PEMERIKSAAN HEMOSTASIS

SYUKRINI BAHRI

• HEMOSTASIS : Mekanisme tubuh untuk menghentikan perdarahan

• Sistem yang berperan• Sistem yang berperan

– Sistim vaskular

– Sistim trombosit

– Sistim pembekuan darah

Sistim Vaskular

– Kontraksi p.d (vasokontriksi)

– Aktivasi trombosit

– Aktivasi sistim koagulasi

Sistim trombosit

– Pembentukan dan stabilisasi sumbat

Sistim koagulasi

– Terbentuknya fibin

Sistim vaskular

• Endotel N; non trombogenik– Plasminogen aktivator sistim

– Von Willenbrand faktor

– Protein C aktivator

– Plasminogen aktivator inhibitor– Plasminogen aktivator inhibitor

– prostacyclin

• Sub endotel– Membran basalis, colagen, elastin

• Media

Sistim trombosit

• membuat sumbat trombosit

• 3 tahap pembentukan sumbat trombosit

– Adesi

– Agregasi– Agregasi

– Reaksi pelepasan

injured tissue exposure of vasoconstriction subendothelial cells

platelets adhere to platelets aggregateexposed cells and form a “plug”

blood

subendothelial cells

platelets

trombosit yg melekat pada sub endotel

ADP dikeluarkan

Fosfolipid trombosit

Asam arahidonat

Fosfolipase A2

siklooksigenase

Fosfolipid endotel

Asam arahidonat

Prostaglandin G2 (PGG2)

Prostaglandin H2 (PGH2)

peroksidase

Tromboksan sintetase

Tromboksan A2 (Tx A2)

Tromboksan B2 (TxB2)

Agregasi

Prostaglandin G2 (PGG2)

Prostaglandin H2 (PGH2)

Prostasiklin (PGI2)

Prostasiklin sintetase

inhibisistimulasi

Faktor Sinonim Jalur

I Fibrinogen Bersama

II protrombin Bersama

III Tissue Factorelerin, labile factor Ekstrinsik

IV Calcium Bersama

V Proaccelerin (labile factor) Bersama

VII Proconvertin Ekstrinsik

VIII Antihemophilic factor (AHF) Intrinsik VIII Antihemophilic factor (AHF) Intrinsik

IX Antihemophilic factor B Christmas Factor

Intrinsik

X Stuart-Prower Factor Bersama

XI Plasma thromboplastin antecedent (PTA)

Intrinsik

XII Hageman Factor Intrinsik

XIII fibrin stabilizing factor (FSF), bersama

XII

XIIa

XI XIaHMWK

kontak

IX

IXaPf3VIIICa++

VII

VIIa

Ca++ Trmboplastin jaringan

Ekstrinsik

intrinsik

XXaPf3VCa++

protrombin trombin

fibrinogen

fibrinmonomer

Fibrin polimer soluble

Fibrin polimer insoluble

XIII XIIIa

Ca++

intrinsik

Bersama

The Hemostatic Balance

trombositKoagulasi Fibrinolisis

trombosit

Bleeding

Koagulasitrombosit

Fibrinolisistrombosit

Koagulasi Fibrinolisistrombosit

Clotting

trombosit

Proses penghancuran deposit fibrin olehProses penghancuran deposit fibrin oleh

sistim fibrinolitiksistim fibrinolitik

Sistim fibrinolitik terdiri dari 3 komponen utama:Sistim fibrinolitik terdiri dari 3 komponen utama:

FIBRINOLISISFIBRINOLISIS

Sistim fibrinolitik terdiri dari 3 komponen utama:Sistim fibrinolitik terdiri dari 3 komponen utama:

1.1. PlasminogenPlasminogen

2.2. Aktivator plasminogenAktivator plasminogen

3.3. InhibitorInhibitor

Aktivasi ekstrinsik Aktivasi intrinsik sekresi

Organ TPAMiokardiumProstatUterus

HMWkininogenKalikreinFXIIaFXIIIFXIa

UrokinaseAir mataSalivaSemenASI

Endotel p.d

Plasminogen aktivator

FIBRIN

plasminogen

Plasmin terikat(bekuan fibrin)

Plasmin bebas(plasma) antiplasmin

Fibrin Fibrin(ogen)

Fibrin degradation product(FDP)

Fibrin(ogen) degradation product(FDP)

PAI X

X

α2antiplasminΑ2makroglobulinΑ2antitripsinATIIIC1 aktivator

NOLISIS

Keterangan:Keterangan:

Plasminogen: proenzim dari plasmin.Plasminogen: proenzim dari plasmin.

Plasmin : E. proteolitik yang bekerja terhadap fibrin, Plasmin : E. proteolitik yang bekerja terhadap fibrin, ffibrinogen, Fk V dan Fk VIII.ffibrinogen, Fk V dan Fk VIII.

