Epidural Anestesia

http://ivan-atjeh.blogspot.com/2011/12/epidural-anestesia.htmlPENDAHULUAN        Anestesia epidural dihasilkan dengan  menyuntikkan obat anestesi local kedalam ruang epidural. Blok saraf terjadi pada akar nervus spinalis  yang  berasal dari medula spinalis  dan melintasi ruang epidural. Anestetik local melewati duramater memasuki cairan cerebro spinal sehingga menimbulkan efek anestesinya.  Efek anesthesia yang dihasilkan lebih lambat dari anesthesia spinal dan terbentuk secara

segmental. (1)       Anesthesia epidural dapat digunakan mulai dari analgesia dengan  blok motorik minimal sampai  anesthesia dengan blok motorik penuh. Variasi ini dapat dikontrol dengan  pemilihan obat, konsentrasi dan dosis. Pengunaan analgesia post operasi secara kontinu dengan narkotik   atau local  anestesi melalui kateter epidural  semakin popular saat ini. (3,4)

ANATOMI (1,2,4,6)

      Daerah epidural tersusun atas bagian dasar oleh membran sacrococcygeal, bagian posterior dibatasi oleh ligamentum flavum dan daerah anterior dari lamina dan  processus articularis, bagian anterior dibatasi oleh ligamentum longitudinal posterior yang membungkus tulang vertebra dan discus intervertebralis. Bagian lateral dibatasi oleh foramen intervertebralis dan pedikel                        

Ruang epidural berisi lemak dan jaringan limphatik maupun vena epidural. Vena tidak memiliki katub dan berhubungan langsung dengan vena intracranial. Vena juga berhubungan dengan vena thorasik dan vena abdominal. Vena pada foramen intervertebralis, berlanjut pada pelvis yaitu pada pleksus vena sacralis. Daerah paling luas didaerah tengah dan runcing pada bagian lateralnya. Pada daerah lumbal luasnya  5-6 mm dan pada daerah thoraks  luasnya 3-5 mm.

FISIOLOGI.  (2)

1.     Blokade neural.Anestesi local yang ditempatkan didaerah epidural bereaksi secara langsung  pada akar nervus spinalis yang terdapat dibagian lateral dari ruang epidural.  Akar nervus tersebut dibungkus dengan lapisan dural dan anestesi local mencapai cairan serebrospinal dengan menyerap pada dura. 0nset blok lebih lama dibandingkan dengan anestesi spinal, dan intensitas blok sensoris dan motorik rendah. 

2.     Kardiovaskuler.Hipotensi akibat dari blokade simpatik mirip seperti  yang digambarkan pada anestesi spinal. Dosis yang besar dari anestesi local yang digunakan  dapat diabsorbsi secara  sistemik, mengakibatkan terjadinya depresi miokard. Epinefrin yang ditambahkan pada anestesi local dapat diabsorbsi dan akan memberikan efek sitemik seperti takikardi dan hipertensi.

3.     Anesthesia epidural mengurangi terjadinya thrombosis vena dan embolisme pulmoner pada pembedahan ortopedi. Kemungkinan hal ini disebabkan oleh adanya peningkatan perfusi keanggota gerak bagian bawah. Selain itu   terdapat kecenderungan terjadinya penurunan koagulasi, penurunan agregasi platelet, dan perbaikan fungsi fibrinolitik selama anestesi epidural.

4.     perubahan fisiologis lain serupa dengan yang dihasilkan oleh anestesi spinal.

INDIKASI. (3,5)

      Pada umumnya indikasi epidural anestesi sama dengan spinal anestesi. Sebagai keuntungan epidural anestesi adalah anestesi dapat diberikan secara kontinyu setelah penempatan cateter epidural, oleh karena  itu tehnik ini cocok untuk  pembedahan yang lama dan  analgesia  setelah pembedahan.Indikasi Khusus :

A.    Pembedahan sendi panggul dan lutut.Dibandingkan dengan anestesi umum, anestesi epidural untuk pembedahan panggul dan lutut dapat mengurangi insidens trombosis vena. Penyebab kematian  pasien yang menjalani pembedahan sendi yang total adalah  emboli paru. Lagi  pula  kehilangan darah selama pembedahan sendi panggul  lebih kecil pada   pemakaian  tehnik  anestesi  epidural.

B.   Revaskularisasi ektremitas bawahPenelitian menunjukkan bahwa anestesia  epidural pada pasien dengan penyakit pembuluh darah periper ,  aliran darah kedistal  selama rekonstruksi pembuluh darah  anggota  gerak bagian  bawah adalah baik dan  penyumbatan  cangkokan  pembuluh darah  setelah operasi adalah kecil dibandingkan dengan anestesi umum. 

C.    Persalinan.Pasien-pasien obsteric yang takut nyeri melahirkan dapat ditangani dengan epidural anestesi  dan memperoleh bayi dengan riwayat biokemia yang baik dari pada bayi dilahirkan  pada ibu yang diberikan opioid atau anetestetik lainnya secara intravena.

D.    Penanganan nyeri post operasi.   Anestesi local konsentrasi rendah dan opoid atau kombinasi obat ini dengan analgesik lain adalah manjur pada kontrol nyeri post operasi. Analgesia  post operasi ini memudahkan ambulatory dini dan kerja sama yang baik dengan phisio terapi.

