FARMAKOLOGI DAN IMPLIKASI KEPERAWATAN SISTEM IMUN DAN

HEMATOLOGI

a. Imunosupresan

Imunosupresan adalah kelompok obat yang digunakan untuk menekan respon

imun seperti pencegah penolakan transpalansi, mengatasi penyakit autoimun dan

mencegah hemolisis rhesus dan neonatus. Sebagain dari kelompok ini bersifat sitotokis

dan digunakan sebagai antikanker. Immunosupresan merupakan zat-zat yang justru

menekan aktivitas sistem imun dengan jalan interaksi di berbagai titik dari sistem

tersebut. Titik kerjanya dalam proses-imun dapat berupa penghambatan transkripsi dari

cytokin, sehingga mata rantai penting dalam respon-imun diperlemah. Khususnya IL-2

adalah esensial bagi perbanyakan dan diferensial limfosit, yang dapat dihambat pula oleh

efek sitostatis langsung. Lagi pula T-cells bisa diinaktifkan atau dimusnahkan dengan

pembentukan antibodies terhadap limfosit.Imunosupresan digunakan untuk tiga indikasi

utama yaitu, transplanatasi organ, penyakit autoimun, dan pencegahan hemolisis Rhesus

pada neonatus.

Imunosupresan adalah kelompok obat yang digunakan untuk menekan respon

imun seperti pencegah penolakan transpalansi, mengatasi penyakit autoimun dan

mencegah hemolisis rhesus dan neonatus. Sebagain dari kelompok ini bersifat sitotokis

dan digunakan sebagai antikanker.

Prinsip umum penggunaan imunosupresan untuk mencapai hasil terapi yang

optimal adalah sebagai berikut:

1. Respon imun primer lebih mudah dikendalikan dan ditekan dibandingkan dengan

respon imun sekunder. Tahap awal respon primer mencakup: pengolahan antigen oleh

APC, sintesis limfokin, proliferasi dan diferensiasi sel-sel imun. Tahap ini merupakan

yang paling sensitif terhadap obat imunosupresan. Sebaliknya, begitu terbentuk sel

memori, maka efektifitas obat imunosupresan akan jauh berkurang.

2. Obat imunosupresan memberikan efek yang berbeda terhadap antigen yang berbeda.

Dosis yang dibutuhkan untuk menekan respon imun terhadap suatu antigen berbeda

dengan dosis untuk antigen lain.

3. Penghambatan respon imun lebih berhasil bila obat imunosupresan diberikan sebelum

paparan terhadap antigen. Sayangnya, hampir semua penyakit autoimun baru bisa

dikenal setelah autoimuitas berkembang, sehingga relatif sulit diatasi.

b. Obat Imunosupresan

1. Azatioprin

Azatioprin sudah digunakan selama 20 tahun untuk menekan penolakan cangkok

organ ginjal dan sudah merupakan prosedur yang diterima. Juga digunakan untuk

pengobatan artritis reumatoid berat yang refrakter.Toksisitas terhadap darah seperti

leukopenia dan trombositopenia harus dimonitor dengan baik sebagai petunjuk

penentuan dosis azatioprin.

      Mekanisme kerja.

Azotioprin adalah antimetabolit golongan purin yang merupakan prekursor 6-

merkaptopurin. Azotioprin dalam tubuh diubah menjadi 6-merkaptopurin(6-MP) yang

merupakan metabolit aktif dan bekerjaMenghambat sintesis de novo purin.

      Interaksi

Penggunaan bersama allopurinol menyebabkan hambatan Xantin oksidase yang juga

merupakan enzim penting dalam metabolisme 6-merkaptopurin,sehingga

kombinasiIni meningkatkan toksisitas azotioprin dan merkaptopurin.

