7/30/2019 hemofilia 2011

1/11

RAHMADHINI ELKRI

1102010227

1

1. Memahami dan menjelaskan tentang Hemostasis1.1.Definisi

Hemostasis adalah suatu mekanisme fisiologis tubuh untuk mempertahankan volume darah

vaskular melalui pencegahan dan mengurangi kehilangan darah.

1.2. MekanismeLangkah-langkah mekanisme hemostasis :

1. Hemostasis PrimerSaat pembuluh darah luka, sel endotel rusak dan kolagen akan terpapar. Sel endotel

mensekresi endotelin-1 yang akan memanggil trombosit dan leukosit ke daerah luka.

Faktor von Willebrand menjembatani kolagen dengan reseptor vWF di membran

trombosit, sehingga terjadilah adhesi trombosit.

Adhesi trombosit menyebabkan sekresi ADP dan terjadi agregasi primer. Trombosit

tersebut teraktivasi dan melepaskan isi granulanya hingga akhirnya terbentuklah agregasi

sekunder dengan massa trombosit yang lebih padat, namun masih memungkinkan cairan

untuk lolos dari sumbatan tersebut.

2. Hemostasis SekunderPemaparan kolagen akan mengaktifkan F.XII lewat jalur intrinsik, sementara

tromboplastin jaringan yang disekresi endotel akan langsung mengawali jalur ekstrinsik.

Jalur Intrinsik : aktifasi F.XII F.XIIa kemudian dibantu HMWK akan mengaktifasi

prekalikrein kalikrein dan F.XI F.XIa, selanjutnya F.XIa dengan ion kalsium

mengaktivasi F.IX F.IXa , bersama dengan F.VIIIa , PF3, ion kalsium membentuk

tenase complex yang akan mengaktivasi F.X

F.Xa

Jalur ekstrinsik : tromboplastin jaringan dibantu ion kalsium mengaktivasi F.VII

F.VIIa , dan F.VIIa bisa langsung mengaktivasi F.X F.Xa

Kalikrein dapat mengaktivasi F.VII F.VIIa (hubungan antara jalur intrinsik dan

ekstrinsik)

Jalur bersama : diawali dari F.Xa bersama F.Va , PF3 dan ion kalsium membentuk

prothrombin converting complex yang akan mengaktivasi protrombin Trombin.

Selanjutnya trombin akan mengaktivasi fibrinogen menjadi fibrin monomer dan F.XIII

F.XIIIa , yang akan menstabilkan fibrin yang telah dipolimerisasi sehingga

terbentuklah fibrin polimer insoluble. Fibrin ini akan melekat pada sumbat sekunder

trombosit menyebabkan sumbatan bertambah padat dan tidak memungkinkan cairan

untuk lolos (impermeable).

3. FibrinolisisSetelah jaringan yang luka mengalami perbaikan sempurna, aktivator plasminogen akan

memecah plasminogen-terikat fibrin dan plasminogen plasma melalui jalur intrinsik,

7/30/2019 hemofilia 2011

2/11

7/30/2019 hemofilia 2011

3/11

RAHMADHINI ELKRI

1102010227

3

melalui sistem kanalikular terbuka. Pecahnya granula dirangsang oleh

trombin, kolagen, epinefrin dan TxA2. Granula padat mengeluarkan ADP,

ATP, ion kalsium, serotonin, epinefrin dan nor-epinefrin. Granula alfa

mengeluarkan fibrinogen, vWF, beta-tromboglobulin, FV dan PF4. Lisosom

mengeluarkan enzim hidrolitik.

3. Faktor KoagulasiJalur intrinsik

Saat luka, kolagen terpapar. Apabila berkontak dengan FXII, akan mengaktifasi

FXII menjadi FXIIa. FXIIa dibantu kofaktor HMWK mengubah FXI menjadi

FXIa dan prekalikrein menjadi kalikrein yang berfungsi dalam jalur ekstrinsik

(mengubah FVII menjadi FVIIa). Selanjutnya FXIa dibantu ion kalsium

mengubah FIX menjadi FIXa, kemudian FIXa membentuk kompleks dengan PF3,

FVIII dan ion kalsium untuk mempercepat aktivasi FX

Jalur ekstrinsik

Saat luka, sel endotel memproduksi tromboplastin jaringan kemudian dengan

bantuan ion kalsium akan mengubah FVII menjadi FVIIa, selanjutnya FVIIa akan

mengaktifasi FX.

