evrog windy.docx

Evaluasi Program Pelayanan Antenatal

di UPTD Puskesmas Rengasdengklok

Periode Januari Sampai dengan Oktober 2014

Oleh:

Windy

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Komunitas

Fakultas KedokteranUniversitas Kristen Krida Wacana

Jakarta, November 2014

i



Periode Januari 2014 sampai dengan Oktober 2014

Oleh :

Windy

(11-2012-091)

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Komunitas

Fakultas KedokteranUniversitas Kristen Krida Wacana


iii



Periode Januari 2014 sampai dengan Oktober 2014

Lembar Persetujuan


Pembimbing

(dr.Djap Hadi Susanto, M.kes)

Penguji I

(dr. Melda Suryana, M.EPID)

Penguji II

(dr. E. Irwandy Tirtawidjaja)

iiiii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan YME, Evaluasi Program Pelayanan Antenatal di

UPTD Puskesmas Rengasdengklok periode Januari 2014 - Oktober 2014 dapat terselesaikan

dengan baik. Evaluasi program ini merupakan salah satu tugas dan tugas ujian Kepaniteraan

Ilmu Kesehatan Masyarakat di Fakultas Kedokteran UKRIDA yang harus diselesaikan sebagai

syarat kelulusan penulis.

Penulis memilih untuk menyusun Evaluasi Program Pelayanan Antenatal di Puskesmas

Rengasdengklok oleh karena Pogram Pelayanan Antenatal berperan penting dalam upaya

penurunan Angka Kematian Ibu dan Neonatal di Indonesia, dimana Angka Kematian Ibu dan

Neonatal merupakan indikator dalam menetapkan derajat kesehatan suatu wilayah atau negara.

Dengan ini penulis juga menyadari bahwa manusia tidak luput dari kelalaian dan kesalahan,

dengan rendah hati penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca

sekalian. Penulis berharap dengan disusunnya evaluasi program ini dapat meningkatkan

pengetahuan dan minat para pembaca untuk mengevaluasi program ANC dan menyumbangkan

beberapa saran yang membangun sehingga pelaksanaan program ANC di pelayanan kesehatan di

Indonesia dapat lebih ditingkatkan dan menjadi lebih baik. Dengan pelaksanaan program ANC

yang baik akan mengakibatkan berkurangnya Angka Kematian Ibu Hamil, peningkatan

kesehatan ibu hamil dan ibu hamil dapat melahirkan anak yang sehat, dan akhirnya derajat

kesehatan Bangsa Indonesia meningkat.

Akhir kata, selamat membaca Evaluasi Program Pelayanan Antenatal di UPTD Puskesmas

Rengasdengklok periode Januari 2014 - Oktober 2014

4

Hormat saya

Penulis

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan................................................................................................................. iKata Pengantar........................................................................................................................2Daftar isi..................................................................................................................................3Bab I Pendahuluan...................................................................................................................4

1.1.Latar Belakang......................................................................................................41.2.Permasalahan.........................................................................................................51.3.Tujuan....................................................................................................................6

1.3.1. Tujuan Umum........................................................................................61.3.2. Tujuan Khusus.......................................................................................6

1.4.Manfaat..................................................................................................................61.4.1.Bagi Evaluator........................................................................................61.4.2.Bagi Perguruan Tinggi............................................................................71.4.3.Bagi Puskesmas yang Dievaluasi...........................................................71.4.4.Bagi Masyarakat.....................................................................................7

1.5.Sasaran...................................................................................................................7Bab II Materi dan Metode.......................................................................................................8

2.1.Materi....................................................................................................................82.2.Metode...................................................................................................................8

Bab III Kerangka Teori...........................................................................................................93.1.Kerangka Teoritis..................................................................................................93.2.Variabel dan Tolok Ukur.......................................................................................9

Bab IV Penyajian Data............................................................................................................124.1.Sumber Data..........................................................................................................124.2.Data Umum...........................................................................................................12

4.2.1.Data Geografis........................................................................................124.2.2.Data Demografis.....................................................................................13

4.3.Data Khusus..........................................................................................................144.3.1.Masukan.................................................................................................144.3.2.Proses.....................................................................................................194.3.3.Keluaran.................................................................................................23

4.4.Lingkungan..........................................................................................................274.5.Umpan Balik........................................................................................................274.6.Dampak................................................................................................................28

Bab V Pembahasan..................................................................................................................28Bab VI Perumusan Masalah....................................................................................................29

6.1. Masalah Menurut Keluaran.................................................................................296.2. Masalah Menurut Proses.....................................................................................306.3. Masalah Menurut Lingkungan............................................................................30

Bab VII Prioritas Masalah.......................................................................................................30Bab VIII Penyelesaian Masalah..............................................................................................32Bab IX Kesimpulan dan Saran................................................................................................36Daftar Pustaka.........................................................................................................................39

5

Bab I

Pendahuluan

1.1. Latar Belakang

Kesehatan Ibu dan Anak adalah salah satu indikator dalam menetapkan derajat kesehatan

suatu wilayah atau negara. Di Indonesia Kesehatan Ibu dan Anak merupakan masalah kesehatan

masyarakat yang berkaitan dengan; Angka Kematian Ibu (AKI), Angka Kematian Bayi (AKB),

dan Angka Kematian Balita (AKABA) masih tinggi, Prevalensi Antenatal Care (ANC) pada ibu

hamil masih kurang, Prevalensi Pertolongan Persalinan oleh Tenaga kesehatan masih rendah,

dan Prevalensi Tetanus Neonatorum masih cukup tinggi dimana menandakan Pelayanan

Kesehatan di Indonesia masih buruk.

Saat ini AKI dan AKB di Indonesia masih sangat tinggi dibandingkan dengan negara

ASEAN lainnya. Menurut Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007 AKI

adalah 228 per 100.000 kelahiran hidup, yang artinya ada 9.774 ibu meninggal per tahun atau

satu ibu meninggal tiap jam oleh sebab yang berkaitan dengan kehamilan, persalinan, dan nifas.

Angka ini kembali melonjak menjadi 359 / 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2012.

Sedangakan angka kematian bayi menjadi 32/100.000. Penyebab langsung kematian ibu yang

90% terjadi saat persalinan dan segera setelah persalinan adalah perdarahan (28%), eklampsia

(24%) dan infeksi (11%). Berdasarkan kesepakatan global (Millenium Development Goals/

MDGs, 2000) pada periode 1990 - 2015 diharapkan AKI dan AKB menurun sebesar dua

pertiganya menjadi 102/100.000 KH, AKB menjadi 23/100.000KH.1,2,3

Upaya untuk mempercepat penurunan AKI telah dimulai sejak akhir tahun 1980-an melalui

program Safe Motherhood Initiative, yang secara konseptual diperkenalkan dengan strategi

Making Pregnancy Safer (MPS) yang dicanangkan pemerintah pada tahun 2000, dimana terdapat

tiga pesan kunci MPS; setiap persalinanan ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih, setiap

komplikasi obsetri dan neonatal mendapat pelayanan yang adekuat, setiap wanita usia subur

mempunyai akses terhadap upaya pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan dan penanganan

komplikasi keguguran.2,4

Salah satu upaya untuk menekan angka kematian ibu dapat dilakukan melalui peningkatan

pelayanan kesehatan ibu hamil yang dikenal sebagai Antenatal Care (ANC). Pelayanan

6

Antenatal adalah pelayanan yang diberikan kepada ibu-ibu hamil oleh petugas kesehatan untuk

memastikan kehamilannya sehat dan selamat sesuai dengan standar Pelayanan Antenatal yang

ditetapkan dalam Standar Pelayanan Kebidanan (SPK). Tujuan antenatal care (ANC) adalah ibu

hamil agar dapat bersalin dengan sehat dan memperoleh bayi yang sehat, mendeteksi dan

mengantisipasi dini kelainan kehamilan, dan deteksi serta antisipasi dini kelainan janin.3

Menurut Riskesdas 2013, kunjungan ibu hamil ke tenaga kesehatan di Indonesia yaitu K1

95,4% % dan K4 83,5%. Pada tahun 2013 sekitar 89,1% ibu mengkonsumsi zat besi selama

kehamilan namun hanya 33,3% yang mendapatkan tablet besi hingga lebih dari 90 tablet.

Pemberian imunisasi TT penting karena berkaitan dengan masih terdapatnya kasus Tetanus

Neonatorum secara nasional pada tahun 2009 sebanyak 158 kasus dengan angka kematian

(CFR= Case Fatality rate) 48,1%.2,3,4

Untuk mendukung Tujuan Pembangunan Millenium Indonesia atau MDGs, UPTD

Puskesmas Kecamatan Rengasdengklok, Kabupaten Karawang, menjalankan pelayanan Ante

Natal Care yang termasuk dalam Program Pokok Puskesmas. Pelayanan antenatal dengan

indikator kunjungan ibu hamil pertama (K1) dan keempat (K4), pemberian tablet zat besi (Fe1 dan

Fe4), pemberian imunisasi tetanus kepada ibu hamil, deteksi ibu hamil yang berisiko tinggi oleh

masyarakat, serta penanganan komplikasi pada ibu hamil.

Berdasarkan latar belakang diatas maka perlu dilakukan evaluasi untuk menilai tingkat

keberhasilan program Antenatal Care di Puskesmas Rengasdengklok, Kabupaten Karawang

periode Januari 2014 sampai dengan Oktober 2014.

7

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas, dapat dirumuskan permasalahan

sebagai berikut:

1. Tingginya AKI di Indonesia pada tahun 2012 sebesar 329 per 100.000 kelahiran hidup

belum sesuai dengan target MDGs.

2. Cakupan kunjungan ibu hamil ke tenaga kesehatan di Indonesia pada tahun 2010 masih

belum mencapai target dengan K1 95,4% % dan K4 83,5%.

3. Cakupan pemberian tablet besi bagi ibu hamil di Indonesia pada tahun 2009 masih belum

mencapai target dengan cakupan pemberian Fe1 sebesar 76,9% dan Fe3 sebesar 68,7%.

4. Masih tingginya angka kematian disebabkan tetanus neonatorum di Indonesia pada tahun

2009 sebanyak 158 kasus Case Fatality Rate (CFR) 48,1%.

1.3. Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui tingkat keberhasilan program Pelayanan Antenatal (Antenatal Care) di

Puskesmas Rengasdengklok, Kabupaten Karawang periode Januari 2014 sampai dengan

Oktober 2014 dengan metode pendekatan sistem.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Diketahuinya cakupan kunjungan ibu hamil pertama (K1) dan

kunjungan keempat (K4) di wilayah kerja Puskesmas Rengasdengklok,

Kabupaten Karawang periode Januari 2014 sampai dengan Oktober 2014.

2. Diketahuinya cakupan pemberian imunisasi TT2+ di wilayah kerja

Puskesmas Rengasdengklok, Kabupaten Karawang periode periode Januari 2014

sampai dengan Oktober 2014.

3. Diketahuinya cakupan pemberian tablet zat besi, terutama Fe1 dan

Fe3 di wilayah kerja Puskesmas Rengasdengklok, Kabupaten Karawang periode

Januari 2014 sampai dengan Oktober 2014.

4. Diketahuinya cakupan deteksi bumil dengan risiko tinggi di wilayah

kerja Puskesmas Rengasdengklok, Kabupaten Karawang periode Januari 2014

sampai dengan Oktober 2014

8

5. Diketahuinya cakupan penanganan komplikasi obstetri yang

ditanganin di wilayah kerja Puskesmas Rengasdengklok, Kabupaten Karawang


6. Diketahuinya cakupan penyuluhan di Puskesmas Rengasdengklok,


7. Diketahuinya cakupan kunjungan rumah di Puskesmas Rengasdengklok,


8. Diketahuinya cakupan pencatatan dan pelaporan di Puskesmas

Rengasdengklok, Kabupaten Karawang periode Januari 2014 sampai dengan Oktober

2014.

1.4. Manfaat

1.4.1. Bagi Evaluator

1. Menerapkan ilmu yang telah diperoleh saat kuliah mengenai evaluasi program dengan

pendekatan sistem.

2. Melatih serta mempersiapkan diri dalam mengevaluasi program, khususnya program

kesehatan.

3. Mengetahui kendala-kendala yang dihadapi dalam mengambil langkah-langkah yang

harus dilakukan dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, antara lain

perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan dan pengawasan.

