LAPORAN KASUS

Crohn’s Disease

Pembimbing

dr. Diana Novitasari, Sp.PD

Fenny Fenorica

406107054

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Fenny Fenorica

NIM : 406107054

Universitas : Tarumanagara

Fakultas : Kedokteran

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit dalam

Periode Kepaniteraan Klinik : 02 Januari 2012 – 10 Maret 2012

Judul Laporan Kasus : Crohn’s Disease

TELAH DIPERIKSA dan DISETUJUI TANGGAL :

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Coassistan Pembimbing

Fenny Fenorica dr.Diana Novitasari,Sp.PD

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RUMAH SAKIT : RSUD KOTA SEMARANG

Tanggal : 07 Maret 2012

Nama Mahasiswa : Fenny Fenorica

No. Mahasiswa : 406107054

Dokter Pembimbing : Dr. Diana Novitasari, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A

Usia : 60 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Candisari

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesa tanggal 01 Februari 2012, pukul 13.00 WIB

Keluhan Utama : Batuk.

Riwayat Penyakit Sekarang:

1. Onset dan Kronologis : Pasien datang ke poli penyakit dalam RSUD Kota Semarang pada tanggal 01 Februari 2012 dengan keluhan batuk. Tahun lalu, tepatnya bulan Mei 2011 pasien pernah nyeri perut hebat disertai diare dan keluar darah dari anusnya. Pasien memeriksakan diri ke poli bedah digestif dan telah dilakukan USG. Hasil USG menunjukkan kesan suspect appendicitis. Pada bulan yang sama telah

dilakukan operasi colostomy pada pasien dan dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi. Dari hasil PA didapatkan kesan Crohn’s disease.

2. Lokasi : Nyeri perut kuadran kanan bawah.3. Kualitas : Diare berisi cairan.4. Kuantitas : Nyeri perut dirasakan terus menerus.5. Faktor yang memperberat : Tidak ada.6. Faktor yang memperingan : Tidak ada.7. Gejala yang menyertai : Pasien juga mengeluhkan tidak nafsu makan dan nyeri

pada anusnya.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit ginjal, dan stroke disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit ginjal dan stroke tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : CM

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tinggi Badan : -

Berat Badan : -

Tanda Vital :

Tekanan darah: 90/60 mmHg

Nadi : 70 x/menit

Suhu : 36,5 ⁰C

Pernapasan : 16 x/menit

Keadaan Gizi : Cukup

Kepala : Normocephali

Mata : CA -/- SI -/-

Leher : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN THORAX, ABDOMEN, EKSTREMITAS TIDAK DILAKUKAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG ABDOMEN (18 Mei 2011)

Kesan : pada regio McBurney : tak tampak struktur tubuler blind end noncompresible.

Appendicitis celum dapat disingkirkan.

Tak tampak kelainan pada organ intraabdomen pada sonografi abdomen.

Pemeriksaan Patologi Anatomi (26 Mei 2011)

Kesan : Crohn’s Disease

RESUME

Pasien perempuan, 60 tahun datang dengan keluhan batuk. Tahun lalu, tepatnya bulan Mei 2011 pasien pernah nyeri perut hebat disertai diare dan keluar darah dari anusnya. Pasien juga mengeluhkan tidak nafsu makan dan nyeri pada anusnya. Pasien memeriksakan diri ke poli bedah digestif dan telah dilakukan USG. Hasil USG menunjukkan kesan suspect appendicitis. Pada bulan yang sama telah dilakukan operasi colostomy pada pasien dan dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi. Dari hasil PA didapatkan kesan Crohn’s disease.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan, tekanan darah 90/60 mmHg, Pernapasan 16 x/menit, Nadi 70 x/menit, suhu 36,5 ⁰C.

DAFTAR ABNORMALITAS:

Nyeri perut kuadran kanan bawah Diare Keluar darah dari anus Anus nyeri Tidak nafsu makan USG ABDOMEN (18 Mei 2011) Kesan : pada regio McBurney : tak tampak struktur

tubuler blind end noncompresible. Appendicitis celum dapat disingkirkan. Tak tampak kelainan pada organ intraabdomen pada sonografi abdomen.

Pemeriksaan Patologi Anatomi (26 Mei 2011) Kesan : Crohn’s Disease

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

PROBLEM

Crohn’s Disease

IPDx:

Pemeriksaan darah rutin, cairan elektrolit

IPTx:

Asam mefenamat 2x1 Ranitidin 2x1 Pantozol 1x1 Metronidazole 2x500 Laxadine syrup 3xCI

IPMx:

Monitor keadaan umum Monitor tanda-tanda vital Monitor lab darah rutin dan cairan elektrolit

IPEx:

Istirahat cukup Kurangi aktivitas fisik yang berlebihan Hindari makanan yang merangsang usus seperti pedas, asam, kecut Makan makanan yang bergizi