GAWAT DARURAT NO RM :NAMA : L/P, UMUR :…………………TAHUNALAMAT

Tgl/jam : TRIAGE PI P2 P3 P4Merah Kuning Hijau hitam

Kedatangan di RS Jalan sendiri kursi roda kendaraan Ambulan lain-lainpengantar Keluarga Teman Polisi Rujukan Lain-lainData pengantar Nama :

Alamat :No HP :

Keadaan umum Baik Sedang burukkesadaran composmetis samnolen apatis Supor semi koma komaVital sing TD:……….mmhg Nadi

:………..x/mntRespirasi :………..x/mnt Suhu :……….3C

TRAUMA Kepala Tulang belakang Dada Ekstremitas VaskulerMekanisme cidera

Keluhan utama

Tempat kejadian

Riwayat penyakit Tidak ada Hipertensi DM Jantung Asma lain=lain

Riwayat alergi Tidak ada Ada Tatalaksana yang sudah didapat Mayo/ETT

trakheostomi oksigen… …………Infus…………kateter…………….NGT………Bebat hecting obat-obat yang masuk

Diagna Medis :

1. Pemeriksaan laboratorium Darah Urine tinja

2. ECG :3. Radiologi :4. CT Scan :5. USG :6. Lain-lain :

GAWAT DARURAT NO RM :NAMA : L/P, UMUR

Sirkulasi (C) Nadi carotis :……………………x/mntNadi Radialis :……………………x/mnt

Kulit dan mukosaNormalJaundice/ikterusCyanosis

AkralHangat/dinginElastisitas kulit : Kering/lembab

Jalan Nafas (A) Paten :

Obstruksi partial Stridor Snoring Gurgling Rhonci

Obstruksi total :

Pernapasan (B) SpontanTidak spontan RegularIreguler

Gerakan dada : Simetris Asimetris

Tipe pernapasan : Normal Kussmaul Cheyne stoke Apneustic Takipneu Hiperventilasi Biot

Pernapasan cuping hidungDisability (D) atau kesadaran Mata :

Verbal:Motorik :

Exposure (reflek cahaya) PupilPolikoria (pupil>1)Isokoria (kedua mata sama besar)Anisokoria (kedua mata tidak sama besar)Miosis (pupil < normal)Midriasis (pupil > normal)

Anamnesis Subyektif

GAWAT DARURAT NO RM :NAMA :

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUMKonjungtiva : (pink/pucat)Sclera : (ikterik/ tidak)Mukosa : (kering/basah) bibir/lidah : (kebiruan/tidak)Leher

JVP : Tiroid Massa

Dada Jantung

paruabdomen :

ekstremitas :

punggung :

status neurologi :

DATA FOKUS data subjektif :

Data objektif :

Analisa datasiymtom Etiologi problem

Hari…………….tanggal……………….tahun…………………..Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi Tanda tangan

Tindak lanjut pulang dirawat : (bedah, dalam, icu, obsgyn, anak) dirujuk ke……………………………………………………. menolak meninggal

Pengesahan CI

(………………………………..)