PowerPoint Template

HemostasisDr. Bastiana Bermawi, SpPKKULIAHLOGOHemostasisDEFINISI: mekanisme tubuh untuk mencegah /menghentikan perdarahan

HEMOSTASIS:Mencegah keluarnya darah dari pembuluh darah yang utuh.

Menghentikan perdarahan dari pembuluh darah yang terluka

LOGOHemostasis

Formation of a clot

LOGOHEMOSTASIS TROMBOSITPEMBULUH DARAHFAKTOR KOAGULASILOGOProses yang terjadi setelah lukaReaksi dari pembuluh darahPembentukan sumbat plateletProses pembekuan darahFibrinolysis5LOGO5Proses HemostasisPembuluh darahTrombositFaktor PembekuandarahVasokonstriksi pengurangan aliran darah pada daerah yang lukaAktivasi trombosit

adhesi &aggregasi

sumbat trombosit (blm stabil)Aktivasi faktor pembekuan

pembentukan fibrin ( sumbat trombosit sdh stabil)LUKA PADA PEMBULUH DARAHLOGOVasokonstriksi lokalSpasme lokal otot polos (symp. reflex)Dapat di maintained oleh platelet vasokonstriktor

LOGOPembentukan Agregat platelet Pembuluh darah yang terluka melepaskan ADP, yang menarik (attracts) platelet (PLT)PLT selanjutnya kontak dengan collagen yang terekspos dan melepaskan: serotonin, ADP, TXA2, yang memperkuat vasokonstriksi dan menyebabkan PLT mengembang dan menjadi lebih lengket (sticky)

LOGO

Pembentukan bekuan darah (blood clot) Dalam proses pembentukan clot, enzim yang disebut thrombin mengubah fibrinogen menjadi insoluble protein, fibrin Fibrin beragregasi membentuk meshlike network pada tempat terjadinya kerusakan pembuluh darah

LOGO10PENYEBAB KERUSAKAN ENDOTEL :

1. Shock 2. Anoksia 3. Heatstroke 4. Infeksi : Virus, Bakteri (endotoksin) 5. Antigen-Antibodi kompleks 6. Aneurisma,Hemangioma dll

LOGO1011PENYEBAB KELUARNYA TROMBOPLASTIN JARINGAN AKTIVASI F.VII Kelainan Obstetri : Kerusakan plasenta Emboli cairan ketuban Intra uterine foetal deathNeoplasma/keganasanKasus-2 hemolitik : Malaria, Reaksi transfusi, Autoimun HemolysisTrauma, luka bakar, operasi Emboli lemak

LOGO11FAKTOR KOAGULASINormal dalam keadaan in-aktif, disebut sebagai ZYMOGEN

Jika ada rangsangan Zymogen berubah sebagai bentukan enzym dan berperan dalam sistim Cascade.12LOGO12CASCADE THEORY :Mac Farlane (1964)

WATERFALL THEORY :Davie & Ratnoff (1964)13LOGO13LOGONomenklatur Faktor Koagulasi (Pembekuan)FaktorNamaSinonimIFibrinogen-IIProthrombin-IIITissue FactorTissue ThromboplastinIVIon Kalsium-VProaccelerinLabile FactorVIIProconvertinStable FactorVIIIAnti Hemophilic Factor (AHF)Anti Hemophilic Globulin (AHG)IXPlasma Thromboplastin Component (PTC)Christmas FactorXStuart FactorPrower FactorXIPlasma Thromboplastin AntecedentAnti hemophilic Factor CXIIHageman FactorContact FactorXIIIFibrin Stabilizing Factor (FSF)Fibrinase-High Molecular Weight Kininogen (HMWK)Fitzgerald Factor-Pre Kallikrein (PK)Fletcher FactorLOGO Tdd: jalur ekstrinsik dan intrinsik, lalu bergabung menjadi satu (jalur bersama)

Sistem jalur intrinsik lebih kompleks

Proses pembentukan fibrin, terbagi atas 3 tahap

Mekanisme KoagulasiLOGOIntrinsic pathway:2. Collagen yg terekspos mengaktifkan Hageman factor (F XII). F XII a mengaktifkan plasma enzyme plasma thromboplastin antecedent (PTA; F XI, bersama Ca 2+ mengaktifkan Christmas factor (F IX). F IX berinteraksi dengan antihemophilic factor (F VIII), & Ca 2+ membentuk kompleks yang mengaktifkan Stuart factor (F X).

