Basic Hemostasis

What are inside our blood?• Plasma

– Air– Proteins

• Hormone• Faktor koagulasi• Dan lain-lain?

• Sel-sel darah– RBC – WBC– PLT

• Bacteria? Plasmodium?

RBC

platelet

What is hemostasis?

Mekanisme tubuh untuk menghentikan trauma perdarahan secara spontan dan terlokalisir, serta untuk menjaga darah tetap cair didalam pembuluh darah. Keseimbangan hemostasis membutuhkan: • Pembuluh darah normal• Trombosit normal• Faktor koagulasi normal• Fibrinolisys normal• Regulasi inhibitor.

Blood vessel

Inhibitors

FibrinolysisCoagulation

factors

PlateletHemostasis

Normal blood vessel

Collagen

Endothelium cells

Tissue Thromboplastin

platelets

Red cellsplasma

Pada saat terjadi perdarahan

• Primary Hemostasis

• (Bleeding Time)

PEMBULUH DARAH• Bila endotel rusak :

Endotel keluarkan endotelin untuk : - vasokontriksi - endotelin bersama trombin mengiduksi endotel

mengeluarkan substansi adesi ; integrin dan selektin - Endotelin menarik leukosit dan trombosit ke daerah

pembuluh darah yang rusak dengan bantuan vWF

activation- exposure to collagen or foreign surfaces

TROMBOSIT

TROMBOSIT• Bila endotel rusak endotelin akan menarik trombosit untuk adesi

pada kolagen pembuluh darah• Trombosit diaktifkan akan membentuk pseudopodia - Melepas substasi ADP, serotonin, dll - Mudah melekat ke kolagen endotel - Mudah melekat ke trombosit lain (agregasi trombosit)• Trombin menghambat sintesaAMP siklik -> peningkatan ion

kalsium-> hiperagregasi trombosit• Pada sikresi ADP yang berlebih akan mengaktifkan membran

fosfolipid (faktor trombosit 3) sehingga terjadi aktifasi sistim koagulasi

Secondary Hemostasis (Clotting Time)

Secondary Hemostasis

• FIBRIN CLOT

• Degradation of Fibrin

• Blood (Fluid)

Coagulation Inhibition

Blood (Fluid)

Coagulation Cascades

Coagulation Cascades

XI XIa

XIIPrekallikreinHMWK

IX IXa

Tissue FactorVIIa

XaX

Prothrombin Thrombin

Fibrinogen soluble fibrin

XVa

VIIIa

IntrinsicPathway

(Stable) Fibrin Clot

XIII

XIIIa

ExtrinsicPathway PT

APTT

CommonPathway

Indikasi tes hemostasis

• Ada gejala perdarahan• Riwayat perdarahan• Pada penyakit yang berpotensi mengalami gangguan

hemostasis : penyakit hati, sepsis, DIC, DVT. Pra bedah: Menghindari kemungkinan

terjadinya perdarahan hebat akibat tindakan invasif atau operasi.

• Pemantauan antikoagulan

KELAINAN FUNGSI KOAGULASI• Hemofili A (VIII)• Hemofili B (IX)• Kekurangan vit K (II,VII, IX, XI) Ganggan fungsi hati• DIC Adanya tissue factor (endotoxin, kerusakan jaringan dll) TF aktivasi koagulasi diikuti aktifasi fibrinolitik bergantian. Trombositopeni, APTT, PPT, TT memanjang, fibrinogen turun, FDP < • Anti koagulan sirkulasi (IgG) AIDS, SLE, • Penyakit Hati Sintesis fibrinogen, protrombin, V, VII, IX, X, XI Gangguan absorbsi dan metabolisme vit K, Splenomegali -> squestrasi

• Hitung trombosit• Masa perdarahan• Uji pembendungan• PT : Memeriksa jalur ekstrinsik• APTT : Memeriksa jalur intrinsik.• Masa trombin• Penyaring F XIII

Pemeriksaan penyaring hemostasis

Coagulation Cascade

• F VII

F XF V

ProtrombinFibrinogen

bekuan

Skema pemeriksaan PTTromboplastin, Ca

Masa protrombin plasma (PT)

• Uji penyaring untuk jalur ekstrinsik • Pemantauan antikoagulan oral (INR)• PT memanjang:

– Defisiensi F VII, F X, F V, protrombin, fibrinogen : cirrhosis hati, kekurangan vit K, gangguan absorbsi vit. K, neonatus

– Antikoagulan oral golongan coumarin.– Inhibitor : LA

• F XII, PK, • HMWK• F XI• F IX• F VIII

F XF V

ProtrombinFibrinogen

bekuan

Aktivator + fosfolipid

Ca

Skema pemeriksaan APTT

Masa tromboplastin parsial teraktivasi (APTT)• Uji penyaring untuk jalur intrinsik • Pemantauan heparin• APTT memanjang:

– defisiensi faktor koagulasi di jalur intrinsik dan atau bersama : cirrhosis hati, DIC, fibrinolisis , hemofilia A atau B