1.4.2. Bagi Perguruan Tinggi

1. Mengamalkan Tri Darma Perguruan Tinggi.

2. Mewujudkan kampus sebagai masyarakat ilmiah dalam peran sertanya di bidang

kesehatan.

1.4.3. Bagi Puskesmas yang Dievaluasi

Dengan adanya masukan berupa hasil evaluasi dan saran

sederhana yang diusulkan, diharapkan dapat menjadi umpan balik

positif bagi Puskesmas Rengasdengklok, Karawang dalam meningkatkan

efisiensi dan efektivitas program Pelayanan Kesehatan ibu hamil,

9

sehingga mutu dari pada pelayanan Puskesmas ini menjadi lebih baik

dalam meningkatkan derajat kesehatan ibu hamil.

1.4.4. Bagi Masyarakat

Menjadi bahan informasi bagi masyarakat bahwa program

Pelayanan Antenatal memiliki peranan penting, selain untuk

mengetahui masalah kependudukan, juga untuk meningkatkan

kesejahteraan ibu hamil dalam masyarakat itu sendiri.

1.5. Sasaran

Semua ibu hamil yang ada di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rengasdengklok,


10

Bab II

Materi dan Metode

2.1. Materi

Materi yang dievaluasi dalam program cakupan ibu hamil K4 lebih ke Pelayanan

Antenatal (ANC) berdasarkan Laporan Bulanan KIA dan Pemantauan Wilayah Setempat

Kesehatan Ibu dan Anak (PWS KIA) di UPTD Puskesmas Rengasdengklok, Kabupaten

Karawang periode Januari 2014 sampai dengan Oktober 2014.

yang terdiri dari :

1. Kunjungan ibu hamil K1 dan K4.

2. Pemberian tablet zat besi Fe1 dan Fe3 kepada ibu hamil.

3. Pemberian imunisasi TT kepada ibu hamil.

4. Penyuluhan perorangan dan kelompok.

5. Deteksi risiko ibu hamil oleh tenaga kesehatan dan masyarakat

6. Penanganan komplikasi obstetri yang ditanganin

7. Rujukan kasus risiko tinggi ibu hamil

8. Pencatatan dan pelaporan

2.2. Metode

Dengan cara mengukur cakupan kunjungan ibu hamil K4, Program Kesehatan Ibu Hamil

(Antenatal Care) di Puskesmas Rengasdengklok, periode Januari 2014 sampai dengan

Oktober 2014.

Dengan cara membandingkan cakupan pelayanan kesehatan ibu hamil (Antenatal Care)

terhadap tolok ukur yang sudah ditetapkan dengan menggunakan metode pendekatan

sistem, yang disajikan secara tekstular dan tabular.

11

Lingkungan

Masukan Proses Keluaran

Umpan balik

Dampak

1 2 3

4

5

6

Bab III

Kerangka Teoritis

3.1. Kerangka Teoritis

Gambar 2. 1. Pendekatan Sistem

Pendekatan sistem adalah prinsip pokok atau cara kerja yang diterapkan pada waktu

menyelenggarakan pekerjaan administrasi. Sistem terbentuk dari elemen yang saling

berhubungan dan mempengaruhi. Elemen tersebut, yaitu:

1. Masukan (input) adalah elemen yang terdapat dalam sistem dan diperlukan untuk dapat

berfungsinya sistem.

2. Proses (process) adalah elemen yang mengubah masukan menjadi keluaran.

3. Keluaran (output) adalah elemen yang dihasilkan dari berlangsungnya proses dalam sistem.

4. Umpan balik (feedback) adalah elemen yang merupakan keluaran dari sistem dan sekaligus

sebagai masukan bagi sistem tersebut.

5. Lingkungan (environment) adalah dunia di luar sistem yang tidak dikelola sistem tapi

mempunyai pengaruh besar terhadap sistem.

6. Dampak (impact) adalah akibat yang dihasilkan oleh keluaran suatu sistem.

12

3.2. Variabel dan Tolok Ukur

Tolok ukur terdiri atas variabel-variabel : masukan, proses, keluaran, lingkungan, umpan

balik dan dampak yang digunakan sebagai pembanding atau target yang harus dicapai dalam

program Ante Natal Care (ANC) (Lampiran I).

13

Bab IV

Penyajian Data

4.1. Sumber Data

Data yang digunakan merupakan data sekunder yang berasal dari :

1. Data Monografi Kecamatan Rengasdengklok, Kabupaten Karawang tahun 2013.

2. Laporan Bulanan KIA (LB3) Puskesmas Rengasdengklok, Kabupaten Karawang


3. Laporan Bulanan PWS (Pemantauan Wilayah Setempat) KIA Puskesmas

Rengasdengklok, Kabupaten Karawang periode Januari 2014 sampai dengan Oktober

2014.

4. Laporan Bulanan Imunisasi Puskesmas Rengasdengklok, Kabupaten Karawang


4.2. Data Umum

4.2.1. Data Geografis

1. Lokasi Puskesmas

Puskesmas Rengasdengklok merupakan puskesmas induk yang berada di wilayah

kecamatan Rengasdengklok, mulai Januari 2009 dipecah menjadi dua yaitu

Puskesmas Rengasdengklok dan Puskesmas Kalang Sari. Lokasi gedung Puskesmas

Rengasdengklok terletak di Jalan Tugu Proklamasi RT 022/ RW 012,

Rengasdengklok, Karawang.

2. Bangunan

Gedung UPTD Puskesmas Rengasdengklok Karawang adalah gedung konkrit 1

lantai.

3. Batas wilayah kerja Puskesmas Rengasdengklok Karawang:

Sebelah Utara : berbatasan dengan Puskesmas Medang Asem Kecamatan

Jayakerta.

14

Sebelah Selatan : berbatasan dengan Puskesmas Kalangsari Kecamatan

Rengasdengklok.

Sebelah Barat : berbatasan dengan Sungai Citarum Kabupaten Bekasi.

Sebelah Timur : berbatasan dengan Puskesmas Kutawaluya Kecamatan

Kutawaluya

Keterangan : Peta wilayah puskesmas Rengasdengklok terlampir dalam Lampiran II

4. Luas wilayah kerja

Wilayah kerja UPTD Puskesmas Rengasdengklok meliputi 6 (enam) desa dengan

luas wilayah 1,575 Ha terdiri dari tanah darat dengan luas 315 ha dan tanah sawah

dengan luas 1,260 Ha, dimana 6 (enam) desa tersebut, sebagai berikut :

a. Desa Dewisari dengan jarak 3 km dari puskesmas, dapat dicapai semua jenis

kendaraan.

b. Desa Kertasari dengan jarak 2 km dari puskesmas, dapat dicapai semua jenis

kendaraan.

c. Desa Rengasdengklok Utara dengan jarak 1 km dari puskesmas, dapat dicapai

semua jenis kendaraan.

d. Desa Rengasdengklok Selatan dengan jarak 150 m dimana lokasi puskesmas

berada di wilayah desa Rengasdengklok Selatan, dapat dicapai semua jenis

kendaraan.

e. Desa Amansari dengan jarak 4 km dari puskesmas, dapat dicapai semua jenis

kendaraan.

f. Desa Dukuh Karya dengan jarak 4 km dari puskesmas, dapat dicapai semua jenis

kendaraan.

4.2.2 Data Demografis

1.Berdasarkan data proyeksi tahun 2014 Puskesmas Rengasdengklok memiliki

80.335 penduduk terdiri dari laki-laki 41.407 dan perempuan 38.928, jumlah

KK 21,342 dengan jumlah bayi (0-11 bulan) 2.177 balita (1-4 tahun) 5.696. ibu

15

hamil 2.371 dan neonatus 2.198.(Selengkapnya dapat dilihat di Lampiran II

Tabel 1)

2. Penduduk miskin 33,24% dari jumlah penduduk wilayah Puskesmas

Rengasdengklok yaitu sebanyak 25,757. KK miskin 6,439 dengan jumlah bayi

(0-12 bulan) 2092, balita (1-4 tahun) 7.240, ibu hamil 2.279, ibu melahirkan

2.198, neonatus 2.198, pasangan usia subur (PUS) 15.152 dan wanita usia subur

(WUS) 18.573.

3. Tingkat pendidikan terbanyak penduduk wilayah kerja Puskesmas Rengas

Dengklok adalah Sekolah Menengah Pertama/SMP (46,79%). (Selengkapnya

dapat dilihat di Lampiran II Tabel 2 )

4. Mata pencarian terbanyak penduduk wilayah kerja Puskesmas Rengasdengklok

adalah pedagang (72,43%). (Selengkapnya dapat dilihat di Lampiran II Tabel 3)

5.Agama Islam dianuti mayoritas penduduk wilayah kerja Puskesmas

Rengasdengklok (96,30%). (Selengkapnya dapat dilihat di Lampiran II Tabel 6)

4.2.3 Jenis Sarana Kesehatan

Jenis sarana kesehatan yang berada di wilayah kerja Puskesmas Rengasdengklok, antara

lain : 1 Puskesmas, 1 RS Swasta, 2 Klinik 24 Jam, 10 orang praktek dokter umum, 2 orang

praktek drg, 14 orang praktek bidan, 2 BP Sore, 10 Apotik, 7 Posbindu dan 57 Posyandu.5

4.3 Data Khusus

4.3.1 Masukan

A. Tenaga

Dokter Umum : 2 Orang

Dokter Gigi : 1 orang

Bidan Puskesmas : 26 Orang

Bidan Desa : 1 Orang/desa

Asisten Apoteker : 0 Orang

Petugas Apotek : 2 Orang

Petugas Administrasi : 3 Orang

16

Petugas Laboratorium : 1 Orang

Sopir Ambulans : 2 Orang

Kader Kesehatan : 120 Orang

B. Dana

APBD : Cukup

Dana Retribusi : Cukup

C. Sarana

Medis

o TT Ginekologi : 1 Buah

o Doppler : 1 Set

o Timbangan dewasa : 2 Buah

o Pita pengukur : 3 Buah

o Tensimeter : 3 Buah

o Stetoskop : 3 Buah

o Tablet besi : Tersedia

o Vaksin TT dan alat suntik : Tersedia

o Alat dan bahan laboratorium:

Mesin hitung hemoglobin

Stick proteinuria

Tes Pack Pregnancy strip β HCG

Non Medis

o Ruang KIA : 1 Ruangan

o Kursi Tunggu : 1 Buah

o TT Pemeriksaan : 2 Buah

o Lampu : 2 Buah

o Lemari Alat : 1 Buah

o Lemari Obat : 1 Buah

o Meja Instrumen Stenlees : 3 Buah

17

D. Metode

Terdapat metode untuk :

1. Perawatan Kehamilan pada K1 dan K4

Dalam penerapannya terdiri atas 10T :

1) Timbang berat badan dan ukur tinggi badan

2) Ukur tekanan darah.

3) Nilai status Gizi (ukur lingkar lengan atas/LiLA)

4) Ukur tinggi fundus uteri.

5) Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ).

6) Skrining status imunisasi Tetanus dan berikan imunisasi Tetanus Toksoid (TT)

bila diperlukan.

7) Pemberian tablet tambah darah (tablet besi 90tablet). 3

8) Pemeriksaan laboratorium (rutin dan khusus).

9) Tatalaksana/penanganan kasus.

10) Temu wicara (konseling), termasuk Perencanaan Kehamilan dan Pencegahan

Komplikasi (P4K) serta KB pasca persalinan. 3

2. Kunjungan ibu hamil K1 dan K4

K1 adalah kontak pertama kali ibu hamil dengan tenaga kesehatan yang

mempunyai kompetensi, untuk mendapatkan pelayanan terpadu dan komprehensif

sesuai standar

Kontak pertama harus di lakukan sedini mungkin pada trimester pertama,

sebaiknya sebelum minggu ke 8.

K4 adalah kunjungan ibu hamil dengan kontak 4 kali atau lebih dengan tenaga

kesehatan yang kompetensi, untuk mendapatkan pelayanan terpadu dan

komprehensif sesuai standar (1-1-2).

Kontak 4 sebagai berikut kali dengan distribusi waktu minimal 1 kali pada

18

trimester I (0-12 minggu), minimal 1 kali pada trimester II (12-24minggu), dan 2

kali pada trimester III (>24 minggu sampai kelahiran) 3. Kunjungan antenatal care

bisa lebih dari 4 kali sesaui kebutuhan/indikasi dan jika ada keluhan, penyakit atau

gangguan kehamilan.

