hemofilia pada anak (evlyne)

7/27/2019 Hemofilia Pada Anak (Evlyne)

1/31

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN, 2010


2/31

Evlyne E. Suryawijaya | Universitas Pelita Harapan - 2010

i

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat

dan rahmat-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan referat ini tepat pada

waktunya. Kami juga berterima kasih kepada seluruh dokter, perawat dan staf yang

bertugas, yang telah membimbing kami selama beberapa minggu terakhir ini

sehingga kami dapat menyelesaikan proses belajar dan pembuatan referat ini

dengan baik.

Kami menyadari bahwa referat ini masih belum sempurna, masih banyak

kekurangan kami yang harus diperbaiki. Oleh karena itu kami mohon kepada seluruh

dokter, perawat dan staf serta rekan-rekan mahasiswa untuk dapat memberi

masukan dan kritik yang membangun sehingga kami dapat memperbaiki kesalahan

baik yang disadari maupun yang tidak disadari.

Semoga referat ini dapat bermanfaat dan menambah ilmu bagi semua yang

membacanya.

Jakarta, 14 September 2010

Penulis


3/31


ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................................... i

I. PENDAHULUAN ..................................................................................................... 1

II. TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................ 3

A. DEFINISI DAN SEJARAH .................................................................................. 3

B. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS ....................................................................... 4

C. GENETIK DAN KLASIFIKASI ............................................................................. 6

D. DIAGNOSIS PRENATAL DAN DETEKSI CARRIER ........................................ 10E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM .................................................................. 11

F. MANIFESTASI KLINIS...................................................................................... 12

G. TERAPI ............................................................................................................ 14

H. DIAGNOSIS BANDING .................................................................................... 20

I. KOMPLIKASI ..................................................................................................... 22

KESIMPULAN .......................................................................................................... 25

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................... iii


4/31


1

HEMOPHILIA PADA ANAK

I. PENDAHULUAN

Bagi anak-anak yang sehat, bermain adalah kegiatan yang paling

menyenangkan bagi mereka, tidak jarang, seorang anak mengalami trauma akibat

terjatuh, tergores, dan terluka yang didapatnya saat sedang bermain. Trauma

tersebut bisa saja sampai mengakibatkan perdarahan. Bila terjadi pendarahan pada

seseorang yang normal dan sehat, misalnya terluka, maka dalam waktu yang tidak

terlalu lama perdarahan tersebut akan berhenti sendiri, apakah itu dengan bantuan

penekanan pada tempat luka ataupun tidak. Untuk mengatasi perdarahan yang

terjadi pada anak tersebut dibutuhkan sistem pembekuan darah yang baik. Disebut

sebagai sistem karena dalam proses pembekuan darah melibatkan banyak faktor

yang saling melengkapi sehingga perdarahan dapat terhenti. Apabila salah satu dari

faktor tersebut mengalami kelainan atau tidak ada pada seorang anak, maka

pembekuan darah menjadi terhambat atau tidak terjadi sama sekali. Keadaan inilah

yang disebut sebagai gangguan pembekuan darah.

Gangguan pembekuan darah pada anak dapat terjadi karena adanya

defisiensi dari faktor-faktor pembekuan darah yang bisa didapat secara congenital

atau bawaan. Salah satu dari gangguan pembekuan darah yang paling berbahaya

adalah hemophilia dan hemophilia adalah satu-satunya penyakit gangguan

pembekuan daran bawaan yang disebabkan karena adanya kelainan pada

kromosom sex. 1 Oleh karena itu, pasien hemophilia lebih banyak dijumpai pada

anak-anak dan sangat sulit untuk dihindari kemunculannya.

Angka kejadian hemophilia dapat mencapai satu kejadian diantara sepuluh

ribu kelahiran bayi laki-laki hidup. Dan angka ini tidak boleh dianggap remeh. Selain

kasus hemophilia masih sering dijumpai dalam kehidupan sehari-hari, juga karena

manifestasi klinis yang berat yang dapat ditimbulkan oleh penyakit hemophilia.

Namun, hemophilia memiliki prevalensi kejadian yang lebih jarang daripada von

Willebrand Disease (vWD), dimana prevalensi kejadian von Willebrand Disease

adalah 1% dari populasi 2. Pada pasien yang mengidap vWD akan memiliki defisit

pada von Willebrand factor yang disekresikan oleh sel endothelial ke dalam plasma.


5/31


2

Fungsi dari von Willebrand factor adalah melakukan inisiasi penempelam trombosit

pada tempat dimana terdapat kerusakan dinding pembuluh darah.

Hemophilia sendiri dibagi menjadi 3 (tiga), yaitu hemophilia A, hemophilia B,

dan hemophilia C. Namun yang kejadiannya paling sering ditemukan pada anak

adalah hemophilia A dan hemophilia B.

Penyakit hemophilia merupakan salah satu penyakit yang sudah ada sejak

lama dan menurut sumber yang ada, hemophilia sudah ada sejak dibuatnya kitab

suci agama (Injil). Hemofilia tidak hanya merupakan masalah medis atau biologis

semata, namun juga mempunya dampa psikososial yang dalam. Pengaruh orang

dengan hemofilia sebaiknya tidak hanya memperhatikan masalah fisiologi saja,

misal mengontrol perdarahannya dan mencegah timbulnya disabilitas fisik, tetapi

juga diharapkan mempunya perhatian pada berbagai gangguan alam perasaannya,

rasa tidak amannya, rasa terisolasi dan masalah keluarga terdekatnya (orangtua,

dan saudara kandung). Setiap orang dengan hemofilia tumbuh kembang dalam

suatu lingkungan keluarga dan budaya yang unik / spesifik. Juga dengan berbagai

variasi kebutuhan, ketakutan, perhatian dan harapan yang berbeda-beda. Masalah

psikososial membutuhkan penanganan yang hati-hati. Setiap kasus mempunyai

permasalahn yang berbeda, akibat dari adanya perbedaan lata belakang budaya,

agama ataupun etnik, juga system penanggulangan kesehatan yang tidak sama.

Oleh karena itu dalam menolong seorang pasien hemofilia dan keluarganya

dibutuhkan pendekatan satu tim inter-disiplin, yang dapat membina hubungan yang

baik dengan anak dan keluarga.

Penelitian dan pengetahuan mengenai penyakit hemophilia ini sudah ada

sejak lama juga dan diketahui bahwa hemophilia memiliki komplikasi yang cukup

berat yang dapat menurunkan kualitas hidup anak tersebut, bahkan dapat sampaimenimbulkan kematian. Modalitas terapi yang tidak memakan biaya yang besar dan

berfungsi untuk mengurangi komplikasi akibat hemophilia terhadap sistem

musculoskeletal saat ini masih dalam tahap penelitian. 3 Oleh karena itu, sangat

penting bagi seorang dokter mengetahui secara jelas mengenai kelainan ini. Selain

gangguan pembekuan darah yang berupa hemophilia, masih ada juga gangguan

pembekuan darah yang lainnya. Tetapi dalam makalah ini hanya akan dibahas

mengenai hemophilia yang terjadi pada anak.


