crs pyelonefritis akut
DESCRIPTION
case report session pyelonefritis akut 2012TRANSCRIPT
PIELONEFRITIS AKUT
Disusun OlehMonika sandra
Pembimbing:Dr. Jusron Iriawan, SpPD
Bagian Ilmu Penyakit DalamRS. Dustira/ Fakultas Kedokteran
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI2012
Identitas Pasien
• Nama : Ny. Dewi Risma
• Status : Menikah
• Umur : 28 tahun
• Agama : Islam
• Jenis Kelamin: Wanita
• Alamat : Jl. Kebon jayanti no. 93/134 RT 02/ RW 02 Kiaracondong-Bandung
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
AnamnesisKeluhan Utama: Nyeri Pinggang kanan
Anamnesis Khusus:• Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan
yang dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan nyeri pinggang dirasakan timbul secara mendadak dan timbul terus menerus sepanjang hari dan dirasakan semakin memberat. Keluhan nyeri pinggang dirasakan membaik apabila memiringkan tubuh kearah kiri namun tidak menyebar ke seluruh bagian perut dan tidak memberat saat pasien bergerak. Keluhan nyeri pinggang tidak disertai dengan haid yang menjadi tidak teratur ataupun adanya perdarahan yang keluar dari organ kelaminnya
Lanjutan Anamnesis
• Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri daerah ulu hati yang disertai dengan mual dan muntah berisi makanan. Pasien juga mengeluhkan buang air kecil yang menjadi sering dan tidak lampias serta disertai adanya rasa nyeri saat berkemih namun tidak ada keluhan air kencing yang berdarah ataupun bernanah.
• Keluhan nyeri pinggang disertai dengan adanya
demam yang tidak terlalu tinggi. Keluhan demam pasien tidak disertai dengan munculnya bintik merah di kulit, sariawan, gusi berdarah, ataupun mimisan. Keluhan demam tidak pula disertai adanya batuk, pilek, sesak nafas ataupun nyeri saat menelan.
• .
Lanjutan Anamnesis• Keluhan nyeri pinggang yang timbul setelah
mengangkat beban berat disangkal pasien. Pasien mengatakan bahwa ia selalu menjaga kebersihan organ kelaminnya, namun ia jarang minum air putih dan lebih menyukai minuman manis.
• Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis. Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan maupun pil KB. Pasien tidak pernah dilakukan pemasangan kateter. Keluhan serupa pada anggota keluarga tidak ada
Keluhan organ kepala
• Penglihatan : tidak ada
• Hidung : tidak ada
• Lidah : tidak ada
• Gangguan menelan: tidak ada
• Pendengaran: tidak ada
• Mulut : tidak ada
• Gigi : tidak ada
• Suara : tidak ada
Keluhan keadaaan umum
• panas badan: tidak ada
• nafsu makan: tidak ada
• tidur : tidak ada
• edema : tidak ada
• ikterus : tidak ada
• haus : tidak ada
• berat badan : tidak ada
Keluhan organ di leher
• Rasa sesak di leher: tidak ada
• Pembesaran kelenjar: tidak ada
• Kaku kuduk : tidak ada
Keluhan organ di thorax
• Sesak napas : tidak ada
• Sakit dada : tidak ada
• Napas berbunyi : tidak ada
• Batuk : tidak ada
• Jantung berdebar : tidak ada
Keluhan organ di perut
• Nyeri lokal : ada
• Nyeri tekan : ada
• Nyeri seluruh perut : tidak ada
• Nyeri berhubungan dengan:
- makanan : tidak ada
- b.a.b : tidak ada
