Form model D.K

SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKANALAMAT LENGKAP INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JEMBER

INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKANBENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : -

1. DATA PEGAWAI :1. Nama Lengkap : MALAI SONDI2. N.I.P. : 19641009 198603 1 0103. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda, III/a4. T.m.t Golongan (ruang) : 1 Oktober 20065. Tempat/Tanggal Lahir : Jember tgl 9 Oktober 19646. Jenis Kelamin **) : Laki-laki7. Agama/ Kebangsaan : Islam / Indonesia8. Alamat Lengkap : Jln. Perum Pondok`Bedadung Indah Blok M-14.

RT/ Rw (RK) : RT. 01 / RW. 07 Desa (Kelurahan) : Kebonsari Kecamatan : Sumbersari Kabupaten/ Kotamadya : Jember

9. T.M.T.Capeg : 1 Maret 198610. Jenis Pegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II /PNSP dpk.I/

PNSP dpk.II/PNSD.Idpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II/PNSDdpb.ins.lain (swasta) PNSdpk.ins.lain (swasta/PNSD dpb Pusat/PNSDdpk. Pusat

11. Status Kepegawaian**) : Capeg/peg.tetap MPP/Pen. Uang tunggu/Peg. Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (perusahaan daerah)/Peg.Sementara (perusahaanDaerah)/peg.bulanan (pens. peg. Negeri dpk.jabatan semula

12. Digaji Menurut (PP/SK) : Keputusan Bupati Jember nomor 823.3/461/436.45/2006G. Pokok Rp 1.189.700,00

13. Besarnya Penghasilan : …………………………………………………………………………………………………

14. Jabatan Strukturil/funsi : -15. Jumlah keluarga tertanggung : 3 ( tiga ) orang16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Penata Muda, III/a17. Masa kerja golongan : 16 tahun 0 Bulan

Masa kerja keseluruhan : 24 tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),saya Bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Mengesahkan Jember, 01 April 2010 Kepala Dinas Pendidikan Pegawai yang bersangkutan

Drs. H. Achmad Sudiyono, SH, M.Si Malai Sondi NIP : 19610523 198503 1 008 NIP : 19641009 198603 1 010

Catatan:

*) Instansi Induk adalah Intansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung. **) Coret yang tidak perlu

- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II- dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan

Drs. QusyairiKeputusan Bupati Jember nomor 823.3/461/436.45/2006