– Inhibitor : heparin Lupus anticoagulant inhibitor F VIII

Guidelines for preoperative hemostasis evaluation(*)

Level Procedure Bleeding History Evaluation

I Minor Negative NoneII Major Negative Platelet Count, aPTTIII Major involving Equivocal Level II + PT, Factor

hemostatic XIII analysis, clot lysis impairement timeIV Minor/Major Positive Level III +, Factor VIII,

IX, XI, Plateletaggregration test &

Fibrinolytic tests

(*) Role of Bleeding and Clotting time: Kinra et al Ind J Aerospace Med 53(1), 2009

Correlation of platelet count vs BT

Platelet< Platelet > Total Deranged BT 2 1 3Normal BT 8 85 93Total 10 86 96

Tes koagulasi prabedah :

False positive : 1False Negative : 8True Positive : 2True Negative : 85

(*) Role of Bleeding and Clotting time: Kinra et al Ind J Aerospace Med 53(1), 2009

PLT count vs BT

Jml Trombosit BT<100,000/µL 3-7 menit. < 100,000/µL, > 7 menit < 10,000/µL> 25-30 menit

Deranged PT Normal PT TotalDeranged CT 4 1 5Normal CT 32 151 183Total 36 152 188

Statistical analysis (PT Vs CT) was done using chi square test.

False positive : 1False Negative : 32True Positive : 4True Negative : 151

Deranged Normal TotalaPTT aPTT

Deranged CT 3 1 4Normal CT 16 23 39Total 19 24 43

Statistical analysis (aPTT Vs CT) was done using chi square test.

False positive : 1False Negative : 16True Positive : 3True Negative : 23

Kondisi tes koagulasi saat iniJumlah pemeriksaan sedikit Pemakaian alat tidak rutin

Reagen tidak terpakai Kinerja alat berkurang

Harga mahal Pemeriksaan sering tidak tersedia

Tidak ada profit bagi RS Kebutuhan penunjang Beban pasien tinggi diagnostik tidak tersedia

Contoh penggunaan reagen PT/aPTT

Tes Jumlah tes per hari + QC

Jumlah tes per vial

Open stability

Jumlah tes terpakai + QC

Jumlah tes terbuang

PT/aPTT

3 40 5 hari 15 25

4 40 5 hari 20 20

PT/aPTT

7 40 5 hari 35 5

10 40 5 hari Habis 0

Meningkatkan keamanan pelaksanaan tindakan bedah.

Tersedia pemeriksaan dengan harga yang lebih murah (tidak ada reagen terbuang).

Kinerja alat menjadi lebih baik karena pemakaian yang rutin.

Meningkatkan profit laboratorium.

Tes koagulasi prabedah

CA-600 SeriesIt is a Sysmex experience

Stay Ahead in Hemostasis Testing

Automation of Clotting, Chromogenic & Immunologic measurements including D-Dimer in true random access

DIAGNOSTIC Capabilities SIMPLICITY of Use The SMALLEST in the Class

CA-600 Series Fully Automated Coagulation Analyzers

• Light Source

• Light Source

• Scattered Light

• Transmitted Light

• Coagulation

• Coagulation

• Coagulation

• Coagulation

• Change of Scattered Light

• Light Detector

• Light Detector

• Change of Transmitted Light

660 nm

405nm/575nm

Chromogenic, Immunoassay

Clotting

Two main principles of optical technology

Optical Clotting Assay & Clot curve

Specifications

Principles Clotting, Chromogenic & Immunoassay

Programs 14 test protocols; 5 random access

Throughput PT : 60 tests/hour Test profile PT, APTT, Fib : 42 tests/hour

Sample volumes (minimal)

PT, APTT, TT 50 uL, Factor Assays 5 uL ATIII 10 uL, Innovance D-Dimer 8 uL

Reaction tubes 60 max (30-tube rack x 2)

SpecificationsAspiration Probe with a liquid surface sensor for

quantitative aspiration

Reagent station 4 holders with cooling unit (15ºC±2ºC)

Detection unit 6 wells photo detector LED light source

Temperature control

Detector/probe/sample incubator 37ºC±1.0ºC

Quality Control Levey Jenning & X Control 6 files, 14 parameters

SpecificationsStandard Curve 14 parameters, 6 points

Data storage 600 samples (3000 tests)

Display & entry Color LCD, touch screen

Print-out Internal printer for data and graphic

Dimensions 42 kg - 566 x 490 x 490 mm

The right throughput for your labs

Throughput study

AssayOrder *Throughput

(test/h)

PT APTT Fbg(Clauss) DD CA-600

PT single Innovin 　 　 　 60

PT/APTT/Fbg (Ratio: 1/1/1) Innovin ActinFS Thrombin 　 42

D-Dimer single 　 　 　 Innovance 15

*) Internal evaluation

Fast TAT even with multiple/special tests

54 tests/hour

120 tests/hour

180 tests/hour

Use the same technology, use the same reagents