BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

TORCH merupakan satu dari antara penyakit infeksi yang diderita oleh ibu hamil dan dapat menyebabkan kelainan congenital. Kurangnya informasi tentang infeksi torch ini menjadi suatau pekerjaan rumah bagi pekerja medis agar lebih memperhatikan hal ini. Penyebaran infeksi torch melalui hewan peliharaan yang berada di sekitar rumah. Jadi setiap ibu mempunyai risiko untuk tertular infeksi ini, diharapkan adanya antenatal care yang baik bagi setiap ibu hamil bisa mengurangi risiko infeksi torch.

Vaksinansi perlu untuk mencegah tertular penyakit ini. Bila infeksi ini mengenai ibu hamil pada trimester pertama akan menyebabkan 20% janin terinfeksi toksoplasma atau kematian janin, bila ibu terinfeksi pada trimester ketiga 65% janin akan terinfeksi. Ibu hamil yang terinfeksi virus rubella pada tiga bulan pertama berisiko mengalami gangguan pembentukan dan perkembangan janin, sebesar 50-80% dan juga menyebabkan abortus spontan 20%. Oleh karena itu diperlukan kerjasama yang baik antara setiap pasangan yang akan menikah dengan para medis untuk memeriksakan diri agar sedini mungkin dapat mengetahui apakah sedang terinfeksi torch atau tidak,dan pencegahan serta terapi dapat diberikaB. TUJUAN

Penulisan referat ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran menyeluruh tentang infeksi TORCH dalam kehamilan agar dapat mendiagnosa lebih dini dan penatalaksanaan yang tepat apabila menjumpai pasien dengan infeksi TORCH.C. MANFAAT Diharapkan referat ini dapat menambah ilmu pengetahuan dan memberikan wawasan ilmu pengetahuan kedokteran khususnya Obstetri dan Ginekologi.BAB II

TINJAUAN PUSTAKAA. DefinisiTORCH adalah istilah untuk menggambarkan gabungan dari empat jenis penyakit infeksi yaitu TOxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus dan Herpes. Keempat jenis penyakti infeksi ini, sama-sama berbahaya bagi janin bila infeksi diderita oleh ibu hamil. TORCH (toksoplasma, rubela, cytomegalovirus/CMV, dan herpes simplex)adalah sekolompok infeksi yang dapat ditularkan dari ibu hamil kepada bayinya. Infeksi ini biasanya tidak bergejala, satu-satunya cara untuk mengetahuinya adalah dengan melakukan tes serum darah. Infeksi TORCH dapat menyebabkan 5-10 persen keguguran dan cacat bawaan pada janin yang meliputi gangguan pendengaran, retardasi mental serta kebutaan.B. Etilogi

1. Toksoplasma 2. Other (sifilis, streptococcus group B, mumps, hepatitis B dll)3. Rubella4. Cytomegalovirus (CMV)5. Herpes Simplex Virus (HSV I dan II)Pembawa penyakit ini adalah hewan peliharaan seperti kucing, anjing, burung merpati, kelinci, ayam dan tikus.C. Klasifikasi 1. Toksoplasma

a. Definisi Toksoplasmosis adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii. Parasit ini merupakam suatu protozoa interseluler yang termasuk kedalam phylum A picomplexa dan subklas coccidian. 6Jika parasit ini menginfeksi wanita yang sedang hamil, maka parasit akan menginfeksi janin melalui plasenta yang akan menyebabkan gangguan pada mata, otak dan jaringan si janin.

b. Pathogenesis Protozoa ini memiliki siklus hidup seksual dan aseksual. Hospes primer (definitive) dari protozoa ini adalah filidae (kucing), hanya pada hospes primer bisa berlangsung siklus seksual. Sememntara hospes kedua yang bisa terjadi siklus aseksual dari prozoa ini adalah burung dan manusia.