FDP : Fibrinogen Degradation Product yang akan FDP : Fibrinogen Degradation Product yang akan diserap oleh hati/RES.diserap oleh hati/RES.diserap oleh hati/RES.diserap oleh hati/RES.

Blood FlowPlatelet adhesion

PlateletRolling

Stable adhesion

Platelet activation/aggregation

VWF

VWF

VWF

VWF VWF VWF

collagencollagen

collagen

collagen

Pemeriksaan lab pada kelainan hemostasis

• Penyaring– Percobaan pembendungan: Rumpel Leede, torniquet

– Masa perdarahan

– Hitung trombosit

– Masa protrombin plasma (protrombin time/PT)– Masa protrombin plasma (protrombin time/PT)

– Masa tromboplastin parsial teraktivasi(Activated partial tromboplastin time/ APTT)

– Masa trombin (Thrombin time/TT)

– Pemeriksaan penyaring faktor XIII

• khusus

Percobaan pembendunganRumpel Leede, Torniquet

• Menguji – ketahanan dinding p.d

• Pembendungan venatek darah kapiler

• Dinding kapiler yg tdk kuatdarah keluarjaringan sekitartitik merah kecil pd permukaan kulitpetekia

– Dipengaruhi pula oleh Jumlah dan fungsi trombosit– Dipengaruhi pula oleh Jumlah dan fungsi trombosit• Pada trombositopenia positif

• Cara: – Pasang tensimeter pada tekanan 80-100mmHg atau

tekanan ditengah nilai sistolik dan diastolik• Mis TD 110/70 tekanan 90 mmHg

– Pertahankan 5 mnt

Percobaan pembendunganRumpel Leede, Torniquet

– Setelah 10-15 mntPeriksa bag voler, diameter 5 cm 4 jari lipatsiku

– Normal: jarang atau tidak dijumpai– Normal: jarang atau tidak dijumpaipetekia

– RL positif: >10 petekia

– Jk pd waktu tes BT sdh timbulpositif

Masa perdarahan (Bleeding time/BT)

Menilai faktor hemostasis letaknya ekstravaskularMenilai faktor hemostasis letaknya ekstravaskularDipengaruhi pula : Dipengaruhi pula : dinding kapiler, trombositdinding kapiler, trombosit

Prinsip:Prinsip:

menentukan lamanya peradarahan pada luka yang mengenai kapilermenentukan lamanya peradarahan pada luka yang mengenai kapiler

Ivy (N: 1-6 mnt)

Pasang tensimeter pd lengan atas 40mmHgA dan antisepsis

Regangkan kulit lengan bawah volerTususk dg lanset sedalam 3 mm

Darah keluarjalankan stopwatchHisap darah tiap 30 dtk dg kertas saring Kentikan stopwatch saat darah berhenti

Duke (N:1-3 mnt)

Antisepsis daun telingaTusuk pada tepi daun telinga

Darah keluarjalankan stopwatchHisap darah tiap 30 dtk dg kertas saring Kentikan stopwatch saat darah berhenti

Hitung trombosit (N: 150.000-450.000)

Langsung Tidak langsung

Manual

semiotomatikotomatik

Sediaan hapus

semiotomatikotomatik

Kurang teliti dan tepat

Prinsip : elektronic particle counterLebih teliti dari manualKelemahan: gaiant platelet tdk dihitung

Darah diencerkan dg pengencerHitung dalam kamar hitung: MikroskopLar: Rees Ecker,amonium oksalat 1%

Membandingkan jumlah trombosit dg eritrosit

• Morfologi & fungsi baik

– Trombosit >100.000 tdk terjd perdarahan

– Trombosit > 50.000/uL perdarahan terjadi jkada trauma

– Trombosit <50.000/uLtrombositopeni berat

– Trombosit < 20.000/uL perdarahan spontan

Masa protrombin plasma (protrombin time/PT)

• Menguji faktor pembekuan jalur ekstrinsik dan bersama (VII, X, V,protrombin dan fibrinogen)

• Memantau efek antikoagulan oral (obat yg dipakai utk menghambat faktortsb

• Prinsip pemeriksaan: mengukur lamanya terbentuk bekuan bila ke dalamplasma inkubasi 370C ditambahkan reagen tromboplastin jaringan dan ion plasma inkubasi 370C ditambahkan reagen tromboplastin jaringan dan ion kalsium

• N: 11-16 detik tergantung reagen dan cara

• PT Ratio: PT Pasien: PT Kontrol

• PT memanjang:

– Defisiensi fkt ekstrinsik &bersama

– inhibitor

Masa protrombin plasma (protrombin time/PT)

