formulir pengkajian pk.kep jiwa

8/18/2019 Formulir Pengkajian Pk.kep Jiwa

1/9

FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : M (L/P) Tanggal Pengkajian : 02 Desember 01 __ Umur : 28 taun !"# $ekam Me%ik : 0&0'0'In"rman : keluarga *asien __

II. ALASAN MASUK

+lien %iruma mengamuk, mara tan*a sebab %an membanting-banting barang#

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1# Perna mengalami gangguan ji.a %i masa lalu a Ti%ak

2# Peng"batan sebelumna erasil +urang berasil Ti%ak berasil

'# Pelaku/Usia +"rban/Usia 3aksi/Usia4niaa isik

4niaa seksual +ekerasan %alam keluarga

Tin%akan kriminal

5elaskan !"# 1,2,' : klien %iruma men6"ba bunu %iri,mengan6am, mengamuk, mara tan*a sebab %an membanting-banting

barang# ti%ak *erna mengalami gangguan ji.a sebelumna# klien merasati%ak berguna %an terina karena %ari ke6il tela %ibaung "lekeluargana# klien suka mengan6am %an melukai "rang ang men%ekat

*a%ana

Masalah Keperawatan : 1. Res!"# $en%e&era! &!r! sen&!r!' #ran(la!n &an l!n(")n(an.

*. Per!la") "e"erasan

7# 4%aka angg"ta keluarga ang mengalami gangguan ji.a a Ti%ak

ubungan keluarga gejala $i.aat *eng"batan /*era.atanti%ak a%a ti%ak a%a ti%ak a%a

Masalah Keperawatan : ti%ak a%a


2/9

9# Pengalaman masa lalu ang ti%ak menenangkan

' taun ang lalu suami na meninggalkanna %an bersama %engan .anitalain, %an terakir %i%engarna suamina tela meninggal %unia# setelake*ergian suamina, klien merasa sangat se%i bebera*a kali menenangilaki-laki selalu %it"lak#

Masalah Keperawatan : Gan(()an "#nsep &!r! har(a &!r! ren&ah

I+. FISIK

1# Tan%a ital TD : 110/;0 _ ! : 88 itra tubu : sering ti%ak terima %an men6"ba bunu %iri

b# I%entitas : %ari ke6il klien tela %ibuang "le keluargana6# Peran : sebagai istri ang %itinggal suamina%# I%eal %iri : merasa ti%ak bergunae# arga %iri : merasa terinaMasalah Keperawatan : ,ar(a D!r! Ren&ah S!t)as!#nal

'# ubungan s"siala# Arang %ekat : ti%ak mem*unai "rang ter%ekat

b# Peran serta %alam kegiatan kel"m*"k / masarakat :


3/9

ti%ak ber*eran %alam kegiatan kel"m*"k/masarakat#6# ambatan %alam berubungan %engan "rang lain :

a%a, klien sering mengan6am %an melukai "rang ang men%ekat#Masalah Keperawatan : Ker)sa"an Intera"s! S#s!al

7# 3*rirituala# !ilai %an keakinan : ti%ak memiliki nilai %an keakinan

b# +egiatan Iba%a : ti%ak a%a kegiatan iba%a

Masalah Keperawatan : Depres! Sp!r!t)al

+I. STATUS MENTAL

1# Penam*ilan

Ti%ak ra*i Penggunaan *akaianti%ak sesuai

>ara ber*akaianti%ak se*erti

biasana5elaskan :klien ti%ak bisa mema%ukan *akaian ang ingin %ikenakanMasalah Keperawatan : S!n&r#$ De-!s!t Keperawatan D!r!

2# Pembi6araan >e*at +eras ?aga* Ink"eren

4*atis Lambat Membisu Ti%ak mam*u

memulai

*embi6araan5elaskan : klien na%a suara tinggi %an kerasMasalah Keperawatan : Ker)sa"an K#$)n!"as!

'# 4ktiitas m"t"rik Lesu Tegang ?elisa 4gitasi

Tik ?rimasen Trem"r +"m*ulsi

5elaskan : klien tam*ak tegang, mara-mara %an mengan6amMasalah Keperawatan : Res!"# T!n((! !&era

7# 4lam *erasaan

3e%i +etakutan Putus asa +a.atir ?embira berlebian

5elaskan : klien merasa se%i %an *utus asaMasalah Keperawatan : Res!"# T!n((! Pen(an!a/aan D!r!

