GASTROENTERITISDefinisiGastroenteritis adalah radang pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare, dengan atau tanpa disertai muntah, dan sering kali disertai peningkatan suhu tubuh. Diare adalah penyakit yang ditandai dengan betambahnya frekuensi defekasi lebih dari biasanya (>3x perhari) disertai perubahan konsistensi tinja (menjadi cair), dengan atau tanpa darah dan atau lendir.Etiologi Diare1. Faktor infeksi Infeksi enternal yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Infeksi enternal ini meliputi : Infeksi bakteri (10-20%): vibrio, E.coli, salmonella, shigella, campylobacter, yersenia, aeromonas Infeksi virus (70%) : enterovirus , adenovirus, rotairus, astrovirus Infeksi parasit : cacing (ascaris , trichiuris, oxyuris, strongyloides Protozoa (10%) : entamoeba histolytica, giardia lamblia, trichomonas homonis Jamur : candida albicans

2. Infeksi parenteral yaitu infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan seperti otitis mdia akut, tonsilofaringitis, bronkopnemonia, ensefalitis. Keadaan teruta pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun.

3. Faktor malabsorbsi : Malabsorbsi Karbohidrat (Gula). Malabsorbsi karbohidrat atau gula adalah ketidakmampuan untuk mencerna dan menyerap (absorb) gula-gula. Malabsorbsi gula-gula yang paling dikenal terjadi dengan kekurangan lactase (juga dikenal sebagai intoleransi lactose atau susu) dimana produk-produk susu yang mengandung gula susu, lactose, menjurus pada diare. Lactose tidak diurai dalam usus karena ketidakhadiran dari enzim usus, lactase, yang normalnya mengurai lactose. Tanpa diurai, lactose tidak dapat diserap kedalam tubuh. Lactose yang tidak tercerna mencapai usus besar dan menarik air (dengan osmosis) kedalam usus besar. Ini menjurus pada diare. Meskipun lactose adalah bentuk yang paling umum dari malabsorbsi gula, gula-gula lain dalam diet juga mungkin menyebabkan diare, termasuk fructose dan sorbitol. Malabsorbsi Lemak. Malabsorbsi lemak adalah ketidakmampuan untuk mencerna atau menyerap lemak. Malabsorbsi lemak mungkin terjadi karena sekresi-sekresi pankreas yang berkurang yang adalah perlu untuk pencernaan lemak yang normal (contohnya, disebabkan oleh pankreatits atau kanker pakreas) atau oleh penyakit-penyakit dari lapisan dari usus kecil yang mencegah penyerapan dari lemak yang telah dicerna (contohnya, penyakit celiac). Lemak yang tidak tercerna memasuki bagian terakhir dari usus kecil dan usus besar dimana bakter-bakteri merubahnya kedalam senyawa-senyawa (kimia-kimia) yang menyebabkan air disekresikan oleh usus kecil dan usus besar. Lintasan melalui usus kecil dan usus besar juga mungkin lebih cepat ketika ada malabsorbsi dari lemak.

Epidemiologi Setiap tahun diperikirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta kasus kematian sebagai akibatnya.4 Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang berkisar 3,5 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan. Hasil survei oleh Depkes. diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk angka ini meningkat bila dibanding survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat proporsi kematian bayi 9,4% dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% dengan peringkat 2. Diare pada anak merupakan penyakit yang mahal yang berhubungan secara langsung atau tidak terdapat pembiayaan dalam masyarakat. Biaya untuk infeksi rotavirus ditaksir lebih dari 6,3 juta poundsterling setiap tahunya di Inggris dan 352 juta dollar di Amerika Serikat.

Patofisisologi Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ialah : Gangguan osmotik : akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. Gangguan sekresi : akibat rangsangan tertentu (toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus

Manifestasi klinisInfeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainya bila terjadi komplikasi ekstraintestinal termasuk manifestasi neurologic. Gejala gastrointestinal bias berupa diare, kram perut, dan munth. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya.Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga akan meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolic, dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskular dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisistas plasma dapat berupa dehidrasi isotonic, dehidrasi hipertonik ( hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat dehidrasinya bias tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang, dehidrasi berat.Infeksi ekstraintestinal yang berkaitan dengan bakteri enteric pathogen antara lain : vulvovaginitis, infeksi saluran kemih, endokarditis, osteomyelitis, meningitis, pneumonia, hepatitis, peritonitis dan septic tromboplebitis. Gejala neurolgik dari infeksi usus bias berupa parestesia ( akibat makan ikan, kerang, monosodium glutamate), hipotoni dan kelemahan otot.Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi. Panas badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare. Nyeri perut yang lebih hebat dan tenesmus terjadi pada perut bagian bawah serta rectum menunjukan terkenanya usus besar. Mual dan muntah adalah symptom yang nonspesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh karena mikroorganisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas seprti:enteric virus, bakteri yang memproduksi enteroroksin, giardia, dan cryptosporidium.Muntah juga sering terjadi pada non inflammatory diare. Biasanya penderita tidak panas atu hanya subfebris, nyeri perutperiumbilikal tidak berat, watery diare, menunjukan bahwa saluran makan bagian atas yang terkena. Oleh karena pasien immunocompromise memerlukan perhatian khusus, informasi tentang adanya imunodefisiensi atau penyakit.