Jalur bersama

Dimulai dari aktifasi FX menjadi Fxa oleh kompleks dari jalur intrinsik dan FVIIadari jalur ekstrinsik. FXa bersama FV, PF3 dan ion kalsium akan membentuk

prothrombin convertase complex yang akan mengubah protrombin menjadi

trombin. Trombin dapat mengubah fibrinogen menjadi fibrin monomer,

mengaktifasi FXIII menjadi FXIIIa, dan merangsang agregasi dan aktivasi

trombosit.

Fibrin monomer dipolimerisasi menjadi fibrin polimer solubel terhadap urea,

FXIIIa dengan ion kalsium akan mengikat silang 2 rantai fibrin membentuk

fibrin polimer insolubel

4. Faktor FibrinolisisTerdiri dari 3 komponen utama : aktivator plasminogen, plasminogen dan

inhibitor plasminogen.

Aktivator plasminogen akan mengubah plasminogen menjadi plasmin melalui 3

cara, yaitu intrinsik (diubah oleh kalikrein), ekstrinsik (diubah oleh tissue

plasminogen activator, t-PA) dan eksogen (diubah oleh urokinase dan

streptokinase). Plasmin akan berikatan dengan fibrin kemudian memecah fibrin

7/30/2019 hemofilia 2011

4/11

RAHMADHINI ELKRI

1102010227

4

menjadi fragmen degradation product (FDP). FDP menghambat kerja trombin

dan polimerisasi fibrin serta mengganggu fungsi trombosit. FDP akan dibersihkan

dari sirkulasi oleh hati dan RES.

2. Memahami Dan Menjelaskan Hemofilia2.1.Definisi

Hemofilia berasal dari bahasa Yunani Kuno, yang terdiri dari dua kata yaitu haima yangberarti darah danphilia yang berarti cinta atau kasih sayang.

Hemofilia adalah penyakit atau gangguan perdarahan yang bersifat herediter akibat

kekurangan faktor pembekuan VIII atau IX. Saat ini, dikenal 2 bentuk hemofilia, yaitu :

hemofilia A dan hemofilia B. Penyakit ini ditandai dengan perdarahan spontan yang berat dan

kelainan seni yang nyeri dan menahun. Hemofilia lebih banyak terjadi pada laki- laki, karena

mereka hanyamempunyai satu kromosom X. Sedang perempuan umumnya menjadi pembawa

sifat (carrier). Namun perempuan bisa juga menderita hemofilia jika pria hemofilia menikah

dengan wanita carrier hemofilia.

2.2.Epidemiologi

Secara umum, insiden hemofilia pada populasi cukup rendah yaitu sekitar 0,091% dan 85

% nya adalah hemofilia A. Disebutkan pada sumber lain insiden pada hemofilia A 4-8 kali

lebih sering dari hemofilia B. Angka kejadian hemofilia A sekitar 1:10.000 dari penduduk

laki-laki yang lahir hidup, tersebar di seluruh dunia tidak tergantung ras, budaya, sosial

ekonomi maupun letak geografi. Insiden hemofilia A di Indonesia belum banyak dilaporkan,

sampai pertengahan 2001 disebutkan sebanyak 314 kasus hemofilia A. Sedangkan insiden

hemofilia B diperkirakan 1:25.000 laki-laki lahir hidup. Hemofilia C yang diturunkan secaraautosomal resesif dapat terjadi pada laki-laki maupun pada perempuan, menyerang semua ras

dengan insiden terbanyak ras Yahudi.

2.3.Etiologi

3. Faktor congenitalBersifat resesif autosomal herediter. Kelainan timbul akibat sintesis faktor pembekuan

7/30/2019 hemofilia 2011

5/11

RAHMADHINI ELKRI

1102010227

5

darah menurun. Gejalanya berupa mudahnya timbul kebiruan pada kulit atau perdarahan

spontan atau perdarahan yang berlebihan setelah suatu trauma.

4. Faktor didapatBiasanya disebabkan oleh defisiensi factor II (protrombin) yang terdapat pada keadaan

berikut:Neonatus, terutama yang kurang bulan karena fungsi hati belum sempurna sehingga

pembekuan faktor darah khususnya faktor II mengalami gangguan.