KONTRA INDIKASI  (1,2)                                                                                             

Absolut :

Pasien tidak setuju Infeksi local pada daerah kulit yang akan ditusuk. Sepsis generalisata (seperti septicemia, bacteremia). Koagulopathi. Alergi terhadap suatu jenis anestetik local.

1

Peningkatan tekanan intracranial.

Relatif :

Hipovolemia Penyakit SSP Nyeri punggung kronik. Pasien yang mendapat obat penghambat platelet, termasuk aspirin, dripiridamol,  dan NSAID

PROSEDUR (1,2,3,4,8,9,10)

A.     Persiapan peralatan dan Jarum epidural.       Seperti pada anestesi umum, obat-obatan  serta mesin anestesia disiapkan sebelum penderita masuk ruangan ; begitu pula dengan monitor standar. Persiapan termasuk vasopressor untuk mencegah hipotensi, oksigen suplemen melalui nasal kanula atau masker untuk mengatasi depresi pernapasan akibat sedatif atau anestetik.       Pada umumnya jarum weiss atau tuohy ukuran 17 yang digunakan untuk ideintifikasi ruang epidural. Jarum ini mempunyai stylet dan ujungnya tumpul dengan lubang pada sisi lateral dan mempunyai dinding tipis yang dapat dilalui kateter ukuran 20. Jarum ukuran 22 sering

digunakan untuk tehnik dosis tunggal.

B.     Menentukan posisi pasienPasien dapat diposisikan pada posisi duduk, posisi lateral atau posisi prone dengan pertimbangan yang sama dengan anestesi spinal.

C.    Identifikasi  Ruang epidural.Ruang epidural  teridentifikasi setelah ujung jarum melewati ligamentum flavum dan menimbulkan tekanan negatif pada ruang epidural.   Metode untuk identifikasi  ini dibagi dalam dua kategori : loss of resistance tehnik dan hanging drop tehnik.

1.     Loss of resistence tehnik. Tehnik ini  adalah  cara yang umum dipakai untuk identifikasi  ruang epidural. Cara ini dengan  mengarahkan jarum melewati  kulit masuk kedalam ligamentum interspinosus, dimana dibuktikan oleh adanya tahanan. Pada saat ini intraduser  dikeluarkan dan jarum dihubungkan dengan spoit yang diisi dengan udara atau Nacl 0,9 %, kemudian tusukan dilanjutkan  sampai keruang epidural. Ada dua  cara mengendalikan kemajuan  penempatan jarum. Pertama menempatkan  dua jari menggenggam  spoit dan jarum dengan  tekanan tetap  pada pangkalnya sehingga jarum begerak   kedepan sampai jarum masuk kedalam ruang epidural.  Pendekatan lain dengan menempatkan   jarum beberapa millimeter dan saat itu dihentikan dan kendalikan dengan hati-hati. Dorsum tangan non dominan menyokong belakang pasien dengan ibu jari dan jari tengah  memegang poros jarum. Tangan non dominan mengontrol masuknya jarum epidural dan setelah itu ibu jari tangan dominan menekan fluger dari spoit. Ketika ujung jarum berada dalam ligamentum fluger tidak bisa ditekan dan dipantulkan kembali, tetapi ketika jarum masuk ruang epidural terasa kehilangan tahanan dan fluger mudah ditekan dan tidak dipantulkan kembali. Cara yang kedua lebih cepat dan lebih praktis tetapi memerlukan pengalaman sebelumnya untuk menghindari penempatan jarum epidural pada lokasi yang salah.                                                                                                                                           Apakah suntikan dengan Nacl 0,9 % atau udara yang dipakai pada loss of resistens tehnik tergantung pada   pilihan praktisi. Ada  beberapa laporan  gelembung udara  menyebabkan inkomplet  atau  blok tidak sempurna;  betapapun ini  terjadi hanya dengan  udara dalam jumlah yang banyak.

Gambar. Posisi tangan pada jarum epidural

2.     Hanging Drop tehnik.Dengan tehnik ini jarum ditempatkan pada ligamentum intrspinosus , pangkal jarum  diisi dengan cairan Nacl 0,9 % sampai  tetesan menggantung dari  pangkal jarum. Selama jarum melewati struktur  ligamen  tetesan tidak bergerak; akan tetapi waktu ujung jarum melewati ligamentum flavum dan masuk dalam ruang epidural, tetesan cairan ini terisap masuk oleh karena adanya tekanan negatif dari ruang epidural.   Jika jarum menjadi  tersumbat, atau tetesan cairan tidak akan terisap masuk maka jarum telah melewati ruang epidural yang ditandai dengan cairan  serebrospinal pada pungsi dural. Sebagai konsekuensi tehnik hanging drop biasanya  digunakan hanya oleh praktisi yang berpengalaman .          

Gambar.  Cara memasukkan jarum kedalam ruang epidural

D.    Pilihan tingkat block.Anestesia  epidural  dapat dilakukan pada salah satu dari empat segmen dari tulang belakang (cervical, thoracic, lumbar, sacral). Anestesia epidural pada segmen sacralis biasanya disebut sebagai anesthesia caudal.