Stage I: Formation of prothrombin activatorCa2+Christmas factorAnti- hemophilic factorStuart factor

LOGO

Tahap I: pembentukan prothrombin activator3. Common pathway:

F X a bersama Ca 2+ membentuk kompleks dengan accelerin (F V) untuk membentuk prothrombin activator

Ca2+Christmas factor

Anti- hemophilic factor

Stuart factor

LOGOTahap II: Konversi prothrombin menjadi thrombin

Prothrombin prekursor inaktif dari enzim thrombinDengan adanya prothrombin activator dan Ca2+, prothrombin diubah menjadi thrombinThrombin meningkatkan laju pembentukannya sendiri (positive feedback mechanism)Ca2+LOGOTahap III: Konversi fibrinogen menjadi fibrin

Fibrinogen protein plasma yang diproduksi oleh heparThrombin mengubah fibrinogen menjadi fibrinThrombin juga mengaktifkan fibrin-stabilizing factor (F XIII), bersama dgn Ca2+, menstabilisasi fibrin polymer dgn cara mengikat fibrin monomers secara kovalenfibrin-stabilizing factorLOGO

LOGO22TROMBIN * Mengaktifkan jalur Intrinsik aktivasi faktor V dan VIII* Merangsang platelet mensekresi ADP Agregasi platelet (+)* Merubah plasminogen jadi plasmin LOGO22Ion CalciumDibutuhkan untuk memulai dan mempercepat hampir semua reaksi pembekuan darah (blood clotting reactions)Kecuali: activasi faktor XII dan XI (intrinsic mechanism)Ca2+

http://www.mhhe.com/biosci/esp/2002_general/Esp/folder_structure/tr/m1/s7/trm1s7_3.htmLOGOINTERAKSI JALUR INTRINSIK & EKSTRINSIKKedua sistim diperlukan dalam proses hemostasis (aktivasi jalur intrinsik relatif lambat & jalur ekstrinsik berlangsung cepat)Aktivasi sistim intrinsik terjadi bila darah bersentuhan dengan kolagen (jar.subendotel) & aktivasi jalur ekstrinsik terjadi bila darah bersentuhan dengan ekstrak cairan jaringan/tissue thromboplastin.Trombin yang dihasilkan jalur ekstrinsik akan lebih memacu aktivasi jalur intrinsik melalui aktivasi trombin pada faktor V & VIIITrombin yang dihasilkan juga merangsang agregasi trombositFaktor VII yang teraktivasi oleh tromboplastin jaringan ikut mengaktivasi faktor IX.24LOGO24Hubungan antara Sistem Koagulasi, Fibrinolitik dan KininKININKININOGENXIIXIIaPLASMINPLASMINOGENKALIKREINVIIVIIaPREKALIKREININTRINSIKEKSTRINSIKHMWKLOGOFIBRINOLISIS

LOGOFUNGSI FIBRINOLISIS :1.Pembatasan pembentukan fibrin pada daerah luka

2.Penghancuran fibrin dalam sumbat hemostasis27LOGO27KOMPONEN SISTIM FIBRINOLITIK :1.Plasmin

2.Aktivator Plasminogen

3.Inhibitor Plasmin / Anti-plasmin28LOGO28FIBRINOLISIS FISIOLOGISENDOTEL / JARINGAN

PLASMINOGEN AKTIVATOR(GLYCOPROTEIN)ANTIPLASMIN( 2 ANTIPLASMIN) PLASMINOGEN PLASMIN PLASMIN IN AKTIF FIBRIN BAHAN SOLUBLE /FDP RES29LOGO2930Plasminogen Plasmin

Oleh plasminogen aktivatorOleh faktor XII aktifOleh trombinOleh kalikrein

LOGO30PLASMINOGENANTI PLASMINACTIVATOR (Plasminogen Aktivator Inhibitor) PLASMINOGEN PLASMIN PLASMIN RES INAKTIF

FIBRINFIBRIN ( FDP )FRAGMENTSORSPLITPRODUCTSSMALLERFRAGMENTS RES31LOGO3132Saat terbentuk bekuan fibrin 20-30 % plasminogen plasma terperangkap didalamnya.-Aktivator yg berada dalam plasma, jaringan, dll.diserap /larut kedalam bekuan mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin.Reaksi diatas terjadi lokal dalam bekuan, bila aktivasi terja- di disirkulasi dinetralisir oleh inhibitor daalm plasma. -Fibrinolisis fisiologik diselesaikan lokal tanpa ada produk fibrinolitik di sirkulasi Peristiwa terjadinya FibrinolisisLOGO3233Plasmin memecah: Fibrin,Fibrinogen, F.V & VIII PLASMIN Fibrin/Fibrinogen FDP/FSPFDP/FSP (Fibrin/ogen Degradation/Split Products) menyebabkan : - Agregasi trombosit - hambat kerja trombin pada fibrinogen - hambat polimerisasi fibrin