• Kepekaan reagen tromboplastin & carapelaporan berbeda kesulitan bila dilakukandi lab berbeda ICTH dan ICSH pelaporanpemantauan antikoagulan oralINR(international normalized ratio) ratio yang (international normalized ratio) ratio yang dipangkatkan dg ISI

Masa tromboplastin parsial teraktivasi(activated partial thromplastin time/APTT)

• Menguji: jalur intrinsik dan bersama (XII, prekalikrein, kininogen, XI, IX, VIII, X, V, protrombin & fibrinogen)

• Prinsip: mengukur lamanya terbentuk bekuan Jk kedalam plasma + tromboplastin parsial (fosfolipid), aktivator, ion kalsium (37 0C)

• N: 20-40 dtk (tergantung: reagen, cara, alat)• N: 20-40 dtk (tergantung: reagen, cara, alat)• APTT memanjang pada

– Defisiensi fkt intrinsik dan bersama– Inhibitor

• Pemantauan pemberian heparin dosis heparin diatur sampai APTT mencapai 1,5-2,5 kali nilai kontrol

Mixing studies

Masa trombin (Thrombin time/TT)

• Menguji perubahan fibrinogen fibrin– Prinsip: mengukur lamanya terbentuk bekuan kedalam

plasma+reagen trombin pd 370C)

– N: 16-20 dtk– Hasil TT dipengaruhi: – Hasil TT dipengaruhi:

• kadar & fungsi fibrinogen• Inhibitor

– TT memanjang : • kadar fibrinogen <100 mg/mL• Fibrinogen abnormal• Inhibitor trombin : heparin, FDP (fibrinogen degradation product)

Pemeriksaan penyaring fkt XIII

• PT, APTT, TT tidak menguji fkt XIII

• Menilai kemampuan F XIII menstabilkan fibrin

• Prinsip: mengubah fibrin soluble menjadi fibrin stabil • Prinsip: mengubah fibrin soluble menjadi fibrin stabil

• Bila F XIII tdk ada ikatan dalam molekul fibrin akan hancur bila ditambahkan urea 5 M/monokhloroasetat 1%larut dalam 2-3 jam, bila f XIII cukupbekuan tetap stabil

Hal yang harus diperhatikan pada pem hemostasis

• Antikoagulan:

– Na sitrat: pem koagulasi

– EDTA: hitung trombosit

• Penampung: plastik, gelas yg dilapisi silikon• Penampung: plastik, gelas yg dilapisi silikon

• Semprit cukup besar minimal no 20

• Pemeriksaan segera dilakukan

Kelainan hemostasis

• Gejala klinis kelainan vaskular– Perdarahan kulit: Petechia, purpura, ecchymosis– riwayat mudah terjadi kebiruan– Perdarahan ginggiva

• Klasifikasi– Herediter: jarang

• Marfan syndrom• Osteogenesis imperfecta• Osteogenesis imperfecta• Pseudoxantoma elasticum• Teleangiektasi hemorhagik

– Aquired: sering• Gangguan colagen: lupus, skleroderma, diabetes• Infeksi• Paraproteinemia

– obat2an• Alergik purpura

Pemeriksaan lab

• Bleeding time (ivy) : hasil variabel, biasanya normal

• Torniquet (RL) : positif

• Trombosit : normal• Trombosit : normal

• Pem koagulasi : normal

Kelainan vaskuler

• Herediter– Hereditary teleangiectasikerusakan endotel– Ehlers Danlos syndromkel kolagen– Osteogenesis impefecta kel kolagen– Pseudoxantoma elasticumelastin

• Didapat– Henoch schoenlein synd– Henoch schoenlein synd– Porpura senilis– Purpura obat : kortikosterod– Scurvy– Purpra karena ineksi– Purpura karena mekanik

TandaTanda Kelainan pembekuanKelainan pembekuan Kelainan vaskular/trombositKelainan vaskular/trombosit

PetekiePetekie JarangJarang KhasKhas

HematomaHematoma KhasKhas jarangjarang

EkimosisEkimosis Besar dan soliterBesar dan soliter Kecil dan multipelKecil dan multipel

HemartrosisHemartrosis KhasKhas JarangJarang

Pendekatan diagnostikgangguan perdarahan

HemartrosisHemartrosis KhasKhas JarangJarang

Delayed bleedingDelayed bleeding SeringSering JarangJarang

Perdarahan dari luka Perdarahan dari luka dipermukaandipermukaan

SedikitSedikit Terus menerusTerus menerus

sexsex Pria>Pria> Relatif > wanitaRelatif > wanita

Riwayat keluargaRiwayat keluarga seringsering jarangjarang

Kelainan trombositKelainan trombosit

Kelainan Kelainan QuantitativeQuantitative

TrombositosisTrombositosis

reaktive:( (sering : perdarahan, reaktive:( (sering : perdarahan, infeksi, olahraga berat, stres)infeksi, olahraga berat, stres)