      Penggunaan klinis

Azotioprin digunakan antara lain untuk mencegahPenolakan transplantasi,lupus

nefritis.GNA, AR,Penyakit Crohn,dan sklerosis multipel.Obat ini kadang2 digunakan

untuk ITP dan AIHA yangRefrakter terhadap steroid.Untuk profilaksis digunakan

dosis 3-10 mg/KgBB per hari1 atau 2 hari sebelum transplantasi.Dosis pemeliharaan

1-3 mg/KgBB per hari.Obat ini tersedia dalam bentuk tablet 50 mg dan iv100mg/vial

      Efek Samping

Menghambat proliferasi sel-sel yang cepat tumbuh sepertiMukosa usus,dan sumsum

tulang dengan akibatleukopeni dan trombositopeni.Ruam kulit,mual.mutah dan

diare.Dapat terjadi peningkatan enzim transaminase,kolestasis. Efek samping lain

dapat terjadi peningkatan risikoInfeksi dan efek mutagenisitas dan karsinogenisitas.

2. Metotreksat (MTX)

Digunakan sebagai obat tunggal atau kombinasi dengan siklosporin dalam mencegah

penolakan cangkok sumsum tulang. MTX juga berguna untuk penyakit autoimun dan

peradangan tertentu. Saat ini disetujui untuk digunakan dalam pengobatan artritis

reumatoid yang aktif dan berat pada orang dewasa dan pada psoriasis yang sudah

refrakter terhadap obat lain.

o   Nama : 4-amino-4-deoxy–10-methylpteoryl-L-glutamic acid.

o   Struktur kimia : C20H22N8O5

o Sifat Fisikokimia : Serbuk kristal berwarna kuning atau oranye, higroskopis. Praktis

tidak larut dalam air, alkohol, diklorometan, terurai dalam larutan asam mineral,

basa hidroksida dan karbonat.

o   Golongan/Kelas Terapi

Antineoplastik, Imunosupresan dan obat utnuk terapi.

o   Nama dagang

Emthexate-Combiphar/Pharmachemie,Methotrexat-Ebewe,Methotrexate Kalbe.

o   Indikasi :

Pengobatan untuk neoplasma trofoblatik, leukemia, psoriasis, reumatoid artritis,

termasuk terapi poliartikular juvenile reumatoid artritis (JDR); karsinoma

payudara, karsinoma leher dan karsinoma kepala,karsinoma paru, osteosarkoma,

sarcoma jaringan lunak, karsinoma saluran gastrointestinal, karsinoma esofagus,

karsinoma testes, karsinoma limfoma.

o   Dosis, cara pemberian dan lama pemberian :

Dosis 100 – 500 mg/m² membutuhkan leucovorin rescue, > 500 mg/m² harus

menggunakan leucovorin rescue baik secara iv, im, maupun oral. Leucovorin 10

mg/m² setiap 6 jam untuk 6-8 dosis dimulai 24 jam setelah pemberian

metotreksat. Pemberian leucovorin dilanjutkan sampai kadar metotreksat dalam

darah sebesar < 0.1 micromolar. Jika kadar metotreksat setelah 48 jam > 1

mikromolar atau setelah 72 jam > 0.2 micromolar,berikan leucovorin 100 mg/m²

setiap 6 jam sampai kadar metotreksat sebesar < 0.1 micromolar.

o   Farmakologi :

Onset kerja : Antirematik: 3-6 minggu; tambahan perbaikan bisa dilanjutkan lebih

lama dari 12 minggu.

Absorpsi : Oral: cepat : diserap baik pada dosis rendah (<30 mg/m2); tidak

lengkap setelah dosis tinggi ; I.M.: Lengkap

Distribusi : Penetrasi lambat sampai cairan fase 3 (misal pleural efusi, ascites),

eksis lambat dari kompartemen ini (lebih lambat dari plasma), melewati plasenta,

jumlah sedikit masuk kelenjar susu, konsentrasi berangsur-angsur dikeluarkan di

ginjal dan hati.

Ikatan protein: 50%

Metabolisme: <10%: Degradasi dengan flora intestinal pada DAMPA dengan

karboksipeptida, oksidasi aldehid konversi metotreksat menjadi 7-OH metotreksat

di hati; poliglutamat diproduksi secara mempunyai kekuatan samadengan

metotreksat, produksinya tergantung dosis, durasi dan lambat dieliminasi oleh

sel.T ½ eliminasi: Dosis rendah: 3-10 jam; I.M.: 30-60 menit.