6/31


3

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI DAN SEJARAH

Hemophilia sudah diketahui sebagai penyakit bawaan yang berhubungan

dengan kromosom sex ketika seorang rabbi berkesimpulan bahwa anak dari

seorang carrier hemophilia memiliki kecenderungan mengalami perdarahan ketika

dilakukan sirkumsisi. 1,4,5 Pada abad ke 19, beberapa penulis mulai menjelaskan pola

bagaimana penyakit hemophilia diwariskan pada keturunannya dan mereka

menganggap perdarahan yang dialami oleh pasien merupakan akibat dari

terlambatnya proses koagulasi darah.

Pada pertengahan abad ke-20, telah dicoba terapi untuk mengatasi

hemophilia dengan menggunakan cairan plasma dan whole blood . Era terapi

konsentrat dimulai pada tahun 1964 dengan ditemukannya cryoprecipitate , yang

merupakan fraksi dari cairan plasma yang mengandung faktor VIII dan berguna

untuk mengatasi hemophilia A. Tidak lama kemudian, terapi dengan menggunakan

faktor VIII dan IX berkembang secara komersial sebagai pengobatan atau terapi

hemophilia. Pada tahun 1985, gen yang mengatur faktor VIII dan faktor IX berhasil

dilakukan klon. Mulai dari saat itu, rekombinan dari faktor VIII dan faktor IX terus

dikembangkan sebagai pengobatan pasien dengan hemophilia, dan terapi ini

memiliki keuntungan yaitu dapat menghindari terjadinya penyakit akibat transfusi

plasma ( plasma-derived transfusion-transmitted diseases ).4

Hemophilia A adalah penyakit bawaan yang berhubungan dengan kelainan

kromosom X dan mengakibatkan gangguan sintesis atau sintesis faktor VIII yang

disfungsional. Penyakit hemophilia A lebih jarang terjadi dibandingkan dengan von

Willebrand Disease (vWD), tetapi memiliki prevalensi yang lebih tinggi jika

dibandingkan dengan penyakit gangguan pembekuan darah yang lainnya. 1

Hemophilia B, secara klinis sukar dibedakan dengan hemophilia A.

Hemophilia B merupakan penyakit yang diturunkan secara resesif karena adanya

gangguan pada kromosom sex dan memiliki karakteristik adanya penurunan

aktivitas faktor IX. Nama lain dari faktor IX sendiri adalah plasma thromboplastin

component dan faktor Christmas . Nama lain tersebut di ambil dari nama keluarga

yang menderita kelainan aktivitas faktor IX.1


7/31


4

B. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Secara umum, hemophilia adalah penyakit karena adanya gangguan dalam

pembekuan darah. Oleh karena itu, sebelum mengetahui lebih dalam mengenai

pathogenesis dari penyakit hemophilia maka perlu diketahui mengenai proses

normal dari pembekuan darah. Di bawah ini adalah bagan yang menjelaskan

mengenai proses pembentukan bekuan darah dan faktor-faktor pembekuan darah

yang terlibat. 2

Alvredo Pavlovsky. 6 menyampaikan 3 teori untuk mejelaskan mengapa pasien

hemophilia akan mengalami perlambatan waktu pembekuan darah, yaitu:

1. Terlambatnya pembentukan dan pelepasan

2. Defisiensi absolut dari thromboplastin


8/31


5

3. Adanya peningkatan substansi antikoagulan yang menghambat akitvitas

thromboplastin

Berikut ini adalah penjelasan mengenai etiologi dan pathogenesis hemophilia A

dan hemophilia B yang akan dibahas satu per satu.

HEMOPHILIA A

Hemophilia A adalah kelainan heterogen yang diakibatkan karena adanya

defek pada gen faktor VIII yang mengakibatkan menurunnya jumlah faktor VII

fungsional yang beredar dalam tubuh penderita. Menurunnya jumlah faktor VIII ini

diakibatkan adanya penurunan jumlah dari protein faktor VIII serta adanya protein-protein lain yang mengakibatkan timbulnya abnormalitas dari fungsi faktor VIII.

Kedua penyebab tersebut dapat terjadi secara bersamaan pada penderita

hemophilia A. Faktor VIII berfungsi sebagai ko-faktor yang efektif untuk munculnya

faktor IXa, dimana proses tersebut diaktifkan oleh thrombin. Faktor VIII dan faktor IX

yang sudah aktif (faktor VIIIa dan IXa) akan menempel pada permukaan platelet

yang sedang aktif. Akibatnya adalah terbentuknya suatu kompleks untuk

mengaktifkan faktor X (tenase atau Xase). Aktifasi faktor X oleh faktor IXa akanmeningkat bila terdapat faktor VIIIa. Oleh karena itu, manifestasi klinis dari

hemophilia A dan B hampir sama. Ini dikarenakan baik faktor VIIIa maupun faktor

IXa dibutuhkan dalam pembentukan kompleks Xase. Penurunan jumlah dari faktor-

faktor tersebut akan mengakibatkan penurunan juga pada aktifitas Xase pada

permukaan platelet. Pada pasien dengan hemophilia, pembentukan bekuan darah

akan terhambat karena adanya penurunan pembentukan thrombin. Sehingga

bekuan darah yang terbentuk menjadi rapuh, mudah lepas, dan sangat rentan

terhadap proses fibrinolisis. Yang akhirnya, kesemua ini akan mengakibatkan

munculnya perdarahan yang berlebihan. 1

HEMOPHILIA B

Hemophilia B dapat terjadi karena tidak terbentuknya faktor IX atau adanya

disfungsi dari faktor IX. Tingkat keparahan hemophilia B diukur atau dikorelasikandengan aktivitas faktor IX. Faktor IX adalah suatu molekul yang sangat tergantung


9/31


6

dengan adanya vitamin K. Selain itu, faktor IX terdiri dari satu rantai glycoprotein

yang mengandung 415 asam amino. Untuk menjalankan fungsinya, faktor IX akan

distimulasi bila ada faktor VIIa atau XIa yang pada akhirnya akan membentuk enzim

faktor IXa yang aktif. Setelah terbentuk, faktor IXa akan mengaktivasi faktor X

dengan bantuan faktor VIIIa, fosfolipid (trombosit yang teraktivasi), dan kalsium.

Faktor VIIIa sangat penting fungsinya sebagai kofaktor dari aktivitas faktor IXa. Oleh

karena itu, apabila ada defisiensi faktor VIII maupun IX akan menimbulkan defek

pada aktivitas untuk menghasilkan faktor X. Akibat selanjutnya adalah terhambatnya

proses konversi dari prothrombin menjadi thrombin, yang akan mengakibatkan

kecenderungan untuk mengalami perdarahan. 1

C. GENETIK DAN KLASIFIKASI

Hemophilia memiliki kejadian sekitar 1:5000 anak laki-laki, dimana 85% dari

jumlah tersebut mengalami defisiensi faktor VIII dan 10-15% lainnya mengalami

defisiensi faktor IX. Hemophilia dapat menyerang semua etnik. 4

Hemophilia klasik yang diakibatkan karena adanya mutasi pada gen faktor

VIII atau faktor IX, diklasifikasikan sebagai hemophilia A dan hemophilia B. Keduagen tersebut terletak pada kromosom X. Oleh karena itu, hemophilia adalah kelainan

yang X-linked inheritance . Kelainan pada faktor pembekuan lainnya juga dapat

menunjukkan gejala klinis yang mirip dengan hemophilia, walaupun kelainan-

kelainan tersebut lebih jarang terjadi bila dibandingkan dengan hemophilia dan

sudah dapat dibedakan dengan menggunakan pemeriksaan laboratorium. 5

Beratnya penyakit hemophilia dapat diklasifikasikan berdasarkan level dari

faktor VIII dan IX karena level dari faktor-faktor tersebut sangat berkaitan denganberatnya gejala perdarahan yang ditimbulkan. 4,5

