hemostasis = wall hack
DESCRIPTION
kedokteranTRANSCRIPT
LO 1 komponen yg berkaitan dengan hemostasis & fibrinolysis
1. Sistem vaskuler2. Sistem trombosit3. Sistem koagulasi 4. Sistem fibrinolysis
1. Sistem vaskuler Sel endotel berperan aktif mempertahankan integritas vascular Memisahkan jaringan ikat subendotel yg berisi von Willebrand & kolagen
dari darah yg beredar Mengalami vasokontriksi pada waktu cedera oleh karena serotonin (5
HydroxyTyptamin) yg dihasilkan trombosit VWF berperan dalam perlekatan dengan thrombosit, yg bergantung
pada gesekan, ke dinding pembuluh dan trombosit lain (agregasi) juga mengandung faktor VIII
Rusaknya endotel menyebabkan pendarahan & pengaktifan mekanisme hemostatik
Anti-Thrombin III terikat pada endotel. Menginaktifkan thrombin & faktor Xa
Thrombin Factor Pathway Inhibitor (TFPI) disintesis di sel endotel (terdapat pada plasma dan trombosit juga) yg menghambat TF, Xa & VIIa
Thrombomodulin pada permukaan endotel akan mengikat thrombin. Kompleks thrombin-thrombomodulin mengaktifkan protein C yg mampu merusak faktor Va dan VIIIa, mencegah pembentukan thrombin lebih lanjut
Memiliki Nitrat Oksida (NO) yg menghambat pengaktifan trombosit dan mendorong vasodilatasi
Mensintesis prostasiklin menghambat trombosit dan menyebabkan vasodilatasi dengan meningkatkan cGMP, mencegah agregasi trombosit di dinding pembuluh yg utuh juga meningkatkan cAMP yg berfungsi menurunkan Ca2+, sehingga menurunkan agregasi dan adhesi
2. System trombosita) Struktur trombosit
Memiliki Glikoprotein Ia (GPIa) yg mempermudah perlekatan ke kolagen, memiliki Glikoprotein Ib (GPIb) & GPIIb/GPIIIa (αIIb & β3) untuk perlekatan trombosit ke vWF ke endotel, tempat pengikatan IIb/IIIa juga merupakan reseptor untuk fibrinogen yg penting dalam agregasi antar trombosit
Mengandung 3 granula simpanan : padat, α, & lisosom Granula alfa (paling banyak) : mengandung faktor pembekuan, vWF,
platelet derived growth factor (PDGF) Granula padat : mengandung ADP (adenine difosfat), ATP (adenine
trifosfat), serotonin, dan kalsium Lisosom mengandung enzim-enzim hidrolitik
b) Fungsi trombosit Membentuk sumbat mekanis sebagai respons hemostatic normal
terhadap cedera vascular dan mencegah kebocoran spontan darah dari pembuluh halus
Mengeluarkan serotonin yg berfungsi dalam vasokontriksi Adhesi : penempelan GPIa (tormbosit) ke kolagen, penempelan
GPIIb/GPIIIa ke vWF juga berperan dalam perlekatan trombosit ke endotel
Agregasi : ADP & tromboksan A2 menyebabkan terjadinya agregasi diperantai oleh faktor vWF sehingga akan melekat ke trombosit lain, ADP & tromboksan A2 memperkuat vasokontriksi
3. Sistem koagulasi
a) Faktor kontak aktivasi
Nomor faktor Nama deskriptif FungsiXI Plasma thromboplastin antecedent Mengaktifkan F XIII
Mengaktifkan F IXXII Faktor Hageman Mengaktifkan F XIIXIII HMW kinninogen
PrekalikreinMembawa F XII
b) Vitamin K-dependent proenzymes
Nomor faktor Nama deskriptif FungsiII Protrombin Precursor thrombinIX Faktor christmas Mengaktifkan faktor XX Faktor stuart-prower Mengaktifkan
prothrombinVII Prokonvertin Mengaktifkan F IX dan
XProtein C Menonaktifkan F Va
dan VIIa
c) Kofaktor
Nomor faktor Nama deskriptif FungsiIII Faktor jaringan Kofaktor untuk FVII
Platelet procoagulant phospholipid (PF 3)
Kofaktor untuk F IXa dan F Xa
VIII Faktor antihemolitik Kofaktor F IXaV Faktor labil
Protein S Kofaktor protein C
d) Faktor untuk deposisi fibrin
Nomor faktor Nama deskriptif FungsiI fibrinogen Precursor fibrinXIII Fibrin stabilizing factor Crosslinking fibrin
4. Sistem fibrinolitik
proses pelarutan fibrin secara enzimatik oleh suatu zat yang dinamakan plasmin
Plasmin akan menghidrolisis fibrin dan fibrinogen menjadi Fibrin Degradation Product
FDP mempunyai sifat antikoagulan