LOGO3334 1. Anti Trombin 2. Menghambat polimerisasi fibrin 3. Menghambat fungsi trombosit

FDP (fibrin Degradation Product) bersifat:LOGO3435: 1. INTRINSIK : terdapat dalam darah yi. F.XII a, Kalikrein 2. EKSTRINSIK : terdpt pd endotel pmblh darah & berbagai jaringan disebut : tissue plasminogen aktivator (t-PA) 3. EKSOGEN : * Urokinase ( dibentuk ginjal) * Streptokinase (produk kuman Streptokokus Beta HemolitikusPLASMINOGEN AKTIVATORLOGO3536 1. PAI 1: disintesa sel endotel pemblh darah, sel otot polos, fibroblas paru, alfa granula trombosit 2. PAI 2 : disintesa plasenta, granulosit, monosit, makrofag 3. PAI 3 : dalam air seni 4. Protease Nexin 1 : ditemukan dalam fibroblas, sel otot jantung & epitel ginjal

Plasminogen Activator Inhibitor ( PAI)

International Comitte onThrombosis and HemostasisLOGO36PERANAN PEMBULUH DARAH PADA PROSES HEMOSTASIS :1. Mempertahankan darah tetap cair2. Sel endotel pertahankan aliran darah tetap stabil3. Sel endotel menghasilkan bahan :Prostasiklin hambat aktivitas platelet & merangsang vasodilatasiATP, ADPProtein C Plasma Regulator untuk koagulasiAnti Trombin IIIPlasminogen Aktivator37LOGO374.Tissue Thromboplastin/Tromboplastin jaringan dikeluarkan oleh jaringan pemb.darah bila ada trauma merangsang sistim Ekstrinsik5. Kolagen yang akan terpapar bila ada luka merangsang sistim Intrinsik6. Peranan pembuluh darah dalam vasodilatasi & vasokonstriksi.38Lanjutan.LOGO38391. Anti-trombin-3 : meng-inaktivasi trombin, VIIa,IXa, Xa, XIa, XIIa, Plasmin, Kalikrein 2. Protein-C : memecah faktor Va dan VIIIa 3. Alfa 2 makroglobulin : enzim proteolitik memecah Trombin & Kalikrein 4. C-1 Inhibitor : menginaktifasi XIa, XIIa, Kalikrein 5. Alfa-1-Antitripsin : menginaktifasi trombin, XIa, Kalikrein & HMWKI. Zat yang terdapat dalam tubuhPENGATURAN SISTEM KOAGULASILOGO3940 Menghilangkan/mengencerkan faktor pembekuan aktif dari tempat luka. Sel RES di hati membersihkan Fibrin & tromplastin jaringan, Hepatosit akan menghilangkan VIIa, IXa dan Xa

II. ALIRAN DARAH : LOGO4041 1. PLASMIN : memecah Fibrin, Fibrinogen, Faktor V dan VIII 2. FDP (fibrin degradation product) : merupakan competitive inhibitor terhadap Trombin dan Fibrin PolimerIII. Produk dari proses Fibrinolisis

LOGO4142Alfa-2Plasmin inhibitor/Alfa-2Anti Plasmin 2. Alfa-2-Makroglobulin3. Alfa-1-Antitripsin4. Anti Trombin-3 (AT-III) IV. Inhibitor Plasmin/Anti Plasmin

LOGO42KERUSAKAN JARINGAN /PEMBULUH DARAH : Reaksi pembuluh darah

VasokonstriksiRangsangan terhadap :1. Platelet :a. Adesi, Agregasib. Platelet growth factorc. Platelet faktor-32. Sistem koagulasi3. Sistem FibrinolisisPlasminogen aktivatordikeluarkan dari selendothel43LOGO43INDIKASI PEMERIKSAAN FAAL HEMOSTASIS :1. Penderita akan dilakukan tindakan pembedahan dengan :penderita/keluarga mencurigakan adanya perdarahan abnormalsifat penyakitjenis pembedahan2. Untuk tegakkan diagnosa pada penderita dengan kelainan pembekuan darah3. Pengawasan laboratorium pada penderita dengan pengobatan antikoagulansia-Coumarin / Indanedione, Heparin4.Pengawasan lab. pada penderita yang mendapatkan pengobatan substitusi dengan komponen darah44LOGO44PEMERIKSAAN KELAINAN FAAL HEMOSTASIS :1. Anamnesa riwayat penyakit2. Pemeriksaan fisik3. Tes penyaring5. Tes khusus45LOGO45TES PENYARING HEMOSTASIS:1.Tes penyaring untuk kelainan vaskuler dan trombosit