Tatalaksana Diare menurut WHOa. Rehidrasib. Dukungan nutrisic. Suplementasi Zincd. Antibiotik Selektife. Edukasi orang tua

Rehidrasi1. Rencana terapi A : penanganan diare di rumahJelaskan kepada ibu tentang 4 aturan perawatan di rumah: Beri cairan tambahan (sebanyak anak mau)Jelaskan pada ibu: pada bayi muda, pemberian ASI merupakan pemberian cairan tambahan yang utama. Beri ASI lebih sering dan lebih lama pada setiap kali pemberian. jika anak memeperoleh ASI eksklusif, beri oralit, atau air matang sebagai tambahan jika anak tidak memperoleh ASI eksklusif, beri 1 atau lebih cairan berikut ini: oralit, cairan makanan(kuah sayur, air tajin) atau air matangAnak harus diberi larutan oralit dirumah jika: anak telah diobati dengan rencana terapi B atau dalam kunjungan anak tidak dapat kembali ke klinik jika diarenya bertambah beratAjari pada ibu cara mencampur dan memberikan oralit. Beri ibu 6 bungkus oralit (200ml) untuk digunakan dirumah. Tunjukan pada ibu berapa banyak cairan termasuk oralit yang harus diberikan sebagai tambahan bagi kebutuhan cairanya sehari-hari: 2 tahun : 100 samapai 200 ml setiap kali BABKatakan pada ibu agar meminumkan sedikit-sedikit tetapi sering dari mangkuk/ cangkir/gelas jika anak muntah, tunggu 10 menit. kemudia lanjutkan lagi dengan lebih lambat. lanjutkan pemberian cairan tambahan sampai diare berhenti. Beri tablet Zinc Pada anak berumur 2 bulan keatas, beri tablet zinc selama 10 hari dengan dosis : umur 6 bulan : 1 tablet (20 mg) perhari Lanjutkan pemeberian makanan Kapan harus kembali2. Rencana terapi BPenanganan dehidrasi sedang/ ringan dengan oralit. Beri oralit di klinik sesuai yang dianjurkan selama periode 3 jam.

Usia15 tahun

Berat badan30 kg

Jumlah (ml)200-400 400-600 600-800800-12001200-22002200-4000

Jumlah oralit yang diperlukan 75 ml/kgBB. Kemudian setelah 3 jam ulangi penilaian dan klasifikasikan kemabali derajat dehidrasinya, dan pilih rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan. Jika ibu memaksa pulang sebelum pengobatan selesai tunjukan cara menyiapkan oralit di rumah, tunjukan berapa banyak larutan oralit yang harus diberikan dirumah untuk menyelesaikan 3 jam pertama. Beri bungkus oralit yang cukup untuk rehidrasi dengan menambah 6 bungkus lagi sesuai yang dainjurkan dalam rencana terapi A. Jika anak menginginkan oralit lebih banyak dari pedoman diatas, berikan sesuai kehilangan cairan yang sedang berlangsung. Untuk anak berumur kurang dari 6 bulan yang tidak menyusu, beri juga 100-200 ml air matang selama periode ini. Mulailah member makan segera setelah anak ingin amkan. Lanjutkan pemberian ASI. Tunjukan pada ibu cara memberikan larutan oralit. berikan tablet zinc selama 10 hari.3. Rencana terapi C (penanganan dehidrasi berat dengan cepat)Beri cairan intravena secepatnya. Jika anak bisa minum, beri oralit melalui mulut, sementara infuse disiapkan. Beri 100 ml/kgBB cairan ringer laktat atau ringer asetat (atau jika tak tersedia, gunakan larutan NaCl)yang dibagi sebagai berikut.UmurPemberian pertama 30ml/kgBB selamaPemebrian berikut 70ml/kgBB selama