Kelebihan Plasmin akan dinetralisir oleh anti Plasmin
LO 2 mekanisme koagulasi dan fibrinolysis
1. Pembuluh darah rusak, trombosit menghasilkan serotonin sehingga terjadi vasokontriksi
2. GPIa pada trombosit melekat pada kolagen dan VWF melakukan perlekatan pada GPIIb/GPIIIa pada trombosit dan melekat pada endotel vascular (adhesi)
3. ADP & tromboksan A2 menyebabkan terjadinya agregasi diperantai oleh faktor vWF sehingga akan melekat ke trombosit lain
4. Terjadi pelepasan isi granula alfa dan padat (ADP) dan tromboksan A2 yg akan memperkuat agregasi dan efek vasokontriksi
LO 3 Hemostasis kelainan vascular
1. Herediter a) Talangiektasia hemoragik herediter
Diwariskan sebagai sifat dominan autosom Defek genetic mendasari penyakit ini, mis. Defek pada protein
endotel Terjadi pembengkakan & dilatasi mikrovaskular sejak kanak-kanak
dan semakin banyak sampai dewasa Terbentuk di kulit, selaput lender dan organ dalam
b) Sindrom Ehlers-Danlos Terjadi kelainan kolagen herediter disertai purpura akibat
gangguan agregasi trombosit, hiperektensibilitas sendi serta kulit yg hiperplastik dan rapuh
c) Pseudoxantoma elasticum Perdarahan arteri & thrombosis Memar superfisial dan purpura setelah trauma minor atau setelah
disuntik2. Didapata) Purpura simpleks
kelainan jinak yang sering terjadi pada wanita sehat, khusunya pada usia subur
b) Purpura senilis disebabkan oleh artrofi jaringan penunjang pembuluh darah kulit
ditemukan terutama pada aspek dorsal lengan bawah dan tangan. Terjadi pada orang tua
c) Purpura yang berkaitan dengan infeksi kerusakan vaskuler oleh organisme akibat pembentukan kompleks
imund) Skorbut
defisiensi vitamin c menimbulkan kerusakan interseluler sehingga pembuluh darah mudah pecah sehingga terjadi perifollicular petechie, memar, dan perdarahan mukosa.
e) Purpura steroid menyebabkan atrofi jaringan ikat kapiler bawah kulit sehingga
pembuluh darah mudah pecah berkaitan dg terapi steroid jangka panjang
f) Sindrom Henoch-schonlen Peradangan pada pembuluh darah kecil yang mungkin disebabkan
oleh suatu reaksi autoimun yang abnormal Peradangan yang luas pada kapiler dan arteri kecil yang
mengakibatkan permeabilitas vaskuler meningkat → perdarahan jaringan. Pembuluh darah di kulit, sendi, saluran pencernaan atau ginjal meradang dan mengalami kebocoran. Lazim ditemukan pada anak
bintik keunguan (purpura) akibat perembesan darah ke dalam kulit, yang paling sering ditemukan di daerah kaki, tungkai, lengan dan bokong
Perdarahan saluran pencernaan bisa menyebabkan kram perut Hematuria (air kemihnya mengandung darah)
LO 4 Kelainan Trombosit
1. TrombositopeniaJumlah Trombosit kurang dari 150.000/μl darahPenyebab
a) Gangguan produksi trombosit: Depresi selektif megakariosit karena obat,bahan kimia atau infeksi virus Sebagai bagian dari kegagalan sumsum tulang :
a. Anemia aplasticb. Leukemia akutc. Sindrom mielodisplastikd. Infiltrasi sumsum tulang : limfoma, carcinomae. Myeloma mutipelf. Anemia megaloblastik
b) Peningkatan desktruksi trombosit Autoimune thrombocytopenic purpura atau idiopathic
thrombocytopenic purpura (ITP) Imune thrombocytopenic purpura sekunder Alloimune thrombocytopenic purpura mis : pada neonatal
thrombocytopenia Drug induced imune thrombocytopenia Disseminated intravaskuler coagulation (DIC)
c) Maldistribusi/distribusi tidak normal
Sindrom hipersplenismterjadi pooling trombosit dalam lien
d) Akibat pengenceran (dilutional loss)
Akibat transfusi masif
ITP
Kelainan akibat trombositopeni yg tidak diketahui penyebabnya. Sekarang diketahui sebagian besar karena proses imun, sehingga disebut juga ATP
Dibagi menjadi 2 :
ITP akutLebih sering terjadi pada anak, setelah infeksi virus akut atau vaksinasi, sebagian besar sembuh spontan tetapi 5-10% berkembang jadi kronik.