3. Pemberian tablet zat besi

Diberikan minimal sebanyak 90 tablet besi dan asam folat selama kehamilan, yaitu 30

tablet (Fe1) pada kunjungan pertama (K1), 30 tablet besi (Fe2) pada kunjungan kedua

(K2) dan 30 tablet besi (Fe3)pada kunjungan keempat (K4). Untuk pencegahan anemia

diberikan 1 tablet sehari, sedangkan untuk pengobatan anemia diberikan 3 tablet

sehari. Tablet besi diminum setelah makan. 3

4. Pemberian imunisasi TT

Untuk mencegah terjadinya tetanus neonatorum, ibu hamil harus mendpatkan

imunisasi TT. Pada kontak pertama ibu hamil diskrining status imunisasi Ttnya.

Pemberian imunisasi TT pada ibu hamil, di sesuaikan dengan status TT pada ibu saat

ini. Ibu hamil minimal meliliki status imunisasi T2 agar mendapatkan perlindungan

terhadap infeksi tetanus. Ibu hamil dengan status imunisasi T5 (TT long life) tidak

perlu diberikan imunisasi TT lagi.

5. Penyuluhan

Perorangan : Setiap kali kunjungan, dengan wawancara

Kelompok : Kelas Ibu Hamil, 3 kali dalam 1 bulan, dengan jarak 1 minggu

pada tiap pertemuannya. Masing-masing dilakukan pencatatan dan pelaporan

berupa notulen pertemuan dan lembar absensi peserta Kelas Ibu Hamil. Kelas Ibu

hamil dilakukan pretest, penyuluhan menggunakan alat peraga, diskusi kelompok

dan senam hamil.

6. Deteksi ibu hamil risiko tinggi:

Merupakan kegiatan yang dilakukan untuk menemukan ibu hamil yang mempunyai

19

faktor risiko dan komplikasi kebidanan.

Faktor risiko tinggi kehamilan antara lain :

Perdarahan antepartum

Hipertensi lebih dari 160/95 mmHg

Preeklampsia berat

Eklampsia

Letak lintang pada usia kehamilan lebih dari 38 minggu

Letak sungsang pada primigravida

Berat janin lebih dari 4 Kg

Penyakit jantung

Ketuban pecah dini

Infeksi berat/sepsis, yaitu HIV/AIDS

Partus preterm

Gemelli

Riwayat obstetri buruk : HPP, riwayat SC dan sebagainya.3

Penangan komplikasi obsteri yang di tanganin

7. Penanganan komplikasi obstetri yang ditangani

Merupakan penanganan komplikasi kebidanan, penyakit menular maupun tidak

menular serta masalah gizi yang terjadi pada waktu hamil, bersalin dan

nifas.pelayanan diberikan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi.

Komplikasi kebidanan, penyakit dan masalah gizi yang sering terjadi adalah

perdarahan, preeklamsia/eklamsia, persalinan macet, infeksi, abortus, malaria,

HIV/AIDS, sifilis, TB, hipertensi, diabetes melitus, Anemia gizi besi (AGB) dan

kurang energi kronis (KEK)

8. Rujukan kasus risiko tinggi ibu hamil:

Merupakan pelayanan kepada ibu hamil dengan komplikasi kebidanan untuk

mendapat penanganan definitif sesuai standar oleh tenaga kesehatan kompeten pada

20

tingkat pelayanan dasar dan rujukan. Ibu hamil yang tidak dapat dilakukan di

Puskesmas mampu PONED dirujuk ke rumah sakit PONEK.

9. Kunjungan rumah ibu hamil : Mengunjungi rumah minimal 1x/bulan, untuk

memeriksakan keadaan kesehatan ibu hamil dan janinnya dengan menghitung DJJ

(Denyut Jantung Janin) terutama pada kasus ibu hamil dengan risiko tinggi dan

sedang serta memberikan nasihat-nasihat tentang menjaga kehamilannya oleh bidan

desa.

10. Pencatatan dan pelaporan : Menggunakan SP2TP.

Pencatatan

o Register ibu hamil : buku register untuk mencatat setiap ibu hamil yang

diperiksa.

o Buku KIA : buku untuk memantau perkembangan kesehatan ibu hamil setiap

kali pemeriksaan kehamilan, dipegang oleh ibu hamil.

o Kohort ibu hamil : buku pencatatan perkembangan kesehatan ibu hamil.

o Pencatatan PWS KIA (Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan

Anak): Setiap bulannya, Puskesmas melakukan pencatatan PWS KIA

berdasarkan data pencatatan di Puskesmas. Selain itu data sasaran juga

diperoleh dengan mengumpulkan data dari fasilitas pelayanan lain yang ada di

wilayah kerja. 3

- Pelaporan

o Laporan Bulanan KIA (LB3): merupakan formulir pelaporan KIA untuk

dilaporkan ke Suku Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang.

4.3.2 Proses

A. Perencanaan

Ada tertulis, lengkap dan terperinci mengenai :

1. Perawatan kehamilan

Akan dilakukan oleh bidan setiap hari kerja pada pkl 08.00- 14.00 WIB.

Penerapannya terdiri atas 10T ( Timbang, Tensi, Tinggi badan, Tinggi fundus

21

uteri, Tetanus Toksoid, Tablet Fe, penilaian status gizi (lingkar lengan atas),

pemeriksaan laboratorium (rutin dan khusus), penentuan presentasi janin dan

denyut jantung janin, tatalaksana kasus persalinan, dan temu wicara

(konseling).

2. Perawatan Kehamilan

Akan dilakukan oleh bidan setiap hari kerja pada pkl 08.00-14.00 WIB.

Ibu hamil melakukan kunjungan untuk mendapatkan pelayanan antenatal

sesuai dengan standar paling sedikit empat kali kunjingan dengan distribusi

waktu 1 kali pada trimester ke-1, 1 kali pada trimester ke-2 dan 2 kali pada

trimester ke-3 di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.



Pemberian tablet besi mulai diberikan pada ibu hamil trimester I sebanyak 90

tablet yang diberikan dalam 3 tahap.

4. Pemberian imunisasi TT pada Ibu Hamil


Ibu hamil yang belum pernah diberikan imunisasi TT harus mendapatkan

imunisasi paling sedikit 2 kali suntikan selama kehamilannya, yaitu pertama

pada saat K1 dan kedua kali pada 4 minggu kemudian, yang dilihat pada status

imunisasi ibu hamil.3

5. Penyuluhan

Perorangan: Akan dilakukan oleh bidan kepada setiap Bumil yang melakukan

kunjungan pemeriksaan kehamilan setiap hari kerja pada pk. 08.00-14.00

WIB.

Kelompok : 2-3 desa per bulan dengan 3 kali pertemuan disertai penjelasan

tentang materi, ceramah, diskusi kelompok, senam hamil, disertai pretest.

Masing-masing pertemuan diikuti oleh 15 Bumil. Pada hari Selasa dan Kamis

pk. 08.00-09.30 di 2 sampai 3 desa Wilayah Kerja Puskesmas

22

Rengasdengklok, setiap Kelas dilakukan Kelas Bumil 3 kali pertemuan

dengan jarak 1 minggu di setiap pertemuannya. Masing-masing dilakukan

pencatatan dan pelaporan berupa Notulen Pertemuan dan lembar Absensi

peserta Kelas Ibu Hamil.

6. Deteksi risiko ibu hamil


7. Penanganan komplikasi obstetri yang di tangain

Akan dilakukan oleh bidan setiap hari kerja pada pkl 08.00-14.00 WIB dan bidan

jaga 24 jam.

8. Rujukan kasus risiko tinggi ibu hamil (PONEK)

Akan dilakukan oleh bidan setiap hari kerja pada pkl 08.00-14.00 WIB dan bidan

jaga 24 jam.

9. Kunjungan rumah : akan dilakukan minimal 1 bulan sekali oleh bidan desa dengan

sasaran ibu hamil dengan risiko tinggi dan sedang

10. Pencatatan dan pelaporan :

Pencatatan : akan dilakukan setiap hari kerja pada pkl 08.00-14.00 WIB.

Pelaporan : akan dilakukan setiap awal bulan.

B. Pengorganisasian

23

Didi Elya, SKM.M.Kes

Kepala Puskesmas

dr. H. Ahmad Sopian

Penanggung jawab PONED

Bd. Agustini

Koordinator PONED

dr. eliza

Koordinator USG

Bd. Julistiati

Penanggung Jawab KIA/KB

Bd. Ee danuarsi

Koordinator IVA/IMS

Bd. Geois

MTBS

Bd. Hj. Julistiati, Amd, Keb

Bidan Koordinator KIA

Bd. Elin Herlina, Amd. Keb

Bendahara

1.Bd. Sishi Clara, Amd. Keb

2.Bd. Nita Garnita, Amd. Keb

Sekertaris

Gambar 4.2. Struktur Organisasi Program Pelayanan Antenatal UPTD Puskesmas

Rengasdengklok, Kabupaten Karawang.

C. Pelaksanaan

1. Perawatan kehamilan

Dilakukan setiap hari kerja pkl 08.00-14.00 WIB.


Dilakukan setiap hari kerja pada pkl 08.00-14.00 WIB.

3. Pemberian tablet zat besi Fe1 dan Fe3



Dilakukan setiap hari kerja pada pkl 08.00-14.00 WIB. Namun pemberian imunisasi

sempat tertunda karena kosongnya logistik pada bulan Maret – Juni 2014.

5. Penyuluhan

Perorangan: Setiap kali kunjungan (wawancara) hari kerja pkl 08.00-14.00 WIB.

Kelompok: tidak didapatkan data



7. Penanganan komplikasi obstetri yang di tangain

Dilakukan oleh bidan setiap hari kerja pada pkl 08.00-14.00 WIB dan bidan jaga 24

jam (PONED).

8. Pencatatan dan pelaporan :

Pencatatan: Dilakukan setiap hari kerja pada pkl 08.00-14.00 WIB.

Pelaporan: Dilakukan setiap awal bulan.

D. Pengawasan

1. Pengawasan kepala Puskesmas melalui lokakarya bulanan : Ada, tiap bulan.

2. Pencatatan dan pelaporan : Ada tiap bulannya.

24

4.3.3 Keluaran

1. Cakupan kunjungan ibu hamil K1 dan K4

Jumlah sasaran ibu hamil dalam 1 tahun = 2385 ibu hamil.

Data yang digunakan dari Januari sampai dengan Oktober 2014.

oCakupan K1

Target K1 adalah 99% atau setara dengan 2361 orang.

Jumlah kunjungan K1 (Januari s/d Oktober 2014) = 1661 orang ibu hamil

Karena diambil 10 bulan, jadi

10= x 2385 orang

12

Jumlah sasaran ibu hamil 10 bulan = 1987 0rang

Jumlah kunjungan bumil (K1)Di Kecamatan = x 100 %

Rengasdengklok Jumlah sasaran ibu hamil 1661

= x 100 % 1987

Cakupan K1 = 83.59 %

o Cakupan K4

Target K4 adalah 98%.

Jadi 98% di kali jumlah sasaran ibu hamil (2385 orang) = 2337 orang.

Jumlah kunjungan K4 (Januari s/d Oktober 2014) = 1518 orang ibu hamil


10

= x 2385 orang

12

Jumlah sasaran ibu hamil 10 bulan = 1987 0rang

25

Jumlah kunjungan bumil (K4) Di Kecamatan = x 100 % Rengasdengklok Jumlah sasaran ibu hamil

1518= x 100 %

1987

Cakupan K4 = 76.39 %

2. Cakupan pemberian tablet zat besi Fe1 dan Fe3 pada ibu hamil o Cakupan pemberian Fe1

Target pemberian Fe1 adalah 99 %.

Jadi 99% di kali jumlah sasaran ibu hamil (2385) sama dengan 2361 orang.

Jumlah yang mendapat Fe1 (Januari s/d Oktober 2014) = 1682 orang ibu hamil


10= x 2385 orang

12

Jumlah sasaran ibu hamil 10 bulan = 1987 Orang

jumlah ibu hamil yang mendapat Fe1

Di Kecamatan = x 100 %

Rengasdengklok Jumlah sasaran ibu hamil

1682

= x 100 %

1987

Cakupan Fe1 = 84.65 %

o Cakupan pemberian Fe3

Taget pemberian Fe3 adalah 98%.

