[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]

DAFTAR ISILEMBAR PENGESAHAN1

KATA PENGANTAR2

DAFTAR ISI4

BAB I PENDAHULUAN6BAB II TINJAUAN PUSTAKA CKD7FUNGSI GINJAL7KRITERIA7KLASIFIKASI8ETIOLOGI10FAKTOR RESIKO10PATOFISIOLOGI11TATALAKSANA 11NUTRISI DIALISA26INDIKASI TPN28PEMANTAUAN30PASIEN KHUSUS30KOMPLIKASI31PROGNOSIS32RUJUKAN32

PENCEGAHAN INFEKSI33BAB III KESIMPULAN34BAB IV DAFTAR PUSTAKA35 BAB IPENDAHULUANPenyakit ginjal kronis / CKD adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal.

Prevalensi gagal ginjal kronik menurut United State Renal Data System (USRDDS) pada tahun 2009 adalah sekitar 10-13 % didunia. Dalam Kartika (2013), berdasakan survei dari Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) menyebutkan bahwa Indonesia merupakan negara dengan prevalensi penyakit gagal ginjal kronik yang cukup tinggi, yaitu sekitar 30,7 juta penduduk. Menurut data PT Askes, ada sekitar 14,3 juta orang penderita gagal ginjal tahap akhir saat ini menjalani pengobatan yaitu dengan prevalensi 433 perjumlah penduduk, Jumlah ini akan meningkat hingga melebihi 200 juta pada tahun 2025 ( Febrian, 2009 ).

Konsekuensi utama dari CKD tidak hanya mencakup progresi ke Gagal Ginjal stadium akhir, tetapi juga peningkatan risiko salah satu nya ke penyakit kardiovaskular. Sehingga diperlukan pengetahuan yang komphrehensif tentang penatalaksanaan penyakit gagal ginjal kronis baik dari segi terapi konservatif dan terapi pengganti ginjal. BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. FUNGSI GINJAL1. Pengeluaran zat-zat toksin atau racun2. Mempertahankan keseimbangan cairan tubuh3. Mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh4. Mengeluarkan sisa-sisa5. Metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak6. Mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang7. Produksi hormon yang mengontrol tekanan darah8. Produksi hormon eritropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah.B. KRITERIA Kriteria penyakit ginjal kronik berdasarkan kriteria KDIGO 2012

. Kriteria Chronic Kidney Disease (salah satu kriteria terjadi > 3 bulan)

Marker / Penanda kerusakan ginjal

(satu atau lebih) Albuminuria (AER > 30 mg/24 jam, ACR > 30 mg/g Hasil sedimen urin abnormal

Elektrolit abnormal dan kelainan yang berhubungan dengan gangguan tubulus

Ditemukan kelainan pada pemeriksaan histologi

Ditemukan kelainan pada pemeriksaan pencitraan (imaging test)

Riwayat transplantasi ginjal

Penurunan GFR GFR < 60 ml/menit/1,73 m2 (kategori GFR G3a G5)

C. KLASIFIKASI

Rekomendasi menurut KDIGO yaitu kategori GFR, albuminuria dan penyebab.Kategori GFR GFR (ml/menit/1,73 m2) Keterangan

G1 90 Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau meningkat

G2 60 89 Kerusakan ginjal derajat ringan*

G3a 45 59 Kerusakan ginjal derajat ringan hingga sedang

G3b 30 44 Kerusakan ginjal derajat sedang

G4 15 29 Kerusakan ginjal derajat berat

G5 < 15 Gagal ginjal

Keterangan : *relatif pada usia dewasa muda.

Klasifikasi atas dasar GFR, yang dihitung dengan mempergunakan rumus Kockcroft Gault sebagai berikut :

LFG (ml/mnt/1,73m2) = (140 umur) X berat badan *)

72 X kreatinin plasma (mg/dl)

*) pada perempuan dikalikan 0,85

Kategori tingkat albuminuria AER (mg/24 jam) ACR Keterangan

(mg/mmol) (mg/mmol) mg/g

A1 < 30 < 3 < 30 Normal atau derajat ringan

A2 30 300 3 30 30 300 Derajat sedang*

A3 > 300 > 30 > 300 Derajat berat**

Keterangan : AER = albumin excretion rate; ACR = albumin to creatinine ratio; *relatif pada usia dewasa muda; **termasuk sindroma nefrotik (biasanya AER >2200 mg/24 jam, ACR >220 mg/mmol atau ACR >2220 mg/g.Klasifikasi atas dasar albuminuria, yang dihitung adalah AER dan ACR dengan rumus sebagai berikut.