2.Tes penyaring untuk kelainan koagulasi & fibrinolisis46LOGO46UJI SARING KELAINAN VASKULER ATAU TROMiBOSIT:1. Masa Perdarahan2. Tes Rumpel Leede / Tourniquet3. Hitung Trombosit4. Tes Retraksi bekuan

Note: Prosedur pemeriksaan tes di atas, lihat di Buku Penuntun praktikum)47LOGO47TES PENYARING UNTUK KELAINAN KOAGULASI :1. Clotting Time / Coagulation Time / Waktu Pembekuan2. TT (Thrombin Time)3. PPT (Plasma Prothrombine Time)4. KPTT / APTT (Activated Partial Thromboplastin Time)48LOGO48TES LAB UNTUK FIBRINOLISIS :1. Tes Parakoagulasi2. Euglobulin Clot Lysis Time3. Penentuan FDP* (kualitatitf, semi kwantitatif, kwantitatif)4. Penentuan D-Dimer* (kualitatif, semi kwantitatif, kwantitatif)49LOGO4950PEMERIKSAAN KHUSUS :

ASSAY/AKTIVITAS FAKTOR PEMBEKUANTES FUNGSI TROMBOSITTES PENENTUAN KADAR : - AT III - PAI - PROTEIN - C, PROTEIN - S - AKTIVATOR PLASMINOGEN - dll. LOGO5051Pemeriksaan FAAL HEMOSTASIS SAMPLING :Pengambilan darah vena harus secara clean venipuncture2Perfusi jaringan tempat pengambilan darah, baikSemperit & tempat penampungan kering, bersih dan bebas detergent4. Memakai antikoagulansia Na-sitras 3,8 % 5. (perbandingan antikoagulansia : darah = 1 : 9, harus tepat), pusingkan 2500 rpm selama 10 menit utk mendptkan plasma 6. Suhu pemeriksaan : 37 derajat C. LOGO51 INTERPRETASI/ TAFSIRAN LABORATORIK

LOGOAbnormal Bleeding TimeMasa perdarahan memanjang mengindikasikan kemungkinan: Suatu defek vaskular (blood vessel defect)Suatu defek fungsi platelet (lihat agregasi platelet)Defek jumlah platelet (low platelets) / thrombocytopeniaObat-obatan, a.l: dextran, indomethacin, dan salicylates (including aspirin).

LOGOBLEEDING TIME / MASA PERDARAHAN MENINGKAT :1. Kelainan konstriksi pembuluh darah2. Trombositopenia3. Gangguan adesi Trombosit4. Gangguan pelepasan ADP oleh Trombosit5. Gangguan agregasi Trombosit6. Gangguan PF-354LOGO54ThrombocytopeniaPenurunan jumlah trombosit yang berat thrombocytopeniaDapat menimbulkan perdarahan spontanPada kulin - reddish-purple blotchy rashdapat disebabkan beberapa hal: penurunan produksi (toksin, radiasi infeksi, leukemia)Peningkatan destruksi (autoimmune processes)Peningkatan konsumsi platelet (DIC)

Hemorrhagic spots (petechiae)LOGO

Thrombocytopenia

Lethal jika PLTs- Adanya inhibitor : Heparin58LOGO5859PRINSIP : Terjadi pembekuan oleh karena adanya perubahan langsung dari Fibrinogen menjadi Fibrin dengan pemberian langsung Trombin pada plasma

THROMBIN TIME (TT) = Masa Trombin

LOGO59Plasma Prothrombin Time (PPT) Deteksi kelainan ekstrinsik

Memanjang pada :- Defisiensi faktor V-VII-X-II-I- Pada terapi Heparin atau terapi anti koagulansia- Defisiensi Vit K,dll60LOGO60 Prothrombin time (PT) test norm 11 -15 secevaluates extrinsic system (VII, X, V, II, fibrinogen)

prolonged PT indicates a deficiency in any of factors VII, X, V, prothrombin (factor II), or fibrinogen (factor I).