Beratnya perdarahan akibat hemophilia A dapat diprediksi secara akurat

dengan mengukur aktivitas dari residu faktor VIII atau faktor IX di plasma. Berikut ini

adalah interpretasi hasil bila dilakukan pengukuran level faktor pembekuan darah

terhadap nilai normal:


10/31


7

5-25% hemophilia ringan

Sekitar 70% dari semua kasus hemophilia dikategorikan dalam hemophilia

berat. Namun, angka ini mungkin tidak mencerminkan keadaan sebenarnya karena

rata-rata pasien yang datang ke dokter adalah pasien yang sudah terkena

hemophilia berat. Pada tahun 1990, rata-rata umur harapan hidup seseorang

dengan hemophilia adalah 11,3 tahun. 5

Hemophilia A merupakan suatu penyakit yang berhubungan dengan kelainan

pada kromosom X yang diturunkan secara resesif dan biasanya sering terjadi pada

anak laki-laki. Sekitar 30% dari semua jumlah pasien hemophilia mengalami mutasi

secara de novo . Gambar di bawah ini akan menunjukkan pola pewarisan penyakit

hemophilia A dan hemophilia B. Semua anak laki-laki dari seorang ayah yangmenderita hemophilia akan normal, sedangkan anak perempuannya pasti

merupakan carrier yang membawa defek pada faktor VIII. Lalu, anak laki-laki dari

seorang carrier akan memiliki kemungkinan 50% menderita hemophilia dan anak

perempuannya akan memiliki kemungkinan 50% menjadi carrier. 1,7

Pada beberapa anak perempuan carrier hemophilia A atau B akan mengalami

penurunan level faktor VIII atau IX karena adanya ionisasi pada kromosom X

sehingga menimbulkan gejala perdarahan ringan pada carrier. Penentuan kadar

faktor VIII dan IX pada seorang carrier sangat penting untuk dilakukan karena hasil

dari pengukuran kedua faktor tersebut dapat digunakan untuk melakukan terapi

pada saat seorang carrier akan dilakukan tindakan bedah atau terdapat gejala

perdarahan. 4

Gen yang mengatur fungsi dan produksi faktor VIII merupakan gen dengan

ukuran besar, yaitu sekitar 186 kb, dengan exon yang berukuran sekitar 9 kb. Gen

tersebut memiliki 26 exon dan 25 intron. Pemeriksaan untuk memastikan dengan

tepat ada atau tidaknya mutasi yang terjadi dan akhirnya menyebabkan hemophilia

sangat sulit untuk dilakukan karena gen yang mengatur faktor VIII berukuran besar

dan kompleks. Walaupun begitu, gen dari faktor VIII telah berhasil dilakuan

pengurutan dan di-klon, serta beberapa mutasi yg spesifik dapat dijelaskan. 1

Hipotesis dari Haldane memprediksi bahwa satu per tiga dari semua pasien

dengan kelainan pada kromosom X yang berat memiliki atau akan membawa mutasigenetik yang baru. Hasil ini didapatkan dari fakta yang menyatakan bahwa satu per


11/31


8

tiga dari semua kromosom X ada pada laki-laki dan dua per tiga lainnya ada pada

wanita. 5

Hemophilia A, secara genetik, dapat terjadi karena adanya satu atau lebih

perubahan pada gen faktor VIII. Perubahan-perubahan yang terjadi dapat berupa:

1. Gene rearrangements

2. Missense mutations : adanya substitusi dari satu buah bagian gen yang

mengakibatkan terjadinya perubahan asam amino pada tingkat molekul

3. Nonsense mutations : akibat dari terjadinya mutasi jenis ini adalah

munculnya stop codon

4. Adanya penambahan yang abnormal pada gen

5. Hilangnya sebagian atau seluruh bagian dari gen (delesi)

6. Insersi elemen genetik

Dari proses-proses yang terjadi pada gen ini, maka dapat dijelaskan bagaimana

hemophilia dapat terjadi. Pada 40% - 50% pasien hemophilia, mutasi gen yang

paling sering ditemukan adalah gabungan antara adanya inversi gen dan

penyilangan pada gen tersebut sehingga muncul gangguan pada gen faktor VIII.

Seperti penyakit-penyakit lainnya, mutasi yang terjadi dan menimbulkanpenyakit hemophilia sering terjadi pada CpG dinucleotide . Karena fragmen restriksi

dari enzim Taq I dapat mengenali urutan TCGA, maka mutasi CpG dapat langsung

dideteksi dengan tidak ditemukannya situs pembelahan ( cleavage site ) dari Taq I.

Codon untuk asam amino arginin (CGA) umumnya mengalami perubahan karena

mutasi yang terjadi pada CG doublets . Transisi C G dapat berakibat munculnya

stop codon. Munculnya stop codon ini mengakibatkan terjadinya sintesis faktor VIII

yang tidak sempurna dan peristiwa ini biasanya dikaitkan dengan hemophilia berat. 1

Transisi G A, yang terjadi pada missense mutation , akan menimbulkan

gangguan fungsi pada molekul faktor VIII dan dihubungkan dengan terjadinya

hemophilia ringan, sedang, atau berat. Tetapi, dari beberapa missense mutation

yang terjadi tersebut, masih mungkin ditemukan jumlah antigen faktor VIII yang

normal atau mendekati normal. Sehingga aktifitas koagulasi darah hanya sedikit

yang terganggu. 1


12/31


9

Delesi masif yang terjadi pada gen faktor VIII hampir selalu menyebabkan

hemophilia berat. Walaupun demikian, beberapa kasus, dimana hanya terjadi delesi

ringan dan proses delesi tersebut tidak mempengaruhi proses pembacaan urutan

gen yang berarti, akan menunjukkan gejala hemophilia yang lebih ringan. Pasien

hemophilia, yang disebabkan adanya delesi massif dan tidak memiliki antigen faktor

VIII, cenderung lebih rentan terhadap pembentukan antibody anti-faktor VIII.

Walaupun antibody tersebut juga dapat dibentuk oleh pasien hemophilia tanpa

adanya proses delesi. 1

Hemophilia A pada anak perempuan sangat jarang terjadi, walaupun pernah

dilaporkan adanya kasus hemophilia yang terjadi pada anak perempuan yang

merupakan keturunan dari ayah hemophilia dan ibu carrier. Hemophilia A mungkinsaja terjadi pada anak perempuan yang memiliki abnormalitas pada kromosom X,

misalnya pada syndrome Turner, X chromosome mosaicism , dan kelainan

kromosom X lainnya. Jika kromosom X yang normal di-nonaktifkan secara tidak

proporsional ( imbalanced X inactivation ) pada wanita yang merupakan seorang

carrier, maka level dari faktor VIII pada wanita tersebut cukup rendah jumlahnya,

sehingga dapat menimbulkan manifestasi berupa perdarahan. Manifestasi yang

berupa perdarahan ini biasanya akan ringan saja, tetapi dapat menjadi serius saatdilakukan prosedur pembedahan atau saat mendapatkan trauma yang cukup

