CASE REPORTSKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh:

Briantara Bagus Haryanto 1102009057Pembimbing:

dr. Desmiarti, SpKJ

SMF Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan

Fakultas Kedokteran Universitas YARSIPeriode 24 November 26 Desember 2014

STATUS PSIKIATRI

Nama: Briantara Bagus haryantoNPM : 1102009057 (YARSI)Tanda Tangan

Konsulen Pembimbing:

dr. Desmiarti, SpKJ

Nomor Rekam Medik

: 027437Nama Pasien

: Tn. SNama Dokter yang Merawat

: dr. Ayesha, SpKJTanggal Masuk RS

: 27 November 2014Rujukan/datang sendiri/keluarga: Diantar oleh tetangga.

I. IDENTITAS PASIENNama Pasien

: Tn. S.Tempat, Tanggal Lahir: 14 Mei 1985 (29 tahun).Jenis Kelamin

: Laki-laki.Alamat

: Jalan Kp Gunung Batu RT 04/05 Pagedangan,

Tangerang.Agama

: Islam.Suku Bangsa

: Indonesia.

Pendidikan Terakhir

: SMA.

Pekerjaan

: Tidak bekerja.Status Perkawinan

: Lajang.II. RIWAYAT PSIKIATRIKAutoanamnesis: Senin, 8 Desember 2014 pukul 11.0012:00 WIB (Bangsal Elang). Selasa, 9 Desember 2014 pukul 12:0012:30 WIB (Bangsal Elang). Rabu, 10 Desember 2014 pukul 11:3012:00 WIB (Bangsal Elang).

Alloanamnesis:

Dengan ibu R (ibu kandung pasien) tanggal 9 Desember 2014, pukul 16.00 16.30 WIB via telepon.

Data lainnya didapat via status IGD dan berkas rawat sebelumnya.A. KELUHAN UTAMAPasien gelisah mengamuk merasa berisik mendengar suara jeritan sejak 4 jam lalu.B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien dibawa ke IGD RSJSH oleh tetangganya pada tanggal 27 desember 2014 karena gelisah mengamuk dan memecahkan jendela kaca tetangganya sejak 4 jam lalu. Pasien mengatakan mendengar suara-suara berupa jeritan sekelompok orang baik laki-laki maupun perempuan. Karena pasien merasa sangat terganggu dengan suara-suara tersebut, pasien mengalami kecemasan, iritabilitas, gelisah, marah, sulit tidur.Pasien mengaku menjadi sangat marah dan kesal pada tetangganya tersebut saat kebetulan menagih hutang pada ibu pasien sehingga pasien memecahkan kaca jendela rumah tetangganya tersebut. Ibu pasien mengutarakan bahwa pasien memang kerap kali bertengkar dengan tetangganya tersebut karena pasien kerap kali tidak terima jika ibu pasien sering ditagih hutangnya oleh tetangganya tersebut .

Sebelum pasien marah dan gelisah pasien menyendiri di kamar dan mengutarakan kepada ibu dan adik pasien bahwa pasien sedang mendenga suara jeritan yang biasanya sering dia dengar.

Pasien mengaku suara-suara yang didengarnya tersebut tidak pernah memerintahkan pasien untuk melakukan tidakan-tindakan tertentu seperti bunuh diri, mencelakakan orang lain ataupun memerintahkan pasien untuk melakukan tindakan-tindakan yang sederhana.

Pasien menyangkal suara-suara yang didengarnya tersebut mengomentari diri pasien atau menjelek-jelekan pasien. Pasien juga menyangkal suara-suara yang didengarnya berupa percakapan-percakapan antara beberapa orang.Pasien mengaku tidak pernah melihat sosok yang sering menjerit-jerit di kepalanya, pasien juga menyangkal dapat mencium bau-bauan tertentu yang berkaitan dengan suara yang didengarnya, dan pasien menyangkal pernah bersentuhan dengan sosok yang terkait dengan suara jeritan yang didengarnya tersebut.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Perawatan Gangguan Psikiatrik

Sekitar 5 tahun yang lalu pasien pernah dirawat di RSJ.SH karena tingkah laku pasien dirasakan aneh oleh keluarga dan orang-orang disekitar pasien. Pasien kerap kali mengutarakan apa yang didengarnya di kepalanya tersebut kepada keluarga dan teman-teman dekat pasien. Karena hal tersebut keluarga pasien merasa pasien mengalami gangguan jiwa dan membawanya ke rumah sakit

Sekitar 3 tahun yang lalu pasien sempat tertangkap oleh polisi karena melakukan tindakan pencurian motor, kemudian di dalam tahanan pasien sering teriak-teriak dan marah karena mendengar suara-suara jeritan pria maupun wanita, kemudian pihak kepolisian membawa pasien ke RSJ.SH.Setelah pasien keluar, dikatakan oleh ibu pasien bahwa pasien kerap kali mudah marah dan gelisah jika pasien mendengar suara tetapi tidak sampai membawa pasien untuk dirawat kembali di rumah sakit. Tingkah laku yang sering kali diperlihatkan adalah pasien menjadi penyendiri apabila sedang mendengar suara-suara jeritan tersebut dan pasien menjadi tidak bias mengurus dirinya sendiri2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil. Riwayat trauma kepala, kejang, dan penurunan kesadaran tidak diketahui.

