NEUROMUSCULAR BLOCKING DRUGSNEUROMUSCULAR BLOCKING DRUGS( OBAT PELUMPUH OTOT )( OBAT PELUMPUH OTOT )

Pembimbing:Pembimbing:Dr. Imai Indra, Sp.AnDr. Imai Indra, Sp.An

PENDAHULUANPENDAHULUAN

Relaksasi otot lurik dapat dicapai dengan Relaksasi otot lurik dapat dicapai dengan mendalamkan anastesia umum inhalasi, mendalamkan anastesia umum inhalasi, melakukan blokade saraf regional dan melakukan blokade saraf regional dan memberikan pelumpuh otot. memberikan pelumpuh otot.

Anastesia tidak perlu dalam, hanya Anastesia tidak perlu dalam, hanya sekedar supaya tidak sadar, analgesi sekedar supaya tidak sadar, analgesi dapat diberikan opioid dosis tinggi dan dapat diberikan opioid dosis tinggi dan otot lurik dapat relaksasi akibat otot lurik dapat relaksasi akibat pemberian pelumpuh otot. Ketiga pemberian pelumpuh otot. Ketiga kombinasi ini dikenal sebagai kombinasi ini dikenal sebagai the triad of the triad of anastesiaanastesia

Perkenalan dari tubokurarin pada Perkenalan dari tubokurarin pada tahun 1942 memperluas dalam tahun 1942 memperluas dalam bidang teknik anastesi dan bidang teknik anastesi dan jumlah dari obat penghambat jumlah dari obat penghambat neuromuskular yang tersedia saat neuromuskular yang tersedia saat ini.ini.

FISIOLOGI TRANSMISI FISIOLOGI TRANSMISI NEUROMUSKULARNEUROMUSKULAR

Impuls saraf dari daerah ventral dari Impuls saraf dari daerah ventral dari medulla spinalis akan menuju ke akson medulla spinalis akan menuju ke akson sebagai gelombang depolarisasi , sebagai gelombang depolarisasi , menyeberang ke saraf yang bermielin menyeberang ke saraf yang bermielin dari satu nodus renvier ke yang lainnya. dari satu nodus renvier ke yang lainnya. Di tempat akhiran saraf, setiap serabut Di tempat akhiran saraf, setiap serabut saraf terbagi dan menyuplai 4 – 300 saraf terbagi dan menyuplai 4 – 300 serabut otot. Sambungan antara saraf serabut otot. Sambungan antara saraf dan otot dinamakan dan otot dinamakan neuromuskular neuromuskular junctionjunction.3.3

Transmisi rangsangan saraf Transmisi rangsangan saraf otot otot melalui Neuromuscular junctionmelalui Neuromuscular junction

Acetyl cholin Acetyl cholin Perangsang saraf Perangsang saraf ( Neurotransmitter) yang dibuat di ujung serabut ( Neurotransmitter) yang dibuat di ujung serabut saraf melalui Acetylasi cholin dgn ko-enzym A saraf melalui Acetylasi cholin dgn ko-enzym A bantuan enzym Asetyl transferasebantuan enzym Asetyl transferase

Asetil kolin disimpan dalam vesikelAsetil kolin disimpan dalam vesikel Dalam keadaan istirahat ( Resting Membran Dalam keadaan istirahat ( Resting Membran

Potential), Membran lebih mudah ditembus Potential), Membran lebih mudah ditembus (permeabel) ion K(permeabel) ion K+ + Ekstra sel dibanding ion Na Ekstra sel dibanding ion Na+. ( - +. ( -

90 mV)90 mV)

Saat pelepasan Ach Saat pelepasan Ach membran lebih permeabel membran lebih permeabel thd Nathd Na++ Terjadi depolarisasi dan aksi potensial.Terjadi depolarisasi dan aksi potensial.

Bila depolarisasi cukup kuat Bila depolarisasi cukup kuat diikuti kontraksi diikuti kontraksi otototot

Repolarisasi (+) : o.k. kerja Acetyl Cholin Repolarisasi (+) : o.k. kerja Acetyl Cholin berakhir ( Hidrolisa oleh enzym Acetyl berakhir ( Hidrolisa oleh enzym Acetyl Cholinesterase )Cholinesterase )

KLASIFIKASI : KLASIFIKASI : 2.2. Non DepolarisasiNon Depolarisasi : :

a. Long Acting : 1. Pancuroniuma. Long Acting : 1. Pancuronium 2. D – tubokurarin2. D – tubokurarin 3. Metokurine3. Metokurine 4. Dexocurium4. Dexocurium 5. Pipecurium5. Pipecurium

b. Intermediate : 1. Atracuriumb. Intermediate : 1. Atracurium 2. Vecuronium2. Vecuronium 3. Rocuronium3. Rocuronium 4. Gallamin4. Gallamin