signifikan. 1


13/31


10

D. DIAGNOSIS PRENATAL DAN DETEKSI CARRIER

Untuk mendeteksi ada atau tidaknya carrier diperlukan evaluasi riwayat

keluarga yang lengkap dan teliti. Semua anak perempuan, dari seorang ayah yang

menderita hemophilia, pasti akan menjadi carrier defek hemophilia. Dan apabila

seorang carrier memiliki anak perempuan, maka kemungkinan anak perempuan

tersebut menjadi carrier adalah sebesar 50%. 1

Pendeteksian carrier ini penting dilakukan apabila anak perempuan dari

seorang carrier atau keturunan wanita dari seorang pasien hemophilia berencana

untuk memiliki anak (hamil). Apabila data yang diperlukan untuk deteksi carrier ini

tidak tersedia, maka riwayat keluarga dapat digunakan dan dapay dilakukan

pengukuran aktivitas faktor VIII dan antigen faktor von Willebrand (vWF). Rasio darivWF terhadap faktor VIII akan menunjukkan hasil yang lebih tinggi pada seorang

carrier daripada pada wanita yang normal. Seorang carrier biasanya memiliki level

faktor VIII sebanyak 50% atau kurang dari level normal. Perlu diingat bahwa

keakuratan dalam menentukan apakah seseorang adalah carrier atau bukan dengan

menggunakan rasio antara faktor VIII terhadap vWF tidak dapat dijamin. Oleh

karena itu, masih diperlukan beberapa tes lain untuk mendukung hasil yang akurat.

Misalnya dengan menggunakan teknik Southern blot, electrophoresis, single-stranded conformation polymorphism technology , atau dengan analisis restriction

fragment length polymorphism (RFLP) . 1

Sekarang, diagnosis prenatal untuk penyakit hemophilia hampir dapat

dilakukan secara rutin. Jika seorang carrier wanita memiliki fetus perempuan yang

dideteksi dengan analisis kromosomal dari sel-sel yang didapat dengan melakukan

amniocentesis (sekitar usia kehamilan 16 minggu) atau dengan menggunakan teknik

chorionic villus sampling saat usia kehamilan 10 minggu. 1,5 Namun, keraguan seringmuncul karena sang janin perempuan tersebut tidak memiliki kecenderungan untuk

terjadinya perdarahan. Untuk janin laki-laki, hanya diperlukan beberapa sel utnuk

melakukan analisi DNA dengan menggunakan metode seperti yang telah dijelaskan

di atas. Keputusan untuk meneruskan kehamilan sampai bayi yang teridentifikasi

hemophilia tersebut cukup bulan, diserahkan pada orang tua sepenuhnya setelah

orang tua dijelaskan dan diberikan informasi yang adekuat dan penting. Karena

tingkat keparahan dari penyakit hemophilia berbeda pada setiap keluarga dengan


14/31


11

riwayat hemophilia, maka keputusan dari orang tua sangat bergantung pada

pengalaman keluarga mereka mengenai penyakit hemophilia tersebut.

E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hemophilia adalah suatu penyakit akibat adanya penurunan level atau jumlah

faktor VIII atau IX. Oleh karena itu, pemeriksaan screening untuk hemophilia dapat

dilakukan dengan melihat APTT ( Automated Partial Thromboplastin Time ). Pada

kasus hemophilia berat, nilai APTT akan meningkat sebanyak dua atau tiga kali dari

nilai normal. Sedangkan, pemeriksaan mekanisme homeostatic lainnya (seperti

hitung trombosit, bleeding time , prothrombin time , dan thrombin time ) untuk

screening hemophilia masih dalam rentang nilai normal. Walaupun pasien tidak

memiliki suatu inhibitor terhadap faktor VIII, apabila plasma pasien tersebut

dilakukan penambahan atau pencampuran dengan plasma yang normal maka dapat

menimbulkan koreksi pada nilai PTT. Jika koreksi nilai PTT tidak terjadi, maka dapat

disimpulkan bahwa pasien tersebut memiliki inhibitor terhadap faktor VIII. 14-25%

dari pasien yang menerima terapi dengan menggunakan infuse faktor VIII atau IX

akan mengembangkan atau menimbulkan adanya antibody spesifik terhadap faktor

tersebut. 4


15/31


12

Grafik diatas didapat dari penelitian yang dilakukan oleh Kevin M. Cawthern,

et al 8 dan menggambarkan hasil pengukuran waktu pembekuan darah pada pasien

hemophilia A, baik yang telah menerima atau pun belum menerima terapi pengganti.

Kurva A menunjukkan waktu TAT ( thrombin-antithrombin ) pada darah yang normal

( ), darah pasien hemophilia A ( ), dan darah pasien hemophilia A yang telah

menerima rekombinan faktor ( ). Dari kurva tersebut, didapatkan bahwa waktu

pembekuan rata-rata pada darah normal adalah 4.0 0.2 menit (panah a). Waktu

pembekuan pada darah yang mengalami defisiensi faktor VIII terjadi setelah 6.5

menit (panah c). Pada darah yang telah menerima terapi pengganti faktor VIII adalah

4.1 menit (panah b).

Kurva B menunjukkan aktivitas yang ditimbulkan oleh FPA ( fibrinopeptide A )pada darah normal, darah dengan defisiensi faktor VIII, dan darah yang sudah

menerima terapi pengganti faktor VIII (symbol pada kurva sama dengan kurva [A]).

Waktu pembekuan darah yang diperlukan oleh darah normal adalah 4.1 0.2 menit

(panah a), dan waktu pembekuan darah yang diuji lainnya sama dengan kurva A. 8

Kurva C menjelaskan pengukuran aktivitas pelepasan osteonectin sehingga

dapat diukur untuk mempelajari aktivitas trombosit (symbol pada kurva sama dengan

kurva [A]). Waktu pembekuan darah normal yang didapat adalah 4.1 menit (panah

a). Hasil lainnya sama dengan hasil yang di dapat dari kurva A. 8

F. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis dari hemophilia A memiliki kemiripan dengan manifestasi

klinis yang ditimbulkan oleh hemophilia B. 1 Hemophilia berat biasanya tampak pada

bayi laki-laki atau pada awal masa anak-anak yang ditandai dengan adanyaperdarahan spontan pada persendian, jaringan lunak, atau di bagian tubuh lainnya.

Pasien dengan hemophilia ringan jarang menunjukkan gejala perdarahan spontan,

tetapi perdarahan mungkin mudah terjadi pada keadaan yang membutuhkan proses

hemostatik (misalnya, tindakan bedah atau trauma). Seorang anak perempuan yang

terdiagnosa sebagai carrier hemophilia biasanya asymptomatic. 4

Jumlah arthropathy akibat hemophilia dapat dihindari pada pasien yang telah

lama menerima pengobatan profilaksis yaitu dengan menggunakan terapi konsentrat


16/31


13

selama masa anak-anak, mengingat bahwa arthritis berat dan keterbatasan gerak

pada sendi yang diserang tersebut umumnya terjadi pada usia dewasa yang

menerima terapi secara episodik atau terapi minimal pada saat masih anak-anak

dan bila pasien sering mengalami hemarthrosis yang berulang.

Tidak sempurnanya pembentukan faktor VIII atau faktor IX ditandai dengan

adanya perdarahan yang tidak memberikan hasil (resisten) bila diberikan terapi serta

adanya perdarahan yang baru dan tidak seperti biasanya. 9

Baik faktor VIII maupun faktor IX tidak melewati atau menembus plasenta.

