faktor pembekuan diterapkan. Reaksi mendasar pada pembekuan darah adalah perubahan protein plasma yang larut yaitu fibrinogen menjadi fibrin yang tidak larut. Proses ini mencakup pelepasan dua pasang polipeptida dari setiap molekul fibrinogen. Bagian yang tersisa, monomer fibrin, kemudian mengalami polimerisasi dengan molekul-molekul monomer lain dan membentuk fibrin. Fibrin awalnya merupakan gumpalan longgar

benang-benang yang salin terjalin. Zat ini diubah oleh pembentukan ikatan silang kovalen menjadi agregat yang erat dan padat. Reaksi yang terakhir ini dikatalisis oleh faktor VIII yang aktif dan memerlukan Ca2+. Perubahan fibrinogen menjadi fibrin dikatalisis oleh thrombin. Thrombin adalah suatu serin protease yang terbentuk dari prekursornya dalam sirkulasi, yaitu protrombin, akibat kerja faktor X yang teraktivasi. Thrombin memiliki efek lain, meliputi aktivasi trombosit, sel endotel, dan leukosit melalui setidaknya satu reseptor yang terangkai ke protein G.

Faktor X dapat diaktifkan oleh salah satu reaksi dari dua sistem, sistem intrinsik dan sistem ekstrinsik. Reaksi awal pada sistem intrinsik adalah konversi faktor XII inaktif menjadi faktor XII aktif (XIIa). Aktivasi ini, yang dikatalisis oleh high molecular weight (HMW) kininogen dan kalikrein, dapat terjadi secara in vitro dengan meletakkan darah pada permukaan bermuatan elektronegatif yang mudah basah seperti gelas dan serat kolagen. Pengaktifan in vivo terjadi bila darah terpajan oleh serat kolagen yang berada di bawah lapisan endotel pembuluh darah. Faktor XII

aktif kemudian mengaktifkan faktor XI, dan faktor XI aktif mengaktifkan faktor IX. Faktor IX yang telah aktif membentuk suatu kompleks dengan faktor VIII aktif, yang menjadi aktif bila terpisah dari faktor von Willebrand. Kompleks IXa dan VIIIa mengaktifkan faktor X. Fosfolipid dari agregasi trombosit dan Ca2+ diperlukan untuk aktivasi faktor X sepenuhnya. Sistem intrinsik dipicu oleh pelepasan tromboplastin jaringan, suatu campuran protein fosfolipid yang mengaktifkan faktor VII. Tromboplastin jaringan dan faktor VII mengaktifkan faktor IX dan X. dengan adanya fosfolipid dari agregasi trombosit, Ca2+, dan faktor V, faktor X yang telah diaktifkan mengkatalisis perubahan protrombin menjadi thrombin. Jalur ekstrinsik dihambat oleh inhibitor jalur faktor jaringan (tissue factor pathway inhibitor) yang membentuk suatu struktur kuartener dengan TPL, faktor VIIa, dan faktor Xa.

Mekanisme Antipembekuan Kecenderungan darah untuk membeku diimbangi secara in vivo oleh reaksi pembatas yang cenderung mencegah pembekuan di dalam pembuluh darah dan mencegah bekuan darah yang sudah terbentuk. Reaksi-reaksi ini antara lain meliputi interaksi antara efek agregasi trombosit dari tromboksan A2 dan efek antiagregasi prostasiklin, yang menyebabkan terbentuknya bekuan bila suatu pembuluh darah mengalami cedera tetapi tetap menjaga lumen pembuluh darah agar terbebas dari bekuan. Antitrombin III adalah suatu inhibitor protease dalam sirkulasi yang mengikat serin protease pada sistem pembekuan, yang menghambat aktivitas enzim ini sebagai faktor pembekuan. Pengikatan ini dipermudah oleh heparin, suatu antikoagulan alami yang merupakan campuran dari polisakarida sulfat dengan berat molekul rata-rata 15.000 18.000. Faktor pembekuan yang dihambat adalah bentuk aktif dari faktor IX, X, XI, dan XII. Endotel pembuluh darah juga memainkan suatu peran aktif untuk mencegah meluasnya pembekuan ke dalam pembuluh darah. Semua sel endotel kecuali yang ada di mikrosirkulasi otak menghasilkan trombomodulin, suatu protein pengikat thrombin, dan zat ini diekspresikan di permukaan sel endotel. Dalam darah sirkulasi, thrombin merupakan suatu prokoagulan yang mengaktifkan faktor V dan VIII, tetapi bila thrombin ini berikatan dengan trombomodulin, zat ini akan menjadi suatu antikoagulan karena kompleks thrombin trombomodulin mengaktifkan protein C. Protein C yang teraktivasi (APC), bersama dengan kofaktornya, protein S,