ITP kronikDijumpai pada wanita 15-50 tahun. Hilang timbul berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Jarang mengalami kesembuhan spontan
Jumlah trombosit menurun karena trombosit diikat oleh IgG. Trombosit yg diselimuti antibody difagositir oleh makrofag dalam RES akibatnya terjadi trombositopenia. Terjadi kompensasi dalam bentuk megakariosit di tulang
Gambaran klinik:
Onset pelan dengan pendarahan melalui kulit atau mukosa berupa: petechiae, ecchymosis, easy bruising, menorrhagia, pendarahan gusi
Pendarahan ssp jarang terjadi, bila terjadi fatal Splenomegali dijumpai <10% kasus
2. TrombopatiJumlah trombosit normal tapi trombosit tidak berfungsi degan baik
1) Trombopati herediter
a) Platelet pool storage diseaseTrombosit lebih besar dari normal Gangguan pelepasan ADP dari alfa dan granul padat gangguan agregasi trombosit
b) Thromboasthenia glanzman Gangguan reseptor GP IIb-IIIa pada permukaan trombosit sehingga tidak terjadi agregasi trombosit. Diturunkan secara autosomal resesif
c) Sindrome bernard soulierGangguan reseptor Gp Ib sehingga tidak terjadi adhesi dengan vWF,dan jaringan ikat subendotel,akhirnya tidak terjadi adhesi trombosit, bentuk trombosit lebih besar dari normal. Diturunkan secara autosomal resesif
d) Penyakit von-willebrand Tidak terbentuk vWF sehingga tidak terjadi adhesi platelet karena vWF
berfungsi menghubungkan kolagen dengan Gp Ib dan GP IIIa dan berkurangnya aktivitas F VIIIC
Tipe I : penurunan sintesis vWF Tipe II a : gangguan sintesis multimer vWF besar & sedang Tipe II b : pembentukan multimer vWF besar yg abnormal sehingga
cepat dikeluarkan dari darah Tipe III : sintesis sama sekali tidak ada Diturunkan autosomal dominan Manifestasi klinik : perdarahan sedang, epistaksis (mimisan) sejak kecil,
menorhagi, hematom Kelainan lab : waktu perdarahan panjang, APTT sedikit meningkat,
elektroforesis : vWF menurun pada tipe I atau nol pada tipe III
2) Didapat a) Akibat terapi aspirin -> gangguan sintesis thromboksan A2 sehingga
mencegah agregasi trombositb) Hyperglobulinemia, seperti pada myeloma multiple, dimana paraprotein
menyelimuti trombosit yg akan mengganggu faal trombosit
LO 5 kelainan faktor pembekuan darah yg diturunkan & didapat
Herediter
Patogenesis o Hemofilia A : disebabkan oleh def F VIIIC (F VIII clotting activity) krn
sintesis menurun/ pembentukan F VIIIC dg struktur abnormalo Hemofilia B : krn def F IX. Diturunkan scr sex-linked resesif Gejala Klinik Hemofilia A dan B :o Perdarahan sejak kecil : perdarahan saat sirkumsisi, pencabutan gigi,
luka postraumao Perdarahan spontan srg tjd terutama perdarahan sendi (haemarthros)
kerusakan sendi, ggn berjalan, pendarahan otot dan hematoma Laboratoriumo Tes penyaring : aPPT memanjang, PPT dan waktu trombin normal, aPPT
tdk memanjang pd kasus hemofili ringano Tes konfirmatif : pengukuran kuantitatid F IX & F VIII; jika F VIII defisiensi
dilanjutkan pemeriksaan vWF. Pd wanita karier F VIIIC menurun
Didapat1) Defisiensi vit K
Defisiensi vit K mengganggu vit-K dependent factors : F VII, F IX, F X ggn kaskade koagulasi terutama jalur ekstrinsik dan bersama.Etiologi
o Penyediaan vit tdk adekuat krn nutrisi tdk adekuat, pemakaian antibiotika jangka panjang