Oleh karena itu, gejala yang berupa perdarahan dapat muncul karena proses

persalinan atau pun dapat terjadi pada fetus. Dan biasanya bayi (neonatus) akan

mengalami perdarahan intracranial. Informasi dari keluarga mengenai adanya

riwayat hemophilia dalam keluarga sangat membantu dokter mendiagnosa lebih

awal ada atau tidaknya hemophilia pada bayi. Karena, secara mengejutkan, hanya

30% dari bayi laki-laki yang menderita hemophilia akan mengalami perdarahan saat

dilakukan sirkumsisi. Kecurigaan adanya hemophilia pada seorang anak yang

terlambat didiagnosa hemophilia saat baru lahir adalah munculnya perdarahan

intramuscular, hemarthroses, dan mudahnya timbul memar saat anak mulai belajar

untuk merangkak atau berjalan. Selain itu, perdarahan akibat luka pada mulut bayi

atau anak hemophilia dapat terjadi selama beberapa jam atau hari dan biasanya

menyebabkan orang tua membawa anaknya tersebut ke dokter. 4

Sekitar 90% anak dengan hemophilia berat akan menunjukkan gejala

perdarahan yang signifikan sampai dengan umur 1 tahun. 4 Perdarahan yang terjadi

akibat adanya hemophilia dapat terjadi di bagian tubuh mana pun, tetapi gejala yang

paling khas untuk hemophilia adalah adanya hemarthrosis. Perdarahan pada

persendian umumnya diakibatkan karena adanya trauma minor pada daerah sendi

tersebut. Namun, meskipun demikian, hemarthroses dapat juga terjadi secara

spontan. Perdarahan di sendi paling sering terjadi pada daerah pergelangan kaki.

Karena sendi pada pergelangan kaki seorang anak (toddler) masih belum terlalu

stabil untuk digunakan pada posisi tegak. Untuk anak yang sudah besar dan orang

dewasa, hemarthrosis sering terjadi pada sendi di daerah siku dan lutut. Pengenalan

adanya perdarahan di sendi pada seorang anak biasanya setelah timbul bengkak

yang hebat dan adanya akumulasi cairan pada ruang sendi. Ciri khas yang lain dari


17/31


14

perdarahan sendi akibat hemophilia adalah adanya satu sendi yang paling sering

mengalami perdarahan berulang. Perdarahan berulang tersebut, pada akhirnya,

akan terjadi secara spontan akibat adanya perubahan patologis pada sendi tersebut.

Perdarahan intramuscular akibat hemophilia sering terjadi pada otot iliopsoas.

Perdarahan intramuscular biasanya memiliki gejala sakit dan pembengkakan yang

terlokalisir. Gejala awal adanya perdarahan pada otot iliopsoas adalah adanya sakit

yang tidak terlalu hebat di daerah selangkangan paha. Pasien akan kehilangan

banyak volume darah pada otot iliopsoas dan akibatnya bisa sampai terjadi shock

hypovolemic. Untuk menegakkan diagnosa adanya perdarahan pada otot iliopsoas

adalah ketidakmampuan anak tersebut untuk melakukan ekstensi pinggul, serta

dilengkapi dengan pemeriksaan ultrasonography atau CT scan.4

Yang menjadikan hemophilia sebagai penyakit yang berbahaya adalah

perdarahan yang terjadi pada organ tubuh yang vital atau karena hilangnya darah

dalam jumlah besar (misalnya perdarahan pada otot iliopsoas, gastrointestinal, atau

perdarahan external). Terapi secepatnya dengan menggunakan konsentrat faktor

pembekuan darah menjadi sangat penting dalam upaya untuk menanggulangi akibat

yang ditimbulkan oleh penyakit hemophilia. Terapi konsentrat ini bertujuan untuk

menaikkan kadar atau level dari faktor pembekuan sampai pada jumlah yang normal

(100 U/dL atau 100%). Bila seorang anak dengan hemophilia mengalami

perdarahan intracranial, maka terapi konsentrat dapat diberikan setelah anak

tersebut selesai dilakukan pemeriksaan radiologi.

Anak dengan hemophilia ringan, yang memiliki kadar atau level dari faktor VIII

atau IX lebih besar dari 5 U/dL, akan jarang dijumpai perdarahan spontan. Namun,

akan mengalami perdarahan yang sukar hilang, misalnya setelah mengalami

ekstraksi gigi, tindakan operasi, dan jejas akibat trauma yang cukup berat. 4

G. TERAPI

Terapi terbaik apabila seorang anak telah didiagnosa mengidap penyakit

hemophilia adalah dengan melakukan pencegahan terjadinya suatu trauma pada

anak tersebut, tetapi gejala perdarahan mungkin saja dapat terjadi tanpa di dahului

dengan adanya trauma. Pencegahan dini juga dapat dilakukan dari bidang


18/31


15

psikososial, khususnya bagi orang tua dan keluarga pasien. Aspirin dan berbagai

obat NSAID yang dapat mempengaruhi kerja trombosit sebaiknya dihindari oleh

pasien hemophilia. Walaupun terapi dengan menggunakan produk rekombinan

dapat menghindari pasien dari penyakit-penyakit yang dapat timbul akibat transfusi,

sang anak yang mengidap hemophilia tetap harus diberikan vaksinasi terhadap

hepatitis B. Vaksinasi ini dilakukan pada masa neonatus. Pasien sebaiknya

melakukan tes screening secara periodik terhadap hepatitis dan kelainan-kelainan

fungsi hati. 4

TERAPI PENGGANTI (REPLACEMENT THERAPY)

Saat perdarahan terjadi, hal pertama yang harus dipikirkan adalah menaikkan

level dari faktor VIII atau faktor IX sehingga mencapai keadaan hemostatik (35-40

U/dL). Dalam kasus yang mengancam jiwa pasien atau terjadi perdarahan hebat,

maka faktor VIII atau IX dapat dinaikkan sampai 100 U/dL (100%). 4

Dengan tersedianya produk rekombinan sebagai terapi pengganti, maka

pengobatan profilaksis direkomendasikan untuk sebagian besar anak-anak yang

menderita hemophilia berat untuk menghindari terjadinya perdarahan spontan dan

kelainan sendi. Penggunaan profilaksis menunjukkan hasil yang mengagumkan

dalam mencegah terjadinya penyakit sendi yang kronis. Apabila pasien tersebut

sudah memiliki sendi target ( target joint ), maka profilaksis lini kedua dapat

digunakan. 4

Berikut ini adalah kalkulasi atau penghitungan dosis rekombinan faktor VIII atau

rekombinan faktor IX: 4

(

(


19/31


16

Untuk hemophilia A ringan, dengan administrasi desmopresin asetat, pasien

secara endogen dapat menghasilkan faktor VIII. Pasien dengan defisiensi faktor VIII

yang moderat dan berat memiliki persediaan faktor VIII di dalam tubuhnya yang tidak

adekuat, sehingga pengobatan dengan menggunakan desmopresin asetat menjadi

tidak efektif. Stimate merupakan bentuk intranasal dari konsentrat desmopresin

asetat dan dapat digunakan pada pasien dengan hemophilia A. Dosis untuk

menggunakan Stimate sebagai terapi adalah 150g untuk anak yang berat

badannya kurang dari 50 kg dan 300g untuk anak dengan be rat badan yang lebih

dari 50 kg. Desmopresin asetat ternyata tidak efektif digunakan untuk terapi

hemophilia karena defisiensi faktor IX. 4

Berikut ini (halaman berikutnya) adalah tabel yang memuat dosis serta obat-obat yang digunakan sebagai terapi hemophilia pada berbagai jenis perdarahan

yang terjadi 4:

Terapi Hemophilia

Tipe Perdarahan Hemophilia A Hemophilia B

Hemarthrosis

konsentrat faktor VIII 20-

40 U/kg; 15 U/kg jika

sudah pernah dirawat.