Prolonged PT:- a vitamin K deficiency (vitamin K is a co-factor in the synthesis of functional factors II (prothrombin), VII, IX and X)- liver diseaseWarfarin therapyDICexcesive heparinLOGO62KPTT/APTT : Deteksi kelainan Intrinsik

Memanjang karena :- Defisiensi Faktor :I-II-V-VIII-IX-X-XI-XII- Adanya Circulating Anticoagulant

Note:KPTT: Kaolin Partial Thromboplastin Time TestAPTT: Activated Partial Thromboplastin Time TestLOGO62Activated Partial Thromboplastin Time test (aPTT) norm: 25-35 s; evaluates intrinsic system (VIII, IX, XI, XII, X, V, II, fibrinogen)

an isolated prolongation of the aPTT (PT normal) suggests deficiency of factor VIII, IX, XI or XIIprolongation of both the APTT and PT suggests factor X, V, II or I (fibrinogen) deficiency, all of which are rareaPTT is normal in factor VII deficiency (PT prolonged) and factor XIII deficiencyMost common case of prolonged aPTT heparin!!!

LOGONILAI NORMAL :TT:15 20 detikAPTT:30 45 detikPPT:11 13 detikTiap Laboratorium punya harga normal berlainan, tergantung pada macam reagensia yang dipakai.Karena itu selalu memakai plasma kontrol.64LOGO64HEMOFILIA-A Penyakit yang diturunkan secara X-linked recessive.

Defisiensi Faktor VIII-C Sintesa molekul abnormal, sehingga aktivitas F.VIII untukpembekuan terganggu.

Berat ringan penyakit tergantung kadar Faktor VIII dalam plasma.

Manifes pada laki-laki, wanita sebagai carrier.65LOGO65

Hemophilia A (lack of F VIII; 85%)Spontan atau perdarahan traumatik subkutan Darah di urinePerdarahan di mulut, bibir, lidah.Perdarahan di sendi, CNS, traktus gastrointestinal.

Mild hemophilia after injection in buttock LOGOKADAR F.VIII KLINISGjl.Perdarahan

< 1 % Berat Sejak kecil, spontan 1 - 5 % SedangSesdh trauma,Kdng spontan 5 - 20 % Ringan Ssdh Trauma

67LOGOPEMERIKSAAN LABORATORIUM HEMOFILIA A : (A/K) PTT meningkatClotting Time meningkatKelainan pada Assay Faktor VIII68LOGO6869 TERAPI HEMOFILIA A :

1. Menghindari trauma 2. Mengatasi perdarahan 3. Substitusi dengan : * Fresh Frozen Plasma * Cryoprecipitate/ * Factor VIII Concentrate LOGO6970 * Defisiensi Faktor IX * Gejala klinik sama dengan Hemofilia-A * Sex linked inheritance CHRISTMAS DISEASE (HEMOFILIA B)LOGO7071 1. APTT meningkat 2. Clotting Time meningkat 3. Kelainan pada Assay Faktor IX PEMERIKSAAN LAB HEMOFILIA B

LOGO7172Factor IX ConcentratePlasma Simpan ( F.IX cukup stabil dalam penyimpanan ) Factor IX Recombinant

TERAPI HEMOFILIA BLOGO7273HEMOFILIA CDefisiensi Faktor XIAutosomal resessifBanyak pd orang YahudiFrekwensi laki-2 = wanitaGejala ringan, manifes saat cabut gigi atau pembedahan Laboratorium : APTT Defisiensi Faktor XILOGO7374PENYAKIT VON WILLEBRAND

Penyakit turunan, autosomal dominan Laki-2/Wanita : (+) Fungsi Trombosit : abnormal Aktifitas Faktor VIII : menurunLOGO7475PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Masa perdarahan memanjangAdesi trombosit tergangguAgregasi trombosit terhadap Ristocetin menurun4. APTT memanjang/normalLOGO7576VITAMIN K Vitamin yang larut dalam lemak Sumber : 1. Diet 2. Normal flora : bakteri usus Bacteriodes Fragilis & Eschericia Coli Untuk adsorbsi vit K, perlu garam empedu Vit K, utk sintesa F. II,VII,IX,X di sel hati

LOGO7677DEFISIENSI VIT K :Diet proses koagulasi (misal pada kasus DIC )

LOGO7980FIBRINOLISIS PATOLOGIS : I. PRIMER : Karena PLASMIN >> disebabkan o.k. : - PAI < - TPA > - Plasminogen > - Antiplasmin < PLASMIN > memecah : Fibrinogen, F.V & VIII terjadi defisiensi Pemeriksaan Lab : FDP >> D-Dimer (-) LOGO8081II. SEKUNDER : Terjadi Pada D.I.C. Pemeriksaan Lab : - FDP > - D-Dimer (+) karena ada pemecahan Fibrin akibat koagulasi yang LOGO81Thank You !KULIAHLOGO