Jadi 98% di kali jumlah sasaran ibu hamil (2385) = 2337 orang.

26

Jumlah yang mendapat Fe3 (Januari s/d Oktober 2014) = 1537 orang ibu hamil


10

= x 2385 orang

12

Jumlah sasaran ibu hamil 10 bulan = 1987 orang

Jumlah ibu hamil yang mendapat Fe3

Di Kecamatan = x 100 %

Rengasdengklok Jumlah sasaran ibu hamil

1537

= x 100 %

1987

Cakupan Fe3 = 77.35 %

3. Cakupan pemberian imunisasi TT2+ pada ibu hamil

oCakupan pemberian imunisasi TT2+

Taget pemberian imunisasi TT2+ adalah 90%.

Jadi 90% di kali jumlah sasaran ibu hamil (2385) Sama dengan 2146 orang.

Jumlah yang mendapat TT2+ (Januari s/d Oktober 2014) = 605 orang ibu hamil.


10= x 2385 orang

12

Jumlah sasaran ibu hamil 10 bulan = 1987 orang

Jumlah ibu hamil yang mendapat TT2+

27

Di Kecamatan = x 100 % Rengasdengklok Jumlah sasaran ibu hamil

605= x 100 %

1987

Cakupan TT2+ = 30.44%

4. Cakupan penyuluhan

oCakupan penyuluhan perorangan dilaksanakan setiap kali kunjungan (100%)

oCakupan penyuluhan kelompok tidak dapat dinilai karena tidak didapatkan data.

5. Cakupan deteksi risiko ibu hamil oleh Masyarakat

Target deteksi risiko ibu hamil oleh masyarakat adalah sebesar 100 %. Diperkirakan

adanya risiko pada 20 % dari total sasaran ibu hamil wilayah kerja dari bulan Januari

sampai dengan oktober 2014, maka cakupan deteksi risiko ibu hamil adalah sebagai

berikut.

= Jumlah ibu hamil yangberisiko yangditemukan oleh masyarakat

20 % x sasaran ibuhamil dalam wilayah kerja x 100 %

= 104

20 % x1012

x 2385 x 100 %

Cakupan deteksi risiko= 26.17 %

6. Cakupan penanganan komplikasi obstetriTarget penanganan komplikasi obstetri pada ibu hamil adalah 100 %. Sedangkan

berdasarkan perhitungan didapatkan cakupan didapatkan bahwa

= Jumlah ibu hamil yangmengalami komplikasidan ditangani

20 % x jumlahsasaran ibuhamil dalam wilayah kerja x

100 %

= 280

20 % x1012

x 2385 x 100 %

28

Cakupan penanganan komplikasi = 70.45 %

7. Cakupan kunjungan rumah ibu hamil tidak dapat dinilai karena tidak didapatkan data.

8. Catatan dan pelaporan kurang lengkap.

Laporan yang disajikan merupakan laporan absolut kedatangan ibu hamil ke

semua prasarana kesehatan seperti posyandu, puskesmas, bidan desa dan swasta

namun tidak spesifik dalam menyatakan tempat kunjungan.

Tidak ada data mengenai penyuluhan kelompok

Tidak ada data mengenai kunjungan rumah ibu hamil

4.4 Lingkungan

1. Fisik

Lokasi :

Mudah dicapai oleh ibu hamil dimana puskesmas terletak dekat di depan Jalan

Raya..

Transportasi :

Tersedia transportasi umum yang relatif murah seperti becak, ojek dan angkutan

umum. Jalur jalan raya yang rata dan tidak sukar dilalui oleh prasarana trasportasi

darat. Terdapat 1 ambulans yang bisa digunakan untuk melakukan rujukan pasien.

Fasilitas kesehatan :

Adanya fasilitas kesehatan yang lain antaranya 2 klinik 24 jam, 10 praktek swasta

dokter umum, dan 14 bidan praktek swasta.

2. Non fisik

Pendidikan : Sebagian besar penduduk berpendidikan rendah yaitu hanya tamat

SMP.

Ekonomi: Sebagian besar penduduk berpendapatan sedang.

4.5 Umpan Balik

29

1. Adanya rapat kerja bulanan bersama Kepala Puskesmas satu bulan satu kali yang

membahas laporan kegiatan evaluasi program yang telah dilaksanakan.

2. Adanya pencatatan dan pelaporan yang lengkap sesuai dengan waktu yang ditentukan

akan dapat digunakan sebagai masukan dalam perencanaan program ANC

selanjutnya.

4.6 Dampak

1. Dampak langsung seperti Angka Kesakitan Ibu, Angka Kematian Ibu, dan Angka

Kematian Balita belum dapat dinilai. Berdasarkan laporan bulanan KIA periode Januari

2014 sampai Sepetember 2014, ditemukan 1 kasus kematian maternal dan kematian

neonatal sebanyak 12 orang.

2. Dampak tidak langsung yaitu peningkatan pelayanan kesehatan ibu, peningkatan

kesehatan dan kesejahteraan belum dapat dinilai.

Bab V

Pembahasan

Tabel 1: Hasil Pengamatan Cakupan di UPTD Puskesmas Rengasdengklok Dibandingkan dengan Tolok Ukur yang

Telah Ditetapkan (Data selengkapnya dapat dilihat di Lampiran IV)

No Variabel Tolok Ukur Cakupan Masalah / Kesenjangan

I Keluaran

1. Cakupan K1

2. Cakupan K4

3. Cakupan Fe1

4. Cakupan Fe3

5. Cakupan TT2+

6. Cakupan Deteksi Risiko

Tinggi

99%*

98%*

99%*

98%*

90%*

100%*

83,59%

76,39%

84,65%

77,35%

30,44%

26,17%

15,41 %

21,61 %

14,35 %

20,65 %

59,56%

73,83 %

7. Cakupan Penanganan

Komplikasi

100%* 70,45% 29,55 %

30

II

III

Proses

Kunjungan rumah

Penyuluhan

Pencatatan dan

pelaporan

Lingkungan

Fisik

Fasilitas kesehatan

Non Fisik

1. Pendidikan

Dilakukan

Dilakukan

Lengkap

Bukan

hambatan

Bukan

hambatan

Tidak ada data

Tidak ada data

Tidak lengkap

Ada hambatan

Ada hambatan

√

√

√

√ tidak ada kerjasama dengan

Faskes lain

√ Mayoritas penduduk

berpendidikan rendah

Keterangan : √ = bermasalah

* tolok ukur (target) Fe1 dan Fe3 di ambil masing-masing mengikuti tolok ukur K1 dan K4; tolok ukur (target) K1

dan K4, deteksi risiko tinggi oleh ibu hamil oleh masyarakat dan penanganan komplikasi obstetri yang ditangani

diambil dari target indikator SPM (Standar Pencapaian Minimal) Program KIA Tahun 2014 di Puskesmas

Kecamatan Rengasdengklok, Karawang.

Bab VI

Perumusan Masalah

6.1 Masalah Menurut Keluaran

a. Cakupan kunjungan ibu hamil K1 sebesar 83.59% dari target 99%.

b. Cakupan kunjungan ibu hamil K4 sebesar 76.39% dari target 98%.

c. Cakupan pemberian tablet besi Fe1 sebesar 84.65% dari target 99%.

d. Cakupan pemberian tablet besi Fe3 sebesar 77.35% dari target 98%.

e. Cakupan imunisasi TT2+ sebesar 30.44%, dari target 90%.

f. Cakupan deteksi risiko sebesar 26.17% dari target 100%.

g. Cakupan penanganan komplikasi kehamilan sebesar 70.45% dari target 100%.

31

6.2 Masalah Menurut Proses

a. Tidak didapatkan data tertulis mengenai kunjungan rumah.

b. Tidak ada data tertulis mengenai pelaksanaan penyuluhan perorangan dan kelompok.

6.3 Masalah Menurut Lingkungan

a. Masih banyak masyarakat di Kecamatan rengasdengklok masih mepercayakan

asuhan kehamilan dan persalinan pada dukun bayi maupun paraji.

b. Mayoritas masyarakat di Kecamatan Rengasdengklok berpendidikan rendah.

Bab VII

Prioritas Masalah

Masalah Menurut Keluaran








No Parameter Masalah

A B C D E F G

1. Besar masalah 1 1 1 1 5 5 1

2. Akibat yang ditimbulkan 4 4 3 3 4 3 5

3. Keuntungan sosial yang diperoleh 4 4 3 3 5 4 5

4. Teknologi yang tersedia 5 5 5 5 3 4 4

5. Sumber daya yang tersedia 5 5 5 5 5 5 4

Jumlah 19 19 17 17 22 21 19

Tabel 2: Prioritas masalah

32

Keterangan: 5 : Sangat penting 2 : Kurang penting

4 : Penting 1 : Sangat kurang penting

3 : Cukup penting/sedang

Yang menjadi prioritas masalah adalah :

1. Cakupan Imunisasi TT2 sebesar 30.44%, dari target 90%.

2. Cakupan deteksi risiko sebesar 26.17% dari target 100%.

33

Bab VIII

Penyelesaian Masalah

Masalah

1. Cakupan Imunisasi TT2+ yang mempunyai besar masalah 59.56%

Penyebab Masalah:

a. Proses

- Pelaksanaan: Kurangnya penyuluhan tentang imunisasi TT dan penyakit

tetanus neonatorum kepada ibu hamil oleh petugas kesehatan, sehingga

pengetahuan ibu mengenai manfaat imunisasi TT dan dampaknya masih

kurang.

- Pengawasan : Kurang lengkapnya pencatatan dan pelaporan yang baik dari

Puskesmas serta fasilitas kesehatan yang lain sehingga mungkin masih ada

data yang tidak tercatat dan terlapor untuk cakupan imunisasi TT seluruh ibu

hamil.

b. Lingkungan

- Terdapat fasilitas pelayanan kesehatan lain yaitu 14 praktek bidan swasta, 2

klinik 24 jam dan 10 praktek dokter pribadi yang dapat menjadi tempat

mendapatkan imunisasi TT diluar Puskesmas. Sehingga meskipun seorang

wanita sudah mendapatkan TT di wilayah kerja Puskesmas mungkin saja ia

tidak terdata karena tidak adanya kerjasama dalam sistem pencatatan dan

pelaporan antara Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.

34

Penyelesaian Masalah:

a. Perbaikan cara penulisan pencatatan dan pelaporan status imunisasi TT ibu hamil.

Bila berdasarkan KUA atau laporan imunisasi saat menikah telah lengkap maka

ibu hamil dimasukkan dalam cakupan imunisasi TT yang sudah lengkap.

b. Menjalin kerjasama dengan pihak fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di

wilayah kerja Puskesmas agar dapat memberi laporan tentang kunjungan ibu

hamil dan kegiatan pelayanan ANC Terpadu termasuk imunisasi tetanus toksoid

agar semua wanita yang telah mendapatkan imunisasi TT dapat terdata dengan

baik. Puskesmas dapat memberikan formulir tentang pelayanan ANC Terpada

yang diambil sebulan sekali untuk melengkapi data imunisasi TT yang sudah ada

di Puskesmas.

c. Memilih dan menugaskan seorang petugas kesehatan Puskesmas sebagai

pengawas yang bertugas untuk mengawasi kegiatan penyuluhan dan pembuatan

laporan dan pencacatan cakupan imunisasi TT ibu hamil, minimal sekali dalam

seminggu. Dan pada awal bulan, hasil pengawasan/ penilaian serta laporan

bulanan cakupan TT bulan sebelumnya dikumpulkan dan dibawa ke Puskesmas

untuk dimasukkan dalam laporan bulanan bidan desa dan dievaluasi. Bidan ini

bertugas untuk Dengan demikian, diharapkan pencatatan dan pelaporan program

TT dapat terlaksana dengan baik dan lengkap.

d. Meningkatkan promosi kesehatan tentang imunisasi tetanus dan bahaya pada

janin yaitu risiko Tetanus Neonatorum bila ibu tidak memiliki kekebalan terhadap

penyakit Tetanus di Wilayah kerja UPTD Puskesmas Rengasdengklok.

Penyuluhan dilakukan baik secara perorangan saat melakukan kunjungan

pemeriksaan kehamilan, maupun penyuluhan kelompok yang disesuaikan dengan

tingkat pendidikan ibu hamil dengan isi dan metode penyuluhan disesuaikan

dengan pendidikan dan tingkat ekonomi ibu. Dengan harapan, untuk

meningkatkan pengetahuan sehingga memotivasi ibu hamil dalam bersikap dan

berperilaku, sehingga mau diimunisasi TT secara lengkap.

35

2. Cakupan deteksi risiko ibu hamil mempunyai besar masalah 73.83%

Penyebab Masalah:

a. Proses

- Pengorganisasian :

Tidak adanya petugas yang berperan dalam memberikan penyuluhan

kelompok kepada masyarakat (keluarga, aparat desa, kader, dll) mengenai

faktor resiko dan komplikasi kehamilan yang mungkin terjadi selama proses

kehamilan.

- Pelaksanaan:

Masih kurangnya penyuluhan kelompok dan pribadi tentang risiko dan tanda

bahaya dalam kehamilan. Petugas kurang mendefinisikan secara jelas tentang

resiko dan tanda tanda bahaya yang dapat timbul pada kehamilan kepada

masyarakat terkhususnya ibu hamil.

- Pengawasan :

Kurang lengkapnya pencatatan dan pelaporan

b. Lingkungan :

- Rendahnya tingkat pendidikan masyarakat mempengaruhi pengetahuan, sikap

dan perilaku masyarakat tentang proses kehamilan, selain itu pendidikan

masyarakat yang rendah menghambat penyampaian edukasi kepada

masyarakat.

Penyelesaian Masalah:

a. Pelatihan terhadap kader kesehatan tentang pelayanan ANC terpadu termasuk

meningkatkan kesadaran tentang risiko pada kehamilan.

b. Meningkatkan promosi kesehatan mengenai pemeriksaan kehamilan dan risiko

yang dapat timbul pada kehamilan dengan penyuluhan perorangan dan

penyuluhan kelompok yang isi dan metode penyuluhan disesuaikan dengan

tingkat ekonomi dan pendidikan ibu.

c. Menjalin kerja sama dengan klinik-klinik bersalin lainnya untuk melengkapi

pencatatan dan pelaporan. Dapat dilakukan dengan cara pengorganisasian kader

36

kesehatan untuk “menjemput” data pencatatan dan pelaporan yang ada di tempat

pelayanan kesehatan tersebut.

37

Bab IX

Kesimpulan dan Saran

1.1 Kesimpulan

Dari hasil evaluasi program pelayanan antenatal dengan cara pendekatan sistem dapat

diambil kesimpulan bahwa program pelayanan antenatal di UPTD Puskesmas

Rengasdengklok, Kabupaten Karawang pada periode Januari 2014 sampai Oktober 2014,

sebagian besar belum mencapai target. Ditemukan beberapa kekurangan yang menjadi

masalah, yaitu:








Prioritas masalah :

1. Cakupan imunisasi TT2+ sebesar 30.44%, dari target 90%.

2. Cakupan deteksi risiko sebesar 26.17% dari target 100%.

1.2 Saran

Saran untuk UPTD Puskesmas Rengasdengklok:

1. Cakupan Imunisasi TT2+ yang mempunyai besar masalah 59.56%

a. Meningkatkan promosi kesehatan tentang imunisasi tetanus dan bahaya bagi janin

bila tidak diimunisasi (risiko tetanus neonatorum) kepada ibu hamil dengan

penyuluhan perorangan dan penyuluhan kelompok yang isi dan metode

penyuluhan disesuaikan dengan tingkat ekonomi dan pendidikan ibu.

b. Menugaskan petugas kesehatan untuk mengawasi jalannya penyuluhan dan

kegiatan pencatatan dan pelaporan bidan desa mengenai program imunisasi TT

38

tiap minggunya. Hasil pengawasan dan hasil Laporan Bulanan cakupan imunisasi

TT bulan sebelumnya tersebut dikumpulkan untuk dicatat dan dievaluasi di

Puskesmas setiap awal bulan.

2. Cakupan deteksi risiko mempunyai masalah sebesar 73,83%.

a. Pengorganisasian para kader dan bidan desa untuk melakukan kunjungan rumah

dan mendata ibu hamil yang belum melakukan kunjungan kehamilan K4 serta

melakukan pelayanan yang bermutu yaitu 10 T yang termasuk konseling / temu

wicara yang membahas tentang risiko pada kehamilan dan tanda bahaya yang dapat

timbul pada kehamilan.

b. Meningkatkan promosi kesehatan mengenai kunjungan ibu hamil dengan

penyuluhan perorangan dan penyuluhan kelompok.

c. Menjalin kerja sama dengan klinik-klinik bersalin lainnya untuk melengkapi

pencatatan dan pelaporan. Dapat dilakukan dengan cara pengorganisasian kader

kesehatan untuk “menjemput” data pencatatan dan pelaporan yang ada di tempat

pelayanan kesehatan tersebut.

Saran untuk masyarakat :

1. Diharapkan lebih memanfaatkan Pelayanan Kesehatan khususnya Pelayanan

Antenatal yang ada di Puskesmas Rengasdengklok Karawang.

2. Berperan aktif mengikuti kegiatan dan penyuluhan-penyuluhan yang diadakan

Puskesmas agar dapat meningkatkan pengetahuan, sehingga timbul sikap dan

perilaku yang lebih baik dalam meningkatkan derajat kesehatan.

3. Untuk ibu hamil diharapkan melakukan kunjungan Pemeriksaan Kehamilan di

pelayanan kesehatan yang memiliki latar belakang medis dan kebidanan.

Mempercayakan pemantauan kehamilan dan rencana persalinan ke tenaga medis

agar dapat mengidentifikasi adanya kelainan maupun komplikasi pada kehamilan

sedini mungkin sehingga dapat dicegah atau ditangani semaksimal mungkin untuk

kesehatan ibu dan janin. Sering bertanya dan berkonsultasi tentang kehamilan ke

tenaga kesehatan.

39

Melalui saran di atas diharapkan agar dapat membantu berjalannya program

Pelayanan Antenatal pada periode yang akan datang sehingga dapat mencapai

keberhasilan.

40

DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan Anak (PWS-KIA). Departemen

Kesehatan RI. Jakarta. 2009; 1-25

2. Laporan Milenium Development Goals di Indonesia 2010. Kementerian Perencanaan

Pembangunan Nasional/ Badan Perencanaan Pembangunan Nasional. Jakarta, 2010

3. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Pedoman Pelayanan Antenatal. Depkes RI

Jakarta, 2007

4. Kesehatan Ibu dan Anak. Pedoman Kerja Puskesmas. Edisi II. Jakarta: Departemen

Kesehatan RI 1991; C1-29

5. Jadwal Pemberian imunisasi TT. Buku Pedoman Kesehatan Ibu dan Anak. Departemen

Kesehatan RI. 2010

6. Jadwal Pemberian Imunisasi pada WUS. Pedoman Teknis Imunisasi Puskesmas, Direktorat

Jenderal PPM & PL. Departemen Kesehatan RI. Jakarta. 2005; 79

7. Vaksin TT. Pedoman Teknis Imunisasi Puskesmas, Direktorat Jenderal PPM & PL.

Departemen Kesehatan RI. Jakarta. 2005; 9-10

8. Rekomendasi untuk Imunisasi WUS yang terinfeksi HIV. Pedoman Teknis Imunisasi

Puskesmas, Direktorat Jenderal PPM & PL. Departemen Kesehatan RI. Jakarta. 2005; 88

9. Pemeriksaan Sasaran dan Pengisian Buku Register. Pedoman Teknis Imunisasi Puskesmas,

Direktorat Jenderal PPM & PL. Departemen Kesehatan RI. Jakarta. 2005; 86-87

10. Vaksinasi DT dan TT. Pedoman Teknis Imunisasi Puskesmas, Direktorat Jenderal PPM &

PL. Departemen Kesehatan RI. Jakarta. 2005; 95-96

41

LAMPIRAN I

Tolok Ukur Variabel

I. Masukan

A. Tenaga dan Jumlah

Variabel Tolok Ukur VariabelDokter umum 2 orangBidan Poned 7 orangBidan Desa 11 orangPetugas Apotek 1 orangPetugas Administrasi 1 orang

B. Dana APBD :ada Dana Retribusi :ada

C. Sarana

1. MedisVariabel Tolok Ukur VariabelTT Gynecology 1 buahDoppler 1 setTimbangan Dewasa 2 buahPita pengukur 3 buahTensimeter 1 buahStethoscope 1 buahUSG dan monitor 1 setTablet besi Ada (> 1000 tablet)Vaksin TT dan alat suntik Ada (>50 vaksin dan alat suntik)Alat dan bahan laboratorium Ada

2. Non Medis

Variabel Tolok Ukur VariabelRuang KIA 1 ruanganRuang USG 1 ruanganKursi tunggu 1 buahTT pemeriksaan 2 buahLampu 2 buahLemari alat 1 buahLemari obat 1 buahGenset 4500 watt -Meja instrument stenless 1 buah

42

D. Metode

1. Perawatan Kehamilan

Anamnesa

Dikumpulkan informasi mengenai ibu hamil yaitu menanyakan identitas seperti

nama, umur (untuk menentukan resiko kehamilan, bila usia ibu kurang dari 20

tahun atau lebih dari 35 tahun), pendidikan (makin rendah pendidikan ibu

kematian bayi makin tinggi), dan pekerjaan (pekerjaan ibu yang berat baik fisik

dan tekanan mental membahayakan kehamilannya).

Pasien kemudian ditanyakan tentang riwayat kehamilan dan persalinan

terdahulu. Antaranya ditanyakan berat bayi, penolong persalinan, cara

persalinan, keadaan bayi dan komplikasi yang dihadapi. Kehamilan terdahulu

merupakan informasi yang penting karena kondisi yang terdahulu dapat terulang

lagi (misalnya perdarahan, hipertensi, partus preterm dan sebagainya).

Kemudian ditanyakan riwayat kehamilan sekarang yaitu keluhan utama

(gangguan atau penyakit yang diderita atau yang menyebabkan ia datang), hari

pertama haid terakhir (HPHT, untuk menentukan usi kehamilan dan perkiraan

partus.)

Selain itu perlu ditanyakan masalah-masalah penting lain seperti nafsu makan

berkurang, muntah, pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu (gerakan janin

yang aktif setelah 20 minggu kehamilan merupakan petanda janin yang sehat),

ada atau tidaknya nyeri perut (dapat disebabkan oleh kehamilan ektopik, kista

ovarii, apendixitis) atau adanya oedem (bila hanya oedem tibia merupakan gejala

biasa tetapi oedem disertai hipertensi dan proteinuri merupakan preeklamsi).

Penyakit-penyakit yang diderita pada kehamilan sekarang turut ditanyakan

seperti penyakit paru (tuberkulosis, asma), jantung, hati (hepatitis, sirosis),

malaria, diabetes, penyakit ginjal (batu ginjal, sistitis), gangguan jiwa atau

epilepsy (ayan).

Selain itu turut ditanyakan riwayat kesehatan keluarga terutama penyakit yang

diderita keluarga, dan juga kebiasaan-kebiasaan yang berpengaruh buruk

43

terhadap kehamilan seperti merokok, minum minuman keras (alcohol), minum

obat penenang atau analgetik, dan pengguna narkotik, morfin atau ganja.

Pada kunjungan berikutnya dikumpulkan informasi mengenai kehamilan seperti

keluhan utama untuk mendeteksi komplikasi dan melanjutkan pelayanan yang

diperlukan

Pemeriksaan fisik

a. Pemeriksaan umum

Pucat: Observasi dari konjungtiva, telapak tangan dan lidah dapat menduga

adanya anemia.

Kesadaran: Compos mentis (kesadaran baik), gangguan kesadaran (apatis,

somnolen, sopor, koma)

Tinggi badan: Diukur tanpa alas kaki, satuan cm

Berat badan: Ditimbang tanpa alas kaki dan pakaian seringan mungkin,

satuan kg

Bentuk tubuh: Cara berdiri dan berjalan diperhatikan. Bila tampak kelainan

tulang belakang dan pinggul maupun tungkai harus dicurigai kemungkinan

kelainan tulang panggul yang dapat menyebabkan kesulitan persalinan.