Ulangi dosis tersebut

setiap hari sampai fungsi

sendi kembali ke normal.

Pertimbangkan untuk

menggunakan terapi

tambahan pada hari ke 7-

10. Pertimbangkan

penggunaan profilaksis.

40 U/kg konsentrat

faktor IX; 30 U/kg bila

sudah pernah dirawat.

Ulangi dosis tersebut

setiap hari sampai fungsi

sendi kembali ke normal.

Pertimbangkan untuk

menggunakan terapi

tambahan pada hari ke

7-10. Pertimbangkan

penggunaan profilaksis.

Hematoma pada otot

dan jaringan subkutan

20 U/kg konsentrat faktor

VIII; teruskan terapi setiap

hari sampai perdarahan

hilang

40 U/kg konsentrat

faktor IX; terapi

dilakukan selama 2-3

hari sampai sembuh


20/31


17

Mulut, gigi desidua, atau

ekstraksi gigi


VIII; terapi antifibrinolitik;

buang gigi desidua yang

longgar

40 U/kg konsentrat

faktor IX; terapi

antifibrinolitik; buang gigi

desidua yang longgar

Epistaxis

Lakukan penekanan pada

hidung selama 15-20

menit; gunakan petrolatum

gauze; terapi

antifibrinolitik; 20 U/kg

konsentrat faktor VIII bila

terapi yang lainnya gagal

Lakukan penekanan

pada hidung selama 15-

20 menit; gunakan

petrolatum gauze; terapi

antifibrinolitik; 30 U/kg

konsentrat faktor IX bila

terapi yang lainnyagagal

Tindakan bedah mayor,perdarahan yang

mengancam jiwa

50-75 U/kg konsentrat

faktor VIII, kemudian

lanjutkan dengan

menggunakan infus 2-4

U/kg/jam untuk menjaga

level faktor VIII > 100 U/dL

selama 24 jam, kemudian

berikan 2-3 U/kg/jam

selama 5-7 hari untuk

mempertahankan level >

50 U/dL dan tambahan 5-7

hari pada level > 30 U/dL

120 U/kg konsentrat

faktor IX, kemudian 50-

60 U/kg setiap 12-24

jam untuk menjaga level

faktor IX > 40 U/dL

selama 5-7 hari, dan

kemudian > 30 U/dL

selama 5 hari

Perdarahan iliopsoas


VIII, kemudian 25 U/kg

setiap 12 jam sampai

asimtomatik, kemudian 20

U/kg setiap harinya

sampai total 10-14 hari

120 U/kg konsentrat

faktor IX, kemudian 50-

60 U/kg setiap 12-24

jam untuk

mempertahankan level

faktor IX > 40 U/dL

samapai asimtomatik,

kemudian 40-50 U


21/31


18

setiap harinya sampai

total 10-14 hari

Hematuria

Bed rest; 1.5 x

maintenance fluid; jika

tidak terkontrol dalam 1-2

hari, 20 U/kg konsentrat

faktor VIII; jika tidak

terkontrol, berikan

prednisone

Bed rest; 1.5 x

maintenance fluid; jika

tidak terkontrol dalam 1-

2 hari, 40 U/kg

konsentrat faktor IX; jika

tidak terkontrol, berikan

prednisone

Profilaksis20 U/kg konsentrat faktor

VIII setiap harinya

30 U/kg konsentrat

faktor IX setiap 2-3 hari

Pada sebuah penelitian 5,10 , pengobatan dengan menggunakan rekombinan

faktor VIIIa digunakan untuk merawat 1000 pasien dan lebih dari 100.000 dosis

standar telah diberikan. Hasil dari investigasi tersebut menyatakan bahwa efikasi

dari terapi rekombinan mencapai angka 90%. Selain itu terapi rekombinan memiliki

outcome yang lebih baik dalam mengatasi perdarahan sendi, yaitu hanya

memerlukan waktu 6 jam.

Pada penelitian lainnya mengenai terapi rekombinan faktor VIIIa, dimana

digunakan dosis tetap 90 g/kg dengan interval pemberian selama 3 jam yangdiberikan 8 jam setelah terjadinya gejala perdarahan, menunjukkan efikasi

penggunaan obat tersebut mencapai 92% dan rata-rata jumlah injeksi yang

dilakukan untuk mencapai hemostasis adalah sebanyak 2,2. 5,10


22/31


23/31


20

Apabila orang tua atau anak tersebut sudah mendapatkan pelatihan

mengenai penyakit, maka dapat dilakukan secara swadaya pemberian

terapi pengganti (replacement therapy)

H. DIAGNOSIS BANDING

Hemophilia A

Dalam menegakan diagnosis hemophilia, dokter biasanya sering

dibingungkan dengan von Willebrand Disease (vWD) . vWD terjadi karena adanya

penurunan aktivitas dari von Willebrand factor (vWF). vWF memiliki fungsi sebagai

carrier dari faktor VIII secara in vivo. Oleh karena itu, pada vWD akan ditemukan

juga penurunan level dari faktor VIII. Sebenarnya, pasien dengan vWD masih dapat

mensintesis faktor VIII secara normal. Namun, umur hidup (half-life) dari faktor VIII

tersebut menjadi lebih pendek karena carrier dari vWF mengalami penurunan jumlah

atau bahkan tidak ada sama sekali. Kelainan-kelainan lain yang ada pada vWD dan

dapat digunakan untuk membedakannya dengan hemophilia A adalah adanya

pemanjangan BT, penurunan level antigen vWF, dan penurunan fungsi pembekuan

darah yang diinduksi oleh ristocetin. 1

Ada satu varian dari vWD yang sangat sulit dibedakan dengan hemophilia A,

yaitu vWD-Normandy . Pada varian tersebut akan dijumpai aktivitas vWF yang

normal, tapi level atau jumlah dari faktor VIII berkurang atau rendah. Telah diketahui

bahwa beberapa mutasi genetik dapat menyebabkan vWD-Normandy, dan kesemua

itu akan mengakibatkan tidak terjadinya proses pengikatan faktor VIII oleh vWF.

