HEMOFILIA dan PENATALAKSANAANNYA

padaPENCABUTAN GIGI

TUGAS AKHIR RESIDEN BEDAH MULUT STASE BAGIAN ANAK

RS. DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Periode 1-30 Juni 2007

Definisi

• penyakit atau gangguan perdarahan yang bersifat herediter akibat kekurangan faktor pembekuan VIII atau IX

Macam Hemofilia

Hemofilia (A dan B) diturunkan secara sex (X)-linked recessive dan gen untuk faktor

VIII dan IX terletak pada ujung lengan panjang (q) kromosom X

perempuan biasanya sebagai pembawa sifat sedangkan laki-laki sebagai penderita

• Perempuan sebagai pembawa sifat hemofilia yang menikah dengan laki-laki normal dapat menurunkan satu atau lebih anak lelaki penderita hemofilia atau satu atau lebih anak perempuan pembawa sifat.

• Laki-laki hemofilia yang menikah dengan perempuan normal akan menurunkan anak lelaki yang normal atau anak perempuan pembawa sifat.

Hemofilia di keluarga Ratu Viktoria

Kenapa banyak terdapat laki-laki hemofilia pada silsilah di atas?

Kriteria Diagnostik

• kecenderungan terjadi perdarahan yang sukar berhenti setelah suatu tindakan, atau timbulnya kebiruan atau hematoma setelah trauma ringan atau terjadinya hemartrosis,

• riwayat keluarga,• masa pembekuan memanjang,• masa protrombin normal, masa tromboplastin

parsial memanjang,• masa pembekuan tromboplastin (thromboplastin

generation test) abnormal

Gambaran Laboratorium

• Pemeriksaan darah rutin maupun hemostasis sederhana hemofilia A ~ hemofila B.

• Pemeriksaan darah rutin normal • Masa pembekuan memanjang• Masa tromboplastin parsial teraktifkan

memanjang• Masa pembekuan tromboplastin abnormal. • Masa perdarahan normal • Masa protrombin umumnya normal.

Gambaran Laboratorium (lanjutan)

• Diagnosis pasti ialah dengan memeriksa kadar faktor VIII untuk hemofilia A dan kadar faktor IX untuk hemofilia B.

• Diagnosis molekuler memeriksa petanda gen hemofilia pada kromosom X dapat lebih memastikan diagnosis hemofilia.

Dari riwayat, pemeriksaan, dan tes laboratorium, pasien hemofilia dapat dikategorikan menjadi 3, yaitu :

• Pasien resiko rendah

• Pasien resiko sedang

• Pasien resiko tinggi

Pasien resiko rendah

• Pasien tanpa riwayat gangguan perdarahan, pemeriksaan normal, dan parameter perdarahan normal

• Pasien dengan riwayat nonspesifik perdarahan yang berlebihan namun parameter perdarahan normal (platelet count, PT, aPTT normal)

Pasien resiko sedang

• Pasien yang mendapatkan terapi antikoagulan oral. PT ada dalam kisaran terapeutik (1-2 kali normal).

• Pasien yang mendapatkan terapi aspirin dalam jangka lama.

Pasien resiko tinggi

• Pasien yang diketahui adanya gangguan perdarahan, trombositopenia, trombositopati, dan gangguan faktor pembekuan.

• Pasien yang tidak diketahui adanya gangguan perdarahan dengan jumlah platelet, PT, PTT atau BT yang tidak normal.

• Pasien dengan hemofilia berat dapat mengalami perdarahan spontan atau akibat trauma ringan (perdarahan yang tidak sesuai dengan traumanya)

• Pada hemofilia sedang biasanya perdarahan terjadi karena trauma yang lebih berat.

• Pada hemofilia ringan dapat tidak terdeteksi untuk beberapa waktu sampai pasien mengalami tindakan operasi ringan seperti cabut gigi atau sirkumsisi.

• Episod perdarahan???

Pengobatan

• Pengobatan penderita hemofilia harus dilakukan secara komprehensif.

• Menambah faktor pembekuan yang kurang perawatan dan rehabilitasi,

• Edukasi bagi penderita maupun keluarga.

