gangguan hemostasis

Gangguan Hemostasis

dr. Ardhiyanti PR

Bagian BiokimiaFakultas Kedokteran

Universitas Islam Al Azhar2014

1

Hemostasis

mempertahankan darah tetap: cair mencegah hilangnya darah berlebihan → pembentukan sumbat hemostatik menstabilkan kembali aliran darah selama proses penyembuhan luka

2

eritrosit

trombosit

lekosit

Pembuluh darah

Faktor koagulasi

Inhibitor

.. ..

.. ..

..

Fibrinolisis

3

SISTEM HEMOSTASIS

Pembulu

h dar

ah Trombosit

Faktor koagulasi

koagulasi fibrinolisis

KESEIMBANGAN

Inhib

itor

4

SISTEM HEMOSTASIS

Koagulasi >>fibrinolisis

Trombosis

TIDAK SEIMBANG

Trombosit

Faktor koagulasiIn

hibito

r

Pembulu

h dar

ah

5

SISTEM HEMOSTASIS

Koagulasi

Fibrinolisis >>

TIDAK SEIMBANG

Trombosit

Faktor koagulasiIn

hibito

r

Pembulu

h dar

ah

Perdarahan6

Hemostasis PRIMER

Dipacu oleh luka kecil pada pembuluh darah

(tusukan kecil, deskuamasi sel endotel yang

hampir mati atau rusak)

Melibatkan vaskuler intima dan trombosit

Cepat, “short-lived response”

Aktivasi sel endotel (vasokonstriksi) dan trombosit(adhesi, agregasi, sekresi,) sumbat trombosit reversibel

7

Dipacu oleh luka besar pada pembuluh darah dan jaringan lain Melibatkan trombosit dan sistem koagulasi Lambat, “long-term response”

• Aktivasi faktor koagulasi dan formasi jendalan fibrin• Stabilisasi sumbat hemostasis primer

Hemostasis SEKUNDER

8

• Merupakan sistem kontrol agar tidak terjadi sumbat trombosit dan proses koagulasi lanjut • Penghancuran fibrin• Diatasi dengan mekanisme FIBRINOLISIS

Hemostasis TERSIER

9

luka

Sel endotel Melepaskan endothelin

VASOKONSTRIKSI

Kolagen terpapar

Adesitrombosit

Tr teraktivasi

Perubahan btk

Reaksi pelepasan

Agregasi trombosit)

Sumbat hemostatik

HEMOSTASIS PRIMER10

Faktor jaringan / tissue factordilepaskan dr. perlukaan

Aktivasi sistim koagulasidg tujuan akhir: aktivasi trombin

Fibrin polimerisasi

fibrinogen fibrin

Deposit jaringan fibrin

HEMOSTASIS SEKUNDER

Induksi tr & reaksi pelepasan

Polimerisasi fibrin & agregat trmembtk sumbat hemostatik permanen

Utk keseimbangan:t-PA & trombomodulin dilepaskan

FIBRINOLISIS

11

Anak tangga koagulasi

‘waterfall’

PT

APTT

TT

Sistim fibrinolisis12

Anak tangga koagulasi

‘coagulation cascade’

PT

APTT

TT

AT IIIProtein C

Protein Cinhibitor

Sistim fibrinolisis13

Sistim fibrinolisis

PlasminFDPFDP

D-DimerD-Dimer

dipecah

14

Perdarahan

Perdarahan sukar berhenti sebelumnya• Lokasi perdarahan• Riwayat perdarahan serupa pd satu /

bbrp angg.klg• Diderita hanya ♂ atau ♀ & ♂

ANAMNESIS

15

Anamnesis: Riwayat Pemakaian Obat

- Aspirin & preparat nonsteroid : ggn kualitas

Trombosit

- Antikoag : warfarin & coumarin, heparin menghambat aktivitas faktor koagulasi

- Obat-obatan toksik thd SSTL : trombositopenia

16

Riwayat Penyakit Dahulu• Riwayat Penyakit HatiDefisiensi/gangguan sintesis faktor2 koagulasi

