BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK R E F E R A TFAKULTAS KEDOKTERAN FEBRUARI 2015UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

HEMOFILIA

Oleh :

Satriani 10542 0224 10

Pembimbing :dr. A. Indriaty Syaiful, Sp A

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR2015

1

“HEMOFILIA”

PENDAHULUAN

Sebenarnya hemofilia telah ditemukan sejak lama sekali, dan belum memiliki nama.

Talmud, yaitu sekumpulan tulisan para rabi Yahudi, 2 abad setelah masehi menyatakan bahwa

seorang bayi laki-laki tidak harus di khitan jika dua kakak laki-lakinya mengalami kematian

akibat di khitan. Seorang dokter asal Arab, Albucasis, yang hidup pada abad ke 12 telah menulis

tentang sebuah keluarga yang setiap anak laki-lakinya meninggal setelah terjadi perdarahan

akibat luka kecil. Kemudian pada tahun 1803, Dr. John Conrad Otto, seorang dokter asal

Philadelphia menulis sebuah laporan mengenai perdarahan yang terjadi pada suatu keluarga

tertentu saja. Ia menyimpulkan bahwa kondisi tersebut diturunkan hanya pada pria. Ia menelusuri

penyakit tersebut pada seorang wanita dengan tiga generasi sebelumnya yang tinggal dekat

Plymouth, New Hampshire pada tahun 1780.(1)

Defisiensi herediter sebagian besar prokoagulan menyebabkan perdarahan. Gen untuk faktor

VIII dan faktor IX berada pada kromosom X, sedangkan hampir semua faktor pembekuan lain

dikode di kromosom autosomal. Defisiensi faktor VIII dan faktor IX merupakan kelainan

perdarahan berat yang diturunkan tersering.(1),(2)

2

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI HEMOFILIA

Hemofilia adalah penyakit perdarahan akibat kelainan faal koagulasi yang bersifat

herediter dan diturunkan secara X-linked recessive sehingga hanya bermanifestasi pada laki-

laki, sedangkan wanita hanya menjadi karier atau pembawa sifat penyakit ini. Hemofilia

juga didefinisikan sebagai penyakit atau gangguan perdarahan yang bersifat herediter akibat

kekurangan faktor pembekuan VIII atau IX.(2),(3)

Dikenal tiga tipe hemofilia yaitu hemofilia A, B, dan C yang secara klinis ketiganya tidak

dapat dibedakan. Hemofilia terjadi oleh karena adanya defisiensi atau gangguan fungsi salah

satu faktor pembekuan yaitu faktor VIII pada hemofilia A serta kelainan faktor IX pada

hemofilia B dan faktor XI pada hemofilia C. Hemofilia A disebut juga hemofilia klasik

merupakan suatu gangguan pembekuan darah yang diturunkan secara sex linked resesif.(3)

B. EPIDEMIOLOGI

Hemofilia A merupakan bentuk yang paling sering dijumpai (hemoflia A 80-85%,

hemofilia B 15-20%). Prevalensi hemofilia sebesar 5000-10.000 penduduk laki laki yang

lahir hidup, Hemofilia A adalah yang paling umum mewarisi gangguan perdarahan dengan

keparahan klinis yang signifikan, mempengaruhi sekitar 1 dari 10.000 Total kelahiran.

Acquired hemofilia A memiliki insiden 1,34 kasus per juta penduduk per tahun. Ada 5.424

pasien dengan hemofilia A di Inggris pada tahun 2011 (prevalensi 8,66 per 100.000

penduduk), di antaranya 1.057 pasien berusia 0-13 tahun. Di Asia Tenggara, angka kejadian

berdasarkan ratio 1 : 10.000 penderita. Dengan insiden hemofilia A di Indonesia sampai

pertengahan 2001 disebutkan sebanyak 314 kasus. Hemofilia A (Hemofilia klasik)

merupakan ganguan perdarahan yang paling banyak ditemukan dan diperkirakan insidennya

3

1 diantara 5000 laki-laki. Kejadian di Indonesia secara tepat belum diketahui namun

diperkirakan dengan populasi 200 juta lebih terdapat sekitar 10.000 penderita.(2),(4)

Hemofilia A merupakan bentuk yang terbanyak dijumpai sebanyak 80-85% dan sekitar

10-15% adalah hemofilia B.(5)

C. KLASIFIKASI HEMOFILIA

Klasifikasi hemofilia bergantung pada faktor VIII atau faktor IX dalam plasma. Pada

keadaan normal kadar faktor VIII dan faktor IX berkisar di antara 50-150U/dl atau 50-