1.     Lumbar epidural anesthesia.a.     Midline  approach.

Pasien diposisikan, dipersiapkan dan ditutup kain steril dan diidentifikasi  interspace L4-5 sejajar Krista iliaka. Interspace dipilih dengan palpasi apakah level L3-4 atau L4-5. Jarum ukuran 25 digunakan untuk anestesi local dengan infiltrasi dari suferfisial sampai kedalam ligamentum interspinosa dan supraspinosa. Jarum ukuran 18 G dibuat tusukan kulit untuk dapat dilalui jarum epidural. Jarum epidural dimasukkan   terus pada tusukan kulit dan dilanjutkan kearah sedikit kecephalad untuk   memperkirakan lokasi ruang interlaminar dan sebagai dasar adalah pada perocesus spinosus superior. Setelah jarum masuk pada struktur ligamentum , spoit dihubungkan  dengan jarum dan tahanan diidentifikasi. Poin utama disini bahwa adanya perasaan jarum masuk pada struktur ligamentum. Apabila perasaan kurang jelas adalah akibat tahanan pada otot paraspinosus atau

2

lapisan lemak mengakibatkan injeksi local anestesi kedalam ruang lain dari pada ruang epidural dan terjadi gagal blok. Apabila ini terjadi penempatan jarum pada ligamentum diperbaiki, kemudian jarum dilanjutkan masuk keruang epidural dan loss of resistensi diidentifikasi dengan Hati-hati.

Gambar.  anestesi epidural lumbal: pendekatan median.

b.    Paramedian approachBiasanya dipilih pada kasus dimana  operasi atau penyakit sendi degeratif sebelumnya ada kontra indikasi dengan median approach. Tehnik ini lebih mudah bagi  pemula, karena saat jarum bergerak kedalam ligamen dan perubahan  tahanan tidak terjadi, maka jarum masuk  ke otot paraspinosus dan tahanan hanya dirasakan bila jarum sampai pada ligamentum flavum.Pasien diposisikan, dipersiapkan dan  ditutupi kain streril seperti pada mid line approach. Jarum ditusukkan kira-kira 2-4 cm kelateral garis tengah pada bagian bawah processus spinosus  superior. Tusukan kulit dibuat dan jarum epidura langsung  diarahkan kecephalad  seperti pada median approach dan kemudian jarum dilanjutkan kearah midline.  Setelah strukur dermal ditembusi spoit dihubungkan dengan jarum dan  selanjutnya jarum masuk masa otot psraspinosus akan terasa tahanan minimal dan kemudian sampai   ada peningkatan tahanan yang tiba-tiba ketika jarum sampai pada ligamentum flavum. Jika jarum telah melewati ligamentum flavum dan setelah loss of resiten teridentifikasi maka jarum telah masuk kedalam ruang

epidural.

 Gambar.  Anestesia epidural lumbal : pendekatan paramedian

.2.     Thoracic epidural anesthesia.

Thoracic epidural anesthesia adalah tehnik yang lebih sulit  dari pada lumbar epidural anesthesia , dan kemungkinan untuk  trauma pada medulla spinalis adalah besar. OLeh karena itu, yang penting bahwa praktisi  sepenuhnya familiar dengan  lumbar epidural anesthesia sebelum  mencoba thoracic epidural block.a.   Midline approachInterspase lebih sering diidentifikasi  dengan  pasien pada posisi duduk. Pada segmen atas thoracic, sudut  processus spinosus lebih miring dan  curam  kearah kepala. Jarum dimasukkan melewati jarak yang relatif pendek mencapai ligamentum supraspinous dan   interspinous, dan ligamentum flavum diidentifikasi biasanya tidak lebih dari 3-4 cm dibawah kulit. Kehilangan tahanan yang tiba-tiba adalah   tanda masuk dalam ruang epidural. Semua tehnik epidural anesthesia  diatas regio lumbal kemungkinan  kontak langsung dengan medulla spinalis  harus dipertimbangkan selama mengidentifikasi ruang epidural. Jika  didapatkan nyeri yang membakar kemungkinan bahwa jarum epidural kontak langsung dengan medulla spinalis harus dipertimbangkan dan jarum  harus dengan segera dipindahkan. Kontak berulang dengan tulang dan tidak didapatkan ligamentum atau ruang epidural adalah indikasi untuk merubah pada pendekatan paramedian.

Gambar. Epidural anestesia thorakal : pendekatan median.

b.       Paramedian approach.Pada pendekatan paramedian , interspase diidentifikasi dan jarum ditusukkan kira-kira 2 cm kelateral garis tengah pada pinggir kaudal prosesus spinosus superior. Pada tehnik ini jarum ditempatkan hampir tegak lurus pada kulit dengan  sudut minimal  10-15 derajat kearah midline  dan dilanjutkan sampai lamina  atau pedikle dari tulang belakang disentuh. Jarum ditarik kebelakang  dan ditujukan kembali  agak kecephalad. Jika tehnik ini sempurna  ujung jarum akan kontak dengan ligamentum flavum. Spoit dihubungkan dengan jarum, dan pakai tehnik loss of resistence atau hanging drop untuk mengidentifikasi ruang epidural. Sama dengan paramedian approach pada regio lumbar, jarum harus   dilanjutkan sebelum ligamentum flavum dilewati dan ruang epidural didapatkan.                                                

Gambar. Anestesi epidural thorakal : pendekatan paramedian.