Dalam epitel usus kecil tikus berlangsung daur aseksual (skizogoni) dan daur seksual (gametogoni, sporogoni) yang menghasilkan ookista dan dikeluarkan melalui tinja. Bila ookista tertelan oleh hospes perantara maka pada berbagau jaringan akan terjadi pembelahan cepat menjadi takizoid kemudian berreplikasi pada seluruh sel kecuali di eritrosit ( bradizoit (masa infeksi laten) ( stadium istirahat (kista jaringan)

Pada manusia takizoid ditemukan pada infeksi akut dan dapat memasuki tiap sel yang beriniti. Takizoit pada manusia adalah parasit obligat intraseluler. takizoit berkembang biak dalam sel secara endodiogeni. Bila sel penuh dengan takizoit maka sel menjadi pecah dan takizoit memasuki sel sekitarnya atau di fagositpsis oleh makrofag. Kista jaringan dibentuk didalam hospes bila takizoit yang membelah telah membentuk dinding. Kista jringan ini bisa bertahan seumur hidup terutama diotak, otot jantung dan otot lurik. 5Bila kista jaringan yang mengandung bradizoit atau ookista yang mengandung sporozoit tertelan oleh hospes, parasit akan bebas dari kista kemudian didalam eritrosit, parasit transformasi, peningkatan invasive takizoit kemudian parasit menyebar ke jaringan limfatik, otot lurik, miokardium, retina, plasenta dan SSP ( terjadi infeksi ( berreplikasi ( invasi ke sel sekitar (. Kematian sel ekor kucing yang terinfeksi dan nekrosis fokal dan inflamasi akut. 5Pada hospes imunokompromise atau pada janin , faktor faktor imun yang dibutuhkan untuk mengontrol penyebaran penyakit jumlahnya rendah. Akibatnya takizoit menetap dan penghancuran progersif berlang dan terjadi kegagalan organ. 5Toksoplasma gondii dapat menular ke manusia melalui beberapa rute, yaitu :

1) Pada toksoplasma congenital, transmisi terjadi intrauterine melalui plasentabila ibu mengalami infeksi primer saat hamil.2) Pada infeksi akuisita infeksi dapat terjadi bila makan daging mentah atau kurang matang.

3) Infeksi dapat terjadi dengan transplantasi organ dari pendonor yang menderita toksoplasmosis primer.

4) Transmisi melalui ookista juga dapat menginfeksi, seekor kucing yang terinfeksi dapat mengeluarkan sampai 10 juta butir ookista setiap hari selama 2 minggu. Ookista menjadi matang dalam waktu 1 5 hari dan dapat lebih dari 1 tahun di tanah panas atau lembab. Ookista mati dalam suhu 45 55 derajat celcius.Toksoplasma menginfeksi hospes melalui mukosa salluran cerna. Hal ini akan merangsang system imun untuk membentuk igA spesifik. T gondii dengan cepat merangsang igM dan igG. Immunoglobulin ini dapat membunuh takizoit ekstraseluler. igG dapat terdeteksi sejak dua sampai tiga minggu dan kemudian menurun perlahan sampai batas tertentu dan bertahan seumur hidup. IgM dapat terdeteksi kurang lebih satu minggu setelah infeksi akut dan menetap selama beberap minggu atau bulan, bahkan antibody ini masih dapat terdeteksi sampai lebih dari satu tahun. IgA terdeteksi setelah IgM dan bertahan setelah 6-7 bulan.

c. Manifestasi klinis

Gejala yang dapat muncul adalah fatigue, nyeri otot dan kadang kadang limfadenopati, tetapi seringkali infeksi terjadi subklinis. Infeksi toksoplasma berbahaya bila terjadi saat ibu sedang hamil atau pada orang dengan system kekebalan tubuh terganggu (misalnya AIDS, pasien transplatasi organ yang mendapatkan obat penekan system imun).5Jika wanita hamil terinfeksi toksoplasma maka akibatnya adalah abortus spontan atau keguguran (4%), lahir mati 3% atau bayi menderita toksoplasmosis bawaan, gejala biasanya muncul setelah dewasa, misalnya kelainan mata dan telinga, retardasi mental, kejang kejang dan ensefalitis. 5,6Sedangkan bila janin lahir setelah ibu terinfeksi selama kehamilan, bayi bisa lahir dalam kedaan hidrosefalus, barat bayi lahir rendah, hepatosplenomegali, ikterus dan anemia. Gejala deficit neurologis seperti kejang kejang, kalsifikasi intracranial, retardasi mental, dan hidrosefalus atau mikrosefalus. Pada kedua kelompok biasanya terjadi korioretinitis. 5.6d. Diagnosis prenatal

Diagnosis prenatal umumnya dilakukan pada usia kehamilan 14 27 minggu. Diagnosis meliputi :

1) Kordosentesis (pengambilan sampel darah janin melalui tali pusat) ataupun amniosentesis (aspirasi cairan ketuban) dengan tuntunan ultrasonografi.2) Pembiakan darah janin ataupun cairan ketuban dalam kultur sel fibroblast ataupun diinokulasi kedalam ruang peritoneum dan diikuti isolasi parasit. Pemeriksaan dengan PCR untuk mendeteksi adanya DNA toksoplasma gondii pada darah janin ataupun cairan ketuban. Pemeriksaan dengan teknik ELISA pada darah janin guna mendeteksi antibdi IgM janin spesifik (antitoksoplasma).e. Skirining prenatalUmumnya pada orang orang dengan respon imun yang baik, adanya T. gondii dalam tubuh tidak menimbulkan gejala. Namun pada wanita hamil yang memiliki faktor risiko perlu dilakukan skrining sehingga jika benar terdapat infeksi, diagnosis dan penanganan yang tepat dapat menurunkan risiko infeksi congenital.5f. Tatalaksana Ketika terjadi infeksi akut pada ibu dilakukan terapi dengan pemberian spiromisin 3 gr perhari (oral) dibagi dalam empat dosis.

Dapat juga diberikan pyrimethamin yang dikombinasikan dengan sulfonamide. Namun terapi ini kontraindikasi jika diberikan pada trimester pertama karena memiliki efek teratogenik, jadi hnya boleh diberikan setelah usia kehamilan lebih 12 minggu. 5.6Cara pemberiannya adalah sebgai berikut :

1) Pyrimethamine 50mg/hari + sulfadiazine 3 gr/ hari selama 3 minggu

2) Atau diganti dengan spiramisisn 3gr./ haris selama 3 minggu

3) Terpai dilanjutka sampai persalinan

4) Asam folinik 5mg perminggu

2. Rubella

a. Rubella atau campak jerman merupakan penyakit yang disebabkan oleh suatu virus RNA dari golongan togavirus. Penyakit ini relative tidak berbahaya dengan morbiditas dan mortilitas yang rendah pada manusia normal. Tetappi jika infeksi didapat saat kehamilan, dapat menyebabkan gangguan pembentukan organ dan dapat mengakibatkan kecacatan.7b. Pathogenesis

Penularan virus rubella adalah melalui udara dengan tempat masuk awal melalui nasofaring atau orofaring. Setelah masuk akan mengalami masa inkubasi selama 11 sampai 14 hari sampai timbulnya gejala. Hamper 60% pasien akan timbul ruam. Penyebaran virus rubella pada hasil konsepsi terutama secara hematogen. Infeksi congenital biasanya terdiri dari dua bagian yaitu viremia maternal dan wiremia fetal. Viremia maternal terjadi saat replikasi virus dalam sel trofoblas. Kemudian tergantung kemampuan virus untuk masuk dalam barier plasenta. Untuk dapat terjadi viremia fetal, replikasi virus harus terjadi dalam sel endotel janin. Viremia fetal dapat menyebabkan kelainan organ secara luas.7Penyakit ini disebabkan oleh virus rubella, sebuah togavirus yang menyelimuti dan memiliki genom RNA beruntai tunggal. Virus ini ditularkan melalui rute pernafasan dan bereplikasi dalam nasofaring dan kelenjar getah bening. Virus ini dapat ditemukan dalam darah 5 sampai 7 hari setelah infeksi dan menyebar ke seluruh tubuh. Virus memiliki sifat teratogenik dan mampu menyebrangi plasenta dan menginfeksi janin dimana sel sel berhenti dari berkembang dan menghancurkan mereka. 7c. Manifestasi klinis

Gejala infeksi primer pada maternal termasuk dalam gejala gejala seperti penyakit virus lainnya seperti demam ringan, sakit kepala, nyeri sendi, nyeri menelan, serta ruam makulopapular. Gejala gejala tersebut memang merupakan gejala yang kurang spesifik dalam menegakkan diagnose rubella.

Masa inkubasi yaitu waktu yang diperlukan sejak masukkna virus rubella kedalam tubuh sampai timbulnya gejala penyakit berkisar 14 21 hari. Biasanya gejala bersifat ringan berupa demam. Tanda yang paling khas adalah pembesaran kelenjar getah bening didaerah belakang kepala, belakang telinga, dan leher bagian belakang. Umumnya pembesaran kelenjar getah bening ini disertai dengan rasa nyeri. Keadaan ini kemudian diikuti dengan munculnya ruam yang awalnya pada daerah muka dan menyebar dengan cepat keseluruh tubuh dalam waktu 1 hari. Ruam dan demam biasanya menghilang dalam waktu 3 hari.

Pada janin infeksi rubella dapat menyebabkan abortus bila terjadi pada trimester pertama. Mula mula replikasi virus terjadi dalam jaringan janin dan menetap dalam kehidupan janin dan mempengaruhi pertumbuhan janin sehingga menimbulkan kacacatan atau kelainan yang lain.8Infeksi ibu pada trimester kedua juga dapat menyebabkan kelainan yang luas pada organ. Menetapnya virus dan interaksi antara virus dan sel didalam uterus dapat menyebabkan kelainan yang luas pada periode neonatal, seperti anemia hemolitik dengan hematopoesis ekstra meduler, hepatitis, nefritis intersisial, ensefalitis, penkreatiitis, osteomielitis. Infeksi rubella kongeniital dapat menyebabkan sindroma rubella congenital yang terdiri dari :

1) Sindroma rubella congenital yang meliputi 4 defek

Gangguan pendengaran tipe neurosensorik. Timbul bila infeksi terjadi saat usia kehamilan < 8 minggu.

Gangguan jantung meliputi PDA, VSD, dan stenosis katup pulmonal

Gangguan mata : katarak dan glaucoma

Retardasi mental

Blueberry murphin rash

Hepatosplenomegali

2) Extended sindroma rubella congenital meliputi serebral palsy, retardasi mental, keterlambatan pertumbuhan dan berbicara, kejang, ikterus dan gangguan imunologi (hipogamaglobulin)

3) Delayed sindroma rubella congenital. Meliputi panensefalitis dan diabetes melitus tipe 1, gangguan pada mata dan pendengaran yang baru muncul bertahun tahun kemudian.

d. Diagnosis

Diagnosis infeksi rubella sangat sulit karena gejalanya yang tidak khas. Timbulnya ruam selama 2 3 hari dan adanya adenopati postaurikuler dapat sebagai diagnosis awal kecurigaan infeksi rubella, tetapi untuk diagnosis pastinya diperlukan konfirmasi serologi dan virology. Virus rubella dapat ditemukan pada struktur jaringan yang diambil dari hapusan orofaring tetapi tindakan ini sulit dilakukan. 8Antibody rubella biasanyan lebih dahulu muncul saat timbul ruam. Diagnosis rubella ditegakkan bila titer meningkan 4 kali saat fase akut, dan biasanya imunitas menetap lama. Apabila pasien diperiksa beberapa hari setelah timbul ruam, diagnosis dapat ditegakkan dengan analisis antibody IgM antirubela dengan menggunakan system ELISA. IgM spesifik rubella dapat terlihat 1 2 minggu setelah infeksi primer dan menetap selama 1 3 bulan. Adanya antibody IgM menunjukkan adanya infeksi primer tetapi bila negative belum tentu tidak terinfeksi.8Diagnose perinatal dilakukan dengan memeriksa adanya IgM dari darah janin melalui CVS (chorionoc villus sampling) atau kordosentesis. Konfirmasi infeksi fetus pada trimester pertama dilakukan dengan menemukan adanya antigen spesifik rubella dan RNA pada CVS. Metode ini adalah yang terbaik untuk isolasi virus pada hasil konsepsi.8Diagnosis infeksi rubella yang tepat perlu ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi pemeriksaan anti-rubela IgG dan IgM. Pemeriksaan antirubela IgG dapat digunakan untuk mendeteksi adanya kekebalan pada saat sebelum hamil. Jika ternyata belum memiliki kekebalan dianjurkan untuk divaksinasi. pemeriksaan antirubella IgG dan IgM sangat berguna untuk diagnosis infeksi akut pada kehamilan