- haid : tidak ada
• Perasaan tumor perut : tidak ada• Muntah-muntah : ada• Diare : tidak ada• Obstipasi : tidak
ada• Tenesmi ad anum : tidak
ada• Perub. dalam b.a.b : tidak
ada• Perub. dalam miksi : ada• Perub. dalam haid : tidak
ada
Keluhan tangan dan kaki• Rasa kaku : tidak ada• Rasa lelah : tidak ada• Mialgia/Artralgia : tidak ada• Prestesi/Estesi :tidak ada• Parese/Paraparese: :tidak ada• Fraktur : tidak ada• Claudicatio : tidak ada• Nyeri tekan : tidak ada• Luka/bekas luka : tidak ada• Edema : tidak ada
Keluhan-keluhan lain
• Kulit : tidak ada
• Ketiak : tidak ada
• Keluhan kelenjar limfe : tidak ada
• Keluhan kelenjar endokrin:
- Haid : tidak ada
- D.M :tidak ada
- Tiroid : tidak ada
- lain-lain : tidak ada
ANAMNESA TAMBAHAN
• Gizi : kualitas : cukup
• kwantitas : cukup
• Penyakit menular : tidak ada
• Penyakit turunan : tidak ada
• Ketagihan : tidak ada
• Penyakit venerik : tidak ada
STATUS PRAESENKeadaan Umum• Kesadaran : Compos Mentis• Watak : kooperatif• Kesan sakit : sedang• Pergerakan : tidak terbatas• Tidur : terlentang dengan 1 bantal• Tinggi badan : 160cm• Berat badan : 54 kgKeadaan gizi• Gizi kulit : cukup• Gizi otot : cukup• Bentuk badan : atletikus• Umur yang ditaksir : sesuai usia• Kulit : tidak ada kelainan
Keadaan sirkulasi• Tensi : kiri : 110/70 mmHg kanan : 110/70 mmHg• Nadi : kiri : 84x/menit kanan : 84x/menit• Suhu : 36,5o C• Keringat dingin : tidak ada• Sianosis : tidak ada
Keadaan pernafasanTipe : ThorakoabdominalFrekwensi : 21 x/ menitCorak : NormalHawa/bau napas : Tidak adaBunyi nafas : Tidak ada kelainan
Kepala :–Tengkorak ;
- inspeksi : simetris
- palpasi : tidak ada kelainan
–Muka
- inspeksi : simetris
- palpasi : tidak ada kelainan
– Mata- letak : simetris
- kelopak mata : tidak ada kelainan
- kornea : tidak ada kelainan
- pupil : bulat isokor kanan = kiri
- reaksi konvergensi : +/+
- refleks kornea : +/+
- sklera : ikterik -/-
- konjungtiva : anemis -/-
- iris : tidak ada kelainan
- pergerakan : normal, ke segala arah
- reaksi cahaya: direk +/+, indirek +/+
- visus : tidak ada kelainan
- funduskopi : tidak dilakukan pemeriksaan
Rongga mulut
• Selaput lendir;
- hiperemis : tidak ada
- lichen : tidak ada
- aphtea : tidak ada
- bercak : tidak ada
Rongga leher
- selaput lendir : tidak ada kelainan
- dinding pharynx : tidak hiperemis
- tonsil : T1 – T1 tenang
Telinga : tidak ada kelainanHidung : Tidak ada kelainan Bibir : Tidak ada kelainan Gigi dan gusi :
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 O = gigi tanggal
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 X = caries dentis
LidahBesar : NormalBentuk : Tidak ada kelainanPergerakan : Tidak ada kelainanPermukaan : Basah, bersih
Leher
Inspeksi :
- Trachea : tidak terlihat deviasi
- gld. Tiroid: tidak membesar
- pembesaran vena : tidak ada
- pulsasi vena leher : tidak ada
- tekanan vena jugular: 5 + 2 cm H2O (tidak meningkat)
PalpasiTrachea : Tidak ada
deviasiKelenjar Tiroid :Tidak teraba
membesarOtot leher :Tidak ada
kelainanKGB : Tidak teraba
membesarTumor : Tidak adaKaku kuduk: Tidak ada