Ekskresi : Urin (44%-100%); feses (jumlah kecil)

Stabilitas penyimpanan :

Tablet dan vial disimpan pada suhu kamar (15-25°C), hindari cahaya matahari

langsung.

o   Kontra Indikasi :

Hipersensitifitas dari metotreksat dan komponan lain dari sediaan; kerusakan

hebat ginjal dan hati,pasien yang mengalami supresi sum-sum tulang dengan

psoriasis atau reumatoid artritits,penyakit alkoholik hati,AIDS,darah

diskariasis,kehamilan,menyusui.

o   Efek samping :Efek samping beragam sesuai rute pemberian dan dosis.

1.      Hematologi dan/atau toksisitas gastrointestinal : sering terjadi pada

penggunaan umum dari dosis umum metotreksat; reaksi ini lebih sedikit

terjadi ketika digunakan pada dosis topikal untuk reumatoid artritis.

2.      SSP : (dengan pemberian intratekal atau terapi dosis tinggi): Arachnoides:

Manifestasi reaksi akut sebagai sakit kepala hebat, rigidity nuchal, muntah

dan demam, dapat alleviated dengan pengurangan dosis.

3.      Subakut toksisitas: 10% pasien diobat dengan 12-15 mg/m2 dari intratekal

metotreksat bisa membuat ini dalam minggu kedua atau ketiga dari terapi;

konsis dari paralisis motor dari ekstremites,palsy nerve kranial, seizure, atau

koma.Hal ini juga terlihat pada pediatrik yang menerima dosis tinggi IV

metotreksat.

4.      Demyelinating enselopati: telihat dalam bulan atau tahun setelah menerima

metotreksat; biasanya diasosiasikan dengan iradiasi kranial atau kemoterapi

sistemik yang lain.

5.      Dermatologi: Kulit menjadi kemerahan.Endokrin dan metabolik:

Hipoerurikemia,detektif oogenesis, atau spermatogenesis.

6.      GI: Ulserativ stomatitis, glossitis, gingivitis, mual, muntah, diare, anoreksia,

perforasi intestinal, mukositis (tergantung dosis; terlihat pada 3-7 hari setelah

terapi, terhenti setelah 2 minggu).

7.      Hematologi: Leukopenia, trombositopenia.Ginjal: Gagal ginjal,

azotemia,nefropati.Pernafasan: Faringitis. 1%-10%.

8.      Kardiovaskular: Vaskulitis.SSP, pusing, malaise, enselopati, seizure, demam,

chills.

9.      Myelosupresif : Terutama faktor batas-dosis (bersama dengan mukositis) dari

metotreksat, terjadi sekitar 5-7 hari setelah terapi, dan harus dihentikan

selama 2 minggu 10.

10.  WBC : Ringan, Platelet: Sedang, Onset: 7 hari, Nadir: 10 hari, Recovery: 21

hari.

11.  Hepatik : Sirosis dan fibrosis portal pernah diasosiasikan dengan terapi kronik

metotreksat, evaliasi akut dari enzym liver adalah biasa terjadi setelah dosis

tinggi dan biasanya resolved dalam 1 hari.Neuromuskular dan skeletal:

Arthalgia. Okular: Pandangan.

12.  Renal : Disfungsi ginjal. Manifestasi karena abrupt rise pada serum kreatinin

dan BUN dan penurunan output urin, biasa terjadi pada dosis tinggi dan

berhubungan dengan presipitasi dari obat.

13.  Respirator (Penumositis) : Berhubungan dengan demam, batuk, dan interstitial

pulmonari infitrates; pengobatan dengan metotreksat selama reaksi akut;

interstitial pneumisitis pernah dilaporkan terjadi dengan insiden dari 1%

pasien dengan RA (dosis 7.5-15 mg/minggu) <1% (terbatas sampai penting

untuk penyelamatan hidup): Neurologi akut sindrom (pada dosis tinggi-

simptom termasuk kebingungan, hemiparesis, kebutaan transisi,dan koma);

anafilaksis alveolitis; disfungsi kognitif (pernah dilaporkan pada dosis

rendah),penurunan resistensi infeksi,eritema multiforma, kegagalan hepatik,

leukoenselopati (terutama mengikuti irasiasi spinal atau pengulangan terapi

dosis tinggi),disorder limpoproliferatif, osteonekrosis dan nekrosis jaringan

lunak (dengan radioterapi), perikarditis, erosions plaque (Psoriasis), seizure

(lebih sering pada pasien dengan ALL),sindrom Stevens – Johnson,

tromboembolisme.

o   Interaksi :

1. Dengan Obat lain

Efek meningkatkan/toksisitas: Pengobatan bersama dengan NSAID telah

menghasilkan supresi sum-sum tulang berat, anemia aplastik dan

toksisitas pada saluran gastrointestinal. NSAID tidak boleh digunakan

selama menggunakan metotreksat dosis sedang atau tinggi karena dapat

meningkatkan level metotreksat dalam darah (dapat menaikkan

toksisitas):NSAID digunakan selama pengobatan dari reumatoid artritis

tidak pernah amati, tapi kelanjutan dari regimen terdahulu pernah diikuti

pada beberapa keadaan, dengan peringatan monitoring. Salisilat bisa

meningkatkan level metotreksat, bagaimanapun penggunaan salisilat

untuk profilaksis dari kejadian kardiovaskular tidak mendapat perhatian.

2. Dengan Makanan

Level metotreksat bisa menurun jika bersama dengan makanan. Makanan

dengan banyak susu dapat menurunkan absorpsi metotreksat. Folat dapat

menurunkan respons obat. Hindari echinacea (mempunyai sifat sebagai

imunostimulan).

o   Pengaruh :

  Kehamilan

Faktor resiko X

  Ibu menyusui

Metotreksat didistribusikan ke dalam air susu, dikontraindikasikan untuk

ibu menyusui.

o   Bentuk Sediaan : Tablet 2.5 ml, Vial 5 mg/2ml, Vial 50 mg/2 ml, Ampul 5

mg/ml, Vial 50mg/5ml.

1. Siklofosfamid

Secara umum siklofosfamid mengurangi respon imun humoral dan

meningkatkan respon imun selular. Selain pada bedah cangkok, obat ini juga

digunakan pada artritis reumatoid, sindrom nefrotik dan granulomatosis

Wegener.

2.  Kortikosteroid

Yang digunakan sebagai imunosupresan adalah golongan glukokortikoid yaitu

prednison dan prednisolon. Kortikosteroid (glukokortikoid) digunakan sebagai

obatTunggal atau dalam kombinasi dengan imunosupresanLain untuk

mencegah reaksi penolakan transplantasi danUntuk mengatasi penyakit

aoutoimun.

a. Mekanisme Kerja

Glukokortikoid dapat menurunkan jumlah limfosit secaraCepat, terutama

bila diberikan dalam dosis besar.Studi terbaru menunjukkan bahwa

kortikosteroid menghambatProliferasi sel limfosit T,imunitas seluler.

b. Penggunaan Klinik

Kortikosteroid biasanya digunakan bersama imunosupresanLain dalam

mencegah penolakan transplantasi.Untuk ini diperlukan dosis besar untuk

beberapa hari.Kortikosteroid juga digunakan untuk mengurangi reaksi

Alergi yang bisa timbul pada pemberian antibodi monoklonal Atau

antibodi antilimfosit.juga digunakan untuk berbagai Penyakit autoimun

c. Toksisitas

Penggunaan steroid dalam jangka panjang seringMenimbulkan berbagai

efek samping,seperti meningkatnyaRisiko infeksi.

3. Siklosporin (Cyclosporin A)

Berasal dari jamur Tolypocladium inflatum gams. Siklosporin punya efek

imunosupresan karena mempunyai kemampuan yang selektif dalam

menghambat sel T. Siklosporin digunakan terutama dalam kombinasi denga

prednison untuk mempertahankan ginjal, hati dan cangkok jantung pada

transplantasi.Siklospurin (sandimun).Sediaan iv terdapat dalam bentuk larutan

dalamEthanol-polyxyethylated castor oil dengan kadar 50 mg/ml.Dan sediaan

oral berupa kapsul lunak 25-100 mg dan larutan100 mg/mlPemberian peroral

kadar puncak tercapai setelah 1,3-4 jam. Adanya makanan berlemak sangat

mengurangi absorbsiSiklospurin kapsul lunak.Waktu paruh kurang lebih 6

jam.Ekskresi terutama melalui empedu dan feces,hanya 6%Yang melalui urin

4. Rho (D) imunoglobulin

Antibodi ini merupakan bentuk spesifik dalam pengobatan imunologi untuk

ibu dengan Rho (D) negatif yang terpapar darah Rho (D) positif pada

perdarahan karena abortus, amniosintesis, trauma abdomen atau kelahiran

biasa dari janin.

5.  Tacrolimus (prograf)

Senyawa makrolida ini diekstraksi dari jamur streptomyces tsukubaensis

(1993). Khasiat dan mekanisme immunosupressivenya sama dengan

sikolosporin, tetapi ca lebih kuat 50x dalam hal pencegahan sintesa IL-2 yang

mutlak perlu untuk proliferasi sel –T. Juga bersifat sangat lipofil dan sama

efektifnya dengan siklosporin pada transplantasi hati, jantung, paru-paru, dan

ginjal. Terutama digunakan bersama kortikosteroida. Lebih sering

menimbulkan efek samping berupa toksisitas bagi ginjal dan saraf.Dosis :

infuse i.v. 0,05-0,1 mg /kg/hari, 6 jam setelah transplantasi selama 2-3 hari,

lalu dilanjutkan oral 0,15-0,3 mg/kg/hari dalam 2 dosis.

6. Mycofenolat-mofetil (CellCept)

Obat terbaru ini (1996) adalah prodrug dengan khasiat menekan perbenyakan

dari khusus limfosit melalui inhibisi enzim dehidrogenasi yang diperlukan

untuk sintese purin (DNA/RNA). Ternyata sangat efektif untuk melawan

penolakan akut setelah transplantasi ginjal. Dibandingkan dengan obat-obat

lainya , yaitu azatioprin dan siklosporin ( dan prednisone), persentase

penolakan dikurangi sampai 50%. Lagi pula efek sampingnya lebih sedikit.

Mungkin berdaya pula untuk menghambat penolakan menahun (jangka

panjang) yang smpai kini merupakan maslah besar.

Resorpsinya dari usus baik, dengan BA 90%. Dalam hati segera diubah

menjadi asam mycofenolat aktif . Ekskresinya berlangsung melaluiurin

sebagai glukuronidanya (inaktif), sesudah mengalami resirkulasi

enterohepatis. Plasma – t1/2 mycofenolat adalah ca 16 jam.Dosis : dalam

waktu 72 jam setelah transplantasi 2 dd 1ga.c dengan minyak air.

7. Talidomida (synovir)

Derivat-piperidin ini (1957) adalah obat tidur dengan efek teratogen sangat

kuat (peristiwa softenon, 1962, lihat edisi empat), yang berdasarkan khasiat

anti-angiogenesisnya. Juga berdaya imunosupresif (anti-TNF). Dan

antiradang. Setelah dilarang peredaranya selama lebih dari 25 tahun, sejak

awal tahun 1990-an talidomida mulai digunakan lagi antara lain untuk

menekan reaksi lepra dan meringankan gejala AIDS seperti (aphtae) dimulut ,

kerongkongan, dan kemaluan, serta diare dan kehilangan bobot serius. Di AS

penggunaanya pada lepra disahkan kembali sejak akhir tahun 1997 dengan

syarat- syarat ketat. Dewasa ini efektivitasnya sedang diselidiki secara klinis

untuk berbagai penyakit auto-imun.

8. Sulfalazin (sulcolon)

Sulfalazin adalah persenyawaan sulfapiridin dengan 5- ASA yang bersifat

antiradang dengan jalan blokade siklo-oksigenase serta lipoksigenase dan

dengan demikian mencegah sintesis prostaglandin dan leukotrien . Sulfalazin

mempengaruhi fungsi limfosit, mungkin lewat cytokine, juga berdaya

antioksidans ( ‘ Menangkap’ radikal bebas O2). Zat ini digunakan khusus

pada penyakit usus beradang kronis (crohn, colitis) dan pada rema.