menginaktifkan faktor V dan VIII serta menginaktifkan penghambat activator plasminogen jaringan sehingga pembentukan plasmin meningkat. Plasmin (fibrinolisin) adalah komponen aktif pada sistem plasminogen (fibrinolotik). Enzim ini melisiskan fibrin dan fibrinogen, dengan menghasilkan produk degradasi fibrin (FDP) yang menghambat thrombin. Plasmin dibentuk dari prekursornya yang inaktif, plasminogen, dengan bantuan thrombin dan aktivator plasminogen jaringan (t-PA). plasmin juga diaktifkan oleh aktivator plasminogen tipe-urokinase (u-PA). Pada mencit, apabila gen t-PA atau u-PA dirusak, akan terjadi sejumlah kecil pengendapan fibrin dan lisis bekuan melambat. Namun, apabila kedua gen tersebut dirusak, akan terjadi pengendapan fibrin yang luas. Penyembuhan luka menjadi lambat. Defek pada pertumbuhan dan fertilitas juga terjadi karena sistem plasminogen tidak hanya melisiskan bekuan, tetapi juga berperan dalam pergerakan sel dan ovulasi. Plasminogen manusia terdiri atas 560 rantai berat asam amino dan 241 rantai ringan asam amino. Rantai berat, dengan glutamat di terminal aminonya, terlipat-lipat menjadi lima struktur simpul, masing-masing disatukan oleh tiga ikatan disulfida. Simpul-simpul ini disebut kringles karena bentuknya mirip kue kringles. Kringles ini merupakan tempat pengikatan lisin, tempat molekul ini berikatan dengan fibrin dan protein bekuan lain, dan protein ini juga ditemukan pada protrombin. Plasminogen diubah menjadi plasmin aktif bila t-PA menghidrolisis ikatan antara Arg 560 dan Val 561. Reseptor plasminogen berada pada permukaan berbagai jenis sel dan banyak terdapat di sel endotel. Saat plasminogen berikatan dengan reseptor, plasminogen

menjadi aktif sehingga dinding pembuluh darah utuh memiliki mekanisme yang menghambat pembentukan bekuan. t-PA manusia sekarang sudah dapat diproduksi dengan teknik rekombinan DNA dan tersedia (sebagai alteplase) untuk kepentingan klinis. Zat ini akan melisiskan bekuan di arteri koronaria bila diberikan pada pasien segera setelah terjadinya awitan infark miokardium. Streptokinase, suatu enzim bakteri, juga bersifat fibrinolitik dan juga digunakan untuk terapi awal infark miokardium. Sekelompok protein homolog yang disebut aneksin memiliki kaitan dengan koagulasi dan fibrinolisis. Lebih dari 20 protein ini berhasil diidentifikasi, fragmen berberat molekul rendah sebanyak 10 buah ditemukan pada mamalia. Salah satunya, aneksin II, membentuk landasan pada sel endotel tempat komponen sistem fibrinolitik berinteraksi, dan menyebabkan fibrinolisis. Protein lain, aneksin V, membentuk suatu pelindung di sekitar fosfolipid yang terlibat dalam pembekuan dan memiliki efek antitrombotik. Selain mekanisme pembekuan, terdapat pula sistem kontrol utama dalam mengimbangi sistem koagulasi yaitu sistem atau mekanisme fibrinolisis yang berperan menghancurkan fibrin secara enzimatik. Fibrin adalah protein tak larut yang dibentuk dari fibrinogen oleh kegiatan proteolitik trombin sewaktu pembekuan darah normal. Pada sistem fibrinolisis, komponen yang berperan terdiri dari plasminogen, aktivator plasminogen, dan inhibitor plasminogen. Plasminogen adalah suatu glikoprotein rantai tunggal dengan amino terminal glutamic acid glutamic acid yang mudah dipecah oleh proteolisis menjadi bentuk modifikasi dengan suatu terminal lysine, valine atau methionin. Plasminogen adalah prekursor inaktif plasmin yang

dikonversikan oleh kerja proteolitik enzim urokinase. Plasminogen disebut juga profibrinolisin. Plasminogen berisi motif struktur sekunder yang dikenal sebagai kringles, yang mengikat secara khusus untuk lisin dan arginin residu pada fibrin (Ogen). Ketika dikonversi dari plasminogen menjadi plasmin, berfungsi sebagai protease serin. Plasminogen merupakan bentuk proenzim dari plasmin.