Langkah pertama apabila terjadi perdarahan akut :

• melakukan tindakan imobilisasi• kompres es• Penekanan atau pembebanan dan meninggikan

daerah perdarahanTindakan ini harus segera dilakukan terutama

apabila jauh dari pusat pengobatan. • Selanjutnya dalam waktu 2 jam setelah

perdarahan, penderita hemofilia sudah harus mendapatkan faktor pembekuan yang diperlukan.

• Selain untuk pengobatan, faktor VIII dan faktor IX juga diberikan untuk menyertai tindakan operatif seperti sirkumsisi, cabut gigi, dan lain-lain

Tabel kebutuhan faktor VIII

Perdarahan/Tindakan Kadar faktor VIII (% dari normal)

• Hemartrosis ringan 15 - 20% atau U/dL• Hemartrosis berat/operasi kecil 20 - 40%• Operasi besar 60 - 80%• Perdarahan intrakranial 100%

Lama pemberiannya tergantung pada beratnya perdarahan atau jenis tindakan. Misalnya untuk pencabutan gigi atau epistaksis, diberikan 2-5 hari, sedangkan operasi lebih besar atau laserasi luas 7-14 hari. Pemberian faktor VIII atau IX ini dapat diperpanjang apabila penderita memerlukan rehabilitasi misalnya pada hemartrosis.

Hal Lain yang Perlu Diperhatikan

• Sedapat mungkin mencegah terjadinya perdarahan dengan menghindari trauma.

• Kegiatan fisik atau olah raga yang memadai dapat tetap dilakukan berenang, mendayung.

• Yang harus dihindari bersifat kontak fisik (bela diri, tinju, gulat, sepak bola, dll).

• Mendaki hati-hati adanya penekanan berlebihan pada kaki dan sendi perdarahan.

PENATALAKSANAAN EKSTRAKSI GIGI

PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN PERDARAHAN

Pendahuluan• Dahulu ekstraksi pada pasien VWD dan

hemofilia membutuhkan rawat inap lebih lama dan juga transfusi.

• Replacement therapy dengan konsentrat faktor penjendalan yang mampu memperbaiki keadaan tersebut memiliki resiko infeksi virus dan pembentukan faktor inhibitor.

• Pada saat ini, produk rekombinan (derivat non plasma) mengurangi resiko tersebut.

• Pemberian desmopresin pilihan untuk transfusi – konsentrat faktor penjedalan – disfungsi platelet

• Terapi bentuk lain (agen antifibrinolitik dan metode hemostatik lokal) penting, tetapi tidak mencukupi pada beberapa pasien.

• Tujuan sebelumnya dari ekstraksi gigi pada pasien dengan gangguan perdarahan mencegah adanya perdarahan, bila mungkin : – menghindari penggunaan produk derivat

plasma– mempersingkat lama rawat inap di rumah

sakit– mengurangi biaya perawatan keseluruhan.

Tujuan lain dari penelitian retrospektif ini

• mengevaluasi efektifitas dari aturan yang berhubungan dengan anestesi lokal atau endotrakeal, dengan 3 strategi sebagai berikut :– kontrol hemostasis pada tempat ekstraksi gigi

surgical glue dan haemostatic pad.– replacement therapy – agen antifibrinolitik

Pembahasan – Diskusi

• Pasien dengan gangguan perdarahan yang menjalani ekstraksi gigi mempunyai resiko tinggi terjadinya perdarahan sekunder pada tempat operasi jenis anestesi harus dipilihi dengan hati-hati.

• Anestesi umum dengan intubasi trakeal atau masker laringeal dapat menyebabkan hematoma laring, dan infiltrasi batang saraf dapat menyebabkan hematoma laterolaringeal.

• Anestesi lokal resiko perdarahan hanya berhubungan dengan tempat operasi dan dapat dikendalikan dengan lokal hemostasis replacement therapy tidak mutlak diperlukan.

Alat-alat hemostasis lokal yang digunakan

• Jahitan non-resorbable untuk mencegah reaksi inflamasi dari resorbsi menambah respon fibrinolisis.