C. Short Acting : 1. MivacuriumC. Short Acting : 1. Mivacurium 2. Ropacuronium2. Ropacuronium

1.1. DepolarisasiDepolarisasi : * Succynil Choline : * Succynil Choline * Dekamethonim* Dekamethonim

KLASIFIKASIKLASIFIKASI

Berdasarkan susunan molekul, maka Berdasarkan susunan molekul, maka pelumpuh otot nondepolarisasi digolongkan pelumpuh otot nondepolarisasi digolongkan menjadi :menjadi :

-Bensiliso-kuinolinum:d --Bensiliso-kuinolinum:d -tubokurarin,metokurine,atrakurium,doksakuritubokurarin,metokurine,atrakurium,doksakurium,mivakuriumum,mivakurium

- Steroid : Pankuronium, vekuronium, - Steroid : Pankuronium, vekuronium, pipekuranium, ropakuranium, rokuroniumpipekuranium, ropakuranium, rokuronium

- Eterfenolik : Gallamin- Eterfenolik : Gallamin - Nortoksiferin : alkuronium - Nortoksiferin : alkuronium

MEKANISME KERJAMEKANISME KERJA

1. Non depolarisasi (kompetitif )1. Non depolarisasi (kompetitif )

2. Depolarisasi 2. Depolarisasi

Ciri – ciri kelumpuhan :Ciri – ciri kelumpuhan :

1.1. Non DepolarisasiNon Depolarisasi : :1. Fasciculus otot (-) / tdk terjadi kejang otot.1. Fasciculus otot (-) / tdk terjadi kejang otot.2. Kelumpuhan otot yang bertahap pd 2. Kelumpuhan otot yang bertahap pd perangsangan tunggal / tetanikperangsangan tunggal / tetanik3. Dekurarisasi3. Dekurarisasi4. Di antagonis oleh anticholinesterase4. Di antagonis oleh anticholinesterase

2. Depolarisasi2. Depolarisasi : :1. Fasciculus otot (+) / terjadi kejang otot 1. Fasciculus otot (+) / terjadi kejang otot 2. Berpotensiasi dgn anticholinesterase2. Berpotensiasi dgn anticholinesterase3. Tidak menunjukkan kelumpuhan yang 3. Tidak menunjukkan kelumpuhan yang

bertahap pd perangsangan bertahap pd perangsangan tunggal / tetaniktunggal / tetanik4. Belum ada antagonis4. Belum ada antagonis

PELUMPUH OTOT NON DEPOLARISASI PELUMPUH OTOT NON DEPOLARISASI ::

KegunaanKegunaan : :

1.1. Utk memudahkan tindakan Utk memudahkan tindakan laryngoskopi dan intubasi trakealaryngoskopi dan intubasi trakea

2.2. Relaksasi otot sblm pembedahan Relaksasi otot sblm pembedahan ( laparatomy, reposisi) ( laparatomy, reposisi)

3.3. Menghilangkan spasme laryng dan Menghilangkan spasme laryng dan refleks jalan nafasrefleks jalan nafas

4.4. Mencegah fasciculasi pd pemakaian Mencegah fasciculasi pd pemakaian obat depolarisasiobat depolarisasi

D-tubokurarinD-tubokurarin

obat penyekat neuromuskular obat penyekat neuromuskular pertamapertama

menyebabkan blok ganglion dan menyebabkan blok ganglion dan mengurangi tekanan arterimengurangi tekanan arteri

GallaminGallamin

durasi kerja lebih pendek dari durasi kerja lebih pendek dari kurarekurare

kontraindikasi pada pasien kontraindikasi pada pasien obstetri karena melewati plasentaobstetri karena melewati plasenta

bukan obat yang tepat untuk bukan obat yang tepat untuk pasien takikardi dan penyakit pasien takikardi dan penyakit jantung iskemik.jantung iskemik.

Pancuronium Bromida ( Pavulon® )

Banyak dipakai Banyak dipakai Ampul : 2 ml Ampul : 2 ml 2 mg/cc 2 mg/cc Steroid sintetis Steroid sintetis non depol non depol Onset : 1-2 mntOnset : 1-2 mnt Durasi : 30 – 60 mntDurasi : 30 – 60 mnt Berikatan kuat dgn protein plasma fraksi globulinBerikatan kuat dgn protein plasma fraksi globulin Efek kumulatif (+) Efek kumulatif (+) hati – hati pemb. Berulang hati – hati pemb. Berulang Kira – kira 30 % diekskresikan melalui ginjal dan Kira – kira 30 % diekskresikan melalui ginjal dan

tidak digunakan pada pasien dengan gagal ginjal.tidak digunakan pada pasien dengan gagal ginjal. Efek pelepasan histamin (-)/sdkt Efek pelepasan histamin (-)/sdkt baik utk asma baik utk asma