Plasmin adalah suatu enzim proteolitik dengan spesifisitas yang tinggi terhadap fibrin dan dapat memecah fibrin, fibrinogen, F V dan F VIII, komplemen, hormon, serta protein lainnya. Plasmin disebut juga fibrinolisin. Plasmin merupakan protease serin yang terutama bertanggungjawab atas proses penguraian fibrin dan fibrinogen, berada dalam sirkulasi darah dalam bentuk zimogen inaktif, yaitu plasminogen (90 kDa ), dan setiap plasmin dengan jumlah sedikit yang terbentuk dalam fase cair dibawah kondisi fisiologik dengan cepat akan dihilangkan aktivitasnya oleh inhibitor plasmin yang kerjanya cepat, yakni antiplasmin- 2, unsur tersebut masih dalam keadaan aktif Aktivator plasminogen adalah zat yang dapat mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin.

Inhibitor plasminogen adalah substansi yang dapat menetralkan plasmin. Inhibitor plasmin disebut juga antiplasmin. Inhibitor plasminogen mengontrol aktivitas plasmin meliputi: y2-plasmin

yang dapat

inhibitor (

2-antiplasmin),

adalah inhibitor plasmin yang bereaksi

cepat, dimana menghambat plasmin dengan segera dengan membentuk kompleks 1:1. y1-proteinase

inhibitor,

juga dikenal sebagai

1-antitripsin

atau

1-

antiroteinase, juga menginaktifasi plasmin dan urokinase, tetapi sebagai inhibitor tripsin relatif lemah. y y2-makroglobulin

antitrombin III (AT-III), adalah suatu protein plasma dengan BM 58.000 dihasilkan di hepar, terdiri dari polipeptida rantai tunggal dengan 432 asam amino. AT-III menetralisasi/menghambat trombin dengan membentuk kompleks stabil 1:1 antara satu residu arginin dari AT-III dan active-site serine dari trombin.

y

Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), adalah suatu protein plasma dengan BM 52.000, dihasilkan oleh berbagai sel, seperti sel-sel endothelium, hepatosit, dan fibroblast. Konsentrasi didalam plasma sangat rendah (0.005 mg/dl) dan juga disimpan dalam a-granul trombosit. PAI-1 menghambat tissue

plasminogenactivator (t-PA) dan urokinase dengan membentuk suatu kompleks dengan enzim,dan PAI-1 berperan penting dalam pengaturan aktifitas sistim fibrinolisis.

Pada tempat jaringan yang rusak (tissue injury), fibrinolisis dimulai dengan perubahan plasminogen menjadi plasmin. Plasmin mempunyai banyak fungsi seperti degradasi dari fibrin, inaktifasi faktor V dan faktor VIII dan aktifasi dari metaloproteinase yang berperan penting dalam proses penyembuhan luka dan perbaikan jaringan (tissue-remodeling). Aktivator-aktivator plasminogen memecah peptide dari plasminogen dan membentuk plasmin rantai dua. Aktifasi menjadi plasmin dapat terjadi melalui tiga jalur yaitu : 1. Jalur intrinsik, melibatkan aktifasi dari proaktifator sirkulasi melalui faktor XIIa dan kalikrein, yang aktivatornya berasal dari plasma (dalam darah). 2. Jalur ekstrinsik, dimana aktivator-aktivator dilepaskan ke aliran darah dari jaringan yang rusak, endotel, sel-sel atau dinding pembuluh darah ( semua aktifator juga protease). 3. Jalur eksogen, dimana plasminogen diaktifasi dengan aktivator yang berasal dari luar tubuh seperti streptokinase (bakteri) yang dibentuk oleh Streptokokkus hemoliticus dan urokinase (urin).

Dalam keadaan fisiologik, aktifasi plasminogen terutama oleh tissue plasminogen activator (t-PA) yang disintesis dan dilepas dari sel-sel endotelium pembuluh darah dalam respons terhadap trombin dan pada kerusakan sel. Aktivator plasminogen jaringan (alteplase, t-PA) merupakan protease serin yang dilepaskan kedalam sirkulasi dari endotel vaskuler dalam keadaan luka atau stres dan

mempunyai sifat katalitik inaktif kecuali bila terikat dengan fibrin. Setelah terikat dengan fibrin t-PA memecah plasminogen dalam bekuan untuk menghasilkan plasmin serta selanjutnya plasmin mencernakan fibrin hingga terbentuk produk

penguraian yang bersifat dapat larut dan dengan demikian melarutkan bekuan tesebut. Setelah distimulasi t-PA release oleh exercise, statis, atau desmopressin (DDAVP), masa paruhnya dalam sirkulasi sangat pendek ( sekitar 5 menit), berhubungan dengan inhibisi oleh PAI-1 dan clearance dihati. Aktivator lain, urokinase-type plasminogen avtivator (u-PA), diproduksi diginjal dan ditemukan terutama dalam urine. Akan tetapi sejumlah kecil prourokinase plasma atau single-chain u-PA (scuPA) dapat diubah menjadi bentuk aktif melalui sistim kontak oleh kallikrein. Prourokinase merupakan prekusor zat aktivator plasminogen, yaitu urokinase, yang tidak memperlihatkan derajat selektifitas tinggi yang sama dengan fibrin. Urokinase yang disekresikan oleh sel epitel tertentu yang melapisi saluran ekskretorik (misalnya tobulus ginjal) kemungkinan terlibat dalam proses penghancuran (lisis) setiap fibrin yang tertimbun didalam saluran tersebut. Aktivator plasminogen yang berasal dari ketiga jalur intrinsik, ekstrinsik, dan eksogen, mengaktivasi plasminogen bebas (dalam darah) atau plasminogen terikat (dalam bekuan) menjadi plamin bebas (dalam darah) dan plasmin terikat (dalam bekuan). Proses fibrinolitik diatur pada tiap-tiap tahap enzimatik oleh inhibitorinhibitor protease spesifik. Aktifitas plasminogen diatur oleh inhibitor-inhibitor

plasmin seperti

2- antiplasmin,

2- makroglobulin, dan juga oleh plasminogen

activator inhibitor 1 (PAI-1), yang merupakan inhibitor fisiologi dari t-PA dan u-PA. Plasmin mempunyai fibrinogen dan fibrin sebagai substrat utamanya yang terpenting untuk produksi fragmen-fragmen spesifik yang secara kolektif disebut fibrinogen-fibrin degradation product (FDP), yang terdiri dari fragmen X, Y, D, E. Fragmen D hasil pemecahan fibrin berupa dimer sehingga disebut D Dimer. Plasmin juga memecah faktor V dan faktor VIII:C. Ledakan fibrinolisis dihambat oleh inhibitor poten 2- antiplasmin dan oleh 2- makroglobulin. 2-

Plasmin bebas yang beredar dalam darah segera di inaktifkan oleh

antiplasmin, sehingga pada keadaan normal di dalam darah tidak akan dijumpai plasmin bebas. Sedangkan plasmin yang terikat fibrin dalam plug hemostasis lokal terlindungi dari 2- antiplasmin dan dapat memecah fibrin menjadi FDP. Bila

plasmin bebas yang terbentuk berlebihan sehingga melampaui kapasitas antiplasmin, maka plasmin bebas tersebut dapat menghancurkan fibrinogen, F V, F VIII, dan protein lain. Penghancuran fibrinogen (fibrinogenolisis) juga menghasilkan fragmen X, Y, D, E (FDP), tetapi fragmen D hasil pemecahan fibrinogen tersebut berupa monomer bukan dimer. Inhibitor dari aktivator plasminogen juga memegang peranan penting dalam mengatur fibrinolisis dan membatasinya pada bagian luka. Proses fibrinolisis yang berlangsung melalui aktivasi plasminogen dan plasmin terikat fibrin dalam bekuan adalah proses fibrinolisis fisiologis (Fibrinolisis Sekunder). Sedangkan proses fibrinogenolisis akibat aktivasi plasmin bebas yang beredar dalam darah adalah patologis (Fibrinolisi Primer).