3.     Cervical epidural anesthesia.Tehnik ini khusus dilakukan  dengan pasien pada posisi duduk dan leher  difleksikan. Jarum epidural dimasukkan pada midline khususnya pada interspase C5-C6 atau C6-C7  dan ditusukkan secara relatif datar  kedalam ruang epidural dengan memakai tehinik  loss of resistence dan lebih sering dengan hanging drop.

                                                                        Gambar. Anestesia epidural cervical : pendekatan median.

E.    Penempatan  kateter.Kateter epidural  digunakan untuk injeksi ulang  anestesi local pada operasi yang lama dan pemberian analgesia post operasi.

(1). Kateter radiopaq ukuran 20 disusupkan melalui jarum epidural, ketika bevel diposisikan kearah cephalad. Jika kateter berisi stylet kawat, harus ditarik kembali1-2 cm untuk menurunkan insiden parestesia dan pungsi dural atau vena.

(2). Kateter dimasukkan 2-5 cm ke dalam ruang epidural. Pasien dapat mengalami parasthesia yang tiba-tiba dan biasanya terjadi dalam waktu yang singkat. Jika kateter tertahan, kateter harus direposisikan. Jika kateter harus ditarik kembali, maka kateter dan jarum dikeluarkan bersama-sama.

(3). Jarak dari permukaan belakang pasien diberi tanda pada pengukuran kateter.(4). Jarum ditarik kembali secara hati-hati melalui kateter dan jarak dari bagian belakang pasien yang diberi tanda pada kateter diukur lagi. Jika

kateter telah masuk, kateter ditarik kembali 2-3 cm dari ruang epidural.

3

(5). Bila kateter sudah sesuai kemudian dihubungkan dengan spoit. Aspirasi dapat dilakukan untuk mengecek adanya darah atau cairan serebrospinal, dan kemudian kateter diplester dengan kuat pada bagian belakang pasien dengan ukuran yang besar, bersih dan diperkuat dengan pembalutan.

F.     Obat-obatan untuk anestesi  epidural.Anestetik local.Pilihan obat  anestetik local untuk anesthesia epidural ditentukan oleh lamanya prosedur operasi   dan intensitas blok motoris yang dikehendaki.  kloroprokain  adalah kerja singkat, mevipakain adalah kerja sedang, buvipakain dan etidokain adalah kerja lama. Buvipakain konsentrasi rendah tidak cocok digunakan pada prosedur yang membutuhkan blok motoris untuk setiap blok sensorik dibandingkan dengan   obat lainnya.

  Tabel. Anestetik local  untuk anesthesia  epiduralObat Konsentrasi Lama anesthesia dengan epinefrin

(menit)  Chloroprokain  Lidokain  Mepivakain  Bupivakain  Etidokain

  2 – 3  %  1,5  %  1,5  %  0,5  %  1,0  %

6060 – 9090 – 120>  180>  150

Epinefrin.Penambahan epinefrin (5 g/ml)  kedalam anestesi local yang disuntikkan kedalam  ruang epidural tidak hanya memperpanjang efeknya  dengan cara menekan absorbsi, menurunkan konsentrasi obat dalam darah dan juga mengurangi keracunan sitemik. Epinefrin juga mengurangi suatu kelainan akibat penyuntikan intravaskuler.  Sejumlah kecil epinefrin diabsorbsi dari ruang epidural yang akan  membentuk efek beta adrenergik, peningkatan tahanan pembuluh darah sistemik dan peningkatan denyut jantung.

Tes dosisKarena anestesi epidural termasuk meninjeksikan sejumlah besar obat anestesi local, pemasangan kateter mesti berada pada tempat yang benar. Aspirasi pluger dari spoit dapat menarik darah atau CSS. Kateter epidural ditarik kembali dan ditempatkan pada tempat lain apabila terdapat darah atau CSS dalam kateter. Tes dosis selalu diperlukan, hal ini terdiri   dari 3 ml anestesi local dari konsentrasi yang sama untuk anestesi spinal dan mengandung 5  g epinefrin  (lidokain 1,5 % dan epinefrin 1 : 200.000  yang sering digunakan). Bila jarum  atau kateter masuk kedalam vena epidural mengakibatkan peningkatan denyut jantung 20 denyut permenit atau lebih besar dalam dua menit. Jika jarum atau kateter terletak diruang epidural , hal tersebut tidak terjadi dan tidak ada perubahan tekanan darah atau denyut jantung.Sering sejumlah kecil cairan teraspirasi sebelum obat anestesia diinjeksikan. Adanya cairan ini adalah cairan serebrospinal atau anestesia lokal yang diinjeksikan sebelumnya. Dipstick test membedakan adanya glukosa, dimana cariran serebrospinal mengandung glukosa dan tidak ada pada cairan anestesi lokal.