9# 4ek Datar Tum*ul Labil Ti%ak sesuai

5elaskan : klien nam*ak labilMasalah Keperawatan : Ker)sa"an K#$)n!"as! +er0al

Interaksi selama .a.an6ara


4/9

ermusuan Ti%ak

k""*erati

Mu%a

tersinggung

+"ntak mata kurang Deensi >uriga5elaskan : klien selama .a.an6ara mata mera, tegang, .aja tam*ak

meraMasalah Keperawatan : Res!"# Ke"erasan

;# Perse*sialusinasi Pen%engaran Pengliatan Perabaan

Penge6a*an Pengi%u

5elaskan : ti%ak a%a

Masalah Keperawatan : ti%ak a%a

8# Pr"ses Pikir 3irkumstansial Tangensial +eilangan 4s"siasi

Bligt " i%eas l"6king *engulanag

*embi6araan / *ersearasi

5elaskan : ligt " i%easMasalah Keperawatan : Per)0ahan P#la P!"!r

# Isi Pikir Absesi B"bia i*"k"n%ria

De*ers"nalisasi I%e ang terkait Pikiran magis

Caam 4gama 3"matik +ebesaran >uriga

!iilistik 3isi* *ikir 3iar *ikir +"ntr"l *ikir

5elaskan : klien tam*ak sering mengamuk %an 6urigaMasalah Keperawatan : Per)0ahan Pr#ses P!"!r

10# Tingkat kesa%aran

ingung

3e%asi

3tu*"r

Dis"rientasi : Caktu Tem*at Arang

5elaskan :____________________________________________________ Masalah Keperawatan :

11# Mem"ri ?angguan %aa ingat jangka

*anjang

?angguan %aa ingat jangka

*en%ek ?angguan %aa ingat saat ini +"nabulasi

5elaskan :____________________________________________________


5/9

Masalah Keperawatan :

12# Tingkat k"nsentrasi %an beritung Mu%a berali Ti%ak mam*u

berk"nsentrasi

Ti%ak mam*u

beritung se%erana5elaskan :____________________________________________________ Masalah Keperawatan :

1'# +emam*uan *enilaian ?angguan ringan ?angguan bermakna

5elaskan :____________________________________________________ Masalah Keperawatan :

17# Daa tilik %iri Mengingkari *enakit ang

%i%erita

Menalakan al-al %i luar

%irina5elaskan : klien menganga* istri laki-laki ang %isukai na *enggangguMasalah Keperawatan : Per)0ahan Pr#ses P!"!r

+II. KEUTU,AN PERSIAPAN PULANG

1# Makan antuan minimal antuan t"tal

2# Deekasi/berkemi antuan minimal antuan t"tal

'# Man%i antuan minimal antuan t"tal

7# er*akaian/berias antuan minimal antuan t"tal

9# Istiraat %an ti%ur Ti%ur siang lama: __________ s/% ____________

Ti%ur malam lama: _________ s/% ____________

4ktiitas sebelum/setela ti%ur:___________ s/% ___________

Penggunaan "bat antuan minimal antuan t"tal

;# Pemeliaraan keseatana Ti%ak

Pera.atan lanjutan

3istem *en%ukung

8# 4ktiitas %i %alam rumaa Ti%ak

Mem*ersia*kan makanan

Menjaga kera*ian ruma

Men6u6i *akaian

Mengatur keuangan


6/9

# 4ktiitas %i luar rumaa Ti%ak

elanja Trans*"rtasi

Lain-lain

5elaskan : klien sangat membutukan *"in-*"in %i atasMasalah Keperawatan : Per!la") Men%ar! ant)an

+III. MEKANISME KOPING

4%a*ti i6ara %engan "rang lain

Mam*u menelesaikan masala

Teknik rel"kasi

4ktiitas k"nstrukti

Alaraga

Lainna

Mala%a*ti Minum alk""l

$eaksi lambat/berlebi

ekerja berlebian

Mengin%ar

Men6e%erai %iri

Lainna

5elaskan : klien men6"ba men6e%erai %iri %engan bunu %iriMasalah Keperawatan : Me"an!s$e K#p!n( Mala&apt!-

I2. MASALA, PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masala %engan %ukungan kel"m*"k, uraikan

