Penyaji :Yuda Ayu Kusuma Wardani, S.Ked

1518012105

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. ABDUL MOELOEK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGBANDAR LAMPUNG

G2P1A0 HAMIL ATERM INPARTU KALA I FASE LATEN JANIN TUNGGAL HIDUP PRESENTASI KEPALA

DENGAN PRE EKLAMSIA BERAT

CASE REPORT

Pembimbing:dr. Ody Wijaya, Sp.OG

PERCEPTORdr. Taufiqurrahhman Rahim, Sp.OG

(K)dr. Dino Rinaldy, Sp.OG (K)

dr. Ody Wijaya, Sp.OG

REKAM MEDIK

IdentifikasiNama : Ny. LisUmur : 28 tahunPendidikan : SMAPekerjaan : IRTAgama : IslamKebangsaan : Indonesia / JawaAlamat : Ratu Dibalau Kecamatan

Tanjung Seneng

Anamnesis

R/ Perkawinan

• 1 Kali selama 3 tahun

R/ Reproduksi• Menarche 14 tahun, siklus 25 hari, haid teratur, lama haid 7 hari, 2 kali ganti pembalut,

• HPHT 23-06-2014R/ Kehamilan/melahirkan • 2011, klinik, aterm,

bidan, tanpa penyulit, perempuan, 3000gr, sehat, hidup

• Hamil ini

R/ Penyakit dahulu • R/ Hipertensi (-),

DM (-) R/ Gizi/sosioekonomi • Sedang

Anamnesis

R/ Penyakit keuarga

• Hipertensi (Ibu)

R/ Kontrasepsi

• -

R/ Operasi

• -

R/ Antenatal

• Selama hamil diperiksa oleh bidan, USG oleh dokter spesialis kandungan dan kebidanan saat usia kehamilan 6 bulan.

Anamnesis

• hamil kurang bulan dengan keluar air-air

Keluhan Utama

• Kurang lebih sejak 2 hari yang lalu os mengeluh keluar air-air, warna jernih, bau (-), ganti pembalut 3x per hari, perut mulas menjalar sampai pinggang hilang timbul tapi jarang, keluar darah lendir (-), riwayat keputihan (+), riwayat trauma (-), riwayat diurut-urut (-), riwayat minum jamu (-), riwayat demam (-).

• Os datang ke dokter Sp.OG setelah os mengalami keluar darah dan lendir ± 6 jam SMRS dan dilakukan USG, dikatakan bahwa janin dalam keadaan baik tetapi air ketuban kurang, lalu os dirujuk ke RSAM. Os mengaku hamil kurang bulan dan gerakan janin masih dirasakan.

RPP

Anamnesis Khusus

Pemeriksaan Fisik

Status Present• Keadaan umum : sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• Berat badan : 62 kg• Tinggi badan : 158 cm• Tekanan darah : 110/80 mmHg• Nadi : 100 x/menit• Pernafasan : 22 x/menit• Suhu : 37 °C

Status Generalis

• Muka : Pucat (-)• Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik

(-)• Leher : JVP normal, massa (-)• Jantung : Ictus cordis tidak teraba, bunyi

jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen : Bising usus (+), cembung, tidak ada tanda cairan bebas

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis• Ekstremitas : Edema pretibia -/-, varises

tidak ada• Kandung kemih: Nyeri tekan suprapubik (-),

nyeri berkemih (-)• Kel. Limfe : Tidak ada pembesaran• Dada : Pergerakan nafas simetris• Paru : Vesikuler normal, ronki (-),

wheezing (-)

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis• Kandung kemih: Nyeri tekan suprapubik (-), nyeri berkemih (-)

• Kel. Limfe : Tidak ada pembesaran

• Mulut/gigi : Tidak dinilai• Dada : Pergerakan nafas simetris

• Paru : Vesikuler normal, ronki (-), wheezing (-)

Pemeriksaan Fisik

Status Obstetrii• Pemeriksaan luar• FUT 3 jari dibawah proc. xypoideus

(31 cm), memanjang, kepala, penurunan kepala 4/5, DJJ 136 x/ menit, His 2 x 10’ 45” ,TBJ 2790 gram

• Pemeriksaan dalam• VT: Portio lunak, medial, eff 50%, Ø 2

cm ketuban +, kepala HI-II, Ubun-ubun kecil.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Darah Rutin• Hb : 11,2 gr/dl• Ht : 34%• Leukosit : 11.890/ul• Hitung Jenis• Basofil 0%

• Eosinofil 1%• Batang 1%• Limfosit 16%• Monosit 4%

• Trombosit : 298.000/mm3• Masa Pendarahan : 3’• Masa pembekuan : 11’

Pemeriksaan Penunjang

Indeks Gestosis : 8TD sistol : 3 TD diastole : 2Edema : 1Proteinuri : 2

Pemeriksaan Urin Rutin• Warna : Kuning tua• Kejernihan : Agak keruh• Berat Jenis : 1.015• PH : 6• Nitrit : -• Protein : +2 • Glukosa : -• Keton : ++• Urobilinogen : -• Bilirubin : - • Darah samar : + (50 Ery/ul)• Leukosit : 1-2/LPB• Eritrosit : 5-10/ LBP• Epitel : +

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Kimia Darah

• SGOT : 17 U/L• SGPT : 12 U/L• Ureum : 13 mg/dl• Creatinin : 0,5 mg/dl• GDS : 60 mg/dl• LDH : 389 U/L• Natrium : 142 mmol/L• Kalium : 3 mmol/L• Calsium : 8,3 mg/dl• Clorida : 107 mmol/L

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis kerja

• G2P1A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten Janin tunggal hidup presentasi kepala dengan pre eklamsia berat.

Terapi

Informed consent Terapi konservatif

◦ Observasi TVI, HIS, DJJ◦ Stabilisasi 1 jam◦ Kateter menetap catat

input/output ◦ IVFD gtt xx/menit◦ Injeksi MgSO4 40% 4 gram,

lanjut drip MgSO4 40% 6 gram dalam RL 500 cc gtt x/ menit.

◦ Nifedipine 3x10 mg

Cek Lab DR Evaluasi satgas gestosis R/ akselerasi drip

oksitosin 10 IU dalam RL 500 cc gtt x/menit

Partus pervaginam kala II diakhiri dengan Ekstraksi vakum.

Follow upHARI/

TANGGAL CATATAN INSTRUKSI

26/03/1513:00 WIB IG : 8

FASE LATENS/ Keluhan Mau melahirkan dengan darah tinggi O/Status presentTekanan darah : 190/110 mmHgNadi : 100x/menitRespiratory Rate : 22x/menitSuhu : 36,5oC Status Obstetrya. Pemeriksaan luar FUT 3 jari dibawah proc. xypoideus (31 cm), memanjang, kepala, penurunan kepala 4/5, DJJ 136 x/ menit, His 2 x 10’ 20” , TBJ 2790 gram. b. Pemeriksaan dalam Vaginal toucher: Portio lunak, medial, eff 50%, Ø 2 cm ketuban +, kepala HI-II, Ubun-ubun kecil.

A/G2P1A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten janin tunggal hidup preskep dengan PEB

Terapi konservatif a. Observasi TVI, HIS, DJJb. Stabilisasi 1 jamc. Kateter menetap

catat input/outputd. IVFD gtt xx/menite. Injeksi MgSO4 40% 4

gram, lanjut drip MgSO4 40% 6 gram dalam RL 500 cc gtt x/ menit.

f. Nifedipine 3x10 mg Cek Lab DREvaluasi satgas gestosis R/ Partus pervaginam kala II diakhiri dengan Ekstraksi vakum.

R/ akselerasi drip oksitosin 10 IU dalam RL 500 cc gtt x/menit

Follow up26/03/15

18:00 WIBIG : 7

FASE AKTIFS/ Keluhan: Mau melahirkan dengan darah tinggiO/Status presentTekanan dara : 180/110 mmHgNadi : 100x/menitRespiratory Rate : 22x/menitSuhu : 36,5oCStatus Obstetry:a. Pemeriksaan luar FUT 3 jari dibawah proc. xypoideus (31 cm),

memanjang, kepala, penurunan kepala 3/5, DJJ 142 x/ menit, His 3 x 10’ 45” TBJ 2790 gram.

b. Pemeriksaan dalam Vaginal toucher: Portio lunak, anterior, eff

50%, Ø 4 cm ketuban (+), kepala H2, Ubun-ubun kecil.

Hasil laboratorium : Sama

A/G2P1A0 hamil aterm inpartu kala I Fase aktif janin tunggal hidup preskep dengan PEB

IVFD + 15 cc MgSO4 40%

Akselerasi oksitosin 10 IU dalam RL 500 cc gtt x/menit

Follow up27/03/15

00.45 WIBIG : 7

KALA IIS/ Keluhan: Mau melahirkan dengan darah tinggiO/Status presentTekanan darah : 180/110 mmHgNadi : 100x/menit

Respiratory Rate : 22x/menitSuhu : 36,5oCStatus Obstetrya. Pemeriksaan luar FUT 3 jari dibawah proc. xypoideus (31

cm), memanjang, kepala, penurunan kepala 1/5, DJJ 148 x/ menit, His 5 x 10’ 45” TBJ 2790 gram.

b. Pemeriksaan dalam Vaginal toucher: Portio lunak, anterior,

eff 100%, Ø 10 cm ketuban (-), kepala H3+,

Ubun-ubun kecil.

Hasil laboratorium : Sama

M/ Pimpin persalinan1. Partus pervaginam

kala II diakhiri dengan Ekstraksi vakum.

Follow up

00.45 WIB Bayi lahir dengan ekstraksi vacum,perempuan, BB 3200 gr, PB 50 cm, A/S 5/7 anus (+) cacat (-)

00.55 WIB Plasenta lahir spontan lengkap BP ±3200 gr, PTP ± 50 cm

Pasang IUD

Follow up

28/03/1507.00 WIB

S/Keluhan: Sedikit lemas, ASI (+), BAB (+), BAK (+)O/Status presentKU : sedangTD : 150/100 mmHgNadi :88 x/menitRR : 20 x/menitT :36.2oC

Status obstetriPL: TFU 1 jari bawah pusat,

kontraksi baik, perdarahan aktif tidak ada, lokhia + rubra, vulva tenang, luka episiotomy tenang.

A/ P2A0 Post ekstraksi vacum Hari ke 1Neonatus hidup perempuan 3200 gram PB 50 cm A/S 5/7 anus (+), cacat (-).

- IVFD RL gtt xx/mnt- Amoksisilin 3x500

mg- Paracetamol 3x500

mg- B complex 3x1

tablet- Nifedipin 3x10mg- Edukasi : mobilisasi

dini, vulva hygine.

Follow up29/03/201

507.00WIB

S/Keluhan: habis melahirkan hari ke 2, ASI (+), BAB (+), BAK (+)O/Status presentKU : ringan TD : 160/110 mmHgNadi :84 xmenitRR : 18 x/menitT :36.2oC

Status obstetri :PL: TFU 2 jari bawah pusat,

kontraksi baik, perdarahan aktif tidak ada, lokhia + rubra, vulva tenang, luka episiotomy tenang.

A/ P2A0Post ekstraksi vacum Hari ke 2Neonatus hidup perempuan 3200 gram PB 50 cm A/S 5/7 anus (+), cacat (-).

- Amoksisilin 3x500 mg

- Paracetamol 3x500 mg

- B complex 3x1 tablet

- Nifedipin 3x10mg

Follow up

30/03/201507.00WIB

S/Keluhan: Habis melahirkan hari ke 3 ASI (+), BAB (+), BAK (+)O/Status presentKU : ringan TD : 160/110 mmHgNadi :80x/menitRR : 18 x/menitT :35.2oCStatus obstetri:PL: TFU 2 jari bawah pusat,

kontraksi baik, perdarahan aktif tidak ada, lokhia + rubra, vulva tenang, luka episiotomy tenang.

A/ P2A0Post ekstraksi vacum Hari ke 3Neonatus hidup perempuan 3200 gram PB 50 cm A/S 5/7 anus (+), cacat (-).

- Amoxicillin,- Paracetamol- Vitamin

Bkompleks- cefadroxil- Nifedipin

- Pasien boleh pulang

Preeklampsia Onset baru hipertensi dan proteinuria pada trimester kedua kehamilan. Dengan tekanan darah ≥140/90 mmHg setelah usia kehamilan 20 minggu untuk wanita dengan tekanan darah yang normal sebelumnya dan terdapat proteinuria ≥+2 dipstik (>0,3 gr protein urin di 24 jam)

(Saifudin, 2010)

Tinjauan Pustaka

◦Nulipara◦Janin Kembar◦Usia◦Genetik◦Obesitas◦Hipertensi kronik◦DM◦Riwayat keluarga

hipertensi

Faktor Resiko

PatofisiologiA.Teori kelainan vaskularisasi plasenta

b. Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel

Iskemia plasenta dan pembentukan radikal bebas

Karena kegagalan remodelling arteri spiralis plasenta mengalami iskemia radikal bebas/radikal hidroksil (-OH) toksinmerusak membran sel peroksida lemak merusak nukleus dan protein sel endotel

(Rachimhadhi, 2010)

2. Disfungsi endotelmenyebabkan terjadinya :

Gangguan metabolisme prostaglandin, yaitu menurunnya produksi prostasiklin (PGE2) vasodilator kuat.

Agregrasi sel-sel trombosit pada daerah endotel yang mengalami kerusakan. Agregasi trombosit memproduksi tromboksan (TXA2) vasokonstriktor kuatpreeklampsia kadar tromboksan lebih banyak dari prostasiklinvasokonstriksi peningkatan tekanan darah.

Peningkatan permeabilitas kapiler

Peningkatan produksi bahan-bahan vasopresor, yaitu endotelin. Kadar NO menurun, sedangkan endotelin meningkat.

Peningkatan faktor koagulasi.

c. Teori intoleransi imunologik ibu dan janin

Normal respon imun tidak menolak adanya hasil konsepsi yang bersifat asing human leukocyte antigen protein G (HLA-G) melindungi trofoblas janin dari lisis oleh sel NK HLA-G juga akan mempermudah invasi sel trofoblas ke dalam jaringan desidua ibu

PEterjadi penurunan ekspresi HLA-G terhambatnya invasi trofoblas ke dalam desidua terjadi Immune-Maladaptation pada PE

(Rachimhadhi, 2010)

d. Teori adaptasi kardiovaskular

Kehamilan normal PD refrakter (tidak peka terhadap ransangan vasopresor, atau dibutuhkan kadar vasopresor yang lebih tinggi untuk menimbulkan respon vasokonstriksi) terhadap bahan vasopresorRefkrakter ini terjadi akibat adanya sintesis prostaglandin oleh sel endotel.

PE refrakter hilang peka terhadap bahan vasopresor vasokonstriksi HDK.

(Rachimhadhi, 2010)

e. Teori genetik

PE pada kehamilan pertama mendapatkan PE pada kehamilan berikutnya.

Odegard dkk di Norwegia risiko 13,1% pada kehamilan kedua bila dengan partner yang sama dan sebesar 11,8% jika berganti pasangan.

Mostello PE meningkat jarak anak yang terlalu jauh.

Cincotta riwayat pernah PE meningkat 4 kali

(Rachimhadhi, 2010)

f. Teori defisiensi gizi zinc, Ca, Mg cegah PE diet tinggi

buah antioksidan (tomat, wortel, brokoli, apel, jeruk, alpukat)Penurunan TD.

Minyak ikan hambat produksi tromboksan hambat aktivitas trombositturunkan PE

(Rachimhadhi, 2010)

g. Teori stimulus inflamasilepasnya debris inflamasiPE

terjadi peningkatan stres oksidatif produksi debris trofoblas dan nekrorik trofoblas meningkatrespon inflamasi sel endotel dan sel makrofag/granulosit inflamasi sistemik

(Rachimhadhi, 2010)

DiagnosisTekanan darah >160/110 mmHg pada usia

kehamilan >20 mingguTes celup urin menunjukkan proteinuria ≥2+ atau

pemeriksaan protein Kuantitatif menunjukkan hasil >5 g/24 jam

Atau disertai keterlibatan organ lain:• Trombositopenia (<100.000 sel/uL)• Peningkatan SGOT/SGPT, nyeri abdomen kuadran kanan atas• Sakit kepala , penurunan penglihatan• Pertumbuhan janin terhambat, oligohidramnion• Edema paru dan/atau gagal jantung kongestif• Oliguria (< 500ml/24jam), kreatinin > 1,2 mg/dl

Terapia. Tatalaksana UmumBila terjadi kejang, perhatikan

jalan napas, pernapasan (oksigen), dan sirkulasi (cairan intravena).

MgSO4 diberikan secara intravena kepada ibu dengan eklampsia (sebagai tatalaksana kejang) dan preeklampsia berat (sebagai pencegahan kejang).

Pada kondisi di mana MgSO4 tidak dapat diberikan seluruhnya, berikan dosis awal (loading dose) lalu rujuk ibu segera ke fasilitas kesehatan yang memadai.

Lakukan intubasi jika terjadi kejang berulang dan segera kirim ibu ke ruang ICU (bila tersedia) yang sudah siap dengan fasilitas ventilator tekanan positif.

Nama obat Dosis keteranganNifedipin 4 x 10-30 mg per oral (short acting) Dapat menyebabkan hipoperfusi

1 x 20-30 mg per oral (long acting/ pada ibu dan janin bila diberikan

AdalatOROS®) sublingual

Nikardipin 5 mg/jam, dapat dititrasi 2,5 mg/jam

tiap 5 menit hingga maksimum

10 mg/jam

Metildopa 2 x 250-500 mg per oral

(dosis maksimum 2000 mg/hari)

Tabel 1. Protab pemberian antihipertensi

Komplikasi1. Iskemia uteroplasenter - Pertumbuhan janin terhambat - Kematian janin - Persalinan prematur - Solusio plasenta  2. Spasme arteriolar - Perdarahan serebral - Gagal jantung, ginjal dan hati - Ablasio retina - Thromboemboli - Gangguan pembekuan darah - Kebutaan kortikal  3. Kejang dan koma - Trauma karena kejang - Aspirasi cairan, darah, muntahan dengan akibat gangguan pernafasan   

ANALISA KASUS

1. Apakah diagnosis kasus ini sudah tepat ? Sudah

Anamnesis R/ darah tinggi hamil ini (+) R/ darah tinggi dalam keluarga (+)

Pemeriksaan Fisik Edema pretibia Tekanan darah 190/110

Pemeriksaan penunjang Protein urin +2

ANALISA KASUS

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat ?

Terapi konservatif sesuai Penatalaksanaan persalinan tidak sesuai karena untuk pasien PEB dengan TD 180/110 tidak dianjurkan menggunakan vakum, lebih baik digunakan forcep.

3. Apakah penyebab PEB pada kasus ini?

Faktor resiko dari PEB pada kasus ini adala obesitas dan riwayat hipertensi pada keluarga

ANALISA KASUS

Kesimpulan◦Diagnosis pada kasus ini sudah

tepat.◦Penatalaksaan kasus ini kurang

tepat.◦Penyebab terjadinya pre eklamsia

pada kasus ini obesitas dan riwayat hipertensi pada keluarga.

 

DAFTAR PUSTAKATerlampir

TERIMAKASIH

klasik