• Gagal Ginjal trombositopenia & DIC, an.hemolitik

17

2. Pemeriksaan fisik

mereka sepenuhnya normal seperti kita

Di luar episode perdarahan

18

Dari ringan s/d mengancam jiwanya Datang ‘sewaktu- waktu’ seumur hidupnya

KETIKA PERDARAHAN

19

MANIFESTASI KLINIS KELAINAN HEMOSTASIS

1. Perdarahan dalam kulit dan mukosa (spontan): – petekia,purpura,ekimosis (jar superfisial) kelainan

trombosit, vaskuler – Hingga ke jaringan yg >>> dalam bengkak

(memar/hematoma) kelainan fakt koagulasi

2. Perdarahan & bengkak pada sendi (hemarthrosis) dan pd otot

defisiensi faktor kongenital, mis: Hemofilia

20

3. Perdarahan sesudah trauma, operasi,post ekstraksi gigi segera: trombositopenia, penyakit Von

Willebrand terlambat (delayed): defisiensi faktor

kongenital,mis: hemofilia4. Hematemesis & melena :

– perdarahan tract.gatrointest, kel:lokal, trombosit,obat2 antikoag,peny hati,vaskuler,von.Willebr


21

5. Epistaksis: kel:lokal,peny2.trombosit, vaskuler,von Willebrand

6. Perdarahan gusi: def vit C, dysproteinemia, trombosit, uremia, peny von willebrand

7. Perdarahan uterin: kel trombosit,def.faktor koagulasi


22

Trombosit

Faktor koagulasiPembuluh darah

Faktor penghambat(inhibitor)

Faktor kendali(fibrinolisis)

15 macam:IIIIIIIVVVIVIIVIIIIXXXIXIIXIIIPre KallikreinHMWK

Hemofilia A

Hemofilia B

Kekurangan:

23

Faktor Nama Sinonim

I Fibrinogen -

II Prothrombin -

III Tromboplasti jaringan Tissue factor

IV Ca 2+ -

V Proaccelerin Faktor labil

VII Proconvertin Faktor stabil

VIII Anti Hemophilic Factor (AHF) Anti Hem Glob (AHG)

FAKTOR KOAGULASI

24

Faktor Nama Sinonim

IX Plasma Tromboplastin Componen (PTC)

Christmas factor

X Stuart Factor Prower Factor

XI Plasma tromboplastin Antecedent (PTA)

Anti hemophilic factor C

XII Hageman Factor Contact Factor

XIII Fibrin Stabilizing Factor (FSF) Fibrinase

- Fletcher Factor Pre Kallikrein

- Fitzgerald Factor High Molecular Weight Kininogen (HMWK)

FAKTOR KOAGULASI

25

Proses koagulasi: Serangkaian reaksi enzimatik yg melibatkan:1. Protein plasma sbg faktor koagulasi/prokoag2. Fosfolipid 3. Ca ++

SISTEM KOAGULASI

Mekanisme koagulasi konversi satu faktor koag. (zymogen) menjadi btk aktif (enzim/protease) yg akan mengaktifkan faktor koagulasi berikutnya dlm serangkaian reaksi enzimatik

teori kaskade

jendalan fibrin sebagai produk akhir

26

ENDOTELIUM• Antitrombotik 1. Antitrombosit - prostacyclin (PGI2) - NO - ADPase 2. Antikoagulan - membran - heparin-like mol - trombomodulin 3. Fibrinolitik - tPA• Protrombotik - kolagen - vWF - TF - PAIs

PEMB DRH

1. Adesi tr & perubhn btk- vWF, GPIb, exp coll

2. Reaksi pelepasanGran alfa: fibrinogenfibronectin, V, VIII, PF4PDGF, TGFαGran delta (dense):ADP & ATP, Ca, histaminserotonin, epinefrin

3. Agregasi tr - ADP, TXA2,,trombin

- fibrinogen, GPIIb/IIIa

TROMBOSIT

1. Koagulasi - Prot C, S, ATIII 2. Fibrinolisis - PAI

FIBRINOLISIS

- tPA- plasminogen- plasmin- FDP, D-Dimer

Faktor koagulasi/protein plasma• I – XIII• sistim kinin• fosfolipid• Ca• TF

INHIBITOR

27

Skrining HEMOSTASIS

CT

BT PPT

TT

APTT

3. Pemeriksaan laboratorium

28

Pemeriksaan laboratoriumTambahan/khusus

• APTT substitusi• Faktor VIII dan IX

29

Masa perdarahan / Bleeding time (BT)

Mendeteksi kualitas dan kuantitas trombosit serta integritas pembuluh darah

Masa jendal / Clotting time (CT)