150%.(2)

1. Hemofilia berat : bila kadar faktor VIII atau IX kurang dari 1%

2. Hemofilia sedang : bila kadarnya di antara 1-5%

3. Hemofilia ringan : bila kadarnya di antara 5-30%

D. PENYEBAB HEMOFILIA

Pria dan wanita masing-masing memiliki 23 pasang kromosom. Wanita memiliki

dua kromosom X; pria memiliki 1 kromosom X dan 1 kromosom Y. Hemofilia

merupakan penyakit genetik terpaut X, yang berarti penyakit ini diwariskan dari ibu ke

anak laki-laki pada kromosom X. Jika si ibu membawa gen hemofilia pada salah satu

kromosom X-nya, setiap anak laki-lakinya memiliki peluang 50% untuk menderita

hemofilia.(5),(6)

Walaupun anak perempuan jarang sekali menunjukkan gejala hemofilia, mereka

dapat menjadi pembawa penyakit ini. Pada beberapa kasus, anak perempuan yang

pembawa dapat mengalami gejala perdarahan ringan. Bagi anak perempuan untuk

menderita hemofilia, mereka harus mendapat kromosom dari ayahnya yang hemofilia,

4

dan juga kromosom X dari ibunya yang merupakan pembawa. Walaupun sangat kecil

kemungkinannya untuk terjadi.(5),(6)

E. PATOFISIOLOGI

Ketika seseorang mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu

saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh. Pembuluh

darah mengerut/ mengecil. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.

Faktor-faktor pembeku darah bekerja membuat anyaman (benang- benang fibrin) yang akan

menutup luka sehingga darah berhenti mengalir keluar pembuluh.(3),(5)

Ketika penderita hemofilia  mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh

darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari

pembuluh. Pembuluh darah mengerut/ mengecil. Keping darah (trombosit) akan menutup

luka pada pembuluh. Kekurangan jumlah faktor pembeku darah tertentu, mengakibatkan

anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna, sehingga darah tidak berhenti mengalir

keluar pembuluh. (3),(5)

Penyakit hemofilia ditandai oleh perdarahan spontan maupun perdarahan yang sukar

berhenti. Selain perdarahan yang tidak berhenti karena luka, penderita hemofilia juga bisa

mengalami perdarahan spontan di bagian otot maupun sendi siku. (3),(5),(8)

Pada orang normal, ketika perdarahan terjadi maka pembuluh darah akan mengecil

dan keping-keping darah (trombosit) akan menutupi luka pada pembuluh. Pada saat yang

sama, trombosit tersebut bekerja membuat anyaman (benang-benang fibrin) untuk menutup

luka agar darah berhenti mengalir keluar dari pembuluh. Pada penderita hemofilia, proses

tersebut tidak berlangsung dengan sempurna. (3),(5),(8)

5

Kurangnya jumlah faktor pembeku darah menyebabkan anyaman penutup luka tidak

terbentuk sempurna sehingga darah terus mengalir keluar dari pembuluh yang dapat

berakibat berbahaya. Perdarahan di bagian dalam dapat mengganggu fungsi sendi yakni

mengakibatkan otot sendi menjadi kaku dan lumpuh, bahkan kalau perdarahan berlanjut

dapat mengakibatkan kematian pada usia dini. (3),(5),(8)

F. MANIFESTASI KLINIK

Secara klinis tanda dan gejala hemofilia A dan B sulit dibedakan, kecuali dengan

pemeriksaan laboratorium khusus.(2),(7)

Perdarahan yang umum di jumpai ialah hematoma

Hematoma setelah suntikan dan perdarahan dari sirkumsisi adalah hal lazim.

Hematoma intramuskuler timbul karena trauma kecil

Ciri khas hemofilia adalah hemartrosis

Perdarahan kedalam sendi siku, lutut, dan pergelangan kaki menyebabkan rasa

nyeri dan pembengkakan dan pembatasan gerakan sendi

Perdarahan berulang

Dapat menyebabkan perubahan degeneratif, dengan osteoporosis, atrofi otot

dan akhirnya sendi yang tidak dapat digunakan tidak dapat digerakkan.