Tekanan darah: Menggunakan sfigmomanometer, satuan mmHg

Nadi Dihitung. (Normal 60-100 kali/menit) bila abnormal mungkin terdapat

kelainan jantung atau paru.

Pernafasan Dihitung. (Normal 20-24 kali/menit) bila abnormal mungkin

terdapat kelainan paru atau jantung.

b. Pemeriksaan obstetrik: Mengukur TFU dengan palpasi Leopold I-IV

Pemeriksaan laboratorium

Hemoglobin : Dengan mesin hitung Hb

Protein urin : Dengan stick protein urin

Tes kehamilan : Tes β HCG


44

K1 adalah kunjungan ibu hamil yang pertama kali untuk mendapatkan pelayanan

antenatal sesuai dengan standar oleh tenaga kesehatan di suatu wilayah kerja pada

kurun waktu tertentu.

K4 adalah kunjungan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal sesuai

dengan standar, paling sedikit empat kali dengan distribusi waktu 1 kali pada

trimester I, 1 kali pada trimester II, dan 2 kali pada trimester III di suatu wilayah

kerja pada kurun waktu tertentu.


Diberikan minimal sebanyak 90 tablet selama kehamilan, yaitu 30 tablet (Fe1) pada

kunjungan pertama (K1), 30 tablet besi (Fe2) pada kunjungan kedua (K2) dan 30 tablet

(Fe3) pada kunjungan keempat (K4). Untuk pencegahan anemia diberikan 1 tablet sehari,

sedangkan untuk pengobatan anemia diberikan 3 tablet sehari. Tablet besi diminum

setelah makan.


Pemberian imunisasi Tetanus Toxoid (TT) pada Bumil diberikan dengan cara screening

imunisasi dan mengikuti Pedoman Teknis Imunisasi Tingkat Puskesmas 2005(Lampiran

VI). TT diberikan dengan cara disuntikan intramuskular atau subkutan dalam pada lengan

atas dengan dosis masing-masing 0,5 cc.

5. Penyuluhan

Perorangan: Setiap kali kunjungan, dengan wawancara

Kelompok: 1x/bulan, dengan ceramah


Faktor risiko tinggi pada ibu hamil antara lain :

Perdarahan antepartum

Hipertensi lebih dari 160/90 mmHg

Preeklampsia berat

Eklampsia

45

Letak lintang pada usia kehamilan lebih dari 38 minggu

Letak sungsang pada primigravida

Berat janin lebih dari 4 Kg

Penyakit jantung

Ketuban pecah dini

Infeksi berat/sepsis

Partus preterm

Gemelli

Riwayat obstetri buruk : HPP, riwayat SC dan sebagainya.3


Pelayanan kepada ibu hamil dengan komplikasi kebidanan untuk mendapat penanganan

definitif sesuai standar oleh tenaga kesehatan kompeten pada tingkat pelayanan dasar

dan rujukan. Ibu hamil yang tidak dapat dilakukan di Puskesmas mampu PONED

dirujuk ke rumah sakit PONEK.

8. Kunjungan rumah ibu hamil

Mengunjungi rumah minimal 1x/bulan, untuk memeriksakan keadaan kesehatan ibu

hamil dan janinnya dengan menghitung DJJ (Denyut Jantung Janin) terutama pada

kasus ibu hamil dengan risiko tinggi dan sedang serta memberikan nasihat-nasihat

tentang menjaga kehamilannya.

Pencatatan dan pelaporan: Menggunakan SP2TP

Register ibu hamil : buku register untuk mencatat setiap ibu hamil yang diperiksa.

Buku KIA : buku untuk memantau perkembangan kesehatan ibu hamil setiap kali

pemeriksaan kehamilan, dipegang oleh ibu hamil.

Kohort ibu hamil : buku pencatatan perkembangan kesehatan ibu hamil.

Pencatatan PWS KIA (Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan Anak) : Setiap

bulannya, Puskesmas melakukan pencatatan PWS KIA berdasarkan pencatatan di

Puskesmas, laporan mengenai pemeriksaan KIA yang dilaksanakan di Posyandu dan

Bidan Praktek Swasta.

II. Proses

46

Variabel Tolok Ukur Variabel

A. Perencanaan

- Perawatan kehamilan

Kunjungan ibu hamil K1 dan

K4

Pemberian tablet zat besi

Pemberian imunisasi TT

Penyuluhan

Perorangan

Kelompok

Deteksi risiko ibu hamil

Rujukan kasus risiko tinggi ibu

hamil

Kunjungan rumah

Pencatatan dan pelaporan

Pencatatan

Pelaporan

B. Pengorganisasian

Akan dilakukan oleh bidan setiap hari pada pkl

08.00- 14.00 WIB


08.00- 14.00 WIB


08.00- 14.00 WIB

Sesuai Pedoman Teknis Imunisasi Depkes RI

Akan dilakukan oleh bidan setiap kali

kunjungan (wawancara) setiap hari kerja pada

pkl 08.00-14.00 WIB.

1x/bulan, dengan ceramah

Dilakukan oleh bidan setiap hari pada pkl

08.00- 14.00 WIB


08.00- 14.00 WIB dan bidan jaga PONED 24

jam

Minimal 1x/bulan

Akan dilakukan setiap hari kerja pada pk 08.00-

14.00 WIB

Akan dilakukan setiap awal bulan

Terdapat struktur organisasi tertulis dan

pembagian tugas yang jelas dalam

47

C. Pelaksanaan

Perawatan kehamilan

Kunjungan ibu hamil K1 dan

K4


Pemberian imunisasi TT

Penyuluhan

Perorangan

Kelompok


Rujukan kasus risiko tinggi ibu

hamil

Kunjungan rumah


Pencatatan

Pelaporan

D. Pengawasan

Pengawasan kepala puskesmas

rapat bulanan


bulanan

melaksanakan tugas

Dilakukan setiap hari kerja pkl 08.00-14.00

WIB.


WIB.


WIB.


WIB.

Dilakukan setiap kali kunjungan (wawancara)

setiap hari kerja pada pkl 08.00-14.00 WIB.



WIB.

Dilakukan setiap hari 24 jam

Dilakukan 1 bulan sekali

Dilakukan setiap hari kerja pada pkl 08.00-

14.00 WIB.

Dilakukan setiap awal bulan

Tiap bulan

1 x/bulan

48

III. Keluaran

No.

Variabel Tolok Ukur

1. Cakupan perawatan kehamilan2. Cakupan kunjungan ibu hamil

• K1• K4

3. Cakupan pemberian tablet zat besi• Fe1• Fe3

4. Cakupan pemberian imunisasi• TT

5. Cakupan penyuluhan• Perorangan• Kelompok

6. Cakupan deteksi ibu hamil resiko tinggi

7. Cakupan rujukan ibu hamil resiko tinggi

8. Cakupan kunjungan rumah ibu hamil

9. Cakupan pencatatan dan pelaporan

100%

99%98%

99%98%

90%

100%100% (1 kali per bulan)100%

100%

100%

100%

IV. Lingkungan

Variabel Tolok Ukur VariabelA. Fisik

LokasiTransportasiFasilitas kesehatan

B. Non FisikPendidikan, sosial, ekonomi, agama, adat istiadat

Mudah dicapaiTersedia sarana transportasi umumAda dan dapat terjalin kerjasama yang baik

Bukan merupakan hambatan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan ibu hamil.

49

LAMPIRAN II

Data Monografi Kecamatan Rengasdengklok

Tabel 1. Klasifikasi Jumlah Penduduk di Setiap Desa berdasarkan jenis kelamin di UPTD

Puskesmas Rengasdengklok Tahun 2014

No. Desa Laki-laki Perempuan Jumlah

penduduk

1. Dewisari 4.359 4.098 8.457

2. Kertasari 5.891 5.538 11.429

3. Rengasdengklok Utara 10.752 10.109 20.861

4. Rengasdengklok Selatan 12.433 16.688 24.121

5. Amansari 5.400 5.077 10.477

6. Dukuh Raya 2.572 2.418 4.990

Total 41.407 38.928 80.335

Sumber: Data demografi Puskesmas Rengasdengklok 2014

Tabel 2 . Persentase Jumlah Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikan di Wilayah Kerja


No. Tingkat Pendidikan Presentase(%)

1. Buta Huruf 3,02

2. SD 19,30

3. SMP 46,79

4. SMA 30,04

5. Sarjana 0,85

50

Total 100

Sumber: Data demografi Puskesmas Rengasdengklok 2013Tabel 3. Persentase Penduduk Berdasarkan Mata Pencaharian di Wilayah Kerja Puskesmas

Rengasdengklok Tahun 2013

No. Pekerjaan Persentase (%)

1. Pedagang 72,43

2. Petani 13,27

3. Pegawai negeri 5,09

4. TNI/POLRI 0,04

5. Lain-lain 9,17

Total 100

Sumber : Data demografi Puskesmas Rengasdengklok 2013

Tabel 4. Klasifikasiwanita usia subur (WUS) dan pria usia subur (PUS) di Wilayah Kerja UPTD


No Desa WUS PUS

1 Dewisari 2.427 1.689

2 Kertasari 2.165 2.060

3 Rengasdengklok Utara 4.793 4.160

4 Rengasdengklok Selatan 6.125 4.262

5 Amansari 1.855 1.695

6 Dukuh Karya 1.208 1.286

Jumlah 18.573 15.152

Sumber : Data Laporan Bulanan KIA (LB3) Kecamatan Rengasdengklok 2014

51

Tabel 5. Klasifikasi wanita Hamil, di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Rengasdengklok bulan

Januari – Oktober Tahun 2014

NO DESA HAMIL

1 Dewisari 227

2 Kertasari 298

3 Rengasdengkok Utara 529

4 Rengasdengklok Selatan 554

5 Amansari 260

6 Dukuh Karya 146

Jumlah 2.014


Tabel 6. Persentase Jumlah Penduduk Berdasarkan Agama di Wilayah Kerja Puskesmas

Rengasdengklok Tahun 2013

No. Agama Presentase(%)

1. Islam 96,30

2. Budha 1,90

3. Protestan 1,68

4. Katolik 1,10

5. Hindu 0,01

Total 100

Sumber : Data demografi Puskesmas Rengasdengklok 2013

52

Tabel 7. Klasifikasi Jenis Fasilitas Kesehatan di Wilayah Kerja Puskesmas Rengasdengklok

Tahun 2013

No. JenisFasilitasKesehatan Jumlah

1. Puskesmas 1 unit

2. RS Swasta 1 unit

3. Klinik 24 jam 2 unit

4. Praktek dr perorangan 10 orang

5. Praktek bidan 14 orang

6. Rumah bersalin 1 unit

7. BP Sore 2 unit

8. Praktek drg 2 orang

9. Apotik 10 unit

10 Posbindu 7 unit

10. Posyandu 57 unit

LAMPIRAN III

Laporan Bulanan UPTD Puskesmas Rengasdengklok Karawang

Periode Januari 2014 – Oktober 2014.

Tabel 1. Jumlah kunjungan K1 dan K4 Ibu hamil di UPTD Puskesmas Rengasdengklok,Karawang

periode Januari 2014 – Oktober 2014.

Bulan K1 K4

Januari 165 129

Februari 155 138

Maret 161 164

April 157 173

Mei 172 147

Juni 166 162

Juli

Agustus

September

173

178

169

142

151

157

53

Oktober 165 155

JUMLAH 1661 1518


Tabel 2. Jumlah Ibu hamil yang Mendapat Tablet Besi di UPTD Puskesmas Rengasdengklok,

Karawang periode Januari 2014 – Oktober 2014.

Bulan Fe1 Fe3

Januari 166 133

Februari 158 134

Maret 166 168

April 160 174

Mei 175 149

Juni 166 160

Juli

Agustus

174

181

140

159

September

Oktober

170

166

159

161

JUMLAH 1682 1537


Tabel 3. Jumlah Ibu hamil yang Mendapat imunisasi TT di UPTD Puskesmas Rengasdengklok,

Karawang periode Januari 2014 – Oktober 2014.

Bulan TT1 TT2 TT5 Jumlah Status

TT

Jumlah Kumulatif

Sampai bulan

Oktober

655 605 165 1425


Tabel 4. Jumlah Ibu Hamil Beresiko Tinggi yang Terdeteksi di UPTD Puskesmas

Rengasdengklok, Karawang periode Januari 2014 – Oktober 2014.