Pancuronium Bromida…Pancuronium Bromida…

Inotropik (+) Inotropik (+) hipertensi ( ok kontraksi otot hipertensi ( ok kontraksi otot jantung jantung ) )

Vagolitik Vagolitik Tachicardia Tachicardia 15 – 30% metabolisme 15 – 30% metabolisme deasetilasi deasetilasi Eksresi : 60 - 80% di ginjalEksresi : 60 - 80% di ginjal

20 - 40% di empedu20 - 40% di empedu Dosis awal : 0,08 – 1 mg/kgbbDosis awal : 0,08 – 1 mg/kgbb Intubasi : 0,15 mg/kg bbIntubasi : 0,15 mg/kg bb

Atracurium ( Tracrium® )

Ampul : 2,5 – 5 ml Ampul : 2,5 – 5 ml 10 mg/cc 10 mg/cc Struktur : BenzilisoquinolinStruktur : Benzilisoquinolin Relatif baruRelatif baru Keunggulan : a. Metabolisme tjd pd Plasma darah Keunggulan : a. Metabolisme tjd pd Plasma darah

eliminasi Hoffmann (tdk tgtg pd eliminasi Hoffmann (tdk tgtg pd f/s hati dan ginjal ) f/s hati dan ginjal )

b. Efek kumulasi (-) pd pemb. Berulangb. Efek kumulasi (-) pd pemb. Berulang c. Perubahan CV minimalc. Perubahan CV minimal

Dosis intubasi / relaksasi otot : 0,5 – 0,6 mg/kg/ivDosis intubasi / relaksasi otot : 0,5 – 0,6 mg/kg/iv Rumatan : 0,1 – 0,2 mg/kgbbRumatan : 0,1 – 0,2 mg/kgbb Onset : 90 detikOnset : 90 detik Durasi : 20-45 mntDurasi : 20-45 mnt Reversibel oleh anticholinesteraseReversibel oleh anticholinesterase Memiliki metabolit aktif laudanosine.Memiliki metabolit aktif laudanosine.

Atracurium…Atracurium…

Tdk terp’aruh pd os defisiensi Tdk terp’aruh pd os defisiensi PseudocholinesterasePseudocholinesterase

Side effect Side effect Histamin release (+) Histamin release (+) Baik digunakan pada :Baik digunakan pada :

- Ggn f/s ginjal - Ggn f/s ginjal

- Ggn f/s liver- Ggn f/s liver

- Geriatrik- Geriatrik

Mivacurium ( Mivacron® )

Ampul : 5 – 10 ml Ampul : 5 – 10 ml 2mg/cc 2mg/cc Obat baru Obat baru Short acting BenzilisoquinolinShort acting Benzilisoquinolin Inactive oleh pseudocholinesteraseInactive oleh pseudocholinesterase Minimal CV effectMinimal CV effect Histamin release ± / sedikitHistamin release ± / sedikit Vagolitik (-)Vagolitik (-) Efek samping : - prolong duration pd os atypical/ Efek samping : - prolong duration pd os atypical/

pepe pseudocholinesterase pseudocholinesterase

Mivacurium…Mivacurium…

Onset : 30 – 40 detik Onset : 30 – 40 detik max 3 - 4 mnt max 3 - 4 mnt Durasi : 10 – 15 mntDurasi : 10 – 15 mnt Indikasi : Indikasi :

- Intubasi - Intubasi

- Operasi singkat- Operasi singkat Dosis : Dosis :

Intubasi : 0,15 – 0,25 mg/kgbbIntubasi : 0,15 – 0,25 mg/kgbb

Rumatan : 0,05 mg/kgbb (10-15 mnt)Rumatan : 0,05 mg/kgbb (10-15 mnt)

Vecuronium ( Norcuron® )

Ampul : 4 mg powder Ampul : 4 mg powder 2 mg/ml 2 mg/ml Steroid Non depol, homolog pancuroniumSteroid Non depol, homolog pancuronium Histamin release (-) Histamin release (-) baik utk asma baik utk asma Reversible dgn acetyl cholinReversible dgn acetyl cholin Eliminasi 20% Eliminasi 20% ginjal ginjal

Eliminasi t’utama Eliminasi t’utama liver liver Tidak menyebabkan perubahan CV yg bermaknaTidak menyebabkan perubahan CV yg bermakna Akumulasi (-)Akumulasi (-) Dosis Dosis : 0,1 – 0,2 mg/kgbb/iv: 0,1 – 0,2 mg/kgbb/iv RumatanRumatan : 0.015 – 0,02 mg/kgbb/iv: 0.015 – 0,02 mg/kgbb/iv OnsetOnset : 90 sekon: 90 sekon DurationDuration : 20 – 45 mnt: 20 – 45 mnt