Untuk memudahkan diagnosis, ada beberapa kriteria yang dapat membantu

Kecenderungan terjadi perdarahan yang sukar berhenti

Riwayat keluarga

Masa pembekuan memanjang

Masa Protrombin normal, masa tromboplastin parsial memanjang

Masa pembekuan tromboplastin (thromboplastin generation test) abnormal

6

G. DIAGNOSIS

1. Anamnesis(7),(9)

o Saat lahir biasanya terjadi perdarahan dari tali pusat

o Pada anak yang lebih besar biasanya terjadi perdarahan sendi sebagai akibat jatuh

pada saat belajar berjalan, riwayat timbulnya, riwayat timbulnya biru-biru bila

terbentur (perdarahan abnormal)

o Riwayat perdarahan keluarga

o Adanya keluhan perdarahan spontan yang biasanya berlangsung lama

2. Pemeriksaan fisik(7),(9)

Ditemukan perdarahan berupa:

Hematom di kepala atau tungkai atas/bawah

Hemartrosis

Sering dijumpai perdarahan interistial yang akan menyebabkan atrofi otot,

pergerakan akan terganggu dan terjadi kontraktur sendi. Sendi yang paling sering

terkena adalah siku, lutut, pergelangan kaki, paha, dan sendi bahu. Sering

dijumpai perdarahan di rongga mulut, kerongkongan, hidung, perdarahan

retroperineal, hematuri.

3. Laboratorium (2),(7),(9)

Temuan laboratorium adalah jumlah trombosit memanjang, jumlah trombosit,

waktu perdarahan dan waktu protrombin normal. Masa tromboplastin parsial

teraktifkan memanjang. Diagnosis pasti ialah dengan memeriksa kadar faktor VIII

untuk hemofilia A dan kadar faktor IX untuk hemofilia B.

7

Diagnosis molekuler yaitu dengan memeriksa petanda gen hemofilia pada

kromosom X dapat lebih memastikan diagnosis hemofilia. Pemeriksaan ini juga untuk

melakukan diagnosis antenatal.

H. DIAGNOSIS BANDING

Pada bayi muda dengan manifestasi pendarahan berat, yang termasuk diagnosis

banding yaitu trombositopenia berat; gangguan fungsi trombosit berat, seperti sindrom

Bernard-Soulier dan Glanzmann tromboastenia; Penyakit von Willebrand; dan

kekurangan vitamin K. Tes skrining hemostatik dapat dilakukan untuk membedakan hal

tersebut.(2),(3)

I. PENATALAKSANAAN

Seperti halnya penyakit genetis lain, sampai saat ini masih belum ada terapi yang

dapat menyembuhkan penyakit hemofilia secara total. Penanganan ditujukan untuk

pencegahan dan pengobatan jika terjadi perdarahan.

1. Pengobatan dasar(2)

Pengobatan definitif yang bisa dilakukan oleh penderita Hemofilia adalah dengan

metode RICE. Berikut penjabarannya:

o Rest yaitu penderita harus senantiasa beristirahat.

o Ice yaitu jika terjadi luka, perdarahan itu dibekukan dengan mengkompresnya

dengan es.

o Compression, dalam hal ini, luka itu juga harus dibebat atau dibalut dengan perban.

o Elevation yaitu berbaring dan meninggikan luka tersebut lebih tinggi dari posisi

jantung.

8

Selanjutnya dalam waktu 2 jam setelah perdarahan, penderita hemofilia sudah harus

mendapatkan faktor pembekuan yang diperlukan.

Untuk hemofilia A diberikan transfuse kriopresipitat atau konsentrat faktor VIII

dengan dosis 0,5 x BB (kg) x kadar yang diinginkan (%). Suatu kantong

kriopresipitat mengandung sekitar 80 U faktor VIII. Dapat juga dipakai dosis

rumatan empiris yaitu untuk faktor VIII 20-25 U/kg setiap 12 jam.

Untuk hemofilia B diberikan faktor IX 40-50 U/kg setiap 24 jam.

2. Perawatan komprehensif(9),(10)

Agar kondisi terjaga dengan baik beberapa hal perlu mendapat perhatian yaitu :

Senantiasa menjaga berat tubuh tidak berlebihan serta mengkonsumsi

makanan dan minuman yang sehat. Karena berat badan berlebihan dapat

mengakibatkan perdarahan pada sendi-sendi di bagian kaki (terutama

hemofilia berat).

Melakukan kegiatan olah raga teratur. Olah raga akan membentuk kondisi otot

yang kuat, sehingga bila berbentuk otot maka tidak mudah terluka, sehingga

perdarahan dapat dihindari. Olah raga yang dipilih hendaknya jangan yang

beresiko kontak fisik seperti sepak bola, karate, gulat. Olahraga yang paling

dianjurkan adalah renang dan bersepeda.

Peran seorang ahli rehabilitasi medik adalah melatih otot-otot terutama

melatih otot pasca perdarahan. Melakukan pemeriksaan kesehatan gigi secara

rutin sangat membantu mengurangi perdarahan yang terjadi. Menghindari

penggunaan obat aspirin merupakan salah satu perawatan umum penderita

hemofilia karena obat ini dapat meningkatkan perdarahan. Perawatan umum

9

yang tak kalah pentingnya adalah memberi informasi kepada pihak tertentu

seperti: sekolah, dokter di mana penderita berobat dan teman-teman

lingkungan terdekat sekaligus mendapat suasana lingkungan yang mendukung

timbulnya kepribadian yang sehat agar tetap optimis menyongsong masa

depan.

3. Terapi gen(10)

Penelitian tentang transfer gen telah dilakukan pada hemofilia A dan B dengan

beberapa metode transfer gen. Walau menggunakan bermacam metode kebanyakan

dari percobaan ini belum memuaskan. Telah dapat dideteksi/diperiksa kadar FVIII

dan IX dalam sirkulasi. Namun kadar faktor ini hanya bersifat sementara/transien dan

tidak diproduksi terus menerus ini berarti transfer gen belum mampu”mengkoreksi”

fenotip penderita hemofilia. terapi gen adalah bidang yang memperluas minat dan

adanya bukti awal keberhasilan translasi klinis. Tujuannya adalah untuk memberikan

gen berfungsi (FVIII atau FIX) ke inti sel target, memungkinkan host untuk terus-

menerus menghasilkan faktor pembekuan yang cukup untuk mencegah keluar darah.

4. Penanganan inhibitor(11)

Timbulnya inhibitor diduga ada korelasi antara terjadinya mutasi pada gen

FVIII, respon imun dan epitop antibodi FVIII. Ciri-ciri secara klinis terbentuknya

inhibitor

timbul perdarahan pada penderita yang sedang dalam pengobatan profilaksis

penderita dengan terapi ”on demand “ kemudian tidak berespon lagi

Setelah inhibitor terdeteksi, dilakukan pemeriksaan titer inhibitor kemudian penderita

dapat digolongkan kedalam 3 katagori yaitu :

10

Low titer inhibitor, low responder : titer inhibitor tidak lebih dari 5 BU setelah

diberikan terapi pengganti.

Low titer inhibitor, high responder : titer inhibitor meningkat lebih dari 5BU

setelah pemberian terapi pengganti.

High titer inhibitor, high responder : titer inhibitor lebih dari 5 BU dan

kemudian meningkat setelah diberikan terapi pengganti.

Untuk mencegah terjadinya komplikasi ini, dilakukan imunisasi hepatitis dan

pemberian konsentrat FVIII heat treatment.

Penanganan penderita hemofilia dengan inhibitor bertujuan untuk menghilangkan

inhibitor, terdiri dari 2 komponen yaitu penanganan perdarahan akut dan immune

tolerance induction. Penanganan perdarahan akut diberikan berdasarkan titer

inhibitor.Terapi pengganti yang bisa diberikan pada perdarahan yang sedang

berlangsung antar lain high purity faktor VIII concentrates, konsentrat porcine faktor

VIII, prothrombin complex concentrates (PCCs) dan activated prothrombin complex

concentrates (aPCCs), recombinant human faktor VIIa, terapi immune tolerance

induction, terapi gen10,21-23 Immune tolerance induction dilakukan dengan cara

penderita diberikan faktor VIII dosis tinggi secara berulang dengan atau tanpa obat

sitostatika.

J. PROGNOSIS

Prognosis untuk hemofilia baik jika terapi diberikan dini, dan pengobatan yang

diberikan sesuai standar. Pengobatan yang tidak memadai atau tidak benar dari

hemartrosis berulang dan hematoma dapat menyebabkan kerusakan motorik dengan cacat

berat yang berhubungan dengan kekakuan, deformasi sendi dan paralysis. Pengobatan

11

yang tidak memadai juga dapat menyebabkan peningkatan risiko kematian akibat

pendarahan internal yang mendalam sampai otot, kerusakan sendi dan infeksi.(2),(3),(5)

K. PENCEGAHAN

Hemofilia tidak dapat dicegah. Namun ada beberapa hal sebagai tindakan

preventif yaitu pencegahan terjadinya perdarahan akibat trauma disamping pencegahan

terhadap terjadinya trauma sendiri. Kalau seseorang mengidap hemofilia maka beberapa

hal yang harus diperhatikan (12)

Pencegahan terhadap penggunakan aspirin dan nonsteroid anti-inflammatory

drugs (NSAIDs).

Vaksinasi tetap dilakukan pada semua orang termasuk pada bayi, terutama untuk

vaksin hepatitis B.

Disamping itu jika diketahui adanya riwayat hemofili dalam keluarga maka selama

masa kehamilan harus diperiksa kemungkinan adanya defek genetik pada ibu hamil untuk

mengetahui adanya carrier pada ibu. Beberapa tindakan yang dapat dilakukan antara lain

amniocentesis dan chorionic villus sampling (CVS), dengan pemeriksaan ini dapat

diketahui adanya defek genetik pada fetus yang menyebabkan terjadinya hemofilia. Jika

diketahui fetus memiliki hemofilia, maka tindakan terpilih yang dapat dilakukan adalah

melakukan terminasi kehamilan, walau ini masih kontroversial pada beberapa negara

terutama untuk kehamilan trimester II dan III. Jika ibu tetap menginginkan untuk

melanjutkan kehamilannya maka harus diberikan penjelasan mengenai keadaan bayinya

nanti dan tindakan persalinan yang akan dilakukan.

12

KESIMPULAN

1. Hemofilia adalah penyakit perdarahan akibat kekurangan faktor pembekuan darah (faktor

VIII dan faktor IX) yang diturunkan (herediter) secara sex-linked recessive pada kromosom

X.

2. Hemofilia A atau B adalah suatu penyakit yang jarang ditemukan. Hemofilia A terjadi

sekurang – kurangnya 1 di antara 10.000 orang. Hemofilia B lebih jarang ditemukan, yaitu 1

di antara 50.000 orang.

3. Hemofilia diklasifikasikan menjadi tiga, yaitu hemofilia berat, (jika kadar aktivitas faktor

kurang dari 1 %), hemofilia sedang (jika kadar aktivitas faktor antara 1-5 %), hemofilia

ringan (jika kadar aktivitas faktor antara 6-30 %)

4. Sampai saat ini masih belum ada terapi yang dapat menyembuhkan penyakit hemofilia

secara total. Penanganan ditujukan untuk pencegahan dan pengobatan jika terjadi

perdarahan.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. David Hull & Derek I. Johnston. 2008. Dasar-Dasar Pediatri Edisi 3. Jakarta : EGC. Hlm.

201-204

2. Bambang H. Permono, dkk. 2010. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak Cetakan Ketiga.

Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia. Hlm. 174-178

3. Kliegman. M. Robert. dkk. Nelson ilmu kesehatan anak edisi 15, 2009. Jakarta: EGC. Hlm.

1376-1741

4. Anonym. Efraloctocog alfa (eloctate) for haemophilia A in adults and children. National

institute for health research. http:/www.hsc.nihr.ac.uk Diakses 7 januari 2015

5. Kliegman. M. Robert. dkk. Nelson textbook of pediatrics 19th edition 2011. United States of

America: Elsevier. Hlm 1609-1704

6. Sara J Grethlein. Aquired Hemofilia. Medscape Reference. www.eMedscape.com. Diakses

pada 5 Januari 2015

7. Anonym. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. 2014. Bagian ilmu kesehatan anak FK-

UNHAS. Makassar. Sul-sel

8. Sherwood, lauralee.2009. Fisiologi Manusia dari sel ke system ed.6.Jakarta: EGC. Hlm.360-

371

9. Antonius H. Pudjiadi, dkk. 2009. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jilid I. Hlm. 92-97

10. Branchford. Brian R.dkk. New depelopments in the treatment of pediatric hemophilia and

bleeding disorders. www.co-pediatrics.com. Diakses pada 7 januari 2015

14

11. Ugrasena. I Dewa Gede, dkk. tatalaksana terkini hemofilia klasik (recent advance on

hemophilia a treatment). SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair – RSU Dr. Soetomo. www.

http://old.pediatrik.com/pkb/20060220-7yrt6j-pkb.pdf. Diakses 7 januari 2015

12. Giordano. Paola dkk. Issues in pediatric haemophilia care. Italian journal of pediatrics.

www.ijponline.net/content/39/1/24. Diakses 5 Januari 2015

15