Dosis  anestesi.Penyebaran obat anestetik local dalam ruang epidural hanya tergantung pada volume yang dinjeksikan . sedang konsentrasi anestetik local dalam larutan hanya berpengaruh pada derajat dan densitas  dari blok. Onset anestesi epidural labih lambat walaupun  ditambahkan sodium bikarbonat kedalam anestesi local untuk mempercepat onsetnya.Volume larutan anestetik yang tepat untuk anesthesia epidural lumbal berkisar dari 15 – 25 ml. Studi pada sukarelawan muda menunjukkan kebutuhan rata-rata adala 1,6  ml per segemen spinal yang dianestesi. Pada ruang epidural torakal yang sempit kurang lebih dibutuhkan setengahnya. Pasien yang tua, pasien hamil, dan pasien dengan tekanan intra  abdominal  yang meningkat diperlukan volume anestetik local lebih sedikit untuk mencapai distribusi yang diberikan.Penambahan anestetik local yang dibutuhkan ditentukan oleh pilihan ahli anestesiologi pada observasi klinik. Bila anestetik dihabiskan untuk dua dermatom , penambahan sepertiga sampai setengah dari jumlah anestetik local semula   akan diperoleh anesthesia yang adekuat. Bilamana menggunakan anestetik epidural dan anestesi umum bersama-sama, penambahan dosis diberikan pada interval waktu yang sesuai dengan karakteristik obat anestesi local.

Opioid.Dibandingkan dengan spinal opioid , epidural opioid menghasilkan efek yang hampir sama dan dibutuhkan perhatian yang sama, karena diberikan jumlah yang lebih besar. Opioid mempunyai kerja sinergis dengan anestetik local yaitu memepertinggi efektivitas konsentrasi yang kecil dari obat anestetik local.

KOMPLIKASI  (2,3,4,5,7)

1.     Intra operatif

a.    Pungsi dural Pungsi dural yang tidak disengaja terjadi pada 1 % injeksi epidural.  Jika hal ini terjadi, ahli anestesi mempunyai sejumlah pilihan tergantung pada kasusnya. Perubahan keanestesi spinal dapat terjadi oleh injeksi sejumlah anestesi kedalam aliran cairan serebrospinal. Kemudian anestesi spinal dapat dikerjakan dengan menyuntikkan sejumlah anestesi lokal  keruang subarachnoid melalui jarum. Jika anestesi epidural diperlukan  ( misalnya untuk analgesia post operasi), kateter akan direposisikan keda-lam interspace diatas   pungsi dengan demikian ujung dari kateter epidural berada jauh  dari tempat pungsi dural. Kemungkinan anestesi spinal dengan injeksi  kateter epidural dapat dipertimbangkan.  b.    Komplikasi kateter

(1).  Kegagalan  pemasangan kateter epidural adalah kesulitan yang lazim.. hal ini lebih sering  ditemukan apabila jarum  epidural diinsersikan pada bagian lateral dibandingkan apabila jarum diinsersikan pada median atau ketika bevel dari jarum secara cepat  ditusukkan kedalam ruang epidural. Hal tersebut dapat juga terjadi apabila bevel  dari jarum hanya sebagian yang melewati ligamentum flavum  sewaktu

4

penurunan resistensi terjadi. Pada kasus  terakhir , pergerakan yang hati-hati dari jarum  sejauh 1 mm kedalam ruang epidural dapat memudahkan insersi kateter. Kateter dan jarum sebaiknya ditarik dan direposisikan bersama-sama jika terjadi  tahanan.

(2). Kateter dapat terinsersi masuk kedalam pembuluh darah epidural sehingga darah teraspirasi oleh kateter atau takikardia ditemukan dengan dosis test. Kateter  seharusnya ditarik secara perlahan-lahan sampai darah tidak ditemukan pada aspirasi dari pengetesan. Penarikan penting agar dapat segera dipindahkan dan diinsersikan kembali.

(3).  Keteter dapat rusak atau menjadi terikat dalam ruang epidural. Jika tidak terjadi infeksi, tetap memakai kateter tidak lebih banyak memberikan reaksi dibandingkan dengan pembedahan. Pasien seharusnya dinformasikan dan diterangkan mengenai masalah  yang terjadi. Komplikasi dari eksplorasi bedah serta pengeluaran kateter lebih besar dibandingkan dengan komplikasi  dari penanganan secara konservatif.c.    Injeksi subarachnoid yang tidak disengaja . Injeksi dengan sejumlah    basar volume anestesi local kedalam ruang subarachnoid dapat menghasilkan anestesi spinal yang total.

d.     Injeksi intravaskuler anestesi local kedalam vena epidural menyebabkan toksisitas pada sistim saraf pusat dan kardiovaskuler yang menyebabkan konvulsi dan kardiopulmonary arrest.

e.     Overdosis anestesi local. Toksisitas anestesi local secara sistemik kemungkinan disebabkan oleh adanya penggunaan obat  yang jumlahnya relatif basar pada anesthesia epidural.

f.       Kerusakan spinal cord.  Dapat terjadi jika injeksi epidural  diatas lumbal 2. Onset parestesia unilateral menandakan insersi jarum secara lateral  masuk kedalam ruang epidural. Selanjutnya  injeksi atau insersi kateter pada bagian ini dapat menyebabkan trauma pada serabut saraf. Saluran kecil arteri pada arteri spinal anterior juga masuk kedalam area ini dimana melewati celah pada foramen intervertebral. Trauma pada arteri tersebut  dapat menyebabkan iskemia spinal cord anterior atau hematoma epidural.

g.      Perdarahan. Perforasi pada vena oleh jarum dapat menyebabkan suatu perdarahan yang emergensi dan mematikan. Jarum seharusnya dipindahkan dan direposisikan. Lebih baik mereposisikan jarum pada ruang yang berbeda, dimana jika terdapat perdarahan pada tempat itu maka dapat meyebabkan kesulitan dalam  penempatan jarum secara tepat.

2.     Post Operasi a.   Sakit kepala post pungsi dural. Jika dural dipungsi dengan jarum epidural ukuran 17, menyebabkan sebanyak  75 % dari pasien muda untuk menderita sakit kepala post punsi dural . b.   Infeksi. Abses epidural adalah suatu komplikasi yang sangat jarang timbul akibat anestesi epidural. Sumber infeksi dari sebagian besar kasus berasal dari  penyebaran secara hematogen pada ruang epidural dari suatu infeksi pada bagian yang lain . Infeksi dapat juga timbul dari kontaminasi sewaktu insersi, kontaminasi kateter yang dipergunakan untuk pertolongan nyeri post operasi  atau melalui suatu infeksi kulit pada tempat insersi. Pasien akan mengalami demam, nyeri punggung yang hebat dan lemah punggung secara local. Selanjutnya dapat terjadi nyeri serabut saraf dan paralisis. Pada awalnya pemeriksaan laboratorium ditemukan suatu lekosit dari lumbal pungsi. Diagnosa pasti ditegakkan dengan pemeriksaan Myelography atau Magnetik Resonance Imaging (MRI). Penanganan yang dianggap penting adalah dekompresi laminektomi dan pemberian antibiotik. Penyembuhan neurologik yang baik adalah berhubungan dengan cepatnya penegakan diagnosis dan penanganan. c.    Hematoma epidural  adalah suatu komplikasi yang sangat jarang dari anestesi epidural. Trauma pada vena epidural   menimbulkan koagulophati yang dapat menyebabkan suatu hematoma epidural  yang besar. Pasien akan merasakan nyeri punggung yang hebat dan defisit neurologi yang persisten setelah anestesi epidural. Diagnosis dapat segera ditegakkan dengan computered tomographi atau MRI. Decompresi laminektomy penting dilakukan untuk memelihara fungsi neurologi.

REFERENSI

1. Gaiser RR. Spinal, Epidural, and Caudal anesthesia. In : Introducton to anesthesia,    editor : Longnecker DE, Murphy FL, ed  9 th, WB Saunders Company, 1997.

2. Molnar R. Spinal, aepidural, and Caudal anesthesia. In : Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, editor Davison JK, Eukhardt WF, Perese DA, ed  4 th, London, Little brown and Company, 1993.

3. Tetlaff JE, Spinal, Epidural and Caudal Block. In : Clynical Anestesiolgy. Editor : Morgan GE, Mikhail MS, ed  2 nd, USA , Appleton & Lange, 1996.

4. Mulroy MF, Epidural Anesthesia. In : Regional anesthesia, ed  2 nd, USA, Little, Brown and Company, 1996.

5. Conachie I, Geachie J. Reginal anaesthetic Technique. In A Practice of Anesthesi, editor : Healy TEJ, Cohen PJ, ed  6 th,  London, Edward Arnold, 1995.

6. Brown DL, Spinal, Epidural and Caudal anesthesia. In : Anesthesia, editor : Miller RD, ed  5 th, Volume 1, California, Churchill Livingstone, 2000.

7. Bernards CM, Epidural and Spinal Anesthesia. In : Handbook of Clinical Ansthesia, editor : Barrash PG, Gullen BF, Stoelting RK, Philadelpia, Lippincott Williams and Wilkins, 2001.

8. Dalens B, Lumbar Epidural Anesthesia . In Regional Anesthesia in infans, children and adolescents, editor : Garner J, USA, Williams & Wilkins wevwerly Europe, 1995.

5

9. Dalens B and Khandwala R, Thoracic and Cervical Epidural Anesthesia . In : Regional Anesthesia  in Infans, Children, and Adolescents, editor : Garner J, USA, Eilliams Weverly Europe, 1995.

10. Katz  J, Spinal and Epidural. In : Atlas of RegionalAneasthesia, ed  2 nd, California, USA, Appleton & Lange, 1994.

ANESTESIA EPIDURAL

Epidural anestesia merupakan salah satu bentuk teknik blok neuroaksial, dimana penggunaannya lebih luas daripada anestesia spinal. Epidural blok dapat dilakukan melalui pendekatan lumbal, torak, servikal atau sacral (yang lasim disebut blok caudal). Teknik epidural sangat luas penggunaannya pada anestesia operatif, analgesia untuk kasus-kasus obstetri, analgesia post operatif dan untuk penanggulangan nyeri kronis.Ruang epidural berada diuar selaput dura. Radik saraf berjalan di dalam ruang epidural ini setelah keluar dari bagian lateral medula spinalis, dan selanjutnya menuju kearah luar.Onset dari epidural anestesia (10-20 menit),lebih lambat dibandingkan dengan anestesi spinal. Dengan menggunakan konsentrasi obat anestesi lokal yang relatif lebih encer dan dikombinasi dengan obat-obat golongan opioid, serat simpatis dan serat motorik lebih sedikit diblok, sehingga menghasilkan analgesia tanpa blok motorik. Hal ini banyak dimanfaatkan untuk analgesia pada persalinan dan analgesia post operasi.Lumbal epidural merupakan daerah anatomis yang paling sering menjadi tempat insersi/tempat memasukan epidural anestesia dan analgesia. Pendekatan median atau paramedian dapat dikerjakan pada tempat ini. Anestesia lumbal epidural dapat dikerjakan untuk tindakan-tindakan dibawah diafragma. Oleh karena medula spinalis berakhir pada level L1, keamanan blok epidural pada daerah lumbal dapat dikatan aman, terutama apabila secara tidak sengaja sampai menembus dura.torakal epidural secara teknik lebih sulit dibandingkan teknik lumbal epidural, demikian juga resiko cedera pada medula spinalis lebih besar. Pendekatan median dan paramedian dapat dipergunakan. Teknik torakal epidural lebih banyak digunakan untuk intra atau post operatif analgesia.Cervikal epidural biasanya dikerjakan dengan posisi pasien dudu, leher ditekuk dan menggunakan pendekatan median. Secara klinis diginakan terutama untuk penanganan nyeri.

6

TEKNIK ANESTESI EPIDURAL Dengan menggunakan pendekatan median atau paramedian, jarum epidural dimasukan melalui kulit sampai menembus ligamentum flavum. Dua teknik yang ada untuk mengetahui apakah ujung jarum telah mencapai ruang epidural adalah teknik “loss of resistance” dan “hanging drop”. Teknik “loss of resistance lebih banyak dipilih oleh para klinisi. Jarum epidural dimasukkan menembus jaringan subkutan dengan stilet masih terpasang sampai mencapai ligamentum interspinosum yang ditandai dengan meningkatnya resistensi jaringan. Kemudian stilet atau introduser dilepaskan dan spuit gelas yang terisi 2 cc cairan disambungkan ke jarum epidural tadi. Bila ujung jarum masih berada pada ligamentum, suntikan secara lembut akan mengalami hambatan dan sutikan tidak bisa dilakukan. Jarum kemudian ditusukan secara perlahan milimeter demi milimeter sambil terus atau secara kontinyu melakukan suntikan. Apabila ujung jarum telah mesuk ke ruang epidural, secara tiba-tiba akan terasa adanya loss of resistance dan injeksi akan mudah dilakukan.

AKTIFASI EPIDURALJumlah (volume dan konsentrasi) dari obat anestesi lokal yang dibutuhkan untuk anestesi epidural relatif lebih banyak bila dibandingkan dengan anestesi spinal. Keracunan akan terjadi bila jumlah obat sebesar itu masuk intratekal atau intravaskuler. Untuk mencegah timbulnya hal tersebut, dilakukan tes dose epidural. Hal ini dibenarkan dengan menggunakan jarum ataupun melalui kateter epidural yang telah terpasang. Test dose dilakukan untuk mendeteksi adanya kemungkinan injeksi ke ruang subaraknoid atau intravaskuler. Test dose klasik dengan menggunakan kombinasi obat anestesi lokal dan epineprin : 3 ml lidokain 1,5 % dengan 0,005 mg/mL epineprin 1:200.000. Apabila 45 mg lidokain disuntikan kedalam ruang subaraknoid akan timbul g epineprin bila disuntikananestesi spinal secara cepat. 15 intravaskuler akan menimbulakan kenaikan nadi 20% atau lebih. Beberapa menyarankan untuk menggunakan obat anestesi lokal yang lebih sedikit suntikan 45 mg lidokain intratekal akan menimbulkan kesulitan penanganan pada tempat tertentu, misalnya di ruang persalinan. Demikian juga, epineprin sebagai marker injeksi intravena tidaklah ideal. False positif dapat terjadi (kontraksi uterus sehingga menimbulkan nyeri yang berakibat meningkatnya nadi) demikian juga false negatif (pada

7

pasien bloker). Fentanil telah dianjurkan untuk digunakanyang mendapat sebagai test dose intravena, yang mempunyai efek analgesia yang besar tanpa epineprin. Yang lain menyarankan untuk melakukan tes aspirasi sebelum injeksi dapat dilakukan untuk mencegah injeksi obat anestesi lokal secara intravena.

OBAT-OBAT ANESTESI EPIDURALObat-obat epidural dipilih berdasarkan efek klinis yang diharapkan, apakah akan digunakan sebagai obat anestesi primer, untuk suplementasi pada anestesi umum, atau untuk lokal analgesia. Antisipasi terhadap lamanya prosedur akan memerlukan suntikan tunggal short- atau long acting anestesi atau membutuhkan pemasangan kateter. Umumnya penggunaan obat dengan durasi kerja pendek sampai sedang pada anestesi menggunakan lidokain 1,5-2%, 3% kloroprokain, dan 2% mevipakain. Obat dengan durasi kerja lama termasuk bupivakain 0,5-0,75%, ropivakain 0,5-1%, dan etidokain. Hanya obat-obat anestesi lokal yang bebas preservatif atau yang telah diberi label khusus untuk epidural atau kaudal saja yang dianjurkan.Sesuai dengan kaidah bolus 1-2 mL per segmen, dosis ulangan melalui kateter epidural dikerjakan dalam waktu yang tetap, berdasarkan pengalaman praktisi terhadap enggunaan obat tersebut, atau apabila telah menunjukan regresi blok. Waktu regresi dua segmen sesuai dengan karakteristik masing-masing obat anestesi lokal dan didefinisikan sebagai waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya penurunan level sensoris sebanyak dua level dermatum. Bila telah terjadi regresi dua segmen, boleh diberikan suntikan ulang sebanyak sepertiga sampai setengah dari dosis inisial.Harus dicatat bahwa kloroprokain, suatu ester dengan onset yang cepat, durasi yang pendek, dan toksisitas yang rendah, akan mungkin bertumpang tindih dengan efek efek epidural dari opiat. Dulunya formulasi dari kloroprokain dengan preservatif bisulfit dan EDTA tampaknya menjadi suatu permasalahan. Preparat bisulfit menimbulkan neurotoksik bila disuntikan intratekal dengan volume yang besar. Sedangkan formulasi EDTA menimbulkan nyeri pinggang yang berat (diperkirakan karena terjadinya hipokalemia lokal). Saat ini preparat kloroprokain sudah bebas preservatif dan tidak menimbulkan komplikasi tersebut.Bupivakain, yang merupakan salah satu anestesi lokal golongan amide dengan onset yang lambat dan durasi kerja yang panjang, mempunyai potensi menimbulkan toksisitas sistemik. Anestesi untuk pembedahan diijinkan untuk menggunakan formulasi 0,5 % dan 0,75 %. Konsentrasi 0,75 % tidak dianjurkan pada anestesi obstetri. Penggunaannya pada masa lalu dilaporkan menimbulkan cardiac arrest sebagai akibat injeksi kedalam intravena. Kasulitan dalam melakukan resusitasi dan tingginya angka kematian sebagai akibat ikatan dengan protein yang sangat tinggi dan kelarutan bupivakain dalam lemak, mengakibatkan akumulasi dalam sistim hantaran jantung sehingga timbul refractory re-entrant arrhythmias. Konsentrasi yang sangat encer dari bupivakain (misal 0,0625%) sering dikombinasi dengan fentanil dan digunakan untuk analgesia untuk persalinan dan nyeri pasca operasi.S-enantiomer dari bupivakain : levobupivakain, tampaknya berefek anestesi lokal pada konduksi saraf tetapi tidak menimbulkan efek toksik secara sistemik. Ropivakain, kurang toksik dibandingkan bupivakain, potensi, onset, durasi dan kualitas blok sama dengan bupivakain.

KEGAGALAN BLOK EPIDURALTidak seperti anestesi spinal, yang mana hasil akhirnya sangat jelas, dan secara teknis tingkat keberhasilannya tinggi, anestesi epidural sangat tergantung pada subyektifitas deteksi dari loss of resistance (atau hanging drop). Juga, lebih bervariasinya anatomi dari ruang epidural dan kurang terprediksinya penyebaran obat anestesi lokal, karenanya membuat anestesia epidural kurang dapat diprediksi.Kesalahan tempat penyuntikan obat anestesi lokal dapat terjadi dalam sejumlah situasi. Pada

8

beberapa dewasa muda, ligamentum spinalis lembut dan perubahan resistensi yang baik tidak bisa dirasakan, dengan kata lain kekeliruan dari loss of resistance tidak bisa dipungkiri. Demikian juga bila masuk ke muskulus paraspinosus dapat menimbulkan kekeliruan loss of resistance. Penyebab lain kegagalan anestesi epidural seperti injeksi intratekal, subdural, dan injeksi intravena. Walaupun dengan konsentrasi dan volume yang adekuat dari obat anestesi lokal telah dimasukkan kedalam ruang epidural, dan waktu yang dibutuhkan telah mencukupi, beberapa blok epidural tidak berhasil. Blok unilateral dapat terjadi bila obat diberikan lewat kateter yang keluar dari ruang epidural. Bila blok unilateral terjadi, masalah tersebut dapat diatasi dengan menarik kateter 1-2 cm dan disuntikan ulang dimana pasien diposisikan dengan bagian yang belum terblok berada disisi bawah. Bisa juga pasien mengeluh akibat nyeri viseral pada blok epidural yang bagus. Pada beberapa kasus (tarikan pada ligamentum inguinale dan tarikan spermatic cord), yang lainnya seperti tarikan peritoneum. Pada keadaan ini diperlukan pemberian suplementasi opioid intravena. Serat aferen visceral yang berjalan bersama nervus vagus mengakibatkan semua hal ini.http://owthey.blogspot.com/2010/05/anestesia-epidural.html

9