Succynil Choline ( SC asta®, Quelicin)

1. Sediaan : Larutan 2% 1. Sediaan : Larutan 2% 5 cc 5 cc Bubuk 100 mg Bubuk 100 mg lar. 2% lar. 2%

2. Pelumpuh otot jangka pendek ( plg lama 5 mnt)2. Pelumpuh otot jangka pendek ( plg lama 5 mnt)- Utk mempermudah intubasi- Utk mempermudah intubasi- Reposisi tulang ( fraktur, luksasio)- Reposisi tulang ( fraktur, luksasio)

3. Dpt jg utk memelihara relaksasi otot 3. Dpt jg utk memelihara relaksasi otot kontinyu per kontinyu per infus ( efek lbh lama)infus ( efek lbh lama)

4. Menyebabkan fasciculasi otot 4. Menyebabkan fasciculasi otot dpt dikurangi dgn dpt dikurangi dgn cara prekurarisasi ( pemberian pelumpuh otot non cara prekurarisasi ( pemberian pelumpuh otot non depol. ¼ dosis sebelumnya )depol. ¼ dosis sebelumnya )

5. Dosis intubasi : 1 – 2 mg/kgbb/ iv5. Dosis intubasi : 1 – 2 mg/kgbb/ iv infus kontinu : 1 mg/cc, 1 -2 cc/ 3 mntinfus kontinu : 1 mg/cc, 1 -2 cc/ 3 mnt6. Inactive oleh pseudocholinesterase 6. Inactive oleh pseudocholinesterase

Onset Onset : 1 – 2 mnt: 1 – 2 mntDurasiDurasi: 3 – 5 mnt: 3 – 5 mnt

Succynil Choline…Succynil Choline…

Efek samping :Efek samping :- - Nyeri otot paska fasciculasiNyeri otot paska fasciculasi- - Bradikardia Bradikardia t’utama stlh pemb. t’utama stlh pemb.

BerulangBerulang- - Hiperkalemia (t’ut. Luka bakar, trauma, Hiperkalemia (t’ut. Luka bakar, trauma,

Neurologi, muscular disorder)Neurologi, muscular disorder)- - Histamin release Histamin release mencetuskan mencetuskan

serangan serangan asmaasma- - Pe Pe Tek. Intra Okuler & TIK Tek. Intra Okuler & TIK

dpt dikurangi dgn pemb. Sedatif dpt dikurangi dgn pemb. Sedatif sebelumnyasebelumnya

- ApneaApnea- Malignan hiperthermiMalignan hiperthermi

Antagonis Pelumpuh otot Non Antagonis Pelumpuh otot Non DepolarisasiDepolarisasi( Reversal )( Reversal )

Neostigmin Methyl Sulfat ( Prostigmin® ) Neostigmin Methyl Sulfat ( Prostigmin® )

Sediaan : Ampul 0,5 mg/cc Sediaan : Ampul 0,5 mg/cc Merupakan Anticholinesterase Merupakan Anticholinesterase mencegah hidrolisis & mencegah hidrolisis &

menyebabkan akumulasi Achmenyebabkan akumulasi Ach Memp. Efek : - MuskarinikMemp. Efek : - Muskarinik

- Nikotinik- Nikotinik - Stimulasi otot - Stimulasi otot

Efek samping Efek samping sering karena efek muskarinik ; sering karena efek muskarinik ;1. Bradikardia1. Bradikardia2. Hyperperistaltik, Spasme sal. Cerna2. Hyperperistaltik, Spasme sal. Cerna

3. Hipersekresi kel. Ludah & sal. Nafas3. Hipersekresi kel. Ludah & sal. Nafas 4. Bronkospasme4. Bronkospasme

5. Kontraksi Vesika urinaria5. Kontraksi Vesika urinaria6. Miosis6. Miosis

Neostigmine…Neostigmine…

Efek samping tersebut Dapat dihambat Efek samping tersebut Dapat dihambat dgn pemb. R/ dgn pemb. R/ Sulfas atropinSulfas atropin

Dosis Prostigmin : 0,05 – 0,08 Dosis Prostigmin : 0,05 – 0,08 mg/kgbb/ivmg/kgbb/iv

Biasa diberikan bersama R/Sulfas Biasa diberikan bersama R/Sulfas Atropin dengan dosis : 0,01 – 0,04 Atropin dengan dosis : 0,01 – 0,04 mg/kgbb/ivmg/kgbb/iv