Hasilnya adalah memendeknya umur hidup faktor VIII di intravascular sehingga

aktivitas faktor VIII pun akan berkurang. vWD-Normandy harus dicurigai pada pasien

dengan hemophilia ringan yang tidak menunjukkan kecocokan dengan pola penyakit

hemophilia yang diturunkan secara resesif pada kromosom sex. 1

Hemophilia A harus dapat dibedakan dengan penyakit keturunan akibat

gangguan pembekuan darah lainnya yang menunjukkan gejala yang sama, misalnya

pemanjangan waktu aPTT. Penyakit-penyakit yang harus disingkirkan untuk

menegakkan diagnosa hemophilia adalah penyakit yang timbul akibat defisiensi

faktor IX, XI, dan XII, prekallikein, dan high molecular weight kininogen .Hemarthrosis kronis hanya dapat timbul apabila ada defisiensi faktor VIII dan IX


24/31


21

serta ditemukan juga adanya riwayat keluarga dengan kelainan perdarahan yang

berhubungan dengan kromosom X. Hemophilia A dan defisiensi faktor IX

(hemophilia B) hanya dapat dibedakan dengan menggunakan pemeriksaan yang

spesifik. Defisiensi faktor XI dapat terjadi pada anak laki-laki maupun anak

perempuan dan gejala perdarahan yang muncul lebih ringan daripada gejala

perdarahan yang muncul akibat hemophilia A atau B yang berat. Defisiensi faktor XI

akan menjadi sulit untuk dibedakan dengan hemophilia A atau B yang ringan. Tetapi

dengan bantuan pemeriksaan khusus, penyakit-penyakit tersebut bisa dibedakan.

Defisiensi faktor XIII, prekallikrein, dan high molecular weight kininogen dapat

dibedakan dengan hemophilia karena penyakit-penyakit tersebut tidak menimbulkan

gejala perdarahan. Hemophilia A ringan dengan level faktor VIII mendekati 15% dari

jumlah normal harus dibedakan dengan kombinasi dari defisiensi faktor V dan VIII.

Pada kelainan akibat kombinasi defisiensi faktor V dan VIII akan ditemukan kenaikan

pada PT dan aPTT. 1

Hemophilia B

Hemophilia B sangat sukar untuk dibedakan dengan hemophilia A karenakedua penyakit tersebut memiliki kelainan yang sama, yaitu penyakit yang

diturunkan secara resesif karena adanya abnormalitas pada kromosom X dan

memiliki manifestasi klinis yang mirip (perdarahan). Satu-satunya cara untuk

membedakan antara hemophilia A dan hemophilia B adalah dengan melakukan

pemeriksaan laboratorium untuk mengukur faktor VIII dan faktor IX pada plasma

pasien. 1

Penyakit-penyakit karena adanya gangguan liver, overdosis warfarin, danfaktor-faktor pembekuan darah yang bergantung pada vitamin K harus dapat

dibedakan dari hemophilia B. Pada penyakit-penyakit tersebut, tidak hanya faktor IX

yang mengalami penurunan jumlah dan aktifitas, tetapi semua faktor pembekuan

darah yang produksinya sangat bergantung pada vitamin K akan mengalami

penurunan. 1


25/31


22

I. KOMPLIKASI

Komplikasi jangka panjang yang dapat disebabkan oleh hemophilia A dan

hemophilia B antara lain adalah kerusakan sendi kronik, penyakit infeksi akibat

penggunaan terapi transfusi, serta timbulnya inhibitor baik pada faktor VIII atau

faktor IX. 4 Walaupun sekarang ini pengobatan profilaksis sudah banyak digunakan

dan berhasil menurunkan kejadian arthropathy kronis, tetapi komplikasi tersebut

masih belum dapat dihilangkan. Sama halnya dengan terapi yang menggunakan

teknik infus, angka kejadian penyakit infeksi akibat transfusi masih belum dapat

diatasi walaupun sudah dipurifikasi atau menggunakan produk rekombinan. Infeksi

HIV, hepatitis B dan C merupakan beberapa penyakit yang ditransmisikan melalui

infus dan dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada pasien dewasa muda

dan remaja dengan hemophilia. 1,4 Baik terapi rekombinan maupun produk plasma

sebagai pengganti faktor VIII memiliki insidens yang sama dalam menimbulkan

inhibitor. Faktor IX yang sudah dilakukan purifikasi atau rekombinan faktor IX dapat

menimbulkan reaksi anaphilaxis. Toleransi imun terhadap faktor IX dapat

mengakibatkan sindrom nefrotik pada beberapa pasien.

Kurva di atas 12 menunjukkan umur harapan hidup pada populasi laki-laki

dewasa muda yang mengidap hemophilia berat, sedang atau ringan yang tidak

mengalami komplikasi HIV dan dibandingkan dengan populasi laki-laki dewasa

muda yang sehat di Inggris.


26/31


23

Secara umum, arthropathy kronik adalah gangguan utama yang muncul karena

hemophilia. Pada pasien hemophilia yang tidak menerima perawatan, biasanya akan

mengalami gejala perdarahan yang berulang pada satu sendi (sendi target). Enzim

proteolitik akan dilepaskan dari sel darah putih menuju ruang sendi setelah

terjadinya perdarahan. Selain itu, zat besi dari darah juga akan dikeluarkan dan

menginduksi proliferasi makrofag. Semua hal tersebut akan menimbulkan proses

inflamasi di sinovium. Proses inflamasi tersebut akan menimbulkan perubahan

bentuk dan menebalnya sinovium sehingga sendi menjadi rapuh dan dapat

menginduksi perdarahan yang lebih berat lagi. Permukaan kartilago akan mengalami

erosi sehingga terjadi hubungan langsung dengan tulang padat dan menimbulkan

penyatuan ( articular fusion ). Anak-anak, dengan sendi yang masih baik, memiliki

sinovium yang masih elastis dan mengakomodasi jumlah darah yang banyak.

Sehingga apabila anak tersebut baru pertama kali mengalami gejala perdarahan

karena hemophilia, maka akan timbul gejala pembengkakan yang lebih hebat

apabila dibandingkan dengan rasa nyeri yang timbul. Sebaliknya, pada pasien yang

lebih dewasa dengan arthropathy lanjut dan memiliki scar pada salah satu sendinya,

hanya mempunyai ruang sendi yang lebih sempit untuk mengakomodasi darah.

Pada pasien pasien-pasien yang lebih dewasa tersebut akan memiliki derajat rasa

nyeri yang lebih besar jika dibandingkan dengan pembengkakan yang timbul pada

sendi yang terserang. Pengobatan profilaksis jangka pendek maupun jangka

panjang harus diterapkan pada pasien yang memiliki sendi target, sehingga dapat

mencegah progresi arthropathy dan mengurangi inflamasi. 4

Inhibitor adalah suatu antibody yang dihasilkan oleh tubuh pasien hemophilia

yang pernah diterapi dengan menggunakan faktor VIII atau faktor IX. Antibody

tersebut secara spesifik akan melawan atau menghambat aktivitas pembekuan

darah yang ditimbulkan oleh faktor VIII atau faktor IX. 4 Pada suatu penelitian 13 ,

munculnya antibody terhadap faktor VIII atau IX (inhibitor) dilaporkan mencapai 13%

(52/420) pada pasien hemophilia berat, 7% pada pasien hemophilia sedang, dan 5%

pada pasien hemophilia ringan. Timbulnya inhibitor biasanya diketahui pada saat

gagalnya usaha untuk mengatasi perdarahan dengan menggunakan terapi

pengganti. Hanya sedikit dari pasien yang membentuk inhibitor teridentifikasi pada

saat melakukan pemeriksaan rutin. Inhibitor dapat hilang pada beberapa pasien

yang terus melakukan infusi secara regular. Tetapi, pada sejumlah pasien yang


27/31


24

lainnya malah akan menghasilkan titer inhibitor yang lebih tinggi dengan program

infusi tersebut. Untuk pasien-pasien yang demikian harus dilakukan program

desensitisasi, dimana pasien akan diberikan infus faktor VIII atau IX dosis tinggi

dengan tujuan mensaturasi antibody dan tubuh dapat mentoleransi faktor VIII atau

IX tersebut.