Bayi (bibawah umur12 bulan)1 jam*5 jam

Anak (12 bulan sampai 5 tahun)30 menit*2 jam

*ulangi sekali lagi jika denyut nadi sangat lemah atau tidak terabaPeriksa kembali anak setiap 15-30 menit. Jika status hidrasi belum membaik, beri tetesan intravena lebih cepat. Juga beri oralit (kira-kira 5ml/kgBB/jam) segera setelah anak mau minum, biasanya sesudah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak) dan beri anak tablet zinc sesuai dosis dan jadwal yang dianjurkan. Periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak sesudah 3 jam (klasifikasikan dehidrasi), kemudian pilih rencana terapi) untuk melanjutkan penggunaan.Prinsip pemberian terapi cairan pada gangguan cairan dan elektrolit ditujukan untuk memberikan pada penderita:1. Kebutuhan akan rumatan (maintenance) dari cairan dan elektrolit2. Mengganti cairan kehilangan yang terjadi3. Mencukupi kehilangan abnormal dari cairan yang sedang berlangsung. Dukungan NutrisiMakanan diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat, untuk mengganti nutrisi yang hilang serta mencegah agar tidak terjadi gizi buruk. Suplementasi ZincZinc merupakan salah satu zat gizi mikro yang penting untuk kesehatan dan pertumbuhan anak, zinc yang ada dalam tubuh akan menurun dalam jumlah besar ketika anak mengalami diare. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan pada efeknya terhadap imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan absorbs air dan elektrolit oleh usus halus meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen di usus. Pengobatan dengan zinc cocok ditetapkan di negara-negara berkembang seprti Indonesia yang memiliki banyak masalah terjadinya kekurangan zinc di dalam tubuh karena tingkat kesejahteraan yang rendah dan daya imunitasnya yang kurang memadai. Pemberian zinc dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anakSejak tahun 2004, WHO dan UNICEF menandatangai kebijakan bersama dalam hal pengobatan diare yaitu pemberian oralit dan zinc selama 10-14 hari. Hal ini dimaksudkan untuk meningkatkan ketahanan tubuh terhadap kemungkinan berulangnya diare pada 2-3 bulan ke depan. Penelitian yang dilakukan selama 20 tahun (1980-2003) yang menunjukkan bahwa pengobatan diare dengan pemberian oralit disertai zinc lebih efektif dan terbukti menurunkan angka kematian akibat diare pada anak-anak sampai 40%.. Dosis zinc untuk anak-anak: anak dibawah umur 6 bulan : 10 mg (1/2 tablet) per hari anak diatas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hariZinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, meskipun anka telah sembuh dari diare. Untuk bayi tablet zinc diberikan dalam air matang, ASI atau oralit. Untuk anak lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit Antibiotik SelektifAntbiotik apda umunya tidak diperlukan pad semua daire akut oleh karena sebagian besar diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh dengan antibiotic. Hanya sebagian kecil (10-20%) yang disebabkan oleh bakteri pathogen seperti V,cholera, Shigella, Enterotoksigenik E.coli, Salmonella, Campilobacter, dan sebagainya,

PenyebabAntibiotik pilihanAlternatif

KoleraTetracycline 12,5 mg/kgBB4x sehari selama 3 hariErythromycin 12,5 mg/kgBB4x sehari selama 3 hari

Shigella DisentriCiprofloxacin 15 mg/kgBB2x sehari selama 3 hariPivmecillinam 20 mg/kg BB4x sehari selama 3 hariCeftriaxone 50-100 mg/kgBB1x sehari IM selama 2-5 hari

AmoebiasisMetronidazole 10 mg/kgBB3xs ehari selama 5 hari (10 hari pada kasus berat)

Edukasi Orang tuaNasihat pada orang tua untuk segera kembali bila ada demam, tinja berdarah, muntah berulang, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare makin sering atau belum membaik.

Komplikasi pada DiareSebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak, dapat terjadi berbagai macam komplikasi seperti : Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik). Renjatan hipovolemik. Hipokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotoni otot, lemah, bradikardi, perubahan pada elektrokardiogram). Hipoglikemi Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan vili mukosa usus halus. Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonik. Malnutrisi energi protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami kelaparan.Prognosis Secara umum prognosis untuk diare akut pada anak bergantung pada penyakit penyerta/komplikasi yang terjadi.Jika diarenya segera di tangani sesuai dengan kondisi umum pasien maka kemungkinan pasien dapat sembuh.Yang paling penting adalah mencegah terjadinya dehidrasi dan syok karena dapat berakibat fatal.jika terdapat penyakit penyerta yang memberatkan keadaan pasien maka perlu di lakukan pengobatan terhadap penyakitnya selain penanganan terhadap diare.10Oleh karna itu perlu di lakukan diagnosa pasti berdasarkan pemeriksaan penunjang lain yang membantu, sehingga dapat di lakukan penanganan yang tepat sesuai Penyebab/kausal dari diare yang di alaminya.