o Absorpsi trgg o Fungsi vit K dihambat antikoagulan
Laboratoriko PPT memanjang ; aPTT dan TT N
Terapio Jika ada perdarahan membahayakan diberi 25 mg vitamin K intravena
perlahan, diberikan transfusi plasma segar
2) Gangguan perdarahan pada penyakit hati
Patogenesis:
Gangguan sintesis faktor koagulasi
Meningkatnya fibrinolisis oleh:
◦ Gangguan pembersihan TPA oleh hati
◦ Hepatosit juga membentuk alpha 2 anti plasmin
Obstruksi bilier mengganggu absorpsi vitamin K mengganggu fungsi F II, F VII, F IX, F X
Splenomegali hipersplenisme trombositopenia & gangguan faal trombosit
Gangguan faal fibrinogen
Akibat DIC
3) Disseminated Intravascular Coagulation
Disebabkan oleh deposisi fibrin sistemik dan Terjadi kecenderungan perdarahan
Mengakibatkan:
o Konsumsi berlebihan faktor pembekuan darah dan trombosit defisiensi faktor pembekuan & trombositopenia
o Fibrinolisis sekunder yang menghasilkan FDP (fibrin/fibrinogen degradation product) yang bekerja sebagai antikoagulan
Dapat dijumpai pada 3 jenis kelainan:
Infeksi berat terutama oleh sepsis gram negatif, Clostridium welchii, malaria berat dan infeksi virus tertentu
Pada komplikasi kehamilan
Pada penyakit keganasan
◦ Mucous secreting carcinoma : pancreas, prostat, kolon & paru
◦ leukemia promielositik akut
Gejala klinik :
1) perdarahan : kulit (petechiae), perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis), easy bruising dan perdarahan organ
2) hemorrhagic tissue necrosis dan oklusi multiple pembuluh darah kecil sehingga mengakibatkan multiple organ failure
Manifestasi Lab :
1) trombositopeni2) APTT,PTT dan TT memanjang. APTT lebih sensitive dibandingkan
trombosit pada apusan darah tepi3) Fibrinogen plasma menurun4) Faktor VIII & V menurun5) DD-dimer positif6) Tes parakoagulasi positif
LO 6 Trombosis
Adalah terbentuknya massa bekuan darah intravaskuler pada manusia yang masih hidup.
Thrombophilia atau hypercoagulable state kecenderungan peningkatan risiko thrombosis, bersifat herediter dan didapat.
Emboli sebagian atau seluruh thrombus yang lepas kemudian dapat menyumbat pembuluh darah yang lebih distal.
2 macam thrombus:
◦ Arterial thrombosis
◦ Venous thrombosis
Thrombosis dapat menimbulkan:
◦ Cerebrovascular thrombosis (CVT)
◦ Retinal vascular thrombosis (RVT)
◦ Coronary arterial thrombosis (CAT)
◦ Peripheral vascular thrombosis (PVT)
◦ Deep vein thrombosis dengan pulmonary emboli (DVT dengan PE)
Di AS, angka kematian karena thrombosis lebih tinggi daripada angka kematian karena kanker.
Thrombosis timbul karena:
◦ Kelainan dinding pembuluh darah (vascular injury)
◦ Gangguan aliran darah (gangguan rheology)
◦ Kelaianan konstituen darah (hypercoagulable state/thrombophilia)
Trombosis Arterial
Trombosis Vena
Thrombosis dapat terjadi pada pembuluh darah yang masih intak
Yang berperan penting hanya aliran darah dan trombophilia
Komponen utama thrombus adalah fibrin dengan banyak eritrosit red thrombus
Red thrombus lebih friable sehingga mudah lepas.
Perbedaan jenis thrombus ditentukan oleh perbedaan kecepatan aliran darah
Faktor Risiko
Situational risk factor
Keadaan klinis jelas dan transien disertai peningkatan risiko thrombosis selama atau sesaat setelah keadaan tersebut.