28/31


25

KESIMPULAN

Hemophilia A adalah penyakit bawaan yang berhubungan dengan kelainan

kromosom X dan mengakibatkan gangguan sintesis atau sintesis faktor VIII

yang disfungsional.

Hemophilia B merupakan penyakit yang diturunkan secara resesif karena

adanya gangguan pada kromosom sex dan memiliki karakteristik adanya

penurunan aktivitas faktor IX.

Hemophilia B, secara klinis sukar dibedakan dengan hemophilia A.

Semua anak laki-laki dari seorang ayah yang menderita hemophilia akan

normal, sedangkan anak perempuannya pasti merupakan carrier yang

membawa defek pada faktor VIII. Lalu, anak laki-laki dari seorang carrier akan

memiliki kemungkinan 50% menderita hemophilia dan anak perempuannya

akan memiliki kemungkinan 50% menjadi carrier.

Anak-anak dengan hemophilia, sekarang ini, memiliki long-term survival rate

yang lebih baik, dalam hal umur harapan hidup maupun kualitas hidup. Hal ini

didukung karena adanya pengobatan profilaksis dan regimen-regimen terapi

yang telah banyak berkembang. Integritas dari system skeletal merupakan hal

yang penting untuk mendapatkan kulitas hidup yang baik pada pasien

hemophilia. 14

Manifestasi klinis yang muncul pada hemophilia B bisa dikatakan identik

dengan gejala yang ditimbulkan oleh hemophilia A. Berikut ini adalah gejala-

gejala yang timbul pada penyakit hemophilia 7:

o Hematoma

o Hemarthrosiso Pseudotumor

o Hematuria

o Kelainan sistem saraf

o Perdarahan pada membran mucus

Inhibitor adalah suatu antibody yang dihasilkan oleh tubuh pasien hemophilia

yang pernah diterapi dengan menggunakan faktor VIII atau faktor IX. Antibody


29/31


26

tersebut secara spesifik akan melawan atau menghambat aktivitas

pembekuan darah yang ditimbulkan oleh faktor VIII atau faktor IX.

Pasien dewasa yang telah mengidap hemophilia sejak masa kecil biasanya

akan memiliki komplikasi pada system musculoskeletal karena adanya

perdarahan yang berulang.

Terapi pengganti (replacement therapy) dikembangkan dengan tujuan

meminimalisir munculnya komplikasi dan sequelae akibat hemophilia pada

anak.

Profilaksis primer dapat diartikan sebagai pemberian faktor pembekuan darah

secara infus dan biasanya dimulai sejak usia anak-anak dan diberikan sesuai

interval waktu yang sudah diatur. Terapi profilaksis ini bertujuan untuk

memperbaiki keadaan pasien hemophilia, dimana mengubah keadaan pasien

yang awalnya termasuk hemophilia berat menjadi hemophilia moderat atau

ringan.

Walaupun, terapi profilaksis sudah terbukti dapat memberikan keuntungan

bagi pasien hemophilia berat, tetapi penerapan atau penggunaan terapi

profilaksis tersebut masih belum merata secara universal. Tersedianya

produk pada semua daerah adalah salah satu masalah yang ada. Di lain

pihak, pada daerah yang tersedia produk profilaksis memiliki kendala sebagai

berikut 2,15 :

o Biaya

o Kesediaan dan kesiapan pasien dalam menerima pengobatan

o Kesulitan saat melakukan terapi secara infus karena masalah dalam

melakukan akses ke vena

Komplikasi jangka panjang yang dapat disebabkan oleh hemophilia A dan

hemophilia B antara lain adalah kerusakan sendi kronik, penyakit infeksi

akibat penggunaan terapi transfusi, serta timbulnya inhibitor baik pada faktor

VIII atau faktor IX.


30/31


iii

DAFTAR PUSTAKA

1. Harold R. Roberts, Miguel Escobar, Gilbert C. White II. WilliamsHematology. 7 th ed. USA: McGraw Hill; 2006; 115.

2. Margaret L. Rand, Robert K. Murray. Harper's Illustrated Biochemistry. 27 th

ed. USA: McGraw Hill; 2006; 50.

3. Amy D. Shapiro, Sharyne M. Donfield, Henry S. Lynn, Valerie A. Cool,

James A. Stehbens, et al. Defining the Impact of Hemophilia: The Academic

Achievement in Children With Hemophilia Study. American Academy of

Pediatrics 2001.

4. Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Hal B. Jenson, editors. Nelson

Textbook of Pediatrics. 17 th ed. USA: Elsevier; 2004. p. 1657-1660.

5. Ulla Hedner, David Ginsburg, Jeanne M. Lusher, and Katherine A.

HEMOSTASIS AND THROMBOSIS: Congenital Hemorrhagic Disorders:

New Insights into the Pathophysiology and Treatment of Hemophilia. High

Hematology, Jan 2000; 2000: 241.

6. Alfredo Pavlovsky. Contribution To The Pathogenesis Of Hemophilia. Blood,

Mar 1947; 2: 185 - 191.

7. Lynn C. Garfunkel, Jeffrey M. Kaczorowski, Cynthia Christy, editors.

Mosbys Pediatric Clinical Advisor. 2 nd ed. USA: Elsevier; 2002. p. 251-252.

8. Kevin M. Cawthern, Cornelis van `t Veer, Jennifer B. Lock, Maria E.

DiLorenzo, Richard F. Branda, et al. Blood Coagulation in Hemophilia A and

Hemophilia C. Blood, Jun 1998; 91: 4581 - 4592.

9. Patrick Fogarty. CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 2008. 47 th ed.

USA: McGraw Hill; 2008.

10. Lusher J, Ingerslev J, Roberts H, Hedner U. Clinical experience with

recombinant factor VIIa. Blood Coagul Fibrinolysis. 1998 Mar;9(2):119-28.

Browsed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed . Accessed: September, 15 th

2008.

11. Hemophilia. Web MD, Inc. 2008. Browsed: http://www.emedicinehealth.com .

Accessed: September, 15 th 2008.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhttp://www.emedicinehealth.com/http://www.emedicinehealth.com/http://www.emedicinehealth.com/http://www.emedicinehealth.com/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed


31/31

iv

12. Sarah C. Darby, Sau Wan Kan, Rosemary J. Spooner, Paul L. F.

Giangrande, Frank G. H. Hill, et al. Mortality rates, life expectancy, and

causes of death in people with hemophilia A or B in the United Kingdom

who were not infected with HIV. Blood, Aug 2007; 110: 815 825.

13. Iris Plug, Johanna G. van der Bom, Marjolein Peters, Evelien P. Mauser-

Bunschoten, Arja de Goede-Bolder, et al. Thirty years of hemophilia

treatment in the Netherlands, 1972-2001. Blood, Dec 2004; 104: 3494 -

3500.

14. Chris Barnes, Patricia Wong, Brendan Egan, Tessa Speller, Fergus

Cameron, et al. Reduced Bone Density Among Children With Severe

Hemophilia. Pediatrics, Aug 2004; 114: e177 - e181.

15. David Southall, Brian Coulter, Christiane Ronald, Sue Nicholson, Simon

Parke, editors. International Child Health Care: A practical manual for

hospitals worldwide. London: BMJ; 2002. p. 273-274.

hemofilia pada anak (evlyne)

Documents