54


Tabel 5. Jumlah Penanganan Komplikasi Obstetri yang Di tanganin UPTD Puskesmas

Rengasdengklok, Karawang periode Januari 2014 – Oktober 2014

Bulan Komplikasi obstetri yang di tanganin

Jumlah Kumulatif Sampai Bulan Oktober 280

JUMLAH 280


LAMPIRAN IV

Tabel Pembahasan

I. Masukan

No. Variabel Tolok Ukur Variabel Cakupan MasalahI A. Tenaga

Dokter umumDokter GigiBidan PonedBidan DesaBidan SukwanAsisten ApotekerPetugas ApotekPetugas AdministrasiPetugas LaboratoriumSopir ambulans

2 orang1 orang6 orang11 orang--1 orang1 orang1 orang2 orang

2 orang1 orang6 orang11 orang--1 orang1 orang1 orang2 orang

(-)

55

Bulan Deteksi risiko ibu hamil

oleh masyarakat

Januari 4

Februari 4

Maret 11

April 8

Mei 7

Juni 6

Juli

Agustus

8

15

September

Oktober

20

21

JUMLAH 104

B. DanaAPBDDana Rertribusi

C. Sarana1. Medis

TT GynecologyDopplerTimbangan DewasaPita pengukurTensimeterStethoscopeUSG dan monitorTablet besiVaksin TT dan alat suntikAlat, bahan lab

2. Non MedisRuang KIARuang USGKursi tungguTT pemeriksaanLampuLemari alatLemari obatGenset 4500 wattMeja instrument stenless

D. Metode

AdaAda

1 buah1 set2 buah3 buah1 buah1 buah1 setAda (> 1000 tablet)Ada (>50 vaksin dan alat suntik)Ada

1 ruangan1 ruangan1 buah2 buah2 buah1 buah1 buah-1 buah

Dikumpulkan informasi mengenai ibu hamil yaitu menanyakan identitas seperti nama, umur (untuk menentukan resiko kehamilan, bila usia ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun), pendidikan (makin rendah pendidikan ibu kematian bayi makin tinggi), dan pekerjaan (pekerjaan ibu yang berat baik fisik dan tekanan mental membahayakan kehamilannya) Pasien kemudian ditanyakan tentang riwayat kehamilan dan persalinan terdahulu. Antaranya ditanyakan berat bayi, penolong persalinan, cara persalinan, keadaan bayi dan komplikasi yang dihadapi. Kehamilan terdahulu merupakan informasi yang penting

AdaAda

1 buah1 set2 buah3 buah1 buah1 buah1 setAda (> 1000 tablet)Ada (>50 vaksin dan alat suntik)Ada

1 ruangan1 ruangan1 buah2 buah2 buah1 buah1 buah-1 buah

Dikumpulkan informasi mengenai ibu hamil yaitu menanyakan identitas seperti nama, umur (untuk menentukan resiko kehamilan, bila usia ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun), pendidikan (makin rendah pendidikan ibu kematian bayi makin tinggi), dan pekerjaan (pekerjaan ibu yang berat baik fisik dan tekanan mental membahayakan kehamilannya) Pasien kemudian ditanyakan tentang riwayat kehamilan dan persalinan terdahulu. Antaranya ditanyakan berat bayi, penolong persalinan, cara persalinan, keadaan bayi dan komplikasi yang dihadapi. Kehamilan terdahulu merupakan informasi yang penting

(-)

(-)

(-)

(-)

56

karena kondisi yang trerdahulu dapat terulang lagi (misalnya perdarahan, hipertensi, partus preterm dan sebagainya). Kemudian ditanyakan riwayat kehamilan sekarang yaitu keluhan utama ( ialah pernyataan pasien mengenai gangguan atau penyakit yang diderita atau yang menyebabkan ia datang), hari pertama haid terakhir (HPHT, untuk menentukan usi kehamilan dan perkiraan partus.) Selain itu perlu ditanyakan masalah-masalah penting lain seperti nafsu makan berkurang, muntah, pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu (gerakan janin yang aktif setelah 20 minggu kehamilan merupakan petanda janin yang sehat), ada atau tidaknya nyeri perut (dapat disebabkan oleh kehamilan ektopik, kista ovary, apendisitis) atau adanya oedem (bila hanya oedem tibia merupakan gejala biasa tetapi oedem disertai hypertensi dan proteinuri merupakan preeklamsi). Penyakit-penyakit yang diderita pada kehamilan sekarang turut ditanyakan seperti penyakit paru (tuberculosis, asma), jantung, hati (hepatitis, sirosis), malaria, diabetes, penyakit ginjal (batu ginjal, sistitis), gangguan jiwa atau epilepsy (ayan). Selain itu turut ditanyakan riwayat kesehatan keluarga terutama penyakit yang diderita keluarga, dan juga kebiasaan-kebiasaan yang berpengaruh buruk

karena kondisi yang trerdahulu dapat terulang lagi (misalnya perdarahan, hipertensi, partus preterm dan sebagainya). Kemudian ditanyakan riwayat kehamilan sekarang yaitu keluhan utama ( ialah pernyataan pasien mengenai gangguan atau penyakit yang diderita atau yang menyebabkan ia datang), hari pertama haid terakhir (HPHT, untuk menentukan usi kehamilan dan perkiraan partus.) Selain itu perlu ditanyakan masalah-masalah penting lain seperti nafsu makan berkurang, muntah, pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu (gerakan janin yang aktif setelah 20 minggu kehamilan merupakan petanda janin yang sehat), ada atau tidaknya nyeri perut (dapat disebabkan oleh kehamilan ektopik, kista ovary, apendisitis) atau adanya oedem (bila hanya oedem tibia merupakan gejala biasa tetapi oedem disertai hypertensi dan proteinuri merupakan preeklamsi). Penyakit-penyakit yang diderita pada kehamilan sekarang turut ditanyakan seperti penyakit paru (tuberculosis, asma), jantung, hati (hepatitis, sirosis), malaria, diabetes, penyakit ginjal (batu ginjal, sistitis), gangguan jiwa atau epilepsy (ayan). Selain itu turut ditanyakan riwayat kesehatan keluarga terutama penyakit yang diderita keluarga, dan juga kebiasaan-kebiasaan yang berpengaruh buruk

57

Pemeriksaan fisikPemeriksaan umum

Pucat

Kesadaran

Tinggi badan

Berat badan

Bentuk tubuh

Tekanan darah

Nadi

Pernafasan

Pemeriksaan obstetri

terhadap kehamilan seperti merokok, minum minuman keras (alcohol), minum obat penenang atau analgetik, dan pengguna narkotik, morfin atau ganja.Pada kunjungan berikutnya dikumpulkan informasi mengenai kehamilan seperti keluhan utama untuk mendeteksi komplikasi dan melanjutkan pelayanan yang diperlukan

Observasi dari konjungtiva, telapak tangan dan lidah dapat menduga adanya anemia.Compos mentis (kesadaran baik), gangguan kesadaran (apatis, somnolen, sopor, koma)Diukur tanpa alas kaki, satuan cmDitimbang tanpa alas kaki dan pakaian seringan mungkin, satuan kgCara berdiri dan berjalan diperhatikan. Bila tampak kelainan tulang belakang dan pinggul maupun tungkai harus dicurigai kemungkinan kelainan tulang panggul yang dapat menyebabkan kesulitan persalinan.Menggunakan sfigmomanometer, satuan mmHgDihitung. (Normal 60-100 kali/menit) bila abnormal mungkin terdapat kelainan jantung atau paru.Dihitung. (Normal 20-24 kali/menit) bila abnormal mungkin terdapat kelainan paru atau jantung.Mengukur TFU dengan

terhadap kehamilan seperti merokok, minum minuman keras (alcohol), minum obat penenang atau analgetik, dan pengguna narkotik, morfin atau ganja.Pada kunjungan berikutnya dikumpulkan informasi mengenai kehamilan seperti keluhan utama untuk mendeteksi komplikasi dan melanjutkan pelayanan yang diperlukan

Observasi dari konjungtiva, telapak tangan dan lidah dapat menduga adanya anemia.Compos mentis (kesadaran baik), gangguan kesadaran (apatis, somnolen, sopor, koma)Diukur tanpa alas kaki, satuan cmDitimbang tanpa alas kaki dan pakaian seringan mungkin, satuan kgCara berdiri dan berjalan diperhatikan. Bila tampak kelainan tulang belakang dan pinggul maupun tungkai harus dicurigai kemungkinan kelainan tulang panggul yang dapat menyebabkan kesulitan persalinan.Menggunakan sfigmomanometer, satuan mmHgDihitung. (Normal 60-100 kali/menit) bila abnormal mungkin terdapat kelainan jantung atau paru.Dihitung. (Normal 20-24 kali/menit) bila abnormal mungkin terdapat kelainan paru atau jantung.Mengukur TFU dengan

(-)

58

Pemeriksaanlaboratorium Hemoglobin Protein urin Tes kehamilan



3. Pemberian imunisasi TT1 dan TT2

palpasi Leopold I-IV

Dengan mesin hitung HbDengan stick protein urinTes β HCG

K1 adalah kunjungan ibu hamil yang pertama kali untuk mendapatkan pelayanan antenatal sesuai dengan standar oleh tenaga kesehatan di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.K4 adalah kunjungan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal sesuai dengan standar, paling sedikit empat kali dengan distribusi waktu 1 kali pada trimester I, 1 kali pada trimester II, dan 2 kali pada trimester III di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.Diberikan minimal sebanyak 90 tablet selama kehamilan, yaitu 30 tablet (Fe1) pada kunjungan pertama (K1), 30 tablet besi (Fe2) pada kunjungan kedua (K2) dan 30 tablet (Fe3) pada kunjungan keempat (K4). Untuk pencegahan anemia diberikan 1 tablet sehari, sedangkan untuk pengobatan anemia diberikan 3 tablet sehari. Tablet besi diminum setelah makan.

Ibu hamil dilakukan skrining imunisasi untuk menentukan pemberian imunisasi TT. Sesuai dengan buku pedoman KIA (Lampiran VI). Imunisasi TT diberikan dengan cara disuntikan secara subkutan dosis 0,5 cc pada lengan atas.

palpasi Leopold I-IV

Dengan mesin hitung HbDengan stick protein urinTes β HCG

K1 adalah kunjungan ibu hamil yang pertama kali untuk mendapatkan pelayanan antenatal sesuai dengan standar oleh tenaga kesehatan di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.K4 adalah kunjungan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal sesuai dengan standar, paling sedikit empat kali dengan distribusi waktu 1 kali pada trimester I, 1 kali pada trimester II, dan 2 kali pada trimester III di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.Diberikan minimal sebanyak 90 tablet selama kehamilan, yaitu 30 tablet (Fe1) pada kunjungan pertama (K1), 30 tablet besi (Fe2) pada kunjungan kedua (K2) dan 30 tablet (Fe3) pada kunjungan keempat (K4). Untuk pencegahan anemia diberikan 1 tablet sehari, sedangkan untuk pengobatan anemia diberikan 3 tablet sehari. Tablet besi diminum setelah makan.

Metode penghitungan cakupan TT berbeda: Cakupan TT hanya dihitung TT1 dan TT2 untuk dicatat dan dilaporkan.

(-)

(+)

(+)

(+)

59

4. PenyuluhanPerorangan

Kelompok



7. Kunjungan rumah ibu hamil

Setiap kali kunjungan, dengan wawancara1x/bulan, dengan ceramah


Perdarahan antepartumHipertensi lebih dari 160/95 mmHgPreeklampsia beratEklampsiaLetak lintang pada usia kehamilan lebih dari 38 mingguLetak sungsang pada primigravidaBerat janin lebih dari 4 KgPenyakit jantungKetuban pecah diniInfeksi berat/sepsisPartus pretermGemelliRiwayat obstetri buruk : HPP, riwayat SC dan sebagainya.3

Pelayanan kepada ibu hamil dengan komplikasi kebidanan untuk mendapat penanganan definitif sesuai standar oleh tenaga kesehatan kompeten pada tingkat pelayanan dasar dan rujukan. Ibu hamil yang tidak dapat dilakukan di Puskesmas mampu PONED dirujuk ke rumah sakit PONEK.

Mengunjungi rumah minimal 1x/bulan, untuk memeriksakan keadaan kesehatan ibu hamil dan janinnya dengan menghitung DJJ (Denyut Jantung Janin) terutama pada kasus ibu hamil dengan risiko tinggi dan sedang serta memberikan

Setiap kali kunjungan, dengan wawancara1x/bulan, dengan ceramah


Perdarahan antepartumHipertensi lebih dari 160/95 mmHgPreeklampsia beratEklampsiaLetak lintang pada usia kehamilan lebih dari 38 mingguLetak sungsang pada primigravidaBerat janin lebih dari 4 KgPenyakit jantungKetuban pecah diniInfeksi berat/sepsisPartus pretermGemelliRiwayat obstetri buruk : HPP, riwayat SC dan sebagainya.3

Pelayanan kepada ibu hamil dengan komplikasi kebidanan untuk mendapat penanganan definitif sesuai standar oleh tenaga kesehatan kompeten pada tingkat pelayanan dasar dan rujukan. Ibu hamil yang tidak dapat dilakukan di Puskesmas mampu PONED dirujuk ke rumah sakit PONEK.

Mengunjungi rumah minimal 1x/bulan, untuk memeriksakan keadaan kesehatan ibu hamil dan janinnya dengan menghitung DJJ (Denyut Jantung Janin) terutama pada kasus ibu hamil dengan risiko tinggi dan sedang serta memberikan

(+)

(+)

60

8. Pencatatan dan pelaporan

nasihat-nasihat tentang menjaga kehamilannya .

Menggunakan SP2TP- Register ibu hamil :

buku register untuk mencatat setiap ibu hamil yang diperiksa.

- Buku KIA : buku untuk memantau perkembangan kesehatan ibu hamil setiap kali pemeriksaan kehamilan, dipegang oleh ibu hamil.

- Kohort ibu hamil : buku pencatatan perkembangan kesehatan ibu hamil.

- Pencatatan PWS KIA (Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan Anak) : Setiap bulannya, Puskesmas melakukan pencatatan PWS KIA berdasarkan pencatatan di Puskesmas, laporan mengenai pemeriksaan KIA yang dilaksanakan di Posyandu dan Bidan Praktek Swasta.

nasihat-nasihat tentang menjaga kehamilannya .

Menggunakan SP2TP- Register ibu hamil :

buku register untuk mencatat setiap ibu hamil yang diperiksa.

- Buku KIA : buku untuk memantau perkembangan kesehatan ibu hamil setiap kali pemeriksaan kehamilan, dipegang oleh ibu hamil.

- Kohort ibu hamil : buku pencatatan perkembangan kesehatan ibu hamil.

- Pencatatan PWS KIA (Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan Anak) : Setiap bulannya, Puskesmas melakukan pencatatan PWS KIA berdasarkan pencatatan di Puskesmas, laporan mengenai pemeriksaan KIA yang dilaksanakan di Posyandu dan Bidan Praktek Swasta.

(+)

61

Proses

No. Variabel Tolok Ukur Variabel Cakupan MasalahII A. Perencanaan

Perawatan kehamilan

Kunjungan ibu hamil K1 dan K4


Pemberian imunisasi TT1 dan TT2

Penyuluhan Perorangan

Kelompok


Rujukan kasus risiko tinggi ibu hamil

Kunjungan rumah

Pencatatan dan pelaporan Pencatatan

Pelaporan

B. Pengorganisasian

C. PelaksanaanPerawatan kehamilan

Akan dilakukan oleh bidan setiap hari pada pkl 08.00- 14.00 WIBAkan dilakukan oleh bidan setiap hari pada pkl 08.00- 14.00 WIBAkan dilakukan oleh bidan setiap hari pada pkl 08.00- 14.00 WIBAkan dilakukan oleh bidan setiap hari pada pkl 08.00- 14.00 WIB

Akan dilakukan oleh bidan setiap kali kunjungan (wawancara) setiap hari kerja pada pkl 08.00-14.00 WIB.1x/bulan, dengan ceramahDilakukan oleh bidan setiap hari pada pkl 08.00-14.00 WIB

Akan dilakukan oleh bidan setiap hari pada pkl 08.00- 14.00 WIB dan bidan jaga PONED 24 jamMinimal 1x/bulan

Akan dilakukan setiap hari kerja pada pkl 08.00-14.00 WIBAkan dilakukan setiap awal bulan

Terdapat struktur organisasi tertulis dan pembagian tugas yang jelas dalam melaksanakan tugas


Akan dilakukan oleh bidan setiap hari pada pkl 08.00- 14.00 WIBAkan dilakukan oleh bidan setiap hari pada pkl 08.00- 14.00 WIBAkan dilakukan oleh bidan setiap hari pada pkl 08.00- 14.00 WIBAkan dilakukan oleh bidan setiap hari pada pkl 08.00- 14.00 WIB

Akan dilakukan oleh bidan setiap kali kunjungan (wawancara) setiap hari kerja pada pkl 08.00-14.00 WIB.2 desa per bulan, dengan 3xpertemuanDilakukan oleh bidan setiap hari pada pkl 08.00-14.00 WIBAkan dilakukan oleh bidan setiap hari pada pkl 08.00-14.00 WIB dan bidan jaga PONED 24 jamMinimal 1x/bulan

Akan dilakukan setiap hari kerja pada pkl 08.00-14.00 WIBAkan dilakukan setiap awal bulan

Terdapat struktur organisasi tertulis dan pembagian tugas yang jelas dalam melaksanakan tugas

Dilakukan setiap hari kerja pkl 08.00-

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

62

Kunjungan ibu hamil K1 dan K4


Pemberian imunisasi TT1 dan TT2

Penyuluhan Perorangan

Kelompok


Rujukan kasus risiko tinggi ibu hamil

Kunjungan rumah

Pencatatan dan pelaporan Pencatatan

Pelaporan

D. PengawasanPengawasan kepala puskesmas rapat bulananPencatatan dan pelaporan bulanan

WIB.Dilakukan setiap hari kerja pkl 08.00-14.00 WIB.Dilakukan setiap hari kerja pkl 08.00-14.00 WIB.Dilakukan setiap hari kerja pkl 08.00-14.00 WIB.

Dilakukan setiap kali kunjungan (wawancara) setiap hari kerja pada pkl 08.00-14.00 WIB.




Dilakukan 1 bulan sekali

Dilakukan setiap hari kerja pada pkl 08.00-14.00 WIB.Dilakukan setiap awal bulan

Tiap bulan

1 x/bulan

14.00 WIB.Dilakukan setiap hari kerja pkl 08.00-14.00 WIB.Dilakukan setiap hari kerja pkl 08.00-14.00 WIB.Dilakukan setiap hari kerja pkl 08.00-14.00 WIB.Penghitungan cakupan imunisasi Bumil hanya dihitung TT1 dan TT2 saja, tidak dicatat menurut status imunisasi yang telah didapat ibu hamil.

Dilakukan setiap kali kunjungan (wawancara) setiap hari kerja pada pkl 08.00-14.00 WIB.

Tidak ada data



Tidak ada data

Dilakukan setiap hari kerja pada pkl 08.00-14.00 WIB.Dilakukan setiap awal bulan

Tiap bulan

1 x/bulan

(-)

(-)

(+)

(-)

(+)

(-)

(-)

(+)

(-)

(-)

(-)

63

II. Keluaran

No. Variabel Tolok Ukur Cakupan Masalah1. Cakupan kunjungan ibu hamil

• K1• K4

2. Cakupan pemberian tablet zat besi• Fe1• Fe3

3. Cakupan pemberian imunisasi• TT2+

4. Cakupan penyuluhan• Perorangan• Kelompok

5. Cakupan deteksi ibu hamil resiko tinggi

6. Cakupan komplikasi obstetri yang di tanganin

7. Cakupan kunjungan rumah ibu hamil

8. Cakupan pencatatan dan pelaporan

99%98%

99%98%

90%

100%100% (1 kali per bulan)100%

100%

100%

100%

83,59%76,39%

84,65%77,35%

30,44%

100%Tidak ada data

26,17 %

70,45 %

Tidak ada data

Kurang lengkap

15,41%21,61%

14,35%20,65%

59,56%

(-)

73,83%

29,55%

(-)

(-)

III. Lingkungan

No. Variabel Tolok Ukur Variabel Cakupan MasalahA. Fisik

Lokasi

Transportasi

Fasilitas kesehatan

B. Non FisikPendidikan, sosial, ekonomi, agama, adat istiadat

Mudah dicapai

Tersedia sarana transportasi umumAda dan dapat terjalin kerjasama yang baik

Bukan merupakan hambatan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan ibu hamil.

Mudah dicapai,

Tersedia sarana transportasi umumAda dan dapat terjalin kerjasama yang baik

Pendidikan menjadi hambatan

(-)

(-)

(-)

(+)

64

LAMPIRAN V

DATA DEMOGRAFI RENGASDENGKLOK

Gambar 5.1 Peta Kabupaten Karawang 2011

Sumber: www.karawanginfo.com

65

http://www.karawanginfo.com/

Gambar 5.2.Peta Wilayah Kecamatan Kabupaten Karawang

Sumber: www.karawanginfo.com

66

http://www.karawanginfo.com/

Lampiran IV

Gambar 5.3. Peta Wilayah Kerja Puskesmas Rengasdengklok, Kabupaten Karawang

Sumber Data: Laporan Tahunan Program P2M Puskesmas Kecamatan Rengasdengklok Tahun

2013

67

LAMPIRAN VI

IMUNISASI WUS (TT)

Beberapa upaya telah dilakukan oleh pemerintah antara lain dengan imunisasi TT yang diberikan

sejak bayi, difteri pertusis tetanus (DPT) tigakali murid sekolah dasar, meningkatkan cakupan

imunisasi TT pada calon pengantin, ibu hamil dan wanita usia subur (WUS), surveilans tetanus

neonatorum dan persalinan bersih.5,7

Tabel 6.1. Jadwal Pemberian Imunisasi pada WUSPemberian Imunisasi

Selang Waktu Pemberian Minimal

Masa Perlindungan Dosis

TT1Langkah awal pembentukan kekebalan tubuh terhadap penyakit tetanus

0.5 cc

TT2 1 bulan setelah TT1 3 tahun 0.5 ccTT3 6 bulan setelah TT2 5 tahun 0.5 ccTT4 1 tahun setelah TT3 10 tahun 0.5 ccTT5 1 tahun setelah TT4 25 tahun 0.5 cc

Sumber: Buku Kesehatan Ibu dan Anak; Pedoman Teknis Imunisasi Puskesmas 2005.5,6

Tidak terdapat bukti tentang risiko terhadap janin karena pemberian imunisasi Tetanus Toksoid

(TT) kepada perempuan hamil.Rekomendasi untuk imunisasi WUS yang terinfeksi HIV tetap

diberikan vaksin TT baik infeksi HIV tanpa atau dengan gejala.8

Syarat WUS untuk menerima imunisasi TT:

1. Jika sasaran memiliki kartu TT, berikan dosis yang dibutuhkan sesuai dengan jadwal

pemberian TT nasional.

2. Jika sasaran tidak memiliki kartu TT, tanyakan apakah ia pernah mendapatkan dosis TT

di masa lalu:

Jika tidak, diberikan dosis pertama TT dan diberikan edukasi untuk kembali lagi sebulan

kemudian untuk menerima dosis kedua serta diberikan kartu TT (dicatat pada Buku KIA

yang harus dibawa saat melakukan pemeriksaan kehamilan atau saat melakukan

imunisasi TT).

Jika ya, berapa banyak dosis yang telah diterima di waktu sebelumnya, diberikan dosis

berikutnya secara berurutan. Hitunglah setiap dosis yang diberikan dalam imunisasi

khusus.

68

Jika ia tidak bisa mengingat atau tidak tahu, sebaiknya diberikan dosis kedua kepadanya,

dan mintalah WUS/ Bumil untuk datang kembali untuk menerima dosis ketiga dan

berikutnya.9

Dosis TT yang diberikan kepada sasaran WUS dicatat dalam buku register secara terpisah dan

dicatat pada kartu TT yang disimpan oleh sasaran.10

Pada Bumil yang melakukan kunjungan pemeriksaan kehamilan, tanggal, dosis TT yang

kesekian kalinya, harap dicatat dalam buku KIA.5,10

69

evrog windy.docx

Documents