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Fibrinolisis Ketika tubuh terluka dan cedera menyebabkan pendarahan, sangat penting bahwa tubuh mampu untuk membendung aliran darah. Hanya jika pendarahan dihentikan, tubuh akan mampu bertahan dan itulah sebabnya koagulasi adalah proses penting dalam hemostasis, yang tidak lain adalah koagulasi diikuti dengan melarutkan gumpalan darah dan kemudian memperbaiki jaringan yang terluka. Setelah dipulihkan dan jaringan diperbaiki, bekuan darah atau trombus harus disingkirkan dari jaringan yang cedera. Hal ini dicapai dengan jalur fibrinolisis. Ada sejumlah faktor yang dapat mempengaruhi fibrinolisis yaitu : a. Usia Proses fibrinolisis pada Anak dan dewasa lebih cepat daripada orang tua. Orang tua lebih sering terkena penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat mengganggu sintesis dari faktor pembekuan darah.

b. Merokok Rokok telah diketahui dapat meningkatkan risiko terkena arterial thrombosis, sekitar 40% rokok menyebabkan kematian yang berhubungan dengan penyakit cardiovascular. Sebagian besar penelitian yang focus pada efek selular dari merokok, menyimpulkan bahwa peningkatan risiko thrombosis pada perokok berkaitan dengan kerusakan oksidatif pada mitokondria miosit, meningkatnya proliferasi sel otot polos pembuluh darah, dan meningkatnya agregasi platelet. Menaikkan hematokrit dan viskositas darah .

Beberapa penelitian yang meneliti efek rokok terhadap hemostasis melaporkan terdapatnya penurunan ekspresi dari tissue factor inhibitor pada sel endotel yg dipaparkan dengan serum dari perokok kronis, dan didaptkannya kadar fibrinogen yang lebih tinggi dalam plasma seorang perokok dibangdingkan dengan yang bukan perokok. Beberapa penelitian telah melakukan uji terhadap. efek akut dari rokok dalam hubungannya dengan pembekuan dsarah, namun peningkatan aktivitas tissue factor dalam sirkulasi, baru terlihat setelah pemaparan terhadap rokok dalam waktu singkat. Di dapatkan paparan terhadap rokok dapat meningkatkan protrombotik biomarker yang mungkin secara langsung dapat meningkatkan terjadinya thrombosis. (Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2010 American Heart Association) Suatu penelitian meneliti efek langsung dari rokok terhadap thrombosis, dengan mengamati perubahan struktur dan dinamika pembekuan firbrin pada orang yang terpapar rokok secara akut .Pada dasarnya kadar fibrin dan platelet pada perokok dan bukan perokok adalah sama. Namun paparan akut terhadap rokok dalam waktu singkat dapat meningkatkan pembentukan fibrin dan pembekuan yang dapat diukur dengan thrombelastography. (Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2010 American Heart Association) Peneliti beranggapan bahwa meningkatnya pembekuaan pada orang yang terpapar rokok dalam waktu singkat dikarenakan perubahan fungsi platelet dan perubahan struktur dari fibrin. Efek paparan akut dari rokok dinilai dengan mengamati platelet dalam plasma, dengan pemberian antagonis

platelet, abciximab. Visual evidence menggunakan scanning electron microskopi memperlihatkan penurunan diameter fibrin dan peningkatkan densitas serat fibrin dalam bekuan dari platelet yang diisolasi setelah paparan akut dari rokok. Sayangnya penelitian ini tidak melihat efek dari fibrinolisi. (Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2010 American Heart Association) Penelitian selanjutnya, memperlihatkan hubungan densitas fibrin dengan resistensinya terhadap fibrinolisis. Dan dia menyimpulkan perubahan dari sturktur bekuan fibrin karena paparan akut rokok, memainkan peranan penting terhadap etiologi bahwa rokok berhubungan dengna thrombosis.

Oksidatif stress yang ditimbulkan akibat paparan rokok secara langsung memodifikasi fibrinogen sehingga mempengaruhi pembentukan dan

strukturnya. Rokok menghasilkan radical bebas yang dapat menghambat regulasi antioksidan dalam tubuh. Stress oksidatif ini lah yang mempengaruhi struktur dari fibrin dan stabilitas plaque pada sindrom koroner akut. (Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2010 American Heart Association)

c. Stress oksidatif dan antioksidan Studi epidemiologi memperlihatkan peran antioksidan dalam pencegahan penyakit kardiovaskular. Kadar antioksidan dalam plasma berbanding terbalik dengan kejadian angina. Dan konsumsi antioksidan berbanding terbalik dengan kejadian penyakit jantung koroner. Karena proses oksidatif erat kaitannya dengan proses aterosklerosis, maka konsumsi antioksidan dianjurkan untuk pengobatan dan pencegahan kejadian koroner, meski beberapa penelitian menemukan efek negative dari konsumsi antioksidan seperti hubungannya dengan stroke hemoragig. (Oxidative Stress and Platelets, 2008 American Heart Association.)