Defisiensi vitamin K, hal ini dapat terjadi pada penderita ikterus obstruktif, fistula

biliaris, absorbsi vitamin K dari usus yang tidak sempurna atau karena gangguan

pertumbuhan bakteri usus. Beberapa penyakit seperti sirosis hati, uremia, sindrom nefrotik

dan lain-lain Terdapatnya zat antikoagulansia (dikumarol, heparin) yang bersifat

antagonistik terhadap protrombin

Disseminated intravascular coagulation (DIC). (IKA 1 FKUI, 2005)

2.4. Klasifikasi1. Faktor congenital

Bersifat resesif autosomal herediter. Kelainan timbul akibat sintesis faktor

pembekuan darah menurun. Gejalanya berupa mudahnya timbul kebiruan pada kulit

atau perdarahan spontan atau perdarahan yang berlebihan setelah suatu trauma.

2. Faktor didapatBiasanya disebabkan oleh defisiensi factor II (protrombin) yang terdapat pada

keadaan berikut:

Neonatus, terutama yang kurang bulan karena fungsi hati belum sempurna sehingga

pembekuan faktor darah khususnya faktor II mengalami gangguan.

Defisiensi vitamin K, hal ini dapat terjadi pada penderita ikterus obstruktif, fistula

biliaris, absorbsi vitamin K dari usus yang tidak sempurna atau karena gangguan

pertumbuhan bakteri usus. Beberapa penyakit seperti sirosis hati, uremia, sindrom

nefrotik dan lain-lain Terdapatnya zat antikoagulansia (dikumarol, heparin)

yang bersifat antagonistik terhadap protrombin

Disseminated intravascular coagulation (DIC). (IKA 1 FKUI, 2005)

Hemofilia terbagi atas dua jenis, yaitu :

1. Hemofilia A yang dikenal juga dengan nama:

a. Hemofilia klasik; karena jenis hemofilia ini adalah yang paling

banyak kekurangan faktor pembekuan pada darahb. Hemofilia kekurangan Factor VIII; terjadi karena kekurangan faktor 8

(Factor VIII) protein pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan

darah.

2. Hemofilia B yang dikenal juga dengan nama:

a. Christmas disease; karena di temukan untuk pertama kalinya pada

seorang bernama Steven Christmas asal Kanada

7/30/2019 hemofilia 2011

6/11

RAHMADHINI ELKRI

1102010227

6

b. Hemofilia kekurangan Faktor IX; terjadi karena kekurangan faktor 9

(Factor IX) protein pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan

darah.

Tingkatan Hemofilia :

1).Penderita hemofilia parah / beratyang hanya memiliki kadar faktor VIII ataufaktor IX < 1% dari jumlah normal di dalam darahnya, dapat mengalami beberapa

kali perdarahan dalam sebulan. Kadang - kadang perdarahan terjadi begitu saja tanpa

sebab yang jelas, frekuensi hemofilia 70%,

2).Penderita hemofilia sedang lebih jarang mengalami perdarahan dibandingkan

hemofilia berat. Perdarahan kadang terjadi akibat aktivitas tubuh yang terlalu berat,

seperti olah raga yang berlebihan. Aktivitas FVIII/IX antara 1-5% , frekuensi hemofilia

30

3).Penderita hemofilia ringan lebih jarang mengalami perdarahan. Mereka mengalami

masalah perdarahan hanya dalam situasi tertentu, seperti operasi, cabut gigi atau

mengalami luka yang serius serta terjatuh, aktivitas FVIII/FIX >5%, dimana frekuensihemofilia 15 (Sudoyo,2007)

2.5.Patofisiologi

Adanya kromosom Xh

menyebabkan sintesis F.VIII/IX terganggu sehingga

aktifitasnya dalam plasma menurun. Saat pembuluh darah luka, terjadi gangguan

aktivasi F.X dari jalur intrinsik disebabkan tidak tersedianya F.IX dan F.VIII,

sehingga fibrin dan sumbat trombosit tidak dibentuk akibatnya terjadi perdarahan.

2.6.Manifestasi Klinis

Perdarahan merupakan gejala dan tanda yang khas yang sering dijumpai.

Perdarahan dapat timbul secara spontan atau karena trauma ringan. Manifestasi klinis

tergantung beratnaya hemofilia. Tanda perdarahan meliputi hematrosis, hematom

subkutan/intramuscular, perdarahan mukosa mulut, perdarahan intracranial,epistaksis

dan hematuria.

Hemarthrosis sering ditemukan pada lokasi seperti sendi lutut, pergelangan kaki,

bahu, pergelangan tangan. Dimana send engsel lebih sering mengalami hematrosis

dibandingkan sendi peluru karena ketidakmampuannya menahan gerakan berputar

dan menyudut pada gerakan volunteer maupun involunter, sedangkan sendi peluru

lebih mapu menahan beban tersebut karena fungsinya1. Masa bayi (untuk diagnosis)

Perdarahan berkepanjangan setelah sirkumsisi, ekimosis subkutan diatas

tonjolan-tonjolan tulang (saat berumur 3-4 bulan), hematoma besar setelah

infeksi, perdarahan dari mukosa oral, perdarahan jaringan lunak

2. Episode perdarahan (selama rentang hidup)

Gejala awal, yaitu nyeri setelah nyeri, yaitu bengkak, hangat dan penurunan

7/30/2019 hemofilia 2011

7/11

RAHMADHINI ELKRI

1102010227

7

mobilitas, sekuela jangka panjang, perdarahan berkepanjangan dalam otot

dapat menyebabkan kompresi saraf dan fibrosis otot.

2.7.Diangnosis dan Diagnosis banding

1. Uji skrining untuk koagulasi daraha.Jumlah trombosit (normal 150.000-450.000 tombosit per mm3

darah)

b.Masa protombin (PT) (normal memerlukan waktu 11-13 detik)

c.Masa tromboplastin parsial (APTT) (meningkat, mengukur

keadekuatan faktor koagulasi intrinsik)

d.Assays fungsional terhadap faktor VIII dan IX (memastikan

diagnosis)

e.Masa pembekuan trombin (normalnya 10-13 detik)

2. Biopsi hati (kadang-kadang) digunakan untuk memperoleh jaringan

untuk pemeriksaan patologi dan kultur.3. Uji fungsi faal hati (kadang-kadang) digunakan untuk mendeteksi

adanya penyakit hati (misalnya, serum glutamic-piruvic transaminase

[SPGT], serum glutamic-oxaloacetic transaminase [SGOT], fosfatase

alkali, bilirubin). (Betz & Sowden, 2002)

Seorang anak laki-laki diduga menderita hemofilia apabila terdapat riwayat perdarahan

berulang (hemarthrosis,hematom) atau riwayat perdarahan memanjang seterlah trauma

atau tindakan tertentu.

Diagnosis definitive ditentukan dengan berkurangnya aktivitas FVIII/FIX yang nilai

normal aktivitas FVIII/IX adalah 0,5-1,5U/ml atau 50-150%

Diagnosis antenatal dilakukan pada ibu hamil untuk memeriksa kadar antigen FVIII

dalam janin pada trimester ke-2 dapat menentukan status hemofilia pada janin

DB(Diagnosa Banding))

1.Hemofilia A dan B dengan defisiensi faktor XI dan XII2.Hemofilia A dengan penyakit von Willebrand, inhibitor FVIII yang didapat dan

kombinasi defisiensi FVIII dan V congenital

3.Hemofilia B dengan penyakit hati, pemakaian warfarin,defisiensi vit KHemofilia dengan penyakit DIC, Von willebrand

7/30/2019 hemofilia 2011

8/11

RAHMADHINI ELKRI

1102010227

8

Diagnosis Banding

Hemofilia A Hemofilia BPenyakit von

Willebrand

Pewarisan Sex linked Sex linked Autosomal dominan

Lokasi perdarahanOtot, sendi,

postrauma

Otot, sendi,

postrauma

Mukosa, luka kulit,

postrauma/operasi

Bleeding Time N N Memanjang

PPT N N N

APTT Memanjang Memanjang Memanjang

F.VIIIC Rendah N N

F.VIIIR:AG N N Rendah

F.IX N Rendah N

Tes ristosetin N N -

2.8.Tatalaksana

Penatalaksanaan Medis

Pengobatan yang diberikan untuk mengganti factor VIII atau faktot IX yang tidak ada

pada hemofilia A diberikan infus kriopresipitas yang mengandung 8 sampai 100 unit

faktor VIII setiap kantongnya. Karena waktu paruh faktor VIII adalah 12 jam sampai

pendarahan berhenti dan keadaan menjadi stabil. Pada defisiensi faktor IX memiliki

waktu paruh 24 jam, maka diberikan terapi pengganti dengan menggunakan plasma atau

konsentrat factor IX yang diberikan setiap hari sampai perdarahan berhenti. Penghambat

antibody yang ditunjukkan untuk melawan faktor pembekuan tertentu timbul pada 5%sampai 10% penderita defisiensi faktor VIII dan lebih jarang pada faktor IX infase

selanjutnya dari faktor tersebut membentuk anti bodi lebih banyak.

1. Agen-agen imunosupresif, plasma resesif untuk membuang inhibitor dan kompleksprotombin yang memotong faktor VIII dan faktor IX yang terdapat dalam plasma

beku segar. Produk sintetik yang baru yaitu: DDAVP (1-deamino 8-Dargirin

vasopressin) sudah tersedia untuk menangani penderita hemofilia sedang.

Pemberiannya secara intravena (IV), dapat merangsang aktivitas faktor VIII sebanyak

tiga kali sampai enam kali lipat. Karena DDAVP merupakan produk sintetik maka

resiko transmisi virus yang merugikan dapat terhindari.2. Immobilisasi sendi dan udara dingin (seperti kantong es yang mengelilingi sendi) bisa

memberi pertolongan. Jika terjadi nyeri maka sangat penting untuk mengakspirasi

darah dan sendi. Ketika perdarahan berhenti dan kemerahan mu;ai menghilang klien

harus aktif dalam melakukan gerakan tanpa berat badan untuk mencegah komplikasi

seperti deformitas dan atrofi otot.

7/30/2019 hemofilia 2011

9/11

7/30/2019 hemofilia 2011

10/11

RAHMADHINI ELKRI

1102010227

10

b. Anamnesa Atau Pemeriksaan Fisika. Aktivitas

Tanda : Kelemahan otot

Gejala : kelelahan, malaise, ketidakmampuan melakukan aktivitas.

b. Sirkulasi

Tanda : kulit, membran mukosa pucat, defisit saraf serebral/ tanda

perdarahan serebral

Gejala : Palpitasi

c. Eliminasi

Gejala : Hematuria

d. Integritas Ego

Tanda : Depresi, menarik diri, ansietas, marah.

Gejala : Perasaan tidak ada harapan dan tidak berdaya.

e. Nutrisi

Gejal : Anoreksia, penurunan berat badan.

f. NyeriTanda :.Perilaku berhati-hati, gelisah, rewel.

Gejala : Nyeri tulang, sendi, nyeri tekan sentral, kram otot

g. Keamanan

Tanda : Hematom.

Gejala : Riwayat trauma ringan.

-Terjadi perdarahan spontan pada sendi dan otot yang berulang disertai dengan rasa

nyeri dan terjadi bengkak.

-Perdarahan sendi yang berulang menyebabkan menimbulkan Atropati hemofilia

dengan menyempitnya ruang sendi, krista tulang dan gerakan sendi yang terbatas.

-Biasanya perdarahan juga dijumpai pada Gastrointestinal, hematuria yang

berlebihan, dan juga perdarahan otak.

-Terjadi Hematoma pada Extrimitas.

-Keterbatasan dan nyeri sendi yang berkelanjutan pada perdarahan.

7/30/2019 hemofilia 2011

11/11

RAHMADHINI ELKRI

1102010227

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Bakta, IM. 2006.Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta : EGC.2. Suharti, C. 2009.Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed. 5. Jilid 2. Jakarta : Interna Publishing.3. Hoffbrand, AV. Petit, JE. Moss, PAH. 2005. Kapita Selekta Hematologi. Ed. 4. Jakarta :

EGC.

4. Freund, Mathias. 2011. Atlas Hematologi Heckner : praktikum hematologi denganmikroskop. Ed. 11. Jakarta : EGC.

5. Setiabudy, Rahajuningsih D. 2009. Hemostasis dan Trombosis. Ed. 4. Jakarta : BalaiPenerbit FKUI.

6. Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. 1995. Patofisiologi : konsep klinis proses-prosespenyakit. Ed. 4. Jakarta : EGC.

7. Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia : dari sel ke sistem. Ed. 2. Jakarta : EGC.8. Kumala, Poppy [et al.]. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Ed. 25. Jakarta : EGC.9.

Ganong, William E. 2008. Fisiologi Kedokteran. Ed. 22. Jakarta : EGC.10. Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M. 2006. Buku ajarhematologi-onkologi anak.Jakarta: Ikatan Dokter AnakIndonesia.

11. Isselbacher, Kurt J. 2000. Harrison Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Ed. 13. Jakarta :EGC.

12. Murray, RK. Granner, DK. Rodwell, VW. 2009.Biokimia Harper. Ed. 27. Jakarta : EGC.