__________________________________________________________ Masala berubungan %engan lingkungan, uraikan

__________________________________________________________ Masala %engan *en%i%ikan, uraikan

__________________________________________________________ Masala %engan *ekerjaan, uraikan

__________________________________________________________ Masala %engan *erumaan, uraikan

__________________________________________________________ Masala %engan ek"n"mi, uraikan

__________________________________________________________ Masala %engan *elaanan keseatan, uraikan

__________________________________________________________ Masala lainna, uraikan

__________________________________________________________ Masalah Keperawatan :

2. KURANG PENGETA,UAN TENTANG:

Penakit ji.a 3istem *en%ukung

Bakt"r *resi*itasi Penakit isik

+"*ing Abat-"batan

Lainna : ____________________________________________________

Masalah Keperawatan :


7/9

2I. ASPEK MEDIK

Diagn"sis Me%ik : _______________________________________________ Tera*i Me%ik : _______________________________________________

2II. ANALISA DATA

Data Masala +e*era.atan3 :+lien mengatakan ben6i atau kesal

*a%a sese"rangA :+lien men6"ba bunu %iri, mata

mera, .aja agak mera, na%asuara tinggi %an keras, melukai %irisen%iri %an setia* "rang ang

men%ekat, mengamuk,membanting barang-barang,

*an%angan tajam, eks*resi .ajamara#

3 :+lien mengatakan ben6i atau kesal *a%a sese"rang

+lien suka membentak %anmenerang "rang angmengusikna jika se%ang kesalatau mara

A :Mata mera, .aja agak mera,na%a suara tinggi %an keras,melukai %iri sen%iri %an setia*"rang ang men%ekat, mengamuk,membanting barang-barang,

*an%angan tajam, eks*resi .ajamara#

3 :+lien mengatakan ba.a ia merasati%ak berguna %an terina

+lien mengatakan: saa ti%ak mam*u, ti%ak bisa, ti%ak tau a*a-

a*a, b"%", mengkritik %iri sen%iri,mengungka*kan *erasaan malutera%a* %iri sen%iri#

A :+lien tam*ak lebi suka sen%iri,+lien ingin men6e%erai %iri ataumengakiri i%u*

$esik" men6e%erai %iri, "rang lain %anlingkungan

Perilaku +ekerasan

?angguan +"nse* Diri : arga Diri$en%a

2III. DAFTAR MASALA, KEPERAWATAN

1# $esik" men6e%erai %iri sen%iri, "rang lain %an lingkungan2# Perilaku kekerasan

'# ?angguan k"nse* %iri : arga %iri ren%a


8/9

7# arga Diri $en%a 3ituasi"nal9# sin%r"m %eisit *era.atan %iri

kerusakan k"munikasi;# kerusakan k"munikasi erbal8# *erubaan *r"ses *ikir # *rilaku men6ari bantuan10# mekanisme k"*ing mala%a*ti

2I+. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1# Perilaku +ekerasan2# $esik" men6e%erai %iri sen%iri, "rang lain %an lingkungan'# ?angguan k"nse* %iri : arga %iri ren%a

2+. PO,ON MASALA,

$esik" men6e%erai %iri, "rang lain %an lingkungan

>"re Pr"blem

?angguan k"nse* %iri : arga %iri ren%a

2+I. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1# Perilaku +ekerasan2# $esik" men6e%erai %iri sen%iri, "rang lain %an lingkungan'# ?angguan k"nse* %iri : arga %iri ren%a

2+II. RENANA TINDAKAN

Tgl !"#D<

Diagn"sa+e*era.atan

Peren6anaan InterensiTujuan +riteria aluasi

1 2 ' 7 9 &Perilakukekerasan

Tum+lien ti%akmen6e%erai %irisen%iri

Tuk 1# klien %a*atmembinaubungan saing *er6aa

1#1 klien mau membalas salam1#2 klien mau menjabat tangan1#' klien mau menebutkannama1#7 klien mau tersenum1#9 klien mau k"ntak mata1#& klien mau mengetauinama *era.at

1#1#1 beri salam atau *anggil nama1#1#2 sebutkan nama *era.at sambil jabattangan1#1#' jelaskanmaksu% ubunganinteraksi1#1#7 jelaskan tentangk"ntrak ang akan%ibuat

1#1#9 beri rasa aman

Perilaku +ekerasan


9/9

%an sika* em*ati1#1#& lakukan k"ntak

singkat teta*i sering2# klien %a*at 2#1 klien mengungka*kan 2#1#1 beri kesem*atan

formulir pengkajian pk.kep jiwa

Documents