Figure. The role of oxidative stress, antioxidants and reactive oxygen, and nitrogen species in plaque disruption and thrombus formation. Hubungan antioksidan dengan stroke hemoragik ini diduga karena efek inhibisi terhadapa platelet. Sementara stress oksidatif menyebabkan perubahan fungsi dari platelet, antioksidan meningkatkan efek antiplatelet

oleh NO dari sel endotel dan platelet. Hal ini diasumsikan mengapa antioksidan dapat mengurangi kejadian sindrom koroner akut. (Oxidative Stress and Platelets, 2008 American Heart Association.) Dalam keadaan normal, aktivitas platelet dibatasi oleh produksi NO dan prostasiklin dari sel endotel, pada pembuluh darah yang mengalami aterosklerosis, proses ini dapat terganggu. Beberapa penyakit termasuk penyakit kardiovaskuler berhubungan dengan peningkatan stress oksidatif di dalam tubuh. Oksidatif stress ini menyebabkan penurunan kadar antioksidan di dalam tubuh, yang mendasari terjadinya penyakit kardiovaskular dan perubahan fungsi platelet. Dapat disimpulkan, meregulasi stress oksidatif, reactive oksigen, dan nitrogen species berperan penting dalam fungsi platelet dan thrombosis. (Oxidative Stress and Platelets, 2008 American Heart Association.)

d. Aktivitas fisik Pengaruh aktivitas fisik terhadap keseimbangan hemostasis pertama kali diamati oleh John Hunter pada tahun 1794 dimana ia menemukan darah hewan yang tidak membeku setelah lari jarak jauh. 150 tahun kemudian dilakukan penelitian ilmuah oleh Bigss dkk pada tahun 1947 dimana ditemukan bahwa latihan fisik memacu aktivitas fibrinolisis darah. Darah akan mengalami hiperkoagulasi (lebih encer) setelah seseorang mengadakan aktivitas fisik. Ini disebabkan meningkatnya aktivitas 2 faktor yang dapat membuat darah lebih encer yaitu : koagulan faktor VIII dan APTT

(Activated Partial Prothrombin Time). Untuk memacu hiperkoagulasi, faktor VIII harus meningkat pemendekan. Aktivitas visik dapat menyebabkan leukositosis, dan meningkatkan aktivitas leukosit, respons tersebut tidak dipengaruhi oleh thrombin inhibisi. Aktivitas fisik juga meningkatkan konjugasi platelet-leukosit tanpa stimulasi agonist. Peningkatan konjugasi platelet-leukosit selama aktivitas fisik dapat banyak, sedangkan APTT harus mengalami

meningkatkan potensial efek protrombik dan proaterogenik. (Platelet Activity, Coagulation, and Fibrinolysis During Exercise, 2007 American Heart Association)

Pengaruh aliran darah dalam hal agregasi platelet dan pembentukan thrombus. Telah lama dipelajari bahwa factor kunci yang mengatur dinamika pembentukan thrombus adalah blood rheology, dimana terjadinya perubahan pada lingkungan hemodynamic local merupakan salah satu factor penting yang mengatur regulasi endapan platelet dan pertumbuhan thrombus. Platelet mempunyai kekhasan dalam kemampuannya utnuk tetap stabil dalam kondisinya berintaraksi dengan aliran darah yang tinggi, dan secara umum dapat dikatakan shear stress dapat meningkatkan deposisi platelet terhadapa permukaan trombogenik dan peningkatan permbentukan thrombus. (Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2007) Pada arteri yang sehat, aliran darah mengalir dalam bentuk laminar, sehinga platelet pada dinding pembuluh darah terpapar pada pembentukannya dalam respon hemostasis. hemodinamik yang stabil selama

