heg + inf. torch status

BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKORSU ANUTAPURA PALU

STATUS OBSTETRI

Tanggal Pemeriksaan : 19-11-2015

Ruangan : Kasuari Atas RS Anutapura

Jam : 11.15 WITA

IDENTITAS

Nama : Ny. F` Nama Suami : Tn. AF

Umur : 34 tahun Umur : 25 tahun

Alamat : Kec. Dolo Alamat : Kec. Dolo

Pekerjaan : URT Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

ANAMNESIS

G6P0A5 HPHT : 06 – 10 – 2015

Menarche : 12 tahun Perkawinan : II, ± 5 tahun

Lama Haid : 5 hari

Keluhan Utama :

Muntah-muntah

Riw. Penyakit Sekarang :

Pasien kiriman dari poliklinik Obgin RSU Anutapura mengaku hamil 1

bulan masuk dengan keluhan muntah-muntah yang dialami sejak 3 hari SMRS.

Dalam sehari muntahnya > 5 kali. Pasien mengaku muntahnya muncul terutama

makan makanan yang berlemak dan banyak minyak, dan setiap kali makan dia

akan memuntahkan makanan tersebut. Keluhan disertai pusing dan mual (+),

demam (-), sakit kepala (-).Pasien juga mengeluh kurang nafsu makan dan lemas.

Tidak ada pelepasan darah, lendir maupun darah. Pasien datang ke rumah sakit

sekaligus memeriksakan kehamilannya karena pasien memiliki riwayat keguguran

berturut-turut tiap kali hamil. Tidak ada riwayat trauma. Buang air besar dan



buang air kecil lancar. Siklus haid teratur, lama haid ± 5 hari. Konsumsi rokok (-),

dan alkohol (-).

Pasien mengaku memelihara kucing dirumah sejak usia SD. Pasien selalu

bermain dan tidur bersama kucing tersebut sampai sekarang. Pasien jarang

mengkomsumsi daging yang tidak matang.

Riw. Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat selalu mengalami keguguran tiap kali hamil,

mulai dari suami pertama yaitu keguguran 1 kali; dan suami kedua yaitu

keguguran 4 kali berturut-turut ( tahun 2008, 2010, 2011, 2012, 2014). Setiap kali

keguguran usia kehamilannya sekitar 2-3 bulan.

Kemungkinan hipertensi, DM, asma, alergi, sakit ginjal, nyeri sendi, btuk

lama/darah, sakit jantung disangkal. Semua kehamilan dahulu sampai sekarang

sangat diharapkan oleh pasien

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan yang sama

dengan pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

KU : Baik Tek. Darah : 100/60 mmHg

Kesadaran : Compos mentis Nadi : 98 x/menit

BB : 49 Kg Respirasi : 22 x/menit

TB : 152 cm Suhu : 37 ºC

Kepala – Leher :

Mata cekung (+/+), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-), edema

palpebra (-/-),lidah kotor(+), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid

(-).

Thorax :

I : Pergerakan thoraks simetris, sikatrik (-)

P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)

P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas jantung DBN



A : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. Bunyi jantung I/II

murni regular

Abdomen :

I: Permukaan abdomen datar, benjolan (-), asites (-)

A: Bunyi peristaltik usus (+) normal

P: Timpani di seluruh kuadran abdomen

P: Nyeri tekan (+) epigastrium, turgor (>2 detik)

Pemeriksaan obstetric: Leopold belum dapat diraba

Genitalia :

Inspeksi genitalia eksterna: tidak ada kelainan

Pemeriksaan Dalam (Palpasi VT) : Tidak dilakukan

Ekstremitas :

Edema (-)/(-), akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium:

WBC : 6,1 x 109/lHGB : 9,7 gr/dlMCV : 81,1 fL (80-99 fL)HCT : 32,7 %MCH : 32,8 pg (27-3 pg)PLT : 311 x 109/lMCHC : 32,8 g/dL (33-37 g/dL)RBC : 4,4 x 1012/lHbSAg : non-reaktif Plano test : (+)

Imunoserologi:

Anti toxoplasma IgGREAKTIF

Anti toxoplasma IgMNON REAKTIF

Anti Rubella IgGREAKTIF

Anti Rubella IgMNON REAKTIF



Anti CMV IgGREAKTIF

Anti CMV IgMNONREAKTIF

Anti HSV1 IgGREAKTIF

Anti HSV1 IgMNONREAKTIF

Anti HSV2 IgGNON REAKTIF


RESUME

Ny. F, 34 tahun, G6P0A5 Gravid ± 5-6 minggu masuk dengan keluhan

hiperemesis yang dialami sejak 3 hari SMRS. Intoleransi makanan (+), pusing (+),

anoreksia (+), nausea (+), nyeri epigastrium (+) . Riwayat keguguran 5 kali

berturut-turut sejak 2008. Pasien kontak dekat dengan kucing (+). Dari hasil

pemeriksaan: KU Baik, kesadaran compos mentis, tanda vital: TD 100/60

mmHg; N 98 x/menit; R: 22 x/menit; S 37 °C. Pemeriksaan Fisik: mata cekung

(+/+). konjuntiva anemis (+/+), tugor menurun, nyeri tekan (+) epigastrium.

Pemeriksaan obstetric: Leopold belum dapat diraba. Laboratorium: Hematologi

rutin: Hb 9,7 g/dl. Plano test (+). Imunoserologi:

Anti toxoplasma IgGREAKTIF

Anti toxoplasma IgMNON REAKTIF

Anti Rubella IgGREAKTIF

Anti Rubella IgMNON REAKTIF

Anti CMV IgGREAKTIF

Anti CMV IgMNONREAKTIF

Anti HSV1 IgGREAKTIF


DIAGNOSIS

Hiperemesis gravidarum derajat II + Anemia dalam Kehamilan + Infeksi TORCH

+ Riwayat Abortus Habitualis

PENATALAKSANAAN

- Transfusi 1 WB

- IVFD RL: Dex 5% : NaCl = 2:1:1 28 tpm



- Drips farbion 1 amp/ 24 jam

- Inj. Ondancetron 1 amp / 12 jam

- Antasyd syr 3 x 1 cth

- Antivirus: asiklovir 400 mg selama 2 minggu tiap bulan selama 6 bulan

- Cek Hb 6 jam post transfusi

ANJURAN PEMERIKSAAN

- USG Obstetrik

- Pemeriksaan HbA1C, TSH

- Pemeriksaan karyotype maternal-paternal

PROGNOSIS

- Vitam : bonam

- Functionam : dubia

- Sanactionam : bonam

Supervisor CoAssisten

dr. Ni Made Astijani, Sp.OG Sakina Usman, S.Ked



FOLLOW UP

20-11-2015

S :mual (+), muntah (+) 3 kali. pusing (-), sakit ulu hati (+), sudah bisa makan (+) sedikit, BAB (+), BAK banyak.

O :Pemeriksaan fisik :KU : lemahTD : 90/60 mmHg Respirasi : 28 x/menitNadi : 80 kali/menit Suhu : 36,6 ºC

Konjungtiva anemis (+/+), lidah kotor (+), mata cekung (+), pergerakan dada simetris, bunyi napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung I, II murni reguler, murmur (-). Turgor menurun

Pemeriksaan Laboratorium :

WBC 9,1 10^3/uL (↑)

HCT 27,5 % (↓)

MCV 80,9 fL (N)

MCHC 34,9 g/dL (N)

RDW 12,9 % (N)

PLT 359 10^3/uL (N)

MPV 9,9 fL (N)

RBC 3,4 10^6/uL (↓)

HGB 11,2 g/dL (↓)

A : Hiperemesis gravidarum derajat II + Infeksi TORCH kronik dalam kehamilan

+ Riwayat abortus habitualis

P :- IVFD RL: Dex 5% : NaCl = 2:1:1 28 tpm







21-11-2015

S :mual (-), muntah (-). pusing (-), sakit ulu hati (-), sudah bisa makan (+) banyak, BAB (+), BAK banyak.


Konjungtiva anemis (+/+), lidah kotor (-), mata cekung (-), pergerakan dada simetris, bunyi napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung I, II murni reguler, murmur (-). Turgor baik



P :- IVFD RL: Dex 5% : NaCl = 2:1:1 28 tpm





- Asam folat 2 x 1



22-11-2015

S :mual (-), muntah (-). pusing (-), sakit ulu hati (-), sudah bisa makan (+) banyak, BAB (+), BAK banyak.


Konjungtiva anemis (+/+), lidah kotor (-), mata cekung (-), pergerakan dada simetris, bunyi napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung I, II murni reguler, murmur (-). Turgor baik



P :- Aff infus

- tab Ondancetron 2 x 1



- Asam folat 2 x 1

- Rawat jalan

heg + inf. torch status

Documents