AER (mg/24 jam) = albumin (mg/dl) x volume urin 24 jam

ACR (mg/mmol) = albumin (mg/dl) x 10

ACR (mg/g) = (albumin (mg/dl) x 1000) creatinine (mg/dl)

Kriteria penyakit ginjal kronik berdasarkan etiologiPenyakit Sistemik Yang Mempengaruhi GinjalPenyakit Ginjal Primer Tanpa Penyakit Sistemik

Penyakit Glomerulus Diabetes

Autoimun

Infeksi sistemik

Obat-obatan

Keganasan

Glomerulonefritis difus, fokal atau proliferative kresentik

Glomerulosklerosis fokal dan segmental

Nefropati membranosa

Minimal change disease

Penyakit Tubulointertisial Infeksi sistemik

Autoimun

Sarkoidosis

Obat-obatan

Racun alam (asam aristolohik)

Myeloma

Infeksi saluran kemih

Batu saluran kemih

Obstruksi saluran kemih

Penyakit Vaskular Atherosklerosis

Hipertensi

Iskemia

Kolesterol

Emboli

Vaskulitis sistemik

ANCA vasculitis

Displasia fibromuskular

Keterangan : ANCA = Antineutrophil Cytoplasmic AntibodyD. ETIOLOGI

Dikuti dari 4th annual report of IRR 2011E. Faktor resikoDiabetes

Hypertension

Age > 55 years

Riwayat keluarga dengan penyakit ginjal

Obesitas atau sindrom metabolik

Infeksi traktus urinarius rekuren

Infeksi HIV

Penyakit Imunologi

F. Patofisiologi

G. TATALAKSANA

1. Terapi konservatif yang meliputi terapi diet dan medikamentosa dengan tujuan mempertahankan sisa fungsi ginjal yang secara perlahan akan masuk ke stadium V atau fase gagal ginjal. Penatalaksanaan ini diantaranya yaitu mengoptimalisasikan dan mempertahankan keseimbangan cairan dan garam, elektrolit, deteksi dini, terapi infeksi dan deteksi terapi komplikasi ( Soparman, 2007 : PERNEFRI, 2003). Tindakan ini bertujuan untuk mempertahankan fungsi nefron dan meningkatkan kesehatan pasien.2. Tahap kedua adalah terapi hemodialisa dan transplantasi ginjal. Terapi hemodialisis dilakukan setelah tindakan konservatif . Pada keadaan ini terjadi gagal ginjal terminal dan satu satunya pengobatan yang elektif adalah hemodialisis dan tranplantasi ginjal.

Terapi konservatif1. Non Medikamentosa ( Gizi)Penatalaksanaan Diet pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik pre dialisis stadium IV pada dasarnya mencoba memperlambat penurunan fungsi ginjal lebih lanjut dengan cara mengurang beban kerja nephron dan menurunkan kadar ureum darah.

a. Pengaturan asupan kalori 35 Kal/kgBB ideal/hari , geriatri 30 kal/kgBB ideal / hari

b. Pengaturan asupan karbohidrat 50 60% dari kalori total

c. Pengaturan asupan protein

Pasien non dialysis 0,6 0,75 gram/kgBB ideal/hari

Pasien hemodialysis 1 1,2 gram/kgBB ideal/hari

Pasien peritoneal dialysis 1,3 gram/kgBB/hari

Hasil olahan kacang kedele yaitu tempe, tahu, susu kacang kedele, dapat dipakai sebagai pengganti protein hewani untuk pasien yang menyukai sebagai variasi menu atau untuk pasien vegetarian asalkan kebutuhan protein tetap diperhitungkan.

Penelitian-penelitian yang telah dilakukan didapatan protein dari kedelai dapat menurunkan proteinuria, hiperfiltrasi, dan proinflamati cytokines yang diperkirakan dapat menghambat penurunan fungsi ginjal lebih lanjut. Dari hasil penelitian protein nabati dapat menurunkan ekresi urea, serum kolesterol total dan LDL sebagai pencegah kelainan pada jantung yang sering dialami pada pasien PGK. d. Pengaturan asupan lemak 30 40% dari kalori total dan mengandung jumlah yang sama antara asam lemak bebas jenuh dan tidak jenuh.

e. Garam (NaCl) 2 3 gram/hari

f. Kalium 40 70 mEq/kgBB/hari

g. Fosfor 5 10 mg/kgBB/hari

h. Kalsium 1400 1600 mg/hari

i. Besi 10 18 mg/hari

j. Magnesium 200 300 mg/hari

k. Air dengan menghitung jumlah urin 24 jam ditambah 500 ml. l. Sumber Vitamin dan Mineral

Semua sayur dan buah, kecuali jika pasien mengalami hipekalemi perlu menghindari buah dan sayur tinggi kalium dan perlu pengelolaan khusus yaitu dengan cara merendam sayur dan buah dalam air hangat selama 2 jam, setelah itu air rendaman dibuang, sayur/buah dicuci kembali dengan air yang mengalir dan untuk buah dapat dimasak menjadi stup buah/coktail buah. Bahan makanan tinggi kalium diantaranya adalah bayam, gambas, daun singkong, leci, daun pepaya, kelapa muda, pisang, durian, dan nangka garam, vetsin, penyedap rasa/kaldu kering, makanan yang diawetkan, dikalengkan dan diasinkan.2. Medikamentosa 2.1 ACEI atau ARB. Angiotensin menyebabkan vasokonstriksi arteriol eferen lebih besar daripada afferent arteriol, yang mengarah ke glomerulus hipertensi. Hal ini menyebabkan hiperfiltrasi dan hiperfiltrasi berkepanjangan menyebabkan kerusakan glomerulus struktural dan fungsional.ACEI dan ARB tidak berbeda secara signifikan dalam hal kematian secara keseluruhan, pengembangan menjadi ESRD, atau efek anti-proteinuria mereka.Kedua kelas obat telah dipelajari secara ekstensif. Namun dari bukti dan penelitian yang ada didapatkan bahwa ACEI lebih baik dibandingkan dengan ARB. Oleh karena itu, para ahli umumnya merekomendasikan dimulai dengan ACEI. Namun, ACEI memiliki efek samping dari batuk dan dapat menyebabkan peningkatan yang sedikit lebih besar dari kalium dan kadar kreatinin serum dibandingkan dengan ARB.Dengan penurunan fungsi ginjal, mulai dosis untuk kedua ACEI dan ARB lebih rendah . Dosis titrasi harus dilakukan perlahan-lahan sesuai kebutuhan untuk mengontrol tekanan darah atau albuminuria.Pantau tekanan darah, kalium, dan kadar kreatinin serum. Cek kalium dan kreatinin serum tingkat sebelum memulai atau mengubah dosis. Satu sampai dua minggu setelah inisiasi atau dosis perubahan, periksa kalium dan kadar kreatinin serum.Banyak dokter akan mentolerir tingkat kalium hingga 5,5 mEq / L dan peningkatan kreatinin serum hingga 30% dari awal dalam tiga bulan pertama dengan pengawasan yang ketat. Obat mungkin perlu dikurangi atau dihentikan jika tingkat kalium tetap tinggi > 5.5mEq / L atau jika kreatinin serum terus meningkat atau tidak membaikTerapi RAAS ganda. Studi ONTARGET menunjukkan bahwa terapi ganda meningkatkan risiko memburuknya fungsi ginjal dan hiperkalemia. Terapi ganda dengan ACEI dan ARB harus dipertimbangkan hanya untuk pasien dengan albuminuria berat (> 1 g / hari). Konsul ke nefrologi dalam kasus tersebut.

2.2 Spironolaktone. Indikasi : CKD dengan gagal jantung / albuminuria berat. Hati hati kombinasi spironolaktone dan ACEI atau ARB , harus dipantau secara hati-hati untuk hiperkalemia.2.2 Kontrol tekanan darah

Menurut KDIGO 2013 kontrol tekanan darah berdasarkan AER yaitu

< 30mg/24 hours < 140/90 (recommended)

> 30mg/24 hours < 130/80 (suggested)

ACEI dan ARB sangat efektif dalam memperlambat perkembangan penyakit pada CKD dengan diabetes dan non-diabetes. Jika ACEI atau ARB tidak efektif untuk mengontrol BP, maka thiazide atau CCB dihidropiridin (amlodipine) dapat ditambahkan.Setelah GFR menurun ke G4 , tiazid tidak efektif dan diuretik kuat biasanya diperlukan untuk mengontrol. Kontrol tekanan darah agresif ( 55 tahun

(b) Tidak dianjurkan program transplantasi ginjal bila menderita ateroma berat, sepsis kronik, keganasan.

(c) Diabetes mellitus dan penyakit amiloid tidak merupakan indikasi kontra mutlak program transplantasi ginjal asal kondisi jantung normal

(d) Program transplantasi ginjal ditangguhkan bila resipien menderita infeksi saluran kemih akut, tuberkulosis paru, dan herpes simpleks.

(e) Mempunyai kemampuan finansial cukup untuk mendapat terapi imunosupresif jangka lama

Kontra indikasi mutlak

(a) Golongan darah ABO tidak serasi

(b) Reaksi silang (crossmatch) positif kecuali untuk B-cell atau D-locus

(c) Sitotoksik antibodi pada resipien terhadap HLA antigen donor

(d) Infeksi aktif

Disseminated histoplasmosis / coccidioidomycosis

Tuberkulosis paru

ISK akut/kronik

Hepatitis B

(e) Ulkus peptikum masih aktif

Kontra indikasi relatif

(a) Untuk transplantasi ulang masih mengandung HLA donor sebagai penyebabreaksi penolakan.

(b) Antiglomerular basement membrane antibody(c) Keganasan pada resipien dalam 2 tahun terakhir

(d) Keadaan umum resipien buruk :

Malnutrisi

Debilitas

(e) Antibodi sitotoksik > 50%

(f) Kelainan yang sulit dikoreksi dari kandung kencing dan atau uretra

(g) Divertikulosis

(h) Penyakit ulkus peptikum (rekuren)

(i) Donor mengandung antibodi CMV (cytomegalovirus)

Sumber ginjal (donor)

Sumber ginjal sangat penting karena menentukan graft survival dan biaya obat imunosupresif (prednison, azathioprin, siklosforin atau OKT3 dan lain-lain).

Sumber ginjal:

(a) Cadaver (mayat)

Berlaku di semua negara, kecuali negara islam atau mayoritas penduduknya islam seperti Indonesia.

(b) Donor hidup

Saudara kandung / sibling

Berlaku di semua negara termasuk Indonesia

Orang tua ( ayah & ibu )

Berlaku di semua negara termasuk Indonesia

Bukan keluarga (living non related donor)

Tidak berlaku di semua negara. Pemberian nutrisi pada saat dialysis Indikasi pemberian nutrisi parenteral pada pasien dialisa:

1. BMI < 20%

2. Penurunan berat badan >10% dalam waktu 6 bulan

3. Serum albumin < 3.5 g/dL

4. Serum prealbumin < 30 mg/

Asam Amino Parenteral (Nephrosteril)

Tanpa eletrolit dan karbohidrat dapat digabungkan dalam terapi intravena

Dosis : 70 g/l asam amino

Tanpa dialisa 0.3 -0.5 g AA/kg BW/d (1-2 botol)

Dialisa : 0.5 1 g AA/kg BW/d (2-4 botol)

Dampak :

1. Penurunan urea yang signifikan

2. Memperbaiki keseimbangan nitrogen

3. Konsenterasi asam amino plasma menjadi normal

4. Meningkatkan sintesis protein : albumin, prealbumin , transferin

Kontraindikasi :

Resiko koma hepatikum

Metabolism asam amino yang tidak normal

H. Pemantauan

I. Pasien khusus 1. KehamilanPasien dengan grade 3 biasanya fungsi ginjal mulai memburuk selama kehamilan. Pantau fungsi ginjal dan albuminuria dan tekanan darah selama kehamilan. Tunggu 1 1 tahun jika pasien mendapatkan transplantasi donor hidup dan 2 tahun jika mendapatkan donor dari cadaver untuk hamil. Ace inhibitor dan ARB kontraindikasi untuk ibu hamil karena mengakibatkan kecacatan. Gunakan metildopa, labetolol, hidroklorotiazid, amlodipine, beberapa beta blockers, dan hydralazine juga merasa aman untuk digunakan pada pasien yang hamil.2. Pasien usia tua

Orang tua yang fungsi ginjal menurun resiko tinggicedera ginjal akut akibat pre-renal, renal dan post-renal. Ohati hati dalam penggunaan obat nefrotoksik yang memiliki dampak yang lebih besar pada orang tua dan harus digunakan dengan hati-hati tertentu. 3. Pasien transplantasi

Tanda tanda penolakan akut :

Hipertensi, peningkatan creatinin,penurunan GFR,albuminuria yang meningkatJ. KOMPLIKASI 1. Anemia yang refrakter dengan eritriopoeisisanemia pada CKD didefinisikan sebagai Hb