Berdasarkan penemuan terakhir, dari system perfusi in vitro dan in vive thrombosis model, telah diamati 3 perbedaan shear berdasarkan mekanisme agregasi platelet : y Low-intermediate shear (10.000s) Aliran darah seperti ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami penyempitan karena aterotrombosis, wall shear rate dapat meningkat secara dramatis, yaitu mencapai 40.000 s. Pada aliran seperti ini, agregasi platelet tidak membutuhkan platelet aktivasi atau fungsi adhesi dari integrin dan secara khusu diperantarai oleh ikatan adesi VWF-GIb. (Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2007)

Antikoagulan Heparin adalah suatu antikoagulan alami yang mempermudah kerja antitrombin III. Zat ini juga merupakan suatu kofaktor untuk lipoprotein lipase. Protein yang sangat basa, protamin, membentuk suatu kompleks irefersibel dengan heparin dan secara klinis digunakan untuk menetralkan heparin. Dari unfractional heparin dapat dihasilkan low molecular weight fragment dengan berat molekul ratarata sebesar 5000, dan heparin berberat molekul rendah ini semakin banyak digunakan secara klinis karena waktu paruhnya yang lebih panjang dan menghasilkan respon antikoagulan yang lebih dapat diprediksi ketimbang unfractional heparin. In vivo, kadar Ca2+ plasma yang cukup rendah untuk mengganggu pembekuan tidak memungkinkan kelangsungan hidup, tetapi pembekuan dapat dicegah secara in vitro jika Ca2+ dihilangkan dari darah dengan menambahkan zat lain seperti oksalat, yang membentuk garam tidak larut dengan Ca2+, atau chelating agent, yang mengikat Ca2+. Derivate kumarin seperti dikumarol dan warfarin juga merupakan antikoagulan yang efektif. Turunan kumarin ini menghambat kerja vitamin K, dan vitamin ini merupakan suatu kofaktor yang diperlukan untuk enzim yang mengkatalisis konversi residu asam glutamate menjadi residu asam gamma-karboksiglutamat. Enam protein yang terlibat dalam pembekuan memerlukan konversi sejumlah residu asam glutamat menjadi residu asam gamma-karboksiglutamat sebelum dilepaskan ke dalam sirkulasi sehingga keenam protein ini bergantung pada vitamin K. Protein-protein ini adalah faktor II (protrombin), VII, IX, dan X, protein C, dan protein S.

DAFTAR PUSTAKA

1. A. Breitenstein, S.F. Stmpfli, G.G. Camici, A. Akhmedov, H.R. Ha, F. Follath, A. Bogdanova, T.F. Lscher and F.C. Tanner. Amiodarone Inhibits Arterial Thrombus Formation and Tissue Factor. American Heart Association Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28;2231-2238. 2. David Varga-Szabo, Irina Pleines and Bernhard Nieswandt. Cell Adhesion Mechanisms in Platelets. American Heart Association 2008 Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28;403-412. 3. Jackson SP, Nesbitt WS, Westein E. Dynamics of platelet thrombus formation. J Throm Haemost 2009; 7 (Suppl. 1): 1720 4. Simon D. Robinson, Christopher A. Ludlam, Nicholas A. Boon, David E. Newby. Endothelial Fibrinolytic Capacity Predicts Future Adverse

Cardiovascular Events in Patients With Coronary Heart Disease. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27;1651-1656. 5. P.E. Morange, C. Bickel, V. Nicaud, R. Schnabel, H.J. Rupprecht, D. Peetz, K.J. Lackner, F. Cambien, S. Blankenberg, L. Tiret, for the AtheroGene Investigators. Haemostatic Factors and the Risk of Cardiovascular Death in Patients With Coronary Artery Disease: The Athero Gene Study. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;26;2793-2799. 6. Anna M. Kucharska-Newton, David J. Couper, James S. Pankow, Ronald J. Prineas, Thomas D. Rea, Nona Sotoodehnia, Aravinda Chakravarti, Aaron R. Folsom, David S. Siscovick, Wayne D. Rosamond. Hemostasis,

Inflammation, and Fatal and Nonfatal Coronary Heart Disease. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;29;2182-2190. 7. Angela M. Carter, Charlotte M. Cymbalista, Tim D. Spector, Peter J. Grant, on behalf of the EuroCLOT Investigators. Heritability of Clot Formation, Morphology, and Lysis: The EuroCLOT Study. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27;2783-2789.

8. Alberto Radaelli, Claudia Loardi, Maria Cazzaniga, Giulia Balestri, Caterina DeCarlini. Inflammatory Activation During Coronary Artery Surgery and Its Dose-Dependent Modulation by Statin/ACE-Inhibitor Combination.

