cr sawiyah

7/26/2019 Cr Sawiyah

1/14

TUGAS ILMU PENYAKIT DALAM

CASE REPORT

ULKUS PEPTIKUM DENGAN AKROMEGALI

Perceptor:

dr. Ronal DM Sp.PD

Oleh:

Intan Mayangsari

Nordiansyah Putra

Pratiwi Aminah

Sandra Rini

KEPANITERAAN KLINIK SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT AHMAD YANI METRO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

2015

0


2/14

BAB I

IDENTIFIKASI KASUS

I. STATUS PASIEN

A. Ide!"#"$%&" P%&"e

Nama lengkap : Sawiyahmur : !" #ahunStatus perkawinan : MenikahPeker$aan : IR#Alamat : %an$ar Sari&enis kelamin : PerempuanSuku 'angsa : IndonesiaAgama : IslamPendidikan : SD

MRS : ( Agustus )"*+No. MR : )**,,-

B. A%'e&"&

Diam'il dari autoanamnesis tanggal - Agustus )"*+ pada pukul "!.""

I%.

Ke()*% U!%'%

Nyeri lu hati se$ak * minggu se'elum masuk rumah sakit /SMRS0

Ke()*% T%'+%*%

1emas2 kaki sakit tidak dapat digerakan se$ak *" tahun yang lalu

R",%-%! Pe-%$"! Se$%%/

Pasien datang dengan keluhan sesak dan nyeri dada se$ak SMRS. Sesak

'erkurang 'ila pasien duduk dengan dada sedikit mem'ungkuk. Pasien

'e'erapa 'ulan terakhir mengeluh sesak 'ila 'erakti3itas seperti 'iasa dan

mereda 'ila istirahat.

Se'elumnya nyeri ulu hati sering dirasakan namun seminggu terakhir

dirasa kian mem'erat. Nyeri ulu hati seperti ditusuk4tusuk. Nyeri ulu hatidisertai mual dan muntah. Nyeri dominan se'elah kanan dan $ika makan

masih tetap sakit. Muntah 'erwarna kekuningan. Pasien $uga

mengeluhkan kedua kaki tidak 'isa digerakkan se$ak )" tahun yang lalu.

C. R",%-%! Pe-%$"! D%*)()

/40 5acar /40 Malaria /40 %atu 6in$al 7Sal. 8emih/90 5acar Air /40 Disentri /40 %urut /ernia0/40 Di;teri /40 epatitis /40 Penyakit Prostat

/40 %atuk Re$an /40 #i;us A'dominalis /40 a s i r

1


3/14

/40 5ampak /40 Skiro;ula /40 Dia'etes/90 In;luen


4/14

/40 Nyeri /40 Radang keringat malam/40 Sekret /90 6angguan penglihatan/40 8uning 7 Ikterus /40 8eta$aman penglihatan

Te("/%/40 Nyeri /40 #initus/40 Sekret /40 6angguan pendengaran

/40 8ehilangan pendengaran

H"d)/

/40 #rauma /40 6e$ala penyum'atan/40 Nyeri /90 6angguan penciuman/40 Sekret /40 Pilek /40 ?pistaksis

M)()!

/40 %i'ir /40 1idah/40 6usi /40 6angguan pengecap/40 Selaput /40 Stomatitis

Te//44$%

/40 Nyeri tenggorokan /40 Peru'ahan suara

Le*e

/40 %en$olan /40 Nyeri leher

%!)/ P%)6P%)

/40 Nyeri dada /90 Sesak na;as/90 %erde'ar /40 %atuk darah/40 Ortopnoe /40 %atuk

A+d4'e L%'+)/ U&)&

/40 Rasa kem'ung /40 Perut mem'esar /90 Mual /40 asir

/40 Muntah /40 Mencret/40 Muntah darah /40 #in$a 'erdarah/40 Sukar menelan /40 #in$a 'erwarna dempul/40 Nyeri perut2 kolik /40 #in$a 'erwarna kehitaman

/40 %en$olan

S%()% Ke'"* A(%! Ke(%'"

/40 Disuria /40 8encing nanah/40 Stranguri /40 8olik /90 Poliuria /40 Oliguria/40 Polakisuria /40 Anuria/40 ematuria /40 Retensi urin

3


5/14

/40 8encing 'atu /40 8encing menetes/40 Ngompol /tidak disadari0 /40 Penyakit prostat

K%!%'e"&

/40 1eukore /40 Perdarahan/ 0 1ain4lain / 0

H%"d

/40 aid terakhir /40 &umlah dan lamanya /40 Menarche/40 #eratur /40 Nyeri /40 6e$ala klimakterium/40 6angguan haid /40 Pasca menopause

S%%# d% O!4!

/40 Anestesi /40 Sukar menggigit/40 Parestesi /40 Ataksia/90 Otot lemah /40 ipo7hiper4estesi/40 8e$ang /40 Pingsan/40 A;asia /40 8edutan /tick0/40 Amnesis /40 Pusing /=ertigo0/40 1ain4lain /40 6angguan 'icara /disartri0

E$&!e'"!%&

/40 %engkak /90 De;ormitas/40 Nyeri sendi /40 Sianosis

Be%! B%d%

%erat 'adan rata4rata /8g0 : +" 8g%erat 'adan tertinggi /8g0 : -C 8g%erat 'adan sekarang /8g0 : +) 8g

/%ila pasien tidak tahu dengan pasti0#etap / 0#urun /90

Naik / 0

F. R",%-%! H"d)3#empat lahir : /9 0 di rumah / 0 rumah 'ersalin / 0 RS %ersalin/ 0 1ain4lainDitolong oleh : /0 dokter / 0 'idan /90 dukun/ 0 1ain4lain

R",%-%! I')"&%&"

/40 epatitis /40 %56 /40 campak /40 DP#/40 polio /40 tetanusRiwayat Imunisasi tidak diketahui pasien

R",%-%! M%$%%

4


6/14

>rekwensi7hari : kali dalam sehari&umlah7hari : *4) porsi7 makan=ariasi7hari : 'er3ariasi

Na;su makan : normal7meningkat

Ped"d"$%

/90 SD / 0 S1#P / 0 S1#A / 0 Sekolah 8e$uruan/ 0 Akadem / 0 8ursus / 0 #idak Sekolah

Ke&)("!%

8euangan : tidak adaPeker$aan : tidak ada8eluarga : tidak ada1ain4lain : 4

G. Pe'e"$&%% F"&"$

Pe'e"$&%% U')'

#inggi 'adan : *+" cm%erat %adan : +) kg#ekanan darah : *)"7C" mmg

Nadi : C" E7menitSuhu : -2+ o5Perna;asan : )"E7menit8eadaan gi


7/14

1em'a'7 8ering : 1em'a'#urgor : NormalIkterus : #idak ditemukan?dema : #idak ditemukan

Ke(e7% Ge!%* Be"/

S)+'%d"+)(% 8 T"d%$ !e%+% 3e'+e&%%

S)3% $(%9"$)(% 8 T"d%$ !e%+% 3e'+e&%%

L"3%! 3%*% 8 T"d%$ !e%+% 3e'+e&%%

Le*e 8 T"d%$ !e%+% 3e'+e&%%

Ke!"%$ 8 T"d%$ !e%+% 3e'+e&%%

Ke3%(%

?kspresi wa$ah : Normal2 wa$ar Ram'ut : putih 2 lurus2 tidak mudah dica'ut2

menye'ar merataSimetris muka : tidak SimetrisPem'uluh darah temporal : #idak terlihat

M%!%

?Eopthalmus : #idak ada8elopak : Normal8on$ungti3a : AnemisSklera : Ikterik 4741apang penglihatan : tidak Normal

De3iatio kon$ungti3a : #idak ada?nopthalmus : #idak ada1ensa : &ernih=isus : tidak dilakukan pemeriksaan6erak mata :#ekanan 'ola mata : Normal

Nistagmus : #idak ada

Le*e

#ekanan &=P : + 4) cm)O8elen$ar #iroid : #idak mem'esar

8elen$ar 1im;e : #idak tera'a pem'esaran

D%d%

%entuk : AsimetrisPem'uluh darah : Normal%uah dada : Normal

P%)6P%)

De3% Be(%$%/

I&3e$&" He'"!*4%$& &"'e!"& $"" d%

$%%: Re!%$&" 6; &e(% "/%

He'"!*4%$& &"'e!"& $"" d%

$%%: Re!%$&" 6

6


8/14

'e(e+%

P%(3%&" N-e" !e$% 6 ; #e'"!)& 94*ee?"/6

K%% B4$49e&"$)(e =;

R4$*" =; >*ee?"/6

B4$49e&"$)(e = ; >*ee?"/

6; R4$*" =.

B4$49e&"$)(e =; >*ee?"/

6; R4$*" =

%!)/

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis t idak tera'aPerkusi : %atas $antung kanan : Parastrernal dekstra I5S I=

%atas $antung kiri :Midcla3iculasinistra I5S =II %atas atas : Parasternal I5S II

8esan : mem'esarAuskultasi : %& I dan II reguler2 murmur /402 gallop /40

Pe'+)()* D%%*

Arteri temporalis2 karotis2 'rakhialis2 radialis2 ;emoralis poplitea2 ti'ialis

posterior tera'a.

A+d4'e

Inspeksi : Datar Palpasi : Dinding perut : Nyeri tekan /40

ati : tera'a1impa : tera'a6in$al : %allotement /F0

Perkusi : #impani seluruh lapang a'domenAuskultasi : %ising usus /F02 ! E7menit

A//4!% Ge%$Le/%

K%% K""

Otot

#onus

Massa

4

hipertro;i

4

hipertro;iSendi Normal Normal6erakan #idak Akti; #idak Akti; 8ekuatan )

7


9/14

T)/$%" d% K%$"

1uka : #idak =arises : #idak

Otot /tonus2 massa0 : ipertro;iSendi : Normal6erakan : #idak Akti; 8ekuatan : )?dema : 474

Re#(e$&

K%% K""

%isep N /Re;leks lengan 'awah0 N /Re;leks lengan 'awah0#risep N /8ontraksi trisep0 N /8ontraksi trisep0Patela N NAchiles N /Plantar ;leksi 0 N /Plantar ;leksi08remaster 4 4Re;leks kulit N NRe;leks patologis #idak ada #idak ada

I. Pe'e"$&%% Pe)7%/

Darah 1engkap / ( Agustus )"*+ 0

?ritrosit : ., $uta7u1' : *"2" gr7dlematokrit : )!2" G1eukosit : +.)""7u1#rom'osit : C."""7 u1M5= : !,2) ;1M5 : )C." pgM55 : +2) g7d16DS : **( mg7dl

>oto thoraE AP /+ Agustus )"*+0:4 ?dem pulmo dengan miEed in;ection4 Ardiomegali

8imia darah / + agustus )"*+08olestrol total *C) mg7dl#rigliserida C) mg7dlD1 (! mg7dl1D1 **C2- mg7dlS6P# ! 7lS6O# *C 7l

asil pemeriksaan elektrolit /- agustus )"*+0

8


10/14

N : *- m?H7l

5a :(2( m?H7l

5l : ,+2- mg7dl

5a Ion :*.) mg7dl

Ph : !2)C

?86%radikardi

. R"/$%&%

P%&"e d%!%/ de/% $e()*% &e&%$ &e7%$ d% -e" d%d% &e7%$ @

7%' SMRS. Se&%$ +e$)%/ +"(% 3%&"e d)d)$ de/% d%d% &ed"$"!

'e'+)/$)$. Se+e()'-% -e" )() *%!" &e"/ d"%&%$% %')

&e'"//) !e%$*" d"%&% $"% 'e'+e%!. N-e" )() *%!" &e3e!"

d"!)&)$6!)&)$. N-e" )() *%!" d"&e!%" ')%( d% ')!%*. M)!%*

+e,%% $e$)"/%. P%&"e 'e/e()* !"d%$ d%3%! 'e//e%$%

$ed)% $%$" &e7%$ 10 !%*) -%/ (%().

Pe'e"$&%% U')'

#inggi 'adan : *+" cm%erat %adan : +) kg#ekanan darah : *)"7C" mmg

Nadi : C" E7menitSuhu : -2+Perna;asan : ))E7menit8esadaran : 5ompos mentisSianosis : #idak ada?dema umum : #idak adaa'itus : Astenikus5ara 'er$alan : 4Mo'ilitas : #idak Akti;

mur taksiran pemeriksa : -" an tahunPe'e"$&%% P)('4 :I&3e$&" 8 +%e(


11/14

A)&$)(!%&" 8 B4$49e&"$)(e == ; R4$*" ==;

>*ee?"/ 66

F4!4 !*4% AP

?dem pulmo dengan miEed in;ection dan cardiomegali

K. D"%/4&"& Ke7% d% D%&% D"%/4&"&

D"%/4&"& Ke7%

lkus peptikum dengan akromegali

D%&% D"%/4&"&

Sesak

Mual Muntah

Nyeri epigastrium Nyeri ulu hati Mual Muntah Riwayat dispepsia Nyeri tekan epigastrium 1eukositosis Rontgen thoraks em;isematous lung2 'ronkhitis Spirometri: o'struksi sedang2 restriksi sedang4'erat

L. D"%/4&"& D"#ee&"%( d% D%&% D"%/4&"& D"#ee&"%(

D"%/4&"& D"#ee&"%(

Asma %ronkial F Sindrom Dispepsia5> F Sindrom Dispepsia

D%&% D"%/4&"& D"#ee&"%(

Sesak Sesak saat 'erakti3itas %atuk Nyeri ulu hati Mual Muntah Riwayat dispepsia Ronkhi /F0 Nyeri tekan epigastrium

M. Pe'e"$&%% -%/ D"%7)$%

10


12/14

*. A6D). 8ultur sputum. $i Pro3okasi %ronkus(. ?86

N. Reisioterapi

>armakologis O) (17menit Ne'uli


13/14

kaki tidak 'isa

digerakan

RR: )"E7menit

#: -2+ 5

#horaks : I: simetris

P: nyeri tekan /402 ;rem taktilkaBki

P: sonor

A:3esikuler F7F

A'domen I: datar

A: % Fnormal

P: timpani

P: lemas2 N# /40

?kstremitas : edema 474

Sukral;at E* cth

Soho'ion *E* ta'

-4C4)"*+ Sesak mulaimem'aik2 pusing

se$ak sore hari2 kedua

kaki nyeri2 dada kiri

nyeri dan nyeri ulu

hati

8u : #ampak sakit sedangSens : 5ompos mentis

5A /4740 SI /4740

#D : *""7!"mmg

Nadi: CCE7menit

RR: )"E7menit

#: -2(o5

asil pemeriksaan elektrolit:

N : *- m?H7l

5a :(2( m?H7l

5l : ,+2- mg7dl

5a Ion :*.) mg7dl

Ph : !2)C

4;isiotherapy5ek elektrolit#h lan$utkan

8onsul dr eriSusp tumor hipo;isis5ek Na2 82 5a2 Mg

!4C4)"*+ Sesak mem'aik2

'adan terasa sakit dan

pegal

8u : #ampak sakit sedang

Sens : 5ompos mentis

5A /4740 SI /4740

#D : *"7!"mmg

Nadi: CCE7menit

RR: )"E7menit

#: -2(o5

12


14/14

13

cr sawiyah

Documents