• Fibrin glue terapi antikoagulan (Biasanya fibrin glue dikombinasikan dengan serabut

kolagen dan gigi telah diekstraksi dan pasien di bawah anestesi lokal atau anestesi intraligamen)

• Pada penelitian ini, tidak ada perdarahan sekunder yang terjadi pada pasien dengan hemofili berat saat konsentrat faktor koagulasi digunakan selama 24 jam bersamaan dengan metode hemostatik lokal termasuk lem fibrin.

Desmopresin

• Mrp bahan pilihan yang efektif untuk konsentrat faktor koagulasi pada pasien yang meresponnya dengan baik.

• Agen ini juga telah terbukti efisien dalam terapi beberapa gangguan platelet.

• Desmopresin mempunyai 3 keuntungan:– 1) tidak mahal – 2) termasuk tanpa resiko transmisi virus atau

patogen baru– 3) mencegah terbukanya faktor koagulasi atau

konsentrasi platelet, mengurangi resiko imun.

Kesimpulan

• Kegunaan dari perawatan prokoagulan ditentukan dari jenis anestesi dan tingkat keparahan dari penyakit gangguan perdarahan pasien tersebut.

• Lem fibrin dan agen antifibrinolitik lokal dan umum harus selalu tersedia untuk mencegah perdarahan sekunder setelah ekstraksi gigi pada pasien dengan gangguan hemostatik.

PENATALAKSANAAN PENCABUTAN GIGI PADAPENDERITA HEMOFILIA

Pendahuluan

• Hemofilia menyebabkan sejumlah besar kerusakan kongenital yang berhubungan dengan faktor koagulan.

• Perdarahan hebat pada pasien membutuhkan konsentrat faktor VIII atau IX selama operasi. Pemberian faktor ini membuat level faktor meningkat antara 30-75% untuk beberapa jam, tergantung dosis yang diberikan (faktor mempunyai waktu paruh 12-24 jam). Konsentrat disuntikkan 30-60 menit sebelum operasi.

• Kini, penggunaan faktor rekombinan dapat mengurangi resiko penularan HIV dan virus hepatitis C.

• Penggunaan dyhidro-D-arginin vasopressin (DDVAP) merupakan alternatif penggunaan faktor VIII melalui mekanisme yang sampai saat ini belum diketahui.

• Karena reaksinya berbeda pada tiap orang, maka perlu dilakukan tes 1-2 minggu sebelum dilakukan operasi.

• Penatalaksanaan khusus bagi penderita hemofilia adalah rawat inap untuk menyiapkan pasien dengan menyuntikkan faktor koagulan atau DDVAP sebelum operasi dan agar pasien dapat dimonitor setelah operasi.

• Saat ini tidak ada peraturan baku untuk penatalaksanaan pencabutan gigi penderita hemofilia.

• Beberapa literatur menyebutkan pencabutan pada hemofilia menggunakan penanganan sistemik (atau ada juga literatur yang mengatakan tidak

perlu), dan hemostasis lokal menggunakan oxycellulose atau gelatin pack, lem (lem biologi, gelatin-recorcin-formol, cyanoacrylate), penjahitan dan splint.

Tujuan penelitian ini :

• untuk memperkirakan keefektifan protokol meliputi persiapan umum pasien bersama dengan teknik hemostasis lokal ditambah lem biologi, pack alveolar berbahan dasar kolagen, jahitan yang dapar diserap dan agen antifibrinlitik dengan tekanan sebentar-sebentar (intermiten).

Protokol• Anestesia

– Anestesia Lokal• Perawatan Sistemik

– Terapi pengganti dengan konsentrat faktor koagulasi • Hemostasis Lokal

– membersihkan alveolus secara sistematis, memberikan lem biologi (Tissucol-Baxter/Beriplast-Aventis)

– memasukkan gelatin pack ke alveolus– Pack dilapisi dengan lem biologi– Jahit dengan benang yang dapat diserap (Vicryl rapide-Ethicon) tanpa

harus menutup penuh alveolus– Terakhir, jahitan dilapisi dengan lem biologi.