Berhubungan dg kelainan ( Berhubungan dg kelainan ( mieloproliferatif)mieloproliferatif)

TrombositopeniaTrombositopenia

Produksi yang berkurang ( Produksi yang berkurang (

Kelainan Kelainan Qualitative Qualitative

Gangguan adesiGangguan adesi

Hyperglobulinemia (MM)Hyperglobulinemia (MM)

UremiaUremia

Bernard Soulier sindromBernard Soulier sindrom

Von WillebrandVon Willebrand

Gangguan aktivasi dan pelepasanGangguan aktivasi dan pelepasan Produksi yang berkurang ( Produksi yang berkurang ( mieloptisik, anemia a plastik)mieloptisik, anemia a plastik)

Destruksi yang meningkatDestruksi yang meningkat

Drug induceDrug induce

Idiopatik trombositopeni Idiopatik trombositopeni purpurapurpura

Peningkatan konsumsiPeningkatan konsumsi

Disseminated intravascular Disseminated intravascular coagulationcoagulation

Trombotic Trombotic thrombocytopenia purpurathrombocytopenia purpura

Abnormal distributionAbnormal distribution

Gangguan aktivasi dan pelepasanGangguan aktivasi dan pelepasan

BawaanBawaan

Didapat (obat; aspirin)Didapat (obat; aspirin)

Kelainan faktor pembekuan

Bawaan didapat

• Kelainan faktor pembekuan bawaan– X linked recessive

• Hemophilia A,B

– Autosom dominan• Penyakit vonWillebrand

• Dysfibrinogemia

– Autosom resesif• a/hipofibrinogenemiaa/hipofibrinogenemia

• Defisiensi protrombin

• Defisiensi F V

• Defisiensi F VII

• Defisiensi F X

• Defisiensi F XI

• Defisiensi F XII

• Defisiensi F XIII

Hemophilia A Hemophilia B

Defisiensi faktor Coagulasi Faktor VIII Faktor IX

Inheritance X-linked X-linkedrecessive recessive

Hemophilia

Incidence 1/10,000 males 1/50,000 males

Severity tergantung kadar <1% - berat – perdarahan spontan1-5% - sedang – perdarahan ringan5-25% - ringan – perdarahan setelah trauma

Komplikasi perdarahan jaringan lunak

manifestasi Klinik (hemophilia A & B)

–Hemarthrosis (most common)• Fixed joints

– Soft tissue hematomas (e.g., muscle)• Muscle atrophy• Muscle atrophy• Shortened tendons

–Other sites of bleeding• Urinary tract• CNS, neck (may be life-threatening)

– Prolonged bleeding setelah operasi atau cabut gigi

• Pemeriksaan lab

– APTT: abN

– PT, BT, jumlah trombosit : n– PT, BT, jumlah trombosit : n

– Kadar faktor VIII, IX: tergantung beratnya penyakit

Penyakit von Willebrand gambaran klinikPenyakit von Willebrand gambaran klinik

von Willebrand factor protein carrier F VIII , berperan adesi trombosit

Inheritance Autosomal dominan

Incidence 1/10,000 Incidence 1/10,000

Gambaran klinis perdarahan Mucocutan

• Kelainan faktor pembekuan yang didapat

– Defisiensi faktor pembekuan Vit K dependent

– Penyakit hati

– Inhibitor– Inhibitor

– DIC

– Fibrinogenolisis

• Defisiensi faktor pembekuan yang tergantung vit K

sumber vitamin K sayuran hijau, disintesis oleh flora intestinal

untuk sintesis Factors II, VII, IX ,X,Prot C, Skarboksilasi : glutamat (glu)gamakarboksi glutamat (gla)ikat ion Ca dan fosfolipid dlm pembekuandlm pembekuan

peyebab defisiensi Malnutrisiobstruksi Biliary Malabsorptiontherapy Antibiotic

Treatment Vitamin KFresh frozen plasma

Penyakit hatiPenyakit hati

Faktor pembekuan di bentuk di hati, Faktor pembekuan di bentuk di hati, kecuali ion Ca, F VII, VIII, XIIIkecuali ion Ca, F VII, VIII, XIII

Penurunan sintesis F Penurunan sintesis F II, VII, IX, X, XI, and fibrinogenII, VII, IX, X, XI, and fibrinogenPemanjangan PT, aPTT and Thrombin TimePemanjangan PT, aPTT and Thrombin Time

TreatmentTreatmentTreatmentTreatmentFreshFresh--frozen plasma infusion frozen plasma infusion (cepat tetapi efek sementara)(cepat tetapi efek sementara)Vitamin K (biasanya tdk efektif)Vitamin K (biasanya tdk efektif)