KetiakInspeksi :Rambut ketiak : Tidak ada kelainanTumor : Tidak adaPalpasi :Kel. Getah bening : Tidak teraba pembesaranTumor : Tidak ada
Thorax depan (1) Inspeksi Bentuk umum : Simetris Ø frontal & sagital: Ø frontal < Ø sagital Sudut epigastrium : <90 Sela iga : Tidak melebar ,tidak menyempit Pergerakan : Simetris Kulit : Tidak ada kelainan Muskulatur : Tidak ada kelainan Tumor : Tidak ada Ictus cordis : Tidak terlihat Pulsasi lain : Tidak ada Pelebaran vena : Tidak ada
Thorax depan (2)Palpasi Kulit : Tidak ada kelainan Muskulatur : Tidak ada kelainan Mammae : Tidak ada kelainan Sela iga : Tidak melebar, tidak menyempit
Paru-paru Pergerakan : Simetris kanan = kiri Vocal fremitus : Simetris kanan = kiri
Jantung Ictus cordis : tidak teraba
– lokalisasi : -– intensitas : -– pelebaran : -– thriil : -
Thorax depan (3)PerkusiParu-paru kanan kiriSuara perkusi : Sonor kanan = kiriBatas paru hepar : ICS V, linea midclavicularis
dextraPeranjakan : 1 sela igaJantungBatas atas : ICS II linea parasternal sinistraBatas kanan : linea sternalis dextra Batas kiri : ICS V midclavicularis sinistra
Thorax depan (4)Auskultasi :
Paru-paru : Suara pernafasan pokok : vesikuler Suara tambahan : Rh -/- Wh -/-
vocal resonansi : kanan = kiri Jantung Irama : reguler Bunyi jantung pokok : M1 > M2, P1 < P2
T1 > T2, A1 < A2, A2 > P2 Bunyi jantung tambahan : Tidak ada Bising jantung : Tidak ada Bising gesek jantung : Tidak ada
Thorax belakang (1)InspeksiBentuk : SimetrisPergerakan : Simetris Kulit :Tidak ada kelainanMuskulatur : Tidak ada kelainanPalpasi kanan kiriSela iga : Tidak melebarMuskulatur : Tidak ada kelainanVocal fremitus : Normal kanan = kiri
Thorax belakang (2)
Perkusi kanan kiriBatas bawah : vertebra Th. X vertebra
Th. XPeranjakan : 1 sela iga
Auskultasi kanan kiriSuara pernapasan : Vesikuler kanan = kiriSuara tambahan : Tidak ada,Wheezing -/-, Ronkhi -/-Vocal resonansi : Normal kanan = kiri
AbdomenInspeksiBentuk : DatarOtot dinding perut : Tidak ada kelainanKulit : Tidak ada kelainanPergerakan usus : Tidak terlihatPulsasi : Tidak ada
PalpasiDinding perut : LembutNyeri tekan lokal : ada Nyeri tekan difus : Tidak ada Nyeri lepas : tidak adaDefance muskulair: Tidak adaBallotement : tidak ada
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Tumor/massa : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba
PerkusiSuara perkusi : TympaniAscites : -Pekak samping : -Pekak pindah : -
AuskultasiBising usus : (+) Normal Bruit : Tidak ada
CVA(Costo vertebral angel) : Nyeri ketok -/+
Lipat paha : Tidak ada kelainanGenitalia : Tidak dilakukan
pemeriksaanSacrum : Tidak dilakukan pemeriksaanRectum & anus : Tidak dilakukan
pemeriksaan
Ekstremitas
Inspeksi Bentuk : Tidak ada kelainanPergerakan : Tidak ada kelainan Kulit : Tidak ada kelainan Otot : Tidak ada kelainanEdema : Tidak adaClubbing finger:Tidak ada Palmar eritem : Tidak adaLiver nail : Tidak adaPalpasiNyeri tekan : Tidak ada Tumor : Tidak ada Pitting Edema : Tidak ada Pulsasi arteri : Ada