Mendeteksi kualitas dan kuantitas faktor koagulasi secara keseluruhan

Jumlah trombosit kuantitas trombosit

30

Kelainan koagulasi

Herediter:• Hemofilia A & B

Didapat:• DIC

• Penyakit hati• Defisiensi vitamin K

• dll

31

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• CT memanjang• BT normal• APTT memanjang• PT normal• F VIII atau IX rendah

Hemofilia A & B

32

HEMOFILIA A

Penyakit perdarahan herediter yg disebabkan krn defisiensi atau penurunan aktivasi faktor

koagulasi F. VIII Paling sering tjd. : 50 kasus/juta populasi

Lokasi gena F. VIII : kromosom x Penyakit diturunkan berdasarkan jenis

kelamin (sex-linked) Delesi, insersi dan point mutation

>> inversi intragena

33

HEMOFILIA B Penyakit perdarahan herediter yg disebabkan krn

defisiensi atau penurunan aktivasi faktor koagulasi F. IX

Gb klinik mirip Hem. A tp lbh ringan Sex-linked

HEMOFILIA CHEMOFILIA C Penyakit perdarahan herediter yg disebabkan krn defisiensi atau penurunan aktivasi faktor koagulasi F. XI

34

• Perdarahan spontan berat :perdarahan pada sendi (haemarthrosis) dan otot

• Perdarahan sedang• Onset terjadi pada awal masa anak2 (post

sirkumsisi)• Meningkatkan resiko perdarahan post-operatif atau

post-trauma• Persendian lemah ok perdarahan berulang

MANIFESTASI KLINIK hemofili

36

Masalah pada hemofilia

1.Sifat diwariskan, seumur hidup 2.Diagnosis 3.Penanganan & efek terapi 4.Pemantauan lanjutan 5.Prognosis

Usaha mengatasinya???

37

Pemeriksaan faktor VIII dan IX• Kekurangan faktor VIII : HEMOFILIA A• Kekurangan faktor IX : HEMOFILIA B• Untuk menentukan berat ringannya penyakit• Untuk menentukan pengobatan

DD/ hemofilia A ---- penyakit von WillebrandDD/ hemofilia A ---- penyakit von Willebrand

38

Aktivitas F VIII

• Nilai normal : 50 - 150 %

• Hemofilia A berat : F VIII < 1 %

• Hemofilia A sedang : F VIII 1 - 5 %

• Hemofilia A ringan : F VIII 5 - 25 %

• Penyakit von Willebrand F VIII bisa rendah

• F VIII >> : reaksi fase akut, risiko trombosis

39

Aktivitas F IX

• Nilai normal 50 - 150%• Hemofilia B berat : F IX < 1%• Hemofilia B sedang : F IX 1 - 5%• Hemofilia B ringan : F IX >5 - 25%• Aktivitas F IX rendah :

– defisiensi vitamin K– antikoagulan oral– penyakit hati

40

DD/ hemofilia A dan hemofilia B

Hemofilia A

• APTT memanjang

• aktivitas F VIII rendah

• aktivitas F IX normal

• TGT/diff. APTT dg. plasma abnormal

Hemofilia B

• APTT memanjang

• aktivitas F VIII normal

• aktivitas F IX rendah

• TGT/diff. APTT dg. serum abnormal

41

Pemeriksaan laboratorium

• CT normal• BT memanjang• Jumlah trombosit normal• APTT normal• PT normal• TT normal

Penyakit Von Willebrand

Skrining

42

Untuk membedakan hemofilia A dan penyakit von Willebrand

• Masa perdarahan

• Kadar faktor von Willebrand

• Aktivitas kofaktor Ristosetin

43

DD/ hemofilia A dan penyakit von Willebrand

Hemofilia A

• F VIII rendah

• masa perdarahan normal

• kadar vWF normal

• aktivitas kofaktor Ristosetin normal

Penyakit v. Willebrand

• F VIII N / rendah

• masa perdarahan memanjang

• kadar vWF rendah

• aktivitas kofaktor Ristosetin rendah

44

Gambaran klinik

• Bervariasi, perdarahan superfisial• Perdarahan

– Membran mukosa: epistaksis, mulut, menorrhagia– Mudah memar, hematoma, gusi, tr gastr intest– Perdarahan sesudah trauma sering terjadi