Contoh:
◦ Operasi
◦ Imobilisasi berkepanjangan
◦ Pemakaian kontarseptif oral
◦ Terapi ganti hormon
◦ Kehamilan
◦ Kemoterapi
◦ Heparin-induced thrombocytopenia
Inherited risk factor/thrombophilia
Mutasi genetik atau polimorfisme yang menyebabkan:
◦ Def. antikoagulan alamiah (protein C, S, atau AT)
◦ Akumulasi faktor prokoagulan (prothrombin G20210A atau enzim methyltetrahydrofoalte reductase)
◦ Faktor koagulan resisten terhadap inaktivasi antikoagulan alamiah (faktor V Leiden)
Menyebabkan mekanisme regulasi koagulasi normal terganggu lebih banyak thrombin dihasilkan thrombophilia
Acquired risk factor/thrombophilia
Kelainan hematologik nonfamilial yang mengganggu hemostasis normal atau reologi darah.
Disebabkan oleh penyakit atau suatu proses ireversiibel.
Contoh:
◦ Kanker
◦ Inflammatory bowel disease
◦ Sindrom nefrotik
◦ Vaskulitis
◦ Sindrom antiposfolipid
◦ Kelainan mieloproliferatif
◦ PNH
◦ Sindrom hiperviscositas
Activated Protein C (APC) Resistance
Penyebab paling sering: Faktor V Leiden
Faktor V Leiden aktif berfungsi untuk membentuk thrombin.
Protein C aktif berfungsi untuk mengendalikan pembentukan thrombin dengan memecah faktor V aktif pada as.amino arginin no. 506 tidak aktif.
Terjadi mutasi pada Faktor V arginin pada 506 diganti glutamin APC Resistance
Faktor V aktif menjadi berlebih jumlah thrombin tidak terkendali thrombophilia.
Manifestasi utama: Thrombosis vena
Interaksi Berbagai Faktor Risiko
Terdapat gabungan beberapa faktor risiko: situasional, herediter, atau didapat.
Interaksi antar faktor herediter gene to gene interaction.
Interaksi faktor herediter dengan faktor didapat gene to environtment interaction.
Interaksi menyebabkan thrombophilia
2 model interaksi:
◦ Additive effects # interaksi, efek = penjumlahan masing-masing efek
◦ Supra-additive effect terjadi interaksi, efek > penjumlahan masing-masing efek
LO 7 pemeriksaan lab pada kelainan hemostasis
Activated Partial thromboplastin time
Mengukur faktor VII, IX, XI dan XII selain itu, X, V, prothrombin dan fibrinogen
Menguji jalur intrinsic Waktu normal 30-40 detik
Protrombin Time
Mengukur faktor VII, X, V, prothrombin dan fibrinogen Menguji jalur ekstrinsik Waktu normal 10-14 detik
D-dimer
Untuk menditeksi kerja fibrinolysis (plasmin digestion of X-linked fibrin)
Untuk melihat bahwa X-linked Fibrin sudah dibentuk
LO 8 pemakaian obat-obat anti thrombosis
1. Aspirin Menghambat enzim siklooksigenase thrombosit secara
irreversible sehingga thromboksan A2 menurun Mencegah thrombosis pada thrombositosis
2. Obat penghambat reseptor ADP Ticlopidine & clopidoggrel menghambat reseptor ADP sehingga
menghambat agregasi Ticlopidine mempunyai efek samping neutropenia &
thrombositopenia3. Obat penghambat fosfodiesterase
Cilostasol & dipyridamole menghambat enzim fosfodiesterase yg berfungsi dalam perubahan cAMP menjadi AMP sehingga agregasi thrombosit terlambat
4. Obat penghambat reseptor GpIIb/IIIa GpIIb/IIIa merupakan reseptor berfungsi dalam proses agregasi Abciximab, antibody memblok reseptor
5. Heparin Termasuk obat antikoagulan Tidak dapat diabsorbsi usus sehingga harus diberikan secara
parenteral Kemampuan antithrombin mengiat thrombin berlipat-lipat Indikasi utama thrombosis vena dalam Dihentikan jika INR > 2 untuk 2 hari berturut-turut Dapat diberikan satu hari karena waktu paruh panjang Es : perdarahan, heparin-induced trombositopeni
6. Antikoagulan oral Warfarin merupakan antikoagulan oral paling sering dipakai Menghambat gamma carboxylation dari prothrombin, faktor VII,
IX, X, protein C dan protein S, sehingga menghambat pembentukan thrombin
ES : rasa tak enak perut, ruam kulit, dan disfungsi hati