CASE REPORT

P3A0 dengan Retensio Plasenta

Perceptor :

dr. Wahdi Sdj, Sp.OGDr. dr. Anto S, Sp.OG (K)dr. Trestyawaty, Sp.OG

Penyaji :

Fatwa Maratus Sholihah, S.Ked1118011040

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRUMAH SAKIT UMUM JENDRAL AHMAD YANI METRO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG2015

KATA PENGANTAR

1

Pertama saya ucapkan terima kasih kepada Allah SWT. karena atas rahmat-Nya

sehingga saya dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “P3A0 dengan

Retensio Plasenta” tepat pada waktunya. Adapun tujuan pembuatan laporan kasus

ini adalah sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan

Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H.

Abdul Moeloek Bandar Lampung.

Saya mengucapkan terima kasih kepada dr. Wahdi Sdj, Sp.OG, Dr. dr. Anto S,

Sp.OG (K), dr. Trestyawaty, Sp.OG yang telah meluangkan waktunya untuk saya

dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Saya menyadari banyak sekali

kekurangan dalam laporan ini, oleh karena itu saran dan kritik yang membangun

sangat penulis harapkan. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bukan hanya

untuk saya, tetapi juga bagi siapa pun yang membacanya.

Bandar Lampung, April 2015

Penulis

2

BAB I

LAPORAN KASUS

I. REKAM MEDIK

MRS : 10 April 2015

No RM : 264300

A. ANAMNESA

Identifikasi

Nama : Ny. DA

Umur : 39 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Kebangsaan :Indonesia / Jawa

Alamat : Metro

Keluhan

a. Utama : Os habis melahirkan dengan plasenta belum keluar

b. Tambahan: -

Riwayat perjalanan penyakit:

Os. Mengatakan keluar janin 30 menit SMRS dan tidak

menyadari jika Os hamil. Perdarahan (+), tali pusat (+), riwayat

trauma (-), riwayat diurut-urut (-), riwayat minum jamu (-),

riwayat demam (-), mual muntah (-).

Status Reproduksi

Haid pertama umur : 12 tahun

Siklus : 28 hari

Lamanya : 7 hari

Banyaknya : normal

Warna : merah

Bau : (-)

3

Dismenorea : (+)

HPHT : 08-11-2014

Taksiran Persalinan : 15-08-2015

Status Kehamilan/ Melahirkan

I: 2002/ ♂

II: 2005/ ♀

Status Perkawinan

Pernikahan pertama dan sudah berlangsung selama 14 tahun

Riwayat peyakit

a. Penyakit dahulu (-)

b. Penyakit dalam keluarga (-)

Riwayat operasi

Tidak ada riwayat operasi sebelumnya

Riwayat keluarga berencana/kontrasepsi

(-)

B. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi :89x/menit

Respiratory Rate: 20x/menit

Suhu : 36,5oC

Keadaan gizi : Baik

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 63 kg

Status Generalis

Kulit :Chloasmagravidarum (+), lineanigra (+)

Muka :Pucat (-)

Mata :Konjungtiva anemis (-), skleraikterik (-)

4

Hidung : Deviasi septum (-), choncahiperemis (-)

Leher : JVP normal, massa (-)

Jantung : Ictus cordistidakteraba, bunyi jantung I dan II

normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Bising usus (+), cembung, tidak ada tanda cairan

bebas

Punggung : Dalam batas normal

Rectum/anus : Tidak dinilai

Ekstremitas : Edema pretibia-/-, varises tidak ada

Reflex : Tidak dinilai

Sensitibilitas : Dalam batas normal

Hati : Sulit dinilai

Limfa : Sulit dinilai

Ginjal : Tidak ada nyeri ketok ginjal

Kandung kemih: Nyeri tekan suprapubik (-), nyeri berkemih (-)

Kel. Limfe : Tidak ada pembesaran

Kepala : Normocephal

Telinga : Tidak dinilai

Mulut/gigi : Tidak dinilai

Dada : Pergerakan nafas simetris

Paru : Vesikuler normal, ronki (-), wheezing (-)

Pemeriksaan Obstetri

a. Pemeriksaan luar

Abdomen cembung , TFU sepusat, massa (-), TCB (-), Nyeri tekan (+), perdarahan (+).

b. Pemeriksaan dalam

-

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

5

Laboratorium darah rutin :

Hb : 10,6 gr/dl

Leukosit : 9.300/ul

Ht : 31,8%

Trombosit : 266.000/ul

D. RESUME

Os. Mengatakan keluar janin 30 menit SMRS dan tidak menyadari jika

Os hamil. Perdarahan (+), tali pusat (+), riwayat trauma (-), riwayat

diurut-urut (-), riwayat minum jamu (-), riwayat demam (-), mual

muntah (-).

E. DIAGNOSIS

P3A0 dengan Retensio Plasenta

F. PENATALAKSANAAN

1. Informed consent

2. Terapi Medisinalis

a. Observasi TVI, perdarahan

b. Tirah baring

c. IVFD RL gtt xx/menit

d. Cefotaxim

e. Oksitosin

3. Cek Lab DR

4. Manual Plasenta

5. R/ USG

6. Kuretase

G. PROGNOSIS

Ibu : Dubia ad Bonam

H. FOLLOW UP

6

HARI/TANGGAL

CATATAN INSTRUKSI

10/04/1520.00 WIB

S/ KeluhanKeluar darah dari jalan lahirO/Status presentTD :120/70 mmHgNadi : 89 x/menitRR : 20 x/menitT :36,5oCStatus obstetri: Abdomen cembung , TFU sepusat, massa (-), TCB (-), Nyeri tekan (+), perdarahan (+).

Laboratorium : dbn

A/P3A0 dengan Retensio Plasenta

- Informed consent

- Th/Medisinalis- Tirah baring- Observasi TVI,

perdarahan - IVFD RL gtt

xx/ m- Manual Plasenta- R/ USG

11/04/1505.30 WIB

S/ Keluhan: -

O/Status presentTD : 110/70 mmHgNadi : 88 x/menitRR : 21x/menitT :36.7oC

USG konfirmasi :Kesan : Terdapat sisa plasenta

A/ P3A0 dengan Retensio Plasenta

-Th/ teruskan-R/Kuretase

12/04/1507.00 WIB

S/Keluhan:-

O/Status presentTD : 11/80 mmHgNadi : 84 x/menitRR : 20x/menitT :36.5oC

A/ Post Curetage a.i Sisa Plasenta

- Th/ teruskan- R/ pulang

BAB II

7

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Perdarahan post partum adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau

lebih pada persalinan pervaginam dan lebih dari 1000 cc pada sectio cesarea..

Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, atau sesudah lahirnya plasenta.3

2. Epidemiologi

Kematian maternal didefinisikan sebagai kematian ibu yang ada hubungannya

dengan kehamilan, persalinan, dan nifas yakni 6 minggu setelah melahirkan.

Angka kematian maternal adalah jumlah kematian maternal per 100.000

kelahiran hidup.4 Perdarahan postpartum masih merupakan penyebab

terbanyak kematian maternal, terhitung sekitar 100.000 kematian maternal

setiap tahunnya.5 Di negara maju dan berkembang, penyebab kematian yang

paling umum adalah perdarahan berat.1

Tabel 1. Insiden Global Komplikasi Mayor Persalinan

Perdarahan masif terjadi sekitar 5-15 % pada wanita setelah mengalami

persalinan.3 Secara global, diperkirakan jumlah kematian maternal dunia pada

tahun 2000 mencapai 529 ribu yang tersebar di Asia 47,8% (253 000); Afrika

47,4% (251 000); Amerika Latin dan Caribbean 4% (22 000); dan kurang dari

1% (2500) di negara maju. Di kawasan Asean, Indonesia menempati urutan

8

tertinggi dalam angka kematian maternal yakni 390/100.000 kelahiran hidup,

jauh di atas negara Asean lainnya.6

Gambar 1. Perbandingan Angka Kematian Maternal di Beberapa Negara Asia

3. Klasifikasi dan Etiologi

Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian:2

- Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi

dalam 24 jam setelah anak lahir.

- Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang

terjadi setelah 24 jam biasanya antara hari ke 5 sampai hari ke 15

postpartum.

Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan perdarahan post partum,

faktor-faktor yang menyebabkan perdarahan post partum adalah atonia uteri,

perlukaan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan

darah.4,5,7

a. Tone Dimished: Atonia uteri

9

Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi

dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum

secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama

yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat

perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat

berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan

lembek pada palpasi. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah

penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya

kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan

terlepas dari uterus. Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan

postpartum.8

Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi:7

- General anestesi (pada persalinan dengan operasi),

- Uterus yang teregang berlebihan:

- Kehamilan ganda

- Fetal macrosomia (berat janin antara 4500 – 5000 gram)

- polyhydramnion

- Kehamilan lewat waktu

- Partus lama

- Grande multipara (fibrosis otot-otot uterus)

- Anestesi yang dalam

- Infeksi uterus (chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia)

- Plasenta previa

- Solutio plasenta

10

Gambar 2. Atonia Uteri

b. Tissue

Apabila plasenta belum lahir tiga puluh menit setelah janin lahir, hal itu

dinamakan retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena plasenta

belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi

belum dilahirkan. Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi

perdarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan

yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.6

Gambar 3. Perlekatan Plasenta

Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar

disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah

penanganan kala III. Sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian

11

bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio

plasenta). Sisa plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20-25 % dari

kasus perdarahan postpartum.5

c. Trauma

Sekitar 20% kasus perdarahan postpartum disebabkan oleh trauma jalan

lahir:

a. Ruptur uterus

Ruptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa

menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat

operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi oxytosin.

Ruptur uterus sering terjadi akibat jaringan parut section secarea

sebelumnya.2,6,7

b. Inversio Uteri

Inversi uteri adalah keadaan dimana lapisan dalam uterus

(endometrium) turun dan keluar lewat ostium uteri eksternum, dimana

fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam

kavum uteri.1,2 Inversi uteri merupakan kasus yang jarang terjadi,

kejadiannya terjadi pada 1 di antara 2.500 kelahiran.3 Inversio uteri

dibagi 3 yaitu:

- Inversio uteri ringan

Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri namun belum

keluar dari ruang rongga rahim.

- Inversio uteri sedang

Terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina

- Inversio uteri berat

Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar

vagina. Ada pula yang membaginya menjadi inversio uteri

inkomplit yaitu 1 dan 2; dan komplit: 3.2

12

Faktor terjadinya inversio uteri adalah tonus otot rahim yang lemah,

tekanan atau tarikan pada fundus (tekanan intraabdominal, tekanan

dengan tangan dan tarikan pada tali pusat), kanalis servikalis yang

longgar. Oleh karena itu, inversio uteri dapat terjadi saat batuk, bersin,

atau mengejan juga karena perasat crede.4

Gejala-gejalanya yaitu syok karena kesakitan, perdarahan banyak

bergumpal, di vulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa

plasenta yang masih melekat (seperti tumor merah di luar vulva). Bila

baru terjadi, maka prognosis cukup baik akan tetapi bila kejadiannya

cukup lama maka jepitan servix yang mengecil akan membuat uterus

mengalami iskemia, nekrosis dan infeksi.1,4

c. Perlukaan jalan lahir

Laserasi dapat mengenai uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan

biasanya terjadi karena persalinan secara operasi ataupun persalinan

pervaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan dengan vacum

atau forcep, walau begitu laserasi bisa terjadi pada sembarang

persalinan. Laserasi pembuluh darah dibawah mukosa vagina dan

vulva akan menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan

dapat menjadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa

jam dan bisa menyebabkan terjadinya syok.1,6

Gambar 4. Derajat Laserasi

13

d. Vaginal hematoma

Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika

mengenai arteri atau vena yang besar jika episitomi luas, jika ada

penundaan antara episitomi dan persalinan, atau jika ada penundaan

antara persalinan dan perbaikan episiotomi. Perdarahan yang terus

terjadi dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada perdarahan dari

laserasi ataupun episiotomi.5

Gambar 5. Episiotomi

d. Trombin

Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan

ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa:

- Hipofibrinogenemia

- Trombocitopeni

- Idiopathic thrombocytopenic purpura

- HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet

count)

- Disseminated Intravaskuler Coagulation

- Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8

unit.1,5

14

4. Diagnosis

a. Anamnesis

Selain menanyakan hal umum tentang periode perinatal, tanyakan

tentang episode perdarahan postpartum sebelumnya, riwayat seksio

sesaria, paritas, dan riwayat fetus ganda atau polihidramnion. Tentukan

jika pasien atau keluarganya memiliki riwayat gangguan koagulasi atau

perdarahan massif dengan prosedur operasi atau menstruasi. