BAB I

PENDAHULUAN

Suatu kehamilan biasanya ditandai dengan adanya riwayat telat haid dan

disertai dengan keluhan mual dan muntah. Mual dan muntah dalam kehamilan,

dikenal dengan nama morning sickness, dialami kira-kira oleh 80% wanita

hamil. Mual dialami oleh lebih dari 50% wanita pada awal kehamilan dan

muntah terjadi pada 50% hingga 90%.Mual dan muntah adalah gejala yang

umum dan wajar terjadi pada usia kehamilan trimester I. Mual biasanya terjadi

pada pagi hari, akan tetapi dapat juga timbul setiap saat dan pada malam hari.

Gejala-gejala ini biasanya terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir

dan berlangsung selama kurang lebih 10 minggu. 1,2

Derajat beratnya mual dan muntah yang berkelanjutan berkisar dari mual

dan muntah yang terjadi pada kebanyakan kehamilan sampai dengan gangguan

yang berat dimana keluhan mual dan muntah dirasakan semakin memburuk,

menetap, hingga mengganggu aktivitas ibu sehari-hari. Keadaan inilah yang

dikenal dengan hiperemesis gravidarum. Hiperemesis gravidarum adalah

bentuk paling yang paling berat dari mual dan muntah dalam kehamilan.1,2

Hiperemesis gravidarum terjadi pada 0,3-2% dari seluruh

kehamilan. Hiperemesis gravidarum ditandai dengan gejala mual dan muntah

persisten hingga menyebabkan penurunan berat badan hingga lebih dari 5%

berat badan sebelum hamil dan mengganggu aktivitas. Keluhan gejala dan

perubahan fisiologis menentukan berat ringannya penyakit. Penanganan

hiperemesis gravidarum didasarkan pada berat ringannya gejala dan ada

tidaknya faktor penyulit yang memperberat keluhan pasien.Hiperemesis

gravidarum tetap merupakan penyebab morbiditas yang serius dengan

komplikasi seperti central pontine myelinolisis, ensefalopati, cedera esofagus,

pertumbuhan janin terganggu bahkan kematian. 1,2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Hiperemesis gravidarum adalah mual muntah yang berlebihan pada wanita

hamil sampai mengganggu aktifitas sehari-hari karena keadaan umum pasien

yang buruk akibat dehidrasi. Mual dan muntah adalah gejala yang umum dan

wajar terjadi pada usia kehamilan trimester I.  Mual biasanya terjadi pada pagi

hari, akan tetapi dapat juga timbul setiap saat dan pada malam hari. Gejala-

gejala ini biasanya terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan

berlangsung selama kurang lebih 10 minggu.1

2.2 Epidemologi

Penelitian-penelitian memperkirakan bahwa mual dan muntah terjadi pada

50-90% dari kehamilan. Mual dan muntah terjadi pada 60-80% primi gravida

dan 40-60% multi gravida. Dari seluruh kehamilan yang terjadi di Amerika

Serikat 0,3-2% diantaranya mengalami hiperemesis gravidarum atau kurang

lebih lima dari 1000 kehamilan.2

Mual dan muntah yang berkaitan dengan kehamilan biasanya dimulai pada

usia kehamilan 9-10 minggu, puncaknya pada usia kehamilan 11-13 minggu,

dan sembuh pada kebanyakan kasus pada umur kehamilan 12-14 minggu.

Dalam 1-10% dari kehamilan, gejala-gejala dapat berlanjut melampaui 20-22

minggu.1,2

Kejadian hiperemesis dapat berulang pada wanita hamil. J. Fitzgerald

(1938-1953) melakukan studi terhadap 159 wanita hamil di Aberdeen,

Skotlandia, menemukan bahwa hiperemesis pada kehamilan pertama

merupakan faktor risiko untuk terjadinya hiperemesis pada kehamilan

berikutnya. Berdasarkan penelitian, dari 56 wanita yang kembali hamil, 27

diantaranya mengalami hiperemesis pada kehamilan kedua dan 7 dari 19

wanita mengalami hiperemesis pada kehamilan ketiga.4

2.3 Etiologi

Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara

pasti. Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan pada 1.301 kasus

hiperemesis gravidarum di Canada diketahui beberapa hal yang menjadi faktor

risiko terjadinya hiperemesis gravidarum diantaranya komplikasi dari kelainan

hipertiroid, gangguan psikiatri, kelainan gastrointestinal, dan diabetes

pregestasional.2 Tidak ada bukti bahwa penyakit ini disebabkan oleh faktor

toksik, juga tidak ditemukan kelainan biokimia.

Beberapa faktor predisposisi dan faktor lain yang telah ditemukan adalah

sebagai berikut 1,4 :

1. Primigravida, mola hidatidosa, dan kehamilan ganda. Pada mola

hidatidosa dan kehamilan ganda, faktor hormon memegang peranan

dimana hormon khorionik gonadotropin dibentuk berlebihan.1,4

2. Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan

metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu

terhadap perubahan tersebut.1,4

3. Alergi, sebagai salah satu respons dari jaringan  ibu terhadap

anak.1,4

4.      Faktor psikologis

Faktor psikologis seperti depresi, gangguan psikiatri, rumah tangga yang

retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut

terhadap tanggung jawab sebagai ibu, tidak siap untuk menerima kehamilan

memegang peranan yang cukup penting dalam menimbulkan hiperemesis

gravidarum.1,2,3

Menurut Goodwin, dkk. (1994) dan Van de Ven (1997), hiperemesis

nampaknya terkait dengan tingginya atau peningkatan bertahap kadar hormon

korionik gonadotropin, estrogen atau kadar keduanya di dalam serum. Selain

itu, pada beberapa kasus yang berat mungkin terkait dengan faktor psikologis.

Namun adanya hubungan dengan serum positif terhadap Helicobacter pylori

sebagai penyebab ulkus peptikum tidak dapat dibuktikan oleh beberapa

peneliti.2

2.4 Patofisiologi

Muntah adalah suatu cara dimana saluran cerna bagian atas membuang

isinya bila terjadi iritasi, rangsangan atau tegangan yang berlebihan pada usus.

Muntah merupakan refleks terintegrasi yang kompleks terdiri atas tiga

komponen utama yaitu detektor muntah, mekanisme integratif dan efektor

yang bersifat otonom somatik. Rangsangan pada saluran cerna dihantarkan

melalui saraf vagus dan aferen simpatis menuju pusat muntah. Pusat muntah

juga menerima rangsangan dari pusat-pusat yang lebih tinggi pada sereberal,

dari Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) pada area postrema dan dari aparatus

vestibular via serebelum. Beberapa signal perifer mem-bypass trigger

zonemencapai pusat muntah melalui nukleus traktus solitarius. Pusat muntah

sendiri berada pada dorsolateral daerah formasi retikularis dari medula

oblongata. Pusat muntah ini berdekatan dengan pusat pernapasan dan pusat

vasomotor. Rangsang aferen dari pusat muntah dihantarkan melalui saraf

kranial V, VII, X, XII ke saluran cerna bagian atas dan melalui saraf spinal ke

diapragma, otot iga dan otot abdomen.2

Ketika pusat muntah sudah cukup terangsang akan timbul efek: (1) bernafas

dalam, (2) terangkatnya tulang hioid dan laring untuk mendorong sfingter

krikoesofagus terbuka, (3) tertutupnya glotis, (4) terangkatnya palatum mole

untuk menutup nares posterior.Berikutnya timbul kontraksi yang kuat dari otot

abdomen yang dapat menimbulkan tekan intragastrik yang meninggi. Akhirnya

sfingter esofagus mengalami relaksasi, sehingga memungkinkan pengeluaran

isi lambung.2

Patofisiologi dasar hiperemesis gravidarum hingga saat ini masih

kontroversial.Hiperemesis gravidarum dapat menyebabkan cadangan

karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi

lemak yang tidak sempurna, maka terjadilah ketosis dengan tertimbunya asam

aseton asetik, asam hidroksi butirik, dan aseton dalam darah. Kekurangan

cairan yang diminum dan kehilangan cairan akibat muntah akan menyababkan

dehidrasi, sehingga cairan ekstra vaskuler dan plasma akan berkurang.

Natrium dan khlorida darah turun, demikian juga dengan klorida urine. Selain

itu dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehigga aliran darah ke jaringan

berkurang. Hal ini menyebabkan zat makanan dan oksigen ke jaringan

berkurang dan tertimbunya zat metabolik dan toksik. Kekurangan kalium

sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat

ginjal,  meningkatkan frekuensi muntah yang lebih banyak, merusak hati,

sehigga memperberat keadaan penderita. Disamping dehidrasi dan

terganggunya keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput

lendir esofagus dan lambung (Mallory-Weiss Syndrom), dengan akibat

perdarahan gastrointestinal. Pada umumnya robekan ini ringan dan

perdarahan dapat berhenti sendiri.1

Hiperemesis gravidarum diyakini terjadi akibat adanya interaksi antara

faktor biologis, psikologi dan sosiokultural.1,2

Gambar 1. Patofisiologi Mual dan Muntah pada Hiperemesis Gravidarum.6

Adapun faktor-faktor yang berhubungan dengan timbulnya keluhan

hiperemesis gravidarum diantaranya 1,2 :

1. Perubahan hormonal.

Wanita dengan hiperemesis gravidarum biasanya memiliki kadar Human

Chorionic Gonadotrophine (HCG) yang tinggi. Secara fisiologis HCG dapat

merangsang reseptor Thyroid Stimulating Hormones (TSH) sehingga

menyebabkan terjadinya transient hyperthyroidism. Pada 50-70% kasus

terdapat penurunan kadar TSH dan pada 40-73% kasus terjadi peningkatan

kadar FT4, namun perubahan kadar ini tidak selalu diikuti dengan gejala klinis

hipertiroid ataupun pembesaran kelenjar tiroid. Semakin besar peningkatan

konsentrasi HCG maka akan diikuti oleh peningkatan kadar FT4 yang semakin

tinggi dan penurunan kadar TSH.2 Pada beberapa kasus hiperemesis, peneliti

menemukan korelasi positif antara beratnya keluhan mual dan muntah dengan

tingkat stimulasi tiroid.2,7 Namun demikian teori ini masih kontroversial karena

belum banyak didukung oleh hasil penelitian yang lain.2

Beberapa studi menghubungkan tingginya kadar estradiol terhadap

beratnya mual dan muntah pada wanita hamil, sementara yang lain

menemukan tidak adanya korelasi antara kadar estrogen dengan beratnya

mual dan muntah pada wanita hamil. Intoleransi terhadap kontrasepsi oral

terkait dengan mual dan muntah dalam kehamilan. Progesteron juga mencapai

puncaknya pada trimester pertama dan menurunkan aktivitas otot polos, tetapi

penelitian gagal untuk menunjukkan keterkaitan antara kadar progesteron dan

gejala mual muntah pada wanita hamil.2 Namun demikian dipercaya bahwa

peningkatan kadar hormon estrogen dapat meningkatkan pengeluaran asam

lambung. Sementara itu peningkatan kadar hormon progesteron akan

menurunkan motilitas usus sehingga memicu mual dan muntah.2,3,7

2. Kelainan gastrointestinal.

Pada hiperemesis gravidarum terjadi peningkatan kadar hormon estrogen dan

progesteron, gangguan fungsi tiroid, abnormalitas saraf simpatik, dan

gangguan sekresi vasopressin sebagai respon terhadap perubahan volume

intravaskular. Semua ini pada akhirnya mempengaruhi peristaltik lambung

sehingga menimbulkan gangguan motilitas lambung. Pada penderita

hiperemesis gravidarum biasanya saluran gastrointestinal lebih sensitif

terhadap perubahan saraf / humoral.2

3. Kelainan hepar.

Peningkatan kadar serum transaminase secara ringan terjadi pada hampir 50%

dari pasien dengan hiperemesis gravidarum. Gangguan Fatty Acid

Oxidation(FAO) mitokondria telah berperan dalam patogenesis ibu hamil

dengan gangguan hati terkait dengan hiperemesis gravidarum. Ibu hamil

dengan defek FAO heterozigot dapat berkembang menjadi hiperemesis

gravidarum yang terkait dengan gangguan hati dengan defek FAO pada

fetusnya sebagai akibat akumulasi asam lemak di dalam plasenta dan generasi

berikutnya dari spesies oksigen reaktif. Atau, mungkin, kelaparan

menyebabkan lipolisis perifer dan meningkatkan beban asam lemak dalam

sirkulasi ibu-fetus, dikombinasikan dengan penurunan kapasitas mitokondria

untuk mengoksidasi asam lemak pada ibu dengan defek FAO heterozigot, juga

dapat menyebabkan hiperemesis gravidarum dan cedera hati saat fetus tidak

mengalami defek FAO.2

4. Perubahan kadar lemak

Jarnfelt-Samsioe et al menemukan kadar yang lebih tinggi dari trigliserida,

kolesterol total, dan fosfolipid pada wanita dengan hiperemesis gravidarum

dibandingkan dengan wanita hamil yang tidak muntah dan kontrol. Hal ini

mungkin terkait dengan kelainan pada fungsi hepatik pada wanita hamil.2

5. Infeksi.

Helicobacter pylori adalah bakteri yang ditemukan di dalam perut yang dapat

memperburuk mual dan muntah dalam kehamilan. Penelitian telah menemukan

bukti yang bertentangan dengan peranan H.pylori dalam hiperemesis

gravidarum. Penelitian terbaru di Amerika Serikat belum menunjukkan asosiasi

dengan hiperemesis gravidarum. Namun, mual dan muntah yang menetap di

luar trimester kedua mungkin disebabkan oleh ulkus peptikum aktif yang

disebabkan oleh infeksi H.pylori.2

6. Vestibular dan penciuman.

Sistem penciuman yang tajam kemungkinan merupakan faktor yang ikut

berperan terhadap mual dan muntah selama kehamilan. Banyak ibu hamil

melaporkan bau makanan yang dimasak, terutama daging, sebagai pemicu

untuk mual. Kesamaan antara hiperemesis gravidarum dengan motion

sicknessmenunjukkan petanda dari gangguan vestibular subklinis dan dapat

menjelaskan beberapa kasus hiperemesis gravidarum.2

7. Perubahan psikologis.

Hipotesis faktor psikologik dapat dibedakan menjadi tiga kelompok, yaitu:2

a.          Teori psikoanalisis yang menerangkan hiperemesis merupakan sebuah

kelainan konversi atau somatisasi.

b.         Ketidakmampuan ibu untuk merespon stres kehidupan yang berlebihan.

c.          Meningkatnya penerimaan ibu terhadap kondisi tertentu.

Beberapa kasus hiperemesis gravidarum menunjukkan adanya kelainan

psikiatri, termasuk sindrom Munchausen, gangguan konversi atau

somatization, atau depresi berat. Hal ini mungkin terjadi dibawah situasi stres

atau ambivalensi sekitar kehamilan. Tampaknya respon fisiologi dapat

berinteraksi dan memperburuk fisiologi mual dan muntah selama kehamilan.

Kemungkinan besar, perubahan-perubahan fisiologis yang berhubungan

dengan kehamilan berinteraksi dengan fisiologi wanita pada setiap negara dan

nilai-nilai budaya. Namun demikian, hiperemesis gravidarum dapat timbul

tanpa disertai adanya kelainan psikiatri.1,2

2.5 Gejala dan Tanda

Batasan seberapa banyak terjadinya mual muntah yang disebut hiperemesis

gravidarum belum ada kesepakatannya. Akan tetapi jika keluhan mual muntah

tersebut sampai mempengaruhi keadaan umum ibu dan sampai mengganggu

aktivitas sehari-hari sudah dapat dianggap sebagai hiperemesis

gravidarum. Hiperemesis gravidarum, menurut berat ringannya gejala dapat

dibagi dalam tiga tingkatan, yaitu1,4 :

1. Tingkat I.

Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita, ibu

merasa lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun dan merasa nyeri

pada epigastrium. Nadi meningkat sekitar 100 per menit, tekanan darah

sistolik menurun, turgor kulit menurun, lidah mengering dan mata cekung.1,4

2. Tingkat II.

Penderita tampak lebih lemas dan apatis, turgor kulit lebih menurun, lidah

mengering dan nampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik

dan mata sedikit ikterus. Berat badan turun dan mata menjadi cekung, tensi

turun, hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi. Aseton dapat tercium dalam

bau pernapasan, karena mempunyai aroma yang khas dan dapat pula

ditemukan dalam kencing.1,4

3. Tingkat III.

Keadaan umum lebih buruk, muntah berhenti, kesadaran menurun dari

somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat dan tensi

menurun. Komplikasi fatal terjadi pada susunan saraf yang dikenal

sebagaiEncephalopathy Wernicke dengan gejala nistagmus, diplopia, dan

perubahan mental. Keadaan ini terjadi akibat defisiensi zat makanan, termasuk

vitamin B kompleks. Timbulnya ikterus menunjukan adanya gangguan hati.1,4

2.6 Diagnosis

Diagnosis hiperemesis gravidarum ditegakkan melalui anamnesis,

pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang.

a.       Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan amenorea, tanda kehamilan muda, mual, dan

muntah. Kemudian diperdalam lagi apakah mual dan muntah terjadi terus

menerus, dirangsang oleh jenis makanan tertentu, dan mengganggu aktivitas

pasien sehari-hari. Selain itu dari anamnesis juga dapat diperoleh informasi

mengenai hal-hal yang berhubungan dengan terjadinya hiperemesis

gravidarum seperti stres, lingkungan sosial pasien, asupan nutrisi dan riwayat

penyakit sebelumnya (hipertiroid, gastritis, penyakit hati, diabetes mellitus,

dan tumor serebri).

b.      Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik perhatikan keadaan umum pasien, tanda-tanda vital,

tanda dehidrasi, dan besarnya kehamilan. Selain itu perlu juga dilakukan

pemeriksaan tiroid dan abdominal untuk menyingkirkan diagnosis banding.

c.       Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis dan

menyingkirkan diagnosis banding. Pemeriksaan yang dilakukan adalah darah

lengkap, urinalisis, gula darah, elektrolit, Ultra Sonographic (USG)

(pemeriksaan penunjang dasar), analisis gas darah, tes fungsi hati dan

ginjal.2Pada keadaan tertentu, jika pasien dicurigai menderita hipertiroid

dapatdilakukan pemeriksaan fungsi tiroid dengan parameter TSH dan T4. Pada

kasus hiperemesis gravidarum dengan hipertiroid 50-60% terjadi penurunan

kadar TSH. Jika dicurigai terjadi infeksi gastrointestinal dapat dilakukan

pemeriksaan antibodi Helicobacter pylori. Pemeriksaan laboratorium umumnya

menunjukan tanda-tanda dehidrasi dan pemeriksaan berat jenis urin,

ketonuria, peningkatan blood urea nitrogen, kreatinin dan

hematokrit. Pemeriksaan USG penting dilakukan untuk mendeteksi adanya

kehamilan ganda ataupun mola hidatidosa.

2.7 Diagnosis Banding

Penyakit-penyakit yang sering menyertai wanita hamil dan mempunyai

gejala muntah-muntah yang hebat harus dipikirkan. Beberapa penyakit

tersebut antara lain:

1.      Appendicitis akut.

Pada pasien hamil dengan appendicitis akut keluhan nyeri tekan pada perut

sangat menonjol sedangkan pada pasien hamil yang tanpa appendicitis akut

keluhan tersebut sedikit bahkan tidak ada. Tanda-tanda defance musculare,

dan rebound tenderness juga bisa dijadikan petunjuk untuk membedakan

wanita hamil dengan appendictis akut dan tanpa appendicitis akut.3,7,8

2.      Ketoasidosis diabetes.

Pasien dicurigai menderita ketoasidosis diabetes jika sebelum hamil

mempunyai riwayat diabetes atau diketahui pertama kali saat hamil apalagi

disertai dengan penurunan kesadaran dan pernafasan Kussmaul. Perlu

dilakukan pemeriksaan keton urine untuk mendapatkan badan keton pada

urine, pemeriksaan gula darah, dan pemeriksaan gas darah. 3,7,8

3.      Gastritis dan ulkus peptikum.

Pasien dicurigai menderita gastritis dan ulkus peptikum jika pasien mempunyai

riwayat makan yang tidak teratur, dan sering menggunakan Non-Steroidal Anti

Inflammation Drugs (NSAID). Keluhan nyeri epigastrium tidak terlalu dapat

membedakan dengan wanita hamil yang tanpa gastritis/ulkus peptikum karena

hampir semua pasien dengan hiperemesis gravidarum mempunyai keluhan

nyeri epigastrium yang hebat. Pemeriksaan endoskopi perlu dihindari karena

berisiko dapat menyebabkan persalinan preterm. Pasien dengan gastroenteritis

selain menunjukkan gejala muntah-muntah, juga biasanya diikuti dengan diare.

Pasien hiperemesis gravidarum yang murni karena hormon jarang disertai

diare. 3,7,8

4.      Hepatitis.

Pasien hepatitis yang menunjukkan gejala mual-muntah yang hebat biasanya

sudah menunjukkan gejala ikterus yang nyata disertai peningkatan Serum

Glutamic Oxaloacetate Transaminase (SGOT) dan Serum Glutamic Pyruvic

Transaminase (SGPT) yang nyata. Kadang-kadang sulit membedakan pasien

hiperemesis gravidarum tingkat III (tanda-tanda kegagalan hati) yang

sebelumnya tidak menderita hepatitis dengan wanita hamil yang sebelumnya

memang sudah menderita hepatitis. Anamnesa yang cermat dapat membantu

menegakkan diagnosis. 3,7,8

5.      Pankreatitis akut.

Pasien dengan pankreatitis biasanya mempunyai riwayat peminum alkohol

berat. Gejala klinis yang dijumpai berupa nyeri epigastrium, kadang-kadang

agak ke kiri atau ke kanan. Rasa nyeri dapat menjalar ke punggung, kadang-

kadang nyeri menyebar di perut dan menjalar ke abdomen bagian bawah.

Pemeriksaan serum amylase dapat membantu menegakkan diagnosis. 3,7,8

6.      Tumor serebri.

Pasien dengan tumor serebri biasanya selain gejala mual-muntah yang hebat

juga disertai keluhan lain seperti sakit kepala berat yang terjadi hampir setiap

hari, gangguan keseimbangan, dan bisa pula disertai hemiplegi. Pemeriksaan

CT scan kepala pada wanita hamil sebaiknya dihindari karena berbahaya bagi

janin.3,7,8

2.8 Penatalaksanaan

2.8.1 Pencegahan

Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar tidak menjadi

hiperemesis. Pencegahan terhadap hiperemesis gravidarum dapat dilakukan

dengan berbagai cara, antara lain :

1.      Menjelaskan pada pasien bahwa kehamilan dan persalinan merupakan proses

fisiologis. 1,4

2.      Menjelaskan pada pasien bahwa mual dan muntah adalah gejala yang normal

terjadi pada kehamilan muda, dan akan menghilang setelah usia kehamilan 4

bulan. 1,4

3.      Anjurkan untuk makan dalam jumlah yang sedikit tapi dengan frekuensi yang

lebih sering. 1,4

4.      Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan

untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat. 1,4

5.      Hindari makanan yang berminyak dan berbau lemak, dan makanan atau

minuman sebaiknya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin. 1,4

6.      Makan makanan yang banyak mengandung gula dianjurkan untuk

menghindari kekurangan karbohidrat. 1,4

7.      Defekasi yang teratur.1

2.8.2 Terapi obat-obatan

Jika dengan tindakan pencegahan diatas tidak dapat mengurangi gejala dan

keluhan maka perlu dilakukan pengobatan. Pada pasien dengan hiperemesis

gravidarum tingkat II dan III harus dilakukan rawat inap dirumah sakit, dan

dilakukan penanganan yaitu :

1.      Obat-obatan.

Berikan obat-obatan seperti yang telah dikemukakan diatas. Namun harus

diingat untuk tidak memberikan obat yang teratogenik. Obat-obatan yang

dapat diberikan diantaranya suplemen multivitamin, antihistamin, dopamin

antagonis, serotonin antagonis, dan kortikosteroid. Vitamin yang dianjurkan

adalah vitamin B1 dan B6 seperti pyridoxine (vitamin B6).

Pemberian pyridoxincukup efektif dalam mengatasi keluhan mual dan muntah.

Anti histamin yang dianjurkan adalah doxylamine dan dipendyramine.

Pemberian antihistamin bertujuan untuk menghambat secara langsung kerja

histamin pada reseptor H1dan secara tidak langsung mempengaruhi sistem

vestibular, menurunkan rangsangan di pusat muntah.

Selama terjadi mual dan muntah, reseptor dopamin di lambung berperan

dalam menghambat motilitas lambung. Oleh karena itu diberikan obat dopamin

antagonis. Dopamin antagonis yang dianjurkan diantaranya prochlorperazine,

promethazine, dan metocloperamide. Prochlorperazin dan  promethazinebekerj

a pada reseptor D2 untuk menimbulkan efek antiemetik. Sementara

itumetocloperamide bekerja di sentral dan di perifer. Obat ini menimbulkan

efek antiemetik dengan cara meningkatkan kekuatan spincter esofagus bagian

bawah dan menurunkan transit time pada saluran cerna.

Pemberian serotonin antagonis cukup efektif dalam menurunkan keluhan

mual dan muntah. Obat ini bekerja menurunkan rangsangan pusat muntah di

medula. Serotonin antagonis yang dianjurkan

adalah ondansetron.Ondansetron biasanya diberikan pada pasien hiperemesis

gravidarum yang tidak membaik setelah diberikan obat-obatan yang lain.

Sementara itu pemberian kortikosteroid masih kontroversial karena dikatakan

pemberian pada kehamilan trimester pertama dapat meningkatkan risiko bayi

lahir dengan cacat bawaan.1,4

2.      Terapi Nutrisi.

Pada kasus hiperemesis gravidarum jalur pemberian nutrisi tergantung pada

derajat muntah, berat ringannya deplesi nutrisi dan peneriamaan penderita

terhadap rencana pemberian makanan. Pada prinsipnya bila memungkinkan

saluran cerna harus digunakan. Bila peroral menemui hambatan dicoba untuk

menggunakan Nasogastric Tube (NGT). Saluran cerna mempunyai banyak

keuntungan misalnya dapat mengabsorsi banyak nutrien, adanya mekanisme

defensif untuk menanggulangi infeksi dan toksin. Selain itu dengan masuknya

sari makanan ke hati melalui saluran porta ikut menjaga pengaturan

homeostasis nutrisi.2

Bila penderita sudah dapat makan peoral, modifikasi diet yang diberikan

adalah makanan dalam porsi kecil namun sering, diet tinggi karbohidrat,

rendah protein dan rendah lemak, hindari suplementasi besi untuk sementara,

hindari makanan yang emetogenik dan berbau sehingga menimbulkan

rangsangan muntah.1,2 Pemberian diet diperhitungkan jumlah kebutuhan basal

kalori sehari-hari ditambah dengan 300 kkal perharinya.2

3.      Isolasi.

Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, cerah, dan memiliki

peredaran udara yang baik. Sebaiknya hanya dokter dan perawat saja yang

diperbolehkan untuk keluar masuk kamar tersebut. Catat cairan yang keluar

dan masuk. Pasien tidak diberikan makan ataupun minum selama 24 jam.

Biasanya dengan isolasi saja gejala-gejala akan berkurang atau hilang tanpa

pengobatan.1

4.      Terapi psikologik.

Perlu diyakinkan kepada pasien bahwa penyakitnya dapat disembuhkan.

Hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan dan persalinan karena itu

merupakan proses fisiologis, kurangi pekerjaan serta menghilangkan masalah

dan konflik lainnya yang melatarbelakangi penyakit ini. Jelaskan juga bahwa

mual dan muntah adalah gejala yang normal terjadi pada kehamilan muda, dan

akan menghilang setelah usia kehamilan 4 bulan.1

5.      Cairan parenteral.

Resusitasi cairan merupakan prioritas utama, untuk mencegah mekanisme

kompensasi yaitu vasokonstriksi dan gangguan perfusi uterus. Selama terjadi

gangguan hemodinamik, uterus termasuk organ non vital sehingga pasokan

darah berkurang.2 Pada kasus hiperemesis gravidarum, jenis dehidrasi yang

terjadi termasuk dalam dehidrasi karena kehilangan cairan (pure dehidration).

Maka tindakan yang dilakukan adalah rehidrasi yaitu mengganti cairan tubuh

yang hilang ke volume normal, osmolaritas yang efektif dan komposisi cairan

yang tepat untuk keseimbangan asam basa. Pemberian cairan untuk dehidrasi

harus memperhitungkan secara cermat berdasarkan: berapa jumlah cairan

yang diperlukan, defisit natrium, defisit kalium dan ada tidaknya asidosis.2

Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat, dan protein

dengan glukosa 5% dalam cairan garam fisiologis sebanyak 2-3 liter sehari.

Bila perlu dapat ditambahkan kalium dan vitamin, terutama vitamin B

kompleks dan vitamin C, dapat diberikan pula asam amino secara intravena

apabila terjadi kekurangan protein.1

Dibuat daftar kontrol cairan yang masuk dan yang dikeluarkan. Urin perlu

diperiksa setiap hari terhadap protein, aseton, klorida, dan bilirubin. Suhu

tubuh dan nadi diperiksa setiap 4 jam dan tekanan darah 3 kali sehari.

Dilakukan pemeriksaan hematokrit pada permulaan dan seterusnya menurut

keperluan. Bila dalam 24 jam pasien tidak muntah dan keadaan umum

membaik dapat dicoba untuk memberikan minuman, dan lambat laun makanan

dapat ditambah dengan makanan yang tidak cair. Dengan penanganan ini,

pada umumnya gejala-gejala akan berkurang dan keadaan aman bertambah

baik.Daldiyono mengemukakan salah satu cara menghitung kebutuhan cairan

untuk rehidrasi inisial berdasarkan sistiem poin. Adapun poin-poin gejala klinis

dapat dilihat pada tabel berikut ini.1

Tabel 1. Daldiyono score9

No Gejala klinis score

1 Muntah 1

2 Voxs Choleric (Suara Parau) 2

3 Apatis 1

4 Somnolen, Sopor, Koma 2

5 T ≤ 90 mmHg 1

6 T ≤ 60 mmHg 2

7 N  120 x/menit 1

8 Frekuensi napas > 30x/menit 1

9 Turgor Kulit  1

10 Facies Cholerica (Mata Cowong) 1

11 Extremitas Dingin 1

12 Washer Women’s Hand 1

13 Sianosis 2

14 Usia 50 – 60          -1

15 Usia > 60 -2

Jumlah cairan yang akan diberikan dalam 2 jam, dapat dihitung 9 :

Defisit =   Jumlah Poin  x  10 % BB  x  1 Liter

                                              15

 Koreksi 2 jam pertama

6.      Terapi Alternatif.

Ada beberapa macam pengobatan alternatif bagi hiperemesis gravidarum,

antara lain:

a.             Vitamin B6, merupakan koenzim yang berperan dalam metabolisme lipid,

karbohidrat dan asam amino. Peranan vitamin B6 untuk mengatasi hiperemesis

masih kontroversi. Dosis vitamin B6 yang cukup efektif berkisar 12,5-25 mg

per hari tiap 8 jam. Selain itu Czeizel melaporkan suplementasi multivitamin

secara bermakna mengurangi kejadian mencegah insiden hiperemesis

gravidarum.2

Diagram 1. Hubungan antara vitamin B6 dengan mual dan muntah pada

kehamilan.8

Vitamin B6 merupakan ko-enzim berbagai jalur metabolisme protein dimana

peningkatan kebutuhan protein pada trimester I diikuti peningkatan asupan

vitamin B6. Vitamin B6 diperlukan untuk sintesa serotonin dari tryptophan.

Defisiensi vitamin B6 akan menyebabkan kadar serotonin rendah sehingga

saraf panca indera akan semakin sensitif yang menyebabkan ibu mudah mual

dan muntah. Pada wanita hamil terjadi peningkatan kynurenic dan xanturenic

acid di urin. Kedua asam ini diekskresi apabila jalur perubahan tryptophan

menjadi niacin terhambat. Hal ini dapat juga terjadi karena defisiensi vitamin

B6. Kadar hormon estrogen yang tinggi pada ibu hamil juga menghambat kerja

enzim kynureninase yang merupakan katalisator perubahan tryptophan

menjadi niacin, yang mana kekurangan niacin juga dapat mencetuskan mual

dan muntah.

b.         Jahe (zingiber officinale), dilaporkan bahwa pemberian dosis harian 250

mg sebanyak 4 kali perhari lebih baik hasilnya dibandingkan plasebo pada

wanita dengan hiperemesis gravidarum. Salah satu studi di Eropa menunjukan

bubuk jahe (1 gram per hari) lebih efektif dibandingkan plasebo dalam

menurunkan gejala hiperemesis gravidarum.1 Belum ada penelitian yang

menunjukan hubungan kejadian abnormalitas pada fetus dengan jahe. Namun,

harus diperhatikan bahwa akar jahe diperkirakan mengandung tromboksan

sintetase inhibitor dan dapat mempengaruhi peningkatan reseptor testoteron

fetus.1,2

c.       Akupresur dan akupuntur telah terbukti dapat mengobati mual dan

muntah.2 Lokasi tersering akupresur adalah di perikardium 6 atau titik

Neiguan, yang berlokasi pada tiga jari terlebar diatas permukaan volar

pergelangan tangan. Sebuah data referensi dari  tujuh percobaan tentang

akupresur titik Neiguan menunjukan kegunaannya dalam mengontrol morning

sickness dalam awal kehamilan; namun, studi terbaru menunjukan tidak ada

keuntungan akuprasur pada wanita hamil.1

7.      Penghentian Kehamilan.

Pada sebagian kecil kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan semakin

memburuk. Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatrik bila

keadaan memburuk. Delirium, kebutaan, takikardi, ikterus, anuria dan

perdarahan merupakan manifestasi komplikasi organik. Dalam keadaan

demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan

untuk melakukan abortus terapeutik sering sulit diambil oleh karena di satu

pihak tidak boleh dilakukan terlalu cepat, tetapi dilain pihak tidak boleh

menunggu sampai terjadi gejala ireversibel pada organ vital.1

2.8.3 Penatalaksanaan sesuai dengan Protap Ginekologi RSUP Sanglah.

Penatalaksanaan hiperemesis gravidarum menurut Protap Ginekologi

RSUPSanglah 10 :Hari 0          : Pasien dipuasakanInfus Dextrosa 10%/ 5 % : RL = 4 : 1,  36 tetes/menit per 24 jamInjeksi Primperan (Metokloperamid) 3 x 1 amp/hariInjeksi Neurobion 500 (Vitamin B1, B6, B12) 1 x 1 amp/hariMonitoring urin keton I, berat badan

Hari 1          : Cabut infusPrimperan (Metokloperamid) tab 3 x 1 / hariNeurobion 500 (Vitamin B1, B6, B12) tab 2 x 1 / hariDiet hiperemesis I (roti kering/bakar)Monitoring urin keton II, berat badanHari 2          :  Primperan (Metokloperamid) tab 3 x 1 / hariNeurobion 500 (Vitamin B1, B6, B12) tab 2 x 1 / hariDiet hiperemesis II (bubur)Monitoring urin keton III, berat badan

            USG

Hari 3          :  Primperan (Metokloperamid) tab 3 x 1 / hariNeurobion 500 (Vitamin B1, B6, B12) tab 2 x 1 / hariDiet hiperemesis III (nasi).

BPL

2.8 Komplikasi

Penyulit yang perlu diperhatikan adalah Ensephalopati Wernicke. Gejala

yang timbul dikenal sebagai trias klasik yaitu paralisis otot-otot ekstrinsik bola

mata (oftalmoplegia), gerakan yang tidak teratur (ataksia), dan bingung.

Penyulit lainnya yang mungkin timbul adalah ruptur esofagus,

robekan Mallory-Weiss pada esofagus, pneumotoraks dan neuropati perifer.

Pada janin dapat ditemukan kematian janin, pertumbuhan janin terhambat,

preterm, berat badan lahir rendah, kelainan kongenital.2,4

2.9 Prognosis

Gardsby melaporkan semua wanita dengan mual dan muntah pada

kehamilan merasakan awal terjadinya sebelum usia kehamilan 9 minggu.

Jumlah tersebut menurun 30% pada kehamilan 10 minggu, turun lagi 30% pada

kehamilan 12 minggu, dan menjadi 30% pada kehamilan 16 minggu. Sepuluh

persen mengalami mual dan muntah setelah 16 minggu dan hanya 1% tetap

mengalaminya setelah usia kehamilan 20 minggu.2

Dengan penanganan yang baik prognosis hiperemesis gravidarum sangat

memuaskan. Sebagian besar penyakit ini dapat membaik dengan sendirimya

pada usia kehamilan 20-22 minggu, namun demikian pada tingkatan yang

berat, penyakit ini dapat membahayakan jiwa ibu dan janin.3

BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama                     : NWS

Jenis Kelamin        : Perempuan

Umur                     : 20 tahun

Agama                   : Hindu

Pendidikan                        : Tamat SD

Pekerjaan               : Pegawai Swasta

Alamat                  : Banjar Dinas kecag balung, Karangasem

Suku/Bangsa         : Bali/Indonesia

Status Nikah         : Menikah

      Tanggal MRS        : 25 April 2012, pukul 10.00 WITA

3.2 Anamnesis

Keluhan utama :  Mual dan muntah

Perjalanan penyakit

Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah sejak kemarin sore yang lalu

(24 April 2012). Muntah-muntah awalnya hanya terjadi pada pagi hari dan

setelah makan dan minum, namun sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit

muntah dialami lebih dari 10 kali per hari dengan volume ± 1/2-3/4 gelas. Yang

dimuntahkan berupa makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya,

pada muntahan tidak terdapat darah. Keluhan mual dan muntah semakin

bertambah berat setelah makan dan minum, dan berkurang saat istirahat.

Selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemah hingga tak mampu

melakukan aktivitas sehari-hari, merasa haus dan bibir terasa kering. Nafsu

makan dirasakan menurun karena pasien takut muntah. BAB dan BAK

dirasakan semakin menurun. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati. Penderita

mengatakan berat badannya sebelum hamil 52 kg. Tidak ada permasalahan

dalam kehidupan sehari-hari maupun dalam pekerjaan.

-          Riwayat Haid

Menarche pada usia 13 tahun dengan siklus haid yang teratur setiap 28 hari,

dengan lama menstruasi  3 - 4 hari, pasien tidak merasakan keluhan saat

menstruasi. Hari pertama haid terakhir (HPHT) 23 Februari 2012 dan taksiran

partus dikatakan tanggal 30 November 2012.

-          Riwayat Perkawinan

Penderita menikah 1 kali dan telah berlangsung selama 1 tahun.

-          Riwayat Persalinan

1.      Ini

-          Riwayat ANC

            Perawatan antenatal dilakukan dua kali di bidan. PP test (+) 24 Maret

2012

            Pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan USG.

-          Riwayat Kontrasepsi tidak ada

-          Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Riwayat hipertensi, kencing manis, sakit jantung, asma, dan tumor disangkal.

-          Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat hipertensi, kencing manis, sakit jantung, asma, dan tumor pada

keluarga disangkal.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status present     

Keadaan Umum             : sedang

Kesadaran                      : compos mentis

Tekanan darah                : 100/60 mmHg

Nadi                               : 100 x/menit

Respirasi                         : 24 x/menit

Suhu                               : 37 º C

Berat badan                    : 50 kg

Tinggi badan                  : 149 cm

Status general

Kepala                : Normal

Mata                   : Anemis -/-, ikterus -/-, cowong +/+

Telinga               : Tidak ada kelainan

Hidung               : Tidak ada kelainan

Leher                  : Tidak ada kelainan

Thorax               

Cor            : S1S2 Tunggal, Reguler, Murmur (-)

Pulmo        : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen           : ~ st. ginekologi

Ekstremitas        : Oedem  (superior -/inferior -), Hangat (-/-)

Status Ginekologi

Abdomen           : FUT tidak teraba, distensi (-), BU (+)N

  Turgor menurun

              Nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-)

Vagina               

Inspeksi V/V   : Flx (-), Fl (-)

                          PØ (-), Livide (+)

VT                   : tidak dilakukan

3.4 Pemeriksaan Penunjang

     15 Februari 2010

            Kimia Darah

  SGOT                     23 u/l              (11 - 33)

  SGPT                      28 u/l              (11 – 50)

  Creatinin                 1.03 mg/dl                 (0,50 – 1,20)

  Glukosa sewaktu    83 mg/dl                    (70 – 110)

  Natrium                  136.63 mmo/l             (135 – 147)

  Kalium                    3,70 mmol/l                (3,5 – 5,5)

Urin Lengkap

  Ph 7 (5 – 8)

  Leukosit Banyak (negatif)

  Nitrit Negatif (negatif)

  Protein Negatif (negatif)

  Glukosa N N

  Keton  (+2) (negatif)

  Urobilinogen Negatif 1mg/dl

  Bilirubin Negatif (negatif)

  Eritrosit (+) 5-10 (negatif)

  Clarity Agak keruh Jernih

  Colour Yellow p.yellow-yellow

Ultrasonografi :           Blass isi cukup

                                                GS (+) intrauterin

FP (+), FHB (+)

                                                CRL : 2,1mm ~  9W2D

                                                EDD : 26 November 2012

3.5 Diagnosis Kerja

Hiperemesis Gravidarum grade II

DS 5

3.6 Penatalaksanaan

Pdx            : -

Tx              :   MRS - Resusitasi cairan RL 1,5 liter / 2 jam

                      Maintenance dengan D10% : RL  4:1, 36 tetes per menit

  - Ondancentron 3 x 1 ampul

  - Neurobion 1 x 1 ampul

  - Puasa 24 jam

MX            :  Keluhan, vital sign, cairan masuk, cairan keluar, ketonuria, BB

@ hari

KIE           : Pasien dan keluarga tentang diagnosis, rencana penanganan,  pengawasan

lanjutan, komplikasi dan prognosisnya.

3.7 Perjalanan Penyakit

Tanggal S O A P

25-04-12 Mual (+),Muntah (-),Nyeri ulu hati (-)

St.PresentT : 110/70 mmHgN : 84 x/menitR : 24 x/menitTax: 36,3oC

St. GeneralMata     : An -/-, cowong -/-Thorax : Cor/Po dbnEkt : hangat +/+, edema -/-

St. GinAbd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit N

Vag : dbn

BB : 50 kgKetonurin : -

Hiperemesis Gravidarum Grade II

Pdx: -

Tx :

 - Resusitasi cairan RL 1,5

liter / 2 jam

 - Maintenance dengan

D10% : RL 4:1, 36 tetes

per menit

  - Ondancentron 1 x 1 ampul

  - Neurobion 3 x 1 ampul

  - Puasa 24 jam

Mx :-    Obs keluhan-    Vital sign-    BB @ hari-    Ketonuria @ hari

KIE : pasien dan keluarga

26-04-12 Mual (-),Muntah (-)

St.PresentT : 110/70 mmHgN : 80 x/menitR : 20 x/menitTax: 36,7oC

St. GeneralMata     : An -/-, cowong -/-Thorax : Cor/Po dbnEkt : hangat +/+, edema -/-

St. GinAbd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N. Turgor N

Vag : dbn

Hiperemesis Gravidarum Grade II

Pdx : -

Tx :

-  Resusitasi cairan RL 1,5

liter / 2 jam

 - Maintenance dengan

D10% : RL 4:1, 36 tetes

per menit

  - Ondancentron 1 x 1 ampul

  - Neurobion 3 x 1 ampul  - Puasa sampai pukul 16.00

WITA (diet roti kering)

Mx :-    Obs keluhan-    Vital sign-    BB @ hari

BB : 51 kgKetonurin : -

-    Ketonuria @ hari

KIE : pasien dan keluarga

27-04-12 Keluhan (-) St.PresentT : 110/70 mmHgN : 82 x/menitR : 20 x/menitTax: 36,5oC

St. GeneralMata     : An -/-, cowong -/-Thorax : Cor/Po dbnEkt : hangat +/+, edema -/-

St. GinAbd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit normal

Vag : dbn

BB : 51 kgKetonurin : -

Hiperemesis Gravidarum Grade II

Pdx : -

Tx :

- Resusitasi cairan RL 1,5

liter / 2 jam

 - Maintenance dengan

D10% : RL 4:1, 36 tetes

per menit

  - Ondancentron 1 x 1 ampul

 -  Cefadroxil 2x500 mg

  - Neurobion 3 x 1 ampul  - Puasa Diet bubur sampai pukul 16.00 WITA

Mx :        Obs keluhan        Vital Sign        Kontrol poliklinik

kebidanan

KIE : pasien dan keluarga

28-04-12 Keluhan (-) St.PresentT : 110/70 mmHgN : 82 x/menitR : 20 x/menitTax: 36,5oC

St. GeneralMata     : An -/-, cowong -/-Thorax : Cor/Po dbnEkt : hangat +/+, edema -/-

St. GinAbd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit normal

Vag : dbn

Hiperemesis Gravidarum Grade II

Pdx : -

Tx :Aff Infus

  - Ondancentron 1 x 1 ampul

  - Neurobion 3 x 1 ampul  -  Diet Nasi

Mx :        Obs keluhan        Vital Sign        Kontrol poliklinik

kebidanan

KIE : pasien dan keluarga

BPL

BB : 51 kgKetonurin : -

  

BAB 4

PEMBAHASAN

4.1  Diagnosis

Pada kasus ini, pasien didiagnosis dengan hiperemesis gravidarum karena

berdasarkan anamnesis pada pasien ini ditemukan adanya gejala mual dan

muntah yang berat, dimana keluhan tersebut sampai menggangu aktivitas

sehari-hari sampai pekerjaanya. Muntah tersebut juga menimbulkan komplikasi

dehidrasi karena kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan

karena muntah sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Pada

pemeriksaan fisik penderita, hal ini ditandai dengan ditemukan mata cowong,

adanya peningkatan frekwensi denyut nadi, lidah terasa kering, BAK yang

sedikit-sedikit dengan frekwensi yang menurun dan turgor yang menurun pada

penderita.

Tanda kehamilan yang didapat pada anamnesis penderita ini adalah adanya

riwayat telat haid sejak tanggal 23 Februari 2012, pasien sudah melakukan tes

kehamilan dengan hasil yang positif, sedangkan pada pemeriksaan fisik

ditemukan adanya hiperpigmentasi pada areola mama, inspekulo vagina vulva

ditemukan warna porsio livide. Pada pasien ini juga dilakukan pemeriksaan

USG dengan hasil positif hamil 8-9 minggu.

Hiperemesis gravidarum ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat

dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang

tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik,

asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah yang pada pemeriksaan urin

ditemukan adanya keton positif (+2).

Pasien dimasukan dalam hiperemesis gravidarum tingkat II, karena

penderita tampak lemah, mata cowong, akral dingin, dan muntah. Pada

pemeriksaan urin didapatkan keton positif. Pada penderita ini dapat

dimasukkan ke dalam tingkat dehidrasi sedang, karena dalam pemeriksaan

didapatkan keluhan haus, pada pemeriksaan fisik didapatkan frekwensi nadi

cepat (100x/menit), pernafasan agak cepat (24 x/menit), mata cekung, turgor

kulit agak berkurang dan BAK sedikit.

4.2  Penatalaksanaan

Penatalaksanaan hiperemesis gravidarum grade II dibedakan menjadi

rehidrasi dan koreksi elektrolit, isolasi, terapi nutrisi, terapi dengan obat-

obatan, dan psikoterapi.Terapi cairan dilakukan untuk mengatasi dehidrasi

dengan pemberian cairan rehidrasi, yaitu rehidrasi inisial dan rehidrasi

rumatan. Pada pasien ini ditemukan tanda-tanda dehidrasi dan diberikan

cairan rehidrasi inisial sebanyak 1,5 liter dengan cara grojok. Defisit cairan ini

dikoreksi dalam 2 jam pertama. Umumnya kehilangan air dan elektrolit diganti

dengan cairan isitonik, misalnya Ringer Laktat, ringer asetat atau normal salin.

Bila memakai normal salin harus berhati-hati agar jangan sampai diberikan

dalam jumlah yang banyak karena dapat menyebabkan delusional

acidosisatau hyperchloremic acidosis. Bila diperlukan dapat ditambahkan ion

kalium. Perlu diperhatikan bahwa pemberian cairan yang mengandung

dekstrosa harus didahului dengan pemberian thiamin untuk mencegah

terjadinya ensefalopati Wernicke.1,2Cairan yang digunakan untuk memperbaiki

keadaan pasien ini adalah kristaloid yaitu Ringer Laktat.

Digunakannya RL dengan pertimbangan bahwa pada pasien

terjadipenurunan volume cairan intravaskuler dan kecenderungan defisit

cairan intraseluler dan interstisial.

Resusitasi dikatakan adekuat bila terdapat parameter seperti tekanan darah

arteri rata-rata 70-80 mmHg, denyut jantung kurang dari 100x per menit,

ekstremitas hangat dengan pengisian kapiler baik, susunan saraf pusat baik,

produksi urine baik 0.5-1 ml/kg BB/jam dan asidosis tidak berlanjut.2

Daldiyono score digunakan untuk menentukan jumlah cairan yang

diberikan, didapatkan score 5 yaitu: muntah (1), Turgor Kulit menurun (1),

mata cowong (2), dan tekanan darah diastolik 60 mmHg (1). Berat badan

pasien adalah 50 kg. Lalu dengan menggunakan rumus maka :

Defisit = Skor  x  10% BB  x  1 Lt

                 15

            =      5        x  10% 50 x 1 Lt

                 15

            =  1,67 Lt

Cairan pemeliharaan yang digunakan adalah Dekstrosa 10% : Ringer laktat

= 4 : 1, sebanyak 36 tetes tiap menit. Digunakannya cairan ini adalah selain

untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien juga digunakan untuk memenuhi

kebutuhan kalori pasien. Digunakan dektrosa, karena pada pasien hiperemesis

gravidarum terjadi oksidasi lemak yang tidak sempurna yang ditandai dengan

ditemukannya benda keton di dalam urin.Selain itu cairan ini bersifat isotonic

hiperosmotik membantu transport cairan intravaskuler menuju intraseluler

sehingga dapat memperbaiki kondisi dehidrasi pasien.

Pasien ini dipuasakan selama 24 jam pertama yang bertujuan untuk

mengistirahatkan saluran cerna pasien. Pemberian makanan akan merangsang

saluran cerna untuk mengeluaran asam lambung dan mengakibatkan iritasi

saluran cerna sehingga muntah bertambah berat. Kebutuhan cairan dan kalori

penderita pada 24 jam pertama hanya didapat dari cairan infus yang masuk.

Setelah 24 jam coba diberikan makanan sesuai dengan diet hiperemesis I.

Pada pasien ini diberikan terapi obat-obatan antara lain Ondancentron 3 x 1

amp IV dan Neurobion 3 x I amp IV. Pengobatan sebaiknya diberikan setelah

periode klasik teratogenik terlampaui, dari 31-71 hari setelah hari perama haid

terakhir atau pada usia kehamilan 5-10 minggu. Pada periode tersebut terjadi

proses organogenesis sehingga bahan kimia dapat mempengaruhi proses

perkembangan organ mencapai puncak tercepat.2 Tetapi pada pasien ini

diberikan obat anti emetic (ondancentron) pada usia kehamilan 8-9 minggu

dengan pertimbangan bahwa ondancentron lebih aman (efek teratogenik tidak

ada) dibandingkan obat antiemetik lainnya. Metokloperamid mempertinggi

ambang rangsang muntah di Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) dan obat  ini

menurunkan kepekaan saraf viseral yang menghantarkan impuls aferen dari

saluran cerna ke pusat muntah. Neurobion (mengandung vitamin B1, B6, B12)

diberikan secara drip IV. Suplementasi multivitamin secara bermakna

mengurangi dan mencegah insiden hiperemesis gravidarum. Vitamin B1, B6,

dan B12, yang merupakan koenzim yang berperan dalam metabolisme lipid,

karbohidrat dan asam amino.

Terapi Psikologis dilakukan dengan meyakinkan pasien bahwa penyakitnya

dapat disembuhkan, menghilangkan rasa takut karena kehamilan, istirahat

sementara dari aktivitas hariannya, serta membantu pasien untuk mengatasi

masalah dan konflik yang mungkin sedang dihadapi oleh pasien. Pada pasien

ini dilakukan monitoring keluhan, tanda vital, berat badan, produksi urine dan

keton urin. Keluhan penderita perlu diperhatikan untuk mencari apakah masih

terdapat keluhan mual maupun muntah pada penderita. Tanda vital penderita

dilihat apakah terjadi penurunan tekanan darah, peningkatan denyut nadi atau

peningkatan suhu tubuh yang merupakan tanda-tanda dehidrasi. Berat badan

penderita perlu ditimbang tiap hari untuk melihat apakah ada penurunan berat

badan karena keluhan yang dialami oleh penderita. Produksi urine juga dapat

digunakan untuk melihat apakah masih terjadi dehidrasi pada penderita ini.

Keton urin dilihat untuk mengetahui apakah masih terjadi metabolisme yang

tidak sempurna pada penderita ini. Pasien dirawat selama 4 hari, selama dua

hari terakhir keluhan berkurang dan saat hari terakhir perawatan keluhan

sudah tidak dirasakan lagi, ketonuri (-), makan minum baik dan keadaan umum

ibu baik. 

       

4.3  Prognosis

Prognosis dari pasien ini adalah baik. Hali ini dapat disimpulkan dari

keadaan umum pasien selama perawatan di rumah sakit semakin membaik.

Keluhan mual dan muntah sudah berkurang bahkan tidak ada sama sekali.

Makan minum baik. Pasien sudah mampu melakukan aktivitas sehari-hari

seperti makan dan mandi sendiri. Dari pemeriksaan fisik, tidak didapatkan

mata cowong dan akral dingin. Kemudian dari hasil pemeriksaan laboratorium

urin lengkap, didapatkan ketonuri negatif.  

BAB 5

RINGKASAN

Pasien didiagnosa dengan hiperemesis gravidarum grade II berdasarkan

hasil dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Penyebab

terjadinya hiperemesis gravidarum ini belum diketahui secara pasti.

Penanganan yang diberikan pada pasien ini adalah terapi cairan, diet, obat-

obatan dan psikoterapi. Dilakukan monitoring keluhan, vital sign, cairan

masuk, cairan keluar, ketonuria, BB tiap hari. Dalam perjalanannya penderita

mengalami perbaikan keadaan umum, keluhan muntah-muntah sudah tidak

dikeluhkan lagi dan dari pemeriksaan keton urin memberikan hasil negatif.

Pasien diizinkan pulang pada tanggal 28 April 2012.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S,Wiknjosastro H.Hiperemesis Gravidarum. Dalam:

Ilmu Kebidanan; Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;

Jakarta;2002; hal. 275-280.

2. OgunyemiDA.Hyperemesis Gravidarum. Emedicine.Available

from:http://www.emedicine.com(Accesed : 21 Januari 2010).

3. Quinlan J D, Hill D A. Nausea and Vomiting of Pregnancy.

In : American Family Physician 2003; 68(1):pp.121-8.

4. Sheehan P. Hyperemesis Gravidarum : Assessment and

Management. In :Australian Family Physician 2007;36(9):pp.698-701.

5. Verberg M F G, Gillott D J, Al-Fardan N, Grudzinskas J G.

Hyperemesis gravidarum, a literature review. In : Human Reproduction

Update 2005;11(5):pp. 527–39.

6. Neill A M, Piercy N C. Hyperemesis gravidarum. In : Royal College

of Obstetricians and Gynaecologists 2003;5:pp.204–7.

7. Schoenberg F P. Summary of Data on Hyperemesis

Gravidarum. Available from:www.stat.ucla.edu/~frederic/papers/hg.html.

(Accesed: 21 Januari 2010).

8. Progestian P, Indarti J, Nuranna L.  Diagnosis dan Pengobatan

Rasional Hiperemesis Gravidarum. Maj Obstet Ginekol Indones 2002;

26(2): 97-104

9. Schoenberg, Frederic Paik. Summary of Data on Hyperemesis

Gravidarum. Available

from: http://www.stat.ucla.edu/~frederic/papers/hg.html. Accessed:

October 1st, 2005

10. Prosedur tetap  ginekologi RSUP Sanglah Denpasar 2004.