• Jarang tjd. haemartrosis dan perdarahan otot

Penyakit Von WillebrandPenyakit Von Willebrand

45

Pemeriksaan laboratorium

• Antigen vWF : rendah• Aktivitas F VIII : normal kec tipe 3• Aktivitas kofaktor ristocetin : rendah• TAT dgn ristocetin : menurun

Penyakit Von Willebrand

Diagnosis

Analisis multimer vWF: menentukan tipe

46

Tipe I : - penurunan kadar vWF ringan - sedang- herediter autosom dominan- perdarahan karena trauma

Tipe II : - kadar normal, ada disfungsi vWF -

aktivitas <<<pengikatan platelet – vWF<<<Tipe III :

- herediter, autosomal resesif- vWF (-) agregasi platelet (-)

47

Perbedaan antaraPeny von Willebrand dan Hemofilia

Pemeriksaan Peny VW HemofiliaCT Normal >>>

BT >>> Normal

Jumlah trombosit Normal NormalPT Normal Normal

APTT Normal >>>

Antigen VWF normal

Aktivitas F VIII (F. VIII) % Normal ( tu. tipe 3)

F. VIII C normal F. VIII R (F. VIII R Ag) normal

Aktivitas kofaktor Ristocetin

normal

RIPA normal48

Kelainan Trombosit

Kuantitatif : trombositopenia gagal sumsum tulang

trombositosis primer & sekunder mieloproliferasi ss tl

Kualitatif : gangguan fungsi platelet

49

Kelainan fungsi trombosit

Ditandai : • Masa perdarahan memanjang (BT >>)• Jumlah trombosit normal (AT: N)• Agregasi trombosit abnormal

Diturunkan:• jarang • penyakit von Willebrand (VWD)

Didapat:

• aspirin• non-steroidal anti-inflamatory drugs (NSAID)

51

FAKTORIIIVVIIX

FAKTORIIIVVIIX

PRINSIP PEMERIKSAAN PRINSIP PEMERIKSAAN PTPTPRINSIP PEMERIKSAAN PRINSIP PEMERIKSAAN PTPT

• IN VIVO– JLR EKSTRINSIK– JLR BERSAMA

• IN VIVO– JLR EKSTRINSIK– JLR BERSAMA

• IN VITROIN VITRO– SAMPEL + SAMPEL +

ANTIKOAGULANANTIKOAGULAN

IKAT CaIKAT Ca

– + TROMBOPLASTIN & Ca+ TROMBOPLASTIN & Ca

JENDALANJENDALAN

DETEKSI SECARA DETEKSI SECARA

FOTOOPTIKALFOTOOPTIKAL



IKAT CaIKAT Ca

– + TROMBOPLASTIN & Ca+ TROMBOPLASTIN & Ca

JENDALANJENDALAN

DETEKSI SECARA DETEKSI SECARA

FOTOOPTIKALFOTOOPTIKAL

52

PRINSIP PEMERIKSAAN PRINSIP PEMERIKSAAN APTTAPTTPRINSIP PEMERIKSAAN PRINSIP PEMERIKSAAN APTTAPTT

• IN VIVO– JLR INTRINSIK– JLR BERSAMA

• IN VIVO– JLR INTRINSIK– JLR BERSAMA



IKAT CaIKAT Ca

– + FOSFOLIPID, + FOSFOLIPID,

AKTIVATOR AKTIVATOR & Ca & Ca

JENDALANJENDALAN

DETEKSI SECARA DETEKSI SECARA FOTOOPTIKALFOTOOPTIKAL



IKAT CaIKAT Ca

– + FOSFOLIPID, + FOSFOLIPID,

AKTIVATOR AKTIVATOR & Ca & Ca

JENDALANJENDALAN


FAKTORIIIVVIIIIXXXIXII

FAKTORIIIVVIIIIXXXIXII

53

PRINSIP PEMERIKSAAN TTPRINSIP PEMERIKSAAN TTPRINSIP PEMERIKSAAN TTPRINSIP PEMERIKSAAN TT

• IN VIVO• IN VIVO • IN VITROIN VITRO– SAMPEL + SAMPEL +


IKAT CaIKAT Ca

– + TROMBIN & Ca+ TROMBIN & Ca

JENDALANJENDALAN




IKAT CaIKAT Ca

– + TROMBIN & Ca+ TROMBIN & Ca

JENDALANJENDALAN


54

gangguan hemostasis

Documents