• Selain hemostasis lokal, intermittent compression dengan asam traneksamat (Exacyl oral ampouls-Sanofi-Synthelabo) diresepkan untuk 3 hari dilakukan selama 10 menit

Diskusi

• Pencabutan pada hemofiia dihubungkan dengan tingginya resiko perdarahan selama dan setelah pencabutan.

• Anestesi lokal dengan vasokonstriktor adalah prosedur pilihan karena dapat mengurangi perdarahan selama pencabutan dan membantu hemostasis lokal berada pada kondisi yang bagus.

• Anestesi umum harus dihindari sebisa mungkin karena dapat menyebabkan hematoma laringeal selama pencabutan.

• Anestesia lokoregional lingula dapat menyebabkan hematoma latero-faringeal. Anestesi ini lebih baik digantikan oleh anestesi lokal.

• Pemberian faktor koagulan dapat mengurangi resiko anestesi.

• Pada studi kami, perawatan sistemik diberikan pada semua kasus dan disesuaikan dengan tingkat keparahan dan kemungkinan adanya inhibitor.

• Hemostasis lokal harus diakukan secara sistematis. Kami menggunakan kombinasi fibrinogen-based biological glue dan calcium thrombin, bahan alveolar pack yang dapat diserap (Vicryl rapide).

• Kami memilih gelatin-based pack dibanding oxycellulose karena toksisitas oxycellulose dengan pHnya yang asam dapat memperlambat penyembuhan.

• Pada pencabutan gigi tidak diperlukan penjahitan yang tepat pada puncak mukosa karena kadang menimbulkan tekanan berlebihan sehingga meningkatkan resiko perdarahan dan resiko operasi.

• Kami memutuskan untuk menggunakan benang yang dapat diserap untuk mencegah pengambilan benang yang dapat menimbulkan perdarahan.

Intermitten tranexamic acid compression (Exacyl oral ampoules)

• Diresepkan untuk semua kasus setelah pencabutan.

• Aplikasi kompresi ini dengan teratur pada beberapa hari pertama setelah pencabutan melindungi daerah pencabutan.

• Kompres asam traneksamat ini dapat membatasi aksi enzim fibrinolitik saliva. Selain itu, kompresi berperan sebagai hemostatik yang efektif.

Penggunaan intermitten tranexamic acid compression dibandingkan

compression splint :

• Ketidaknyamanan karena penggunaan splint krn dapat melukai mukosa

• Efek penghisapan terganggu karena splint yang tidak mudah bergerak

• Stimulasi splint pada sekresi saliva, yang meningkatkan aktivitas enzim fibrinolitik saliva.

Kesimpulan

• Penelitian ini menggarisbawahi kebutuhan protokol yang ketat ketika mencabut gigi penderita hemofilia.

• Kombinasi suntikan konsentrat faktor koagulasi atau DDVAP dan penggunaan teknik hemostatik lokal yang efekif mencegah timbulnya perdarahan pasca operasi yang berlebihan.

• Kombinasi dari teknik intermitten tranexamic acid compression dilakukan pada pasien segera setelah pencabutan menurunkan waktu rawat inap.

• Perdarahan yang tertunda beberapa setelah pencabutan dapat dibatasi dan tidak selalu membutuhkan hemostasis lokal.

• Penyuntikan faktor tambahan, kompresi intermitten, dan kepatuhan pasien terhadap instruksi pasca operasi akan mengurangi kebutuhan prosedur lokal lain.

Sumber Pustaka

• Permono, H.B., Sutaryo, Ugrasena, I.G.D., Windiastuti, E., dan Abdulsalam, M., 2005, Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak, Ikatan Dokter Anak Indonesia.

• Sonis, S.T., Fazio, R.C., dan Fang, L., 1984, Principles and Practice Oral Medicine, W.B. Saunders, Filadelfia.

• Lee, G.R., Bithell, T.C., Foerster, J., Athens, J.W., dan Lukens, J.N., 1993, Wintrobe’s Clinical Hematology, edisi ke-9, volume ke-2, Lea&Febiger, London.

• NN., _______ , National Hemophila Fundation, http://www.hemophilia.org/NHFweb/MainPgs/MainNHF.aspx?menuid.