American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27;27502755. 9. William A. Schumacher, Joseph M. Luettgen, Mimi L. Quan, Dietmar A. Seiffert. Inhibition of Factor XIa as a New Approach to Anticoagulation. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30;388392. 10. Yuko Izuhara, Satoru Takahashi, Masaomi Nangaku, Shunya Takizawa, Hideyuki Ishida, Kiyoshi Kurokawa, Charles van Ypersele de Strihou, Noriaki Hirayama, Toshio Miyata. Inhibition of Plasminogen Activator Inhibitor-1: Its Mechanism and Effectiveness on Coagulation and Fibrosis. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28;672677. 11. David Gailani, Thomas Renne. Intrinsic Pathway of Coagulation and Arterial Thrombosis. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27;2507-2513. 12. Josune Orbe, Jose A. Rodrguez, Olivier Calvayrac, Ricardo RodrguezCalvo, Cristina Rodrguez. Matrix Metalloproteinase-10 Is Upregulated by Thrombin in Endothelial Cells and Increased in Patients With Enhanced Thrombin Generation. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;29;2109-2116. 13. Thomas W. Wakefield, Daniel D. Myers, Peter K. Henke. Mechanisms of Venous Thrombosis and Resolution. American Heart Association.

Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008. 14. Jane E. Freedman. Oxidative Stress and Platelets. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28;s11-s16. 15. Nailin Li, Shu He, Margareta Blomback, Paul Hjemdahl. Platelet Activity, Coagulation, and Fibrinolysis During Exercise in Healthy Males: Effects of

Thrombin Inhibition by Argatroban and Enoxaparin. American Heart Association. 2007. 16. Christian A. Gleissner, Philipp von Hundelshausen, Klaus Ley. Platelet Chemokines in Vascular Disease. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28;1920-1927. 17. Robert K. Andrews, Denuja Karunakaran, Elizabeth E. Gardiner, Michael C. Berndt. Platelet Receptor Proteolysis: A Mechanism for Downregulating Platelet Reactivity. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27;1511-1520. 18. Andreas E. May, Peter Seizer, Meinrad Gawaz. Platelets: Inflammatory Firebugs of Vascular Walls. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28;s5-s10. 19. Pia Davidsson, Johannes Hulthe, Bjrn Fagerberg and Germn Camejo. Proteomics of Apolipoproteins and Associated Proteins From Plasma HighDensity Lipoproteins. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30;156-163. 20. Nigel Mackman, Rachel E. Tilley and Nigel S. Key. Role of the Extrinsic Pathway of Blood Coagulation in Hemostasis and Thrombosis. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27;1687-1693. 21. Guy A. Zimmerman and Andrew S. Weyrich. Signal-Dependent Protein Synthesis by Activated Platelets: New Pathways to Altered Phenotype and Function. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28;s17-s24. 22. Robert A. Campbell, Kellie R. Machlus and Alisa S. Wolberg. Smoking Out the Cause of Thrombosis. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30;7-8. 23. Richard P. Phipps and Neil Blumberg. Statin Islands and PPAR Ligands in Platelets. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;29;620-621.

24. James T.B. Crawley and David A. Lane. The Haemostatic Role of Tissue Factor Pathway Inhibitor. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28;233-242. 25. D. Collen and H.R. Lijnen. The Tissue-Type Plasminogen Activator Story. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;29;11511155. 26. Feng Shen, Christian J. Kastrup, Ying Liu and Rustem F. Ismagilov. Threshold Response of Initiation of Blood Coagulation by Tissue Factor in Patterned Microfluidic Capillaries Is Controlled by Shear Rate. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28;2035-2041. 27. Peter Verhamme and Marc F Hoylaerts Peter Verhamme and Marc F Hoylaerts. Hemostasis and inflammation: two of a kind?. Thrombosis Journal 2009, 7:15 28. Saulius Butenas, Thomas Orfeo and Kenneth G. Mann. Tissue Factor in Coagulation: Which? Where? When?. American Heart Association.

Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;29;1989-1996. 29. Nigel Mackman and Mark Taubman. Tissue Factor: Past, Present, and Future. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;29;1986-1988. 30. William P. Fay, Nadish Garg and Madhavi Sunkar. Vascular Functions of the Plasminogen Activation System. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27;1231-1237.