Riwayat hipertensi dan diabetes tidak diketahui.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengaku bahwa dirinya adalah seorang perokok. Dalam sehari, pasien dapat mengabiskan 1 bungkus rokok sendirian. Pasien pertama kali merokok pada usia 15 tahun.

Pasien mengatakan tidak pernah meminum obat-obatan dan zat terlarang Pasien juga mengatakan tidak pernah meminum alkohol.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak ke lima dari enam bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh paraji. Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.

2. Riwayat Perkembangan Fisik dan Kepribadian Masa kanak-kanak : Pasien tergolong anak yang sehat, dengan proses kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit serius dan tidak pernah mengalami kejang atau trauma kepala saat kecil.pasien tidak pernah tinggal kelas. Masa remaja : saat SMP dan SMA, pasien memiliki banyak teman dan temannya suka dating kerumahnya. Pasien juga sering jalan-jalan keluar bersama teman-temannya. Pasien mengaku saat SMA sempat menyukai beberapa teman wanitanya yang sekelas tetapi pasien belum pernah mendapatkan pacar. Masa dewasa : Saat tamat dari SMA, tidak lama setelahnya pasien bekerja sebagai buruh di sebuah pabrik. Pasien mempunyai banyak teman di tempat kerjanya, tetapi lingkungan kerjanya dirasakan terlalu berat terutama oleh tuntutan atasannya yang diperberat oleh tuntutan ekonomi keluarga. Pasien beberapa kali kerap melakukan pencurian untuk dapat membantu melunasi hutang sang ibu.3. Riwayat Pendidikan

Pasien mengenyam pendidikan hingga SMA dan tidak melanjutkan pendidikannya ke perguruan tinggi.4. Riwayat Pekerjaan

Pasien mengaku bahwa pasien sempat bekerja di sebuah pabrik sebagai buruh tidak lama setelah lulus sma. Adik pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah berhenti bekerja sampai akhirnya menderita gangguan jiwa.5. Kehidupan Beragama

Pasien dibesarkan dalam keluarga Islam, pasien mengaku tidak rajin menunaikan salat 5 waktu.6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan

Pasien tinggal bersama ibunya dan seorang adiknya dimana sang ibu memiliki banyak hutang pada tetangga disekitar rumahnya. Pasien juga mendapati orang-orang disekitarnya sering menyindir pasien sebagai orang gila ketika pasien menceritakan apa yang didengarnya dikepalanya sehingga menimbulkan rasa marah terhadap orang-orang di sekitarnya (hendaya sosial). Karena gelisah dan rasa marahnya tersebut, pasien juga tidak dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari (hendaya aktivitas). Pasien belum menikah.

E. RIWAYAT KELUARGA

= Laki-laki= perempuan

X = Meninggal

III. STATUS MENTALA. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien mengenakan pakaian dari RS, agak lusuh, tidak terawat, kesan kurang rapi. Perawakan kurus kecil, pada wajah terdapat kumis dan sedikit jenggot dengan warna rambut hitam, tampak lebih tua dari usianya.2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik: compos mentis.b. Kesadaran psikiatrik

: tampak tidak terganggu.

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Sebelum wawancara: tenang.b. Selama wawancara: tenang.c. Sesudah wawancara: tenang.4. Sikap Terhadap Pemeriksa: kooperatif.5. Pembicaraan

a. Cara berbicara

: spontan, lancar, intonasi tidak berubah dan tenang.b. Gangguan berbicara: tidak ada.B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan

: euthym.2. Afek

: luas, serasi.C. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi

: tidak ada (saat pemeriksaan). Riwayat halusinasi +

(auditorik)2. Ilusi

: tidak ada.3. Depersonalisasi

: tidak ada.4. Derealisasi

: tidak ada.D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf Pendidikan

:baik sesuai tingkat pendidikan.2. Pengetahuan Umum: baik (dapat menyebutkan nama presiden Indonesia).3. Kecerdasan

: cukup (dapat berbahasa Indonesia dengan baik).4. Konsentrasi

: baik (tidak mudah terdistraksi).5. Orientasi

a. Waktu

: baik (mengetahui tahun kini).b. Tempat

: baik (dapat menyebutkan bahwa sedang di RS).c. Orang

: baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh

dokter muda).6. Daya Ingat

a. Jangka panjang:baik (mampu menceritakan awal pasien masuk ke RS).b. Jangka pendek

:baik (mampu menyebutkan menu sarapan tadi pagi).c. Segera

:baik (mampu menyebutkan kegiatan sebelum

diwawancara).7. Pikiran Abstraktif

:baik (dapat membedakan bola dan jeruk).8. Visuospasial

:baik (dapat menirukan bentuk lingkaran).9. Kemampuan menolong diri sendiri: baik (pasien makan, mandi dan berpakaian

sendiri). E. PROSES PIKIR

1. Arus Pikir

a. Produktivitas

: cukup.b. Kontinuitas

: baik.c. Hendaya bahasa: tidak ada.2. Isi Pikir

a. Preokupasi

: ingin segera pulang ke rumah ibunya.b. Waham

: tidak ada.c. Obsesi

: tidak ada.d. Fobia

: tidak ada.F. PENGENDALIAN IMPULS: tidak terganggu.G. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial

: baik (mengucapkan apa kabar sebelum diwawancara).2. Uji daya nilai

: baik (pasien akan mengembalikan dompet yang

terjatuh ke pemiliknya).3. Daya nilai realitas

: terganggu (sering mendengar jeritan suara wanita

maupun pria).H. TILIKAN

: derajat 4, pasien merasa tahu bahwa dirinya sakit

tetapi tidak tahu apa penyebabnya.I. RELIABILITAS

: dapat dipercaya.IV. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS INTERNUS

1. Keadaan Umum

: baik, tampak tidak sakit.2. Kesadaran

: compos mentis.3. Tekanan Darah

: 100/70 mmHg.4. Frekuensi Nadi

: 97 x/menit.5. Frekuensi Napas

: 24 x/menit.6. Suhu Badan

: 36,5oC.7. Bentuk Tubuh

: normal.8. Sistem Kardiovaskular: dalam batas normal.9. Sistem Respiratorius: dalam batas normal.10. Sistem Gastrointestinal: dalam batas normal.11. Sistem Muskuloskeletal: dalam batas normal.12. Sistem Urogenital

: dalam batas normal.B. STATUS NEUROLOGIK

1. Saraf kranialis (IXII): tidak ada kelainan.2. Tanda rangsang meningeal: (-).3. Mata

: pupil bulat, isokor, d=3 mm, refleks cahaya (+/+),

refleks cahaya tak lansung (+/+), kornea jernih, konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-).

4. Oftalmoskopi

: tidak dilakukan.5. Motorik

: baik.6. Sensibilitas

: baik.7. Vegetatif

: baik.8. Fungsi luhur

: baik.9. Gangguan khusus

: tidak ada.V. PEMERIKSAAN PENUNJANGParameterHasilNilai NormalSatuan

Hematologi

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit14,84511.9.000

393.00011,1 16,0

33 48

4.000 10.000

130.000 450.000g/dL

g%

/mm3/mm3

Kimia Darah

SGOT

SGPT

Ureum

Kreatinin1211260,7< 38

< 41

15 45

0,7 1,2U/L

U/L

mg/dl

mg/dl

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNATn. S, 29 tahun, dibawa ke IGD RSJSH karena gelisah, mengamuk dan memecahkan jendela kaca tetangganya sejak 4 jam lalu. Pasien mengatakan mendengar suara-suara berupa jeritan sekelompok orang baik laki-laki maupun perempuan. Karena pasien merasa sangat terganggu dengan suara-suara tersebut, pasien mengalami kecemasan, iritabilitas, gelisah, marah, sulit tidur. Pasien mengaku menjadi sangat marah dan kesal pada tetangganya tersebut saat kebetulan menagih hutang pada ibu pasien sehingga pasien memecahkan kaca jendela rumah tetangganya tersebut.

Sekitar 5 tahun yang lalu pasien pernah dirawat di RSJ.SH karena tingkah laku pasien dirasakan aneh oleh keluarga dan orang-orang disekitar pasien. Karena hal tersebut keluarga pasien merasa pasien mengalami gangguan jiwa dan membawanya ke rumah sakit Sekitar 3 tahun yang lalu pasien sempat tertangkap oleh polisi karena melakukan tindakan pencurian motor, kemudian di dalam tahanan pasien sering teriak-teriak dan marah karena mendengar suara-suara jeritan pria maupun wanita, kemudian pihak kepolisian membawa pasien ke RSJ.SH.

Hendaya sosial (+), hendaya aktivitas (+). Mood euthym, afek luas, sesuai, setiap kali ditanyakan sesuatu selalu mengatakan ingin kembali ke rumah ibunya. Halusinasi auditorik (+). Daya nilai dan uji nilai baik, tilikan 4.

Pemeriksaan fisik dalam batas normal, pemeriksaan laboratorium leukosit terdapat sedikit leukositosis (tidak berarti).VII. FORMULASI DIAGNOSTIKAKSIS I (Gangguan klinis dan kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis)Pada pasien, ditemukan adanya gangguan jiwa karena ditemukan distres berupa gelisah mengamuk, serta terdapat disfungsi, yaitu terganggunya kegiatan pasien sehari-hari dan terganggunya hubungan social pasien (hendaya aktivitas dan soasial). Pasien tidak pernah sakit berat sehingga dirawat di RS.Dari pemeriksaan status internus dan status neurologis dalam batas normal.

Pada pasien tidak ditemukan adanya riwayat penggunaan alkohol, tidak ditemukan riwayat penggunaan obat-obatan dan zat terlarang.

Pada pasien juga ditemukan adanya preokupasi ingin kembali ke rumah ibunya, dan gangguan halusinasi berupa jeritan suara sekelompok orang laki-laki dan perempuan. Gejala sudah timbul selama lebih dari 5 tahun. Pasien pernah dirawat sebelumnya dengan diagnosis skizofrenia. Dengan demikian, pasien didiagnosis sebagai skizofrenia paranoid.AKSIS II (Gangguan kepribadian dan retardasi mental)

Pada pasien tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan gejala retardasi mental.

AKSIS III (Kondisi medik umum)

Pada pasien tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum.

AKSIS IV (Masalah psikososial dan lingkungan)

Pasien mempunyai ibu dimana sang ibu memiliki hutang pada beberapa tetangganya yang akhirnya membuat pasien merasa harus secepatnya kembali ke rumah ibunya (preokupasi), dan sebelumnya yang membuat pasien mencuri adalah karena ingin membantu sang ibu melunasi hutang-hutangnya. Pasien juga kerap kali bertengkar dengan tetangganya terutama bila tetangganya sedang menagih hutang ataupun menyindir pasien gila. Sehingga masalah yang dihadapi pasien ini berkaitan dengan lingkungan sosial dan pekerjaan.AKSIS V (Penilaian fungsi secara global)

Meskipun pasien mengalami waham paranoid, tetapi pasien masih dapat diajak berkomunikasi. Ketika diwawancara, pasien terlihat tenang dan kooperatif. Pasien saat ini termasuk dalam GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik). Ketika masuk RS, pasien termasuk GAF scale 5041, gejala berat (serious) dengan disabilitas berat.VIII. EVALUASI MULTIAKSIALAKSIS I: Skizofrenia Paranoid (F20.0)AKSIS II: tidak ada.AKSIS III: tidak ada.AKSIS IV: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan pekerjaan.AKSIS V: GAF current 7061.

GAF masuk RS 50-41.

IX. PROGNOSISA. Quo ad vitam

: ad bonam.Tanda vital masih dalam batas normal, keinginan maupun upaya bunuh diri tidak ada.B. Quo ad functionam: dubia ad malam.Skizofrenia tidak dapat sembuh, sekalinya terdiagnosis skizofrenia maka tidak akan dapat sembuh (fungsi tidak kembali normal).C. Quo ad sanationam: dubia ad bonam

Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit dan mengetahui bahwa suara-suara yang didengarnya tersebut merupakan sebuah halusinasi. Pasien juga diakui oleh keluarganya rutin meminum obat-obatan.

X. DAFTAR MASALAHA. PSIKOLOGI/PSIKIATRIK

Pasien mengalami halusinasi auditorik.

B. SOSIAL/KELUARGA

Pasien ingin kembali ke rumah ibunya untuk membantu melunasi hutang.

XI. TERAPIA. FARMAKOTERAPI

Risperidone 2 x 2 mg tab. Natrium divalproat 1 x 500 mg tab.B. NON-FARMAKOTERAPI Psikoterapi suportif: memberikan respon positif bahwa pasien telah mengetahui mengenai penyakitnya dan harus melakukan pengobatan secara rutin serta mengisi kegiatan sehari-hari dengan yang positif.

Terapi perilaku dan pengganti: pasien selalu menyendiri saat suara-suara jeritan sering terdengar, sehingga yang harus dilakukan adalah pasien harus membiasakan diri untuk mengubah kebiasaan menyendirinya, dan menggantinya dengan aktivitas yang produktif seperti membantu ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga.

Social skill training: bertujuan untuk memperbaiki kehidupan sosial pasien, mengurangi paranoid pasien terhadap apa yang dirasakannya.3