Sendi-sendiInspeksiKelainan bentuk : Tidak ada Tanda radang : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada kelainanPalpasiNyeri tekan : Tidak ada Fluktuasi : Tidak adaLain-lain : Tidak ada kelainan
NeurologikRefleks fisiologis KPR : + / +APR : + / +Refleks patologis : Tidak adaRangsang meningen: Tidak adaSensorik : +/+
Laboratorium (1)HEMATOLOGI
• Hemoglobin : 12,2 gr/dL • Leukosit : 12,9 10^9/L (meningkat) • Eritrosit : 4,8 10^12/L• Trombosit : 187 10^3• Hematokrit : 35,5 % • Hitung jenis • Basofil : - • Eosinofil : - • Segmen : 81,4 % • Limfosit : 13,0 %• Monosit : 6 %•
URINALISA
Makroskopis
• Warna : kuning agak keruh
• Berat jenis : 1.030
• PH : 7,0
Kimiawi
• Protein : +1 (*)
• Glukosa : -
• Bilirubin : -
Urobilinogen : 1,0Keton urin : +3Darah samar : -Nitrit : -
SEDIMEN URINLekosit : 3-5 Eritrosit : 5-
6 (meningkat)Epitel : 10-15
RESUME
• Pasien seorang wanita berusia 28 tahun, sudah menikah pekerjaan ibu rumah tangga datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pinggang muncul secara mendadak secara terus menerus sepanjang hari dan dirasakan semakin lama semakin berat. Tidak disertai dengan keluhan haid yang menjadi tidak teratur ataupun adanya perdarahan yang keluar dari organ kelaminnya. Keluhkn disertai nyeri daerah ulu hati yang disertai dengan mual dan muntah berisi makanan. Pasien juga mengeluhkan buang air kecil yang menjadi sering dan tidak lampias serta disertai adanya rasa nyeri saat berkemih namun tidak ada keluhan air kencing yang berdarah ataupun bernanah.
• Keluhan nyeri pinggang disertai dengan adanya demam yang tidak terlalu tinggi. Keluhan nyeri pinggang yang timbul setelah mengangkat beban berat disangkal pasien. Keluhan nyeri pinggang yang menjalar ke punggung disangkal pasien. keluhan nyeri pinggang yang menjalar sampai ke paha dan kaki disangkal.
• Pasien mengatakan bahwa ia selalu menjaga kebersihan organ kelaminnya, namun ia jarang minum air putih dan lebih menyukai minuman manis. Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis. Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan maupun pil KB. Pasien tidak pernah dilakukan pemasangan kateter. Keluhan serupa pada anggota keluarga tidak ada.
Pemeriksaan Fisik
• Kesadarannya : Composmentis
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 84x/menit
• Suhu : 36,5 °C
• Frekwensi : 21 x/ menit
• Corak : Normal
• Kepala:
– Mata- sklera : ikterik -/-
- konjungtiva: anemis -/-
• THT : tidak ada kelainan
• Leher :
– KGB : tidak teraba membesar – Jvp : 5+2 cm H2O– Thyroid : tidak teraba membesar
• Abdomen:
– Datar ,lembut– BU (+) Normal– Nyeri ketok CVA : -/+
• Ekstremitas : akral hangat
• Kulit : sianosis (-), ikterik (-)
DIAGNOSIS BANDING : 1. Pielonefritis Akut
2. Ureterolitiasis
DIAGNOSA KERJA : Pielonefritis Akut
USUL PEMERIKSAAN
USUL PEMERIKSAAN :
1.Pemeriksaan kultur urine dan uji resistensi
2.Pemeriksaan foto abdomen polos
3.Pemeriksaan IVP
4. Pemeriksaan USG `
PENGOBATAN
UMUM
• Istirahat• Asupan cairan 2L/hari
KHUSUS
• Infus RL• Ciprofloxacin 2x200mg• Urinter 2x 400 mg• Paracetamol 3x 500 mg• Ondancentron 2 x 8 mg iv
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH...