document
DESCRIPTION
aTRANSCRIPT
-
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPILTAHUN 2015
196404261992032006
I. DATA UTAMA
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
(tidak disingkat dan tanpa gelar) AIDAR
TMT CPNS
TMT PNS
III/b / 01-04-2013
PENDIDIKAN TERAKHIR
NIP BARU
Aktif
GELAR DEPAN
NAMA
GELAR BELAKANG
AGAMA
JENIS KELAMIN
ASAHAN
26-04-1964
Islam
Wanita
01-03-1992
01-01-1995
GOLONGAN RUANG TERAKHIR
SLTA
1986
KEDUDUKAN HUKUM
JENIS KEPEGAWAIAN
ALAMAT
NIK
NPWP
KARPEG
JL CAMAR XVIII NO 98 MDN
TAHUN LULUS
G 269569
Nomor Telepon/ HP
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain
10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD
Keterangan:
15
KolomPerbaikan
-
II. DATA POSISI DAN JABATAN KolomPerbaikan
JENIS JABATAN TERAKHIR
Pemerintah Kab. Deli Serdang
Pemerintah Kab. Deli Serdang
TMT JABATAN
VERIFIKATOR LEVEL 1
INSTANSI INDUK
LOKASI KERJA
SATUAN KERJA
UNIT KERJA
NAMA JABATAN
PERBAUNGAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG REJO KEC. PERCUT SEI TUAN
FUNGSIONAL_TERTENTU
01-04-2010
Bidan Pelaksana Lanjutan
Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ BiroKepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
-
III. DATA RIWAYAT KELUARGA
PNS NO. BPJS KESEHATANTANGGAL CERAITANGGAL MENINGGALTANGGAL MENIKAHTEMPAT/ TANGGAL LAHIRNAMANIP BARU*Suami ke-*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS
1 / SOFRYANLWI
NO. BPJS KESEHATANPNS TEMPAT / TANGGAL LAHIRNAMA JENISKELAMINSTATUS
ANAKSTATUS
PENDIDIKAN ANAKPENDIDIKAN TERAKHIR
ANAK/ SEDERAJAT ALASAN TIDAK SEKOLAHAnak dari
*) Wajib diisi jika Anak adalah PNS
- Anak Kandung = AK- Anak Tiri = AT
- Anak Angkat = AA
STATUS ANAK :
NIP BARU*
KETERANGANSTATUS PENDIDIKAN ANAK :
- 02. PAUD/ TK- 03 . Masih Sekolah
- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan- 05. Sudah Bekerja
RIWAYAT ANAK
M TAUFIK ALFIAN / 21-02-19901
MADHI PUTRA ALFIAN / 03-05-19931
RIWAYAT SUAMI ISTRI
-
IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN
NO GELARDEPANNAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKANTANGGAL LULUSPENDIDIKAN*Pendidikan AwalPengangkatan CPNSGELAR
BELAKANGNOMOR IJAZAH JUDUL PENULISAN ILMIAH
1 PROGRAM PENDIDIKAN BIDAN
2 SEKOLAH PENGATUR RAWAT
3 SMP
4 SEKOLAH DASAR
V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN
NO JENIS KPTANGGAL BKNNOMOR BKNTMT GOLONGANTANGGAL SKNOMOR SKGOLONGANGOLONGAN AWALPENGANGKATAN CPNSMASA KERJA
TAHUN BULAN
X 01-03-19921 II/a
01-04-20102 III/a
823.3/060/DS/TAHUN 2013 19-04-2013 16 01-04-2013 GG-21212001003 Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu)3 1 28-03-2013III/b
-
NO NOMOR SKTANGGAL SKTMT JABATANNAMA JABATANJENIS JABATAN*UNIT KERJAINSTANSI KERJA
= 1- STRUKTURAL- FUNGSIONAL TERTENTU
JENIS JABATAN :
- FUNGSIONAL UMUM = 4= 2VI. DATA RIWAYAT JABATAN
KETERANGAN
1 01-04-2010 19-04-2013 823.3/060/DS/TAHUN 20132 Bidan Pelaksana LanjutanPemerintah Kab. Deli Serdang UPT PUSKESMAS TANJUNG REJO KEC.PERCUT SEI TUAN2 01-04-19962 Perawat PelaksanaKementerian Kesehatan
-
NO NAMA DIKLAT STRUKTURALTANGGALNOMOR SERTIFIKAT TAHUN
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NO INSTITUSI PENYELENGGARAINSTANSINO SERTIFIKATLAMA DIKLAT(JAM)NAMA DIKLATJENIS DIKLATTIPEDIKLAT * TANGGAL DIKLAT
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL = 1 KETERANGAN
- NON FORMAL- FORMAL
TIPE DIKLAT :
= 2
-
VI. DATA RIWAYAT DOKTER
JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
POLIKLINIK
BALAI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
NAMA UNIT KESEHATAN
JENIS DOKTER* DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS
JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
*) Centang salah satu
*) Centang salah satu
-
VI. DATA RIWAYAT GURU
NO
*) Jenis Bidang Studi
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU
NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANGSTUDI * MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR
1. GURU KELAS2. GURU MATA PELAJARAN3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR
TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUMPilih Salah satu
NOMOR SK SERTIFIKASI
JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM
-
IX. STAKEHOLDER
BPJS KESEHATAN
NOMOR KARTU PESERTA
YA
BELUM
NAMA PESERTA
BAPERTARUM PNS
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKIRUMAH?
1.
APAKAH ANDA PERNAHMEMANFAATKAN LAYANANBAPERTARUM PNS?
2.
BELUM
YA APAKAH LAYANAN TERSEBUT?2a. Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiriPinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPRPinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri(TBM)
3a. BAGAIMANAKONDISI KPEANDA?
BELUMIDENTITASDEBITAPAKAH ANDA TELAH MEMILIKI
KPE?
ABSENSIATM
3.
YA
KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK
RUSAK
BAIK
HILANG
BAGAIMANAPEMANFAATAN KPETERSEBUT?
3B.