7/17/2019 Document(9)

http://slidepdf.com/reader/full/document9-5690141106af0 1/1

KARTU / TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS TAHUN 2014

 © Badan Kepegawaian Negara 2013

No. Registrasi

No. Identitas KTP

Nama

Tempat / Tanggal Lahir

Institusi Pendidikan

Kualifikasi Pendidikan

No. Ijazah / Tahun Lulus

Akreditasi

Formasi Jabatan

:

:

:

:

:

:

:

:

:

3522181701860002

MOKHAMAD AMIN

BOJONEGORO / 17-01-1986

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

S-1 PENDIDIKAN TEKNIK ELEKTRO

13.01453.11 / 2011

A

GURU TEKNIK ELEKTRONIKA INDUSTRI PERTAMA (PEMERINTAHKABUPATEN LAMONGAN)

Instansi Pemerintah Kab. Lamongan:

Persyaratan Khusus :

AUDITOR PERTAMA (PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN)

1681905302

Lokasi Ujian

:

  Pas Photo  4 x 6

Jenis Kelamin : Pria

09-09-2014 / 14:52:52Tgl / Jam Pendaftaran :

(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

[ ]Usia 18 s.d. 35 tahun (kelahiran 1 September 1979 s.d. 1 September 1996)

[ ]Surat Lamaran ditujukan kepada Bupati Lamongan

[ ]Fotokopi KTP yang masih berlaku (dilegalisir oleh pejabat yang berwenang)

[ ]Fotokopi Ijazah Sesuai Kualifikasi Pendidikan yang dibutuhkan (dilegalisir oleh pejabat yang berwenang)

[ ]Fotokopi Keputusan Akreditasi (dilegalisir oleh pejabat yang berwenang) - Bagi yang di Ijazahnya tidak

tercantum status akreditasi

[ ]Pas Foto ukuran 4 x 6 cm (3 lembar)

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersediamenanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak

Keterangan ........................................

........................................

........................................

Tanggal Verifikasi :

Nama :

Petugas Verifikator Berkas,

Tanggal Verifikasi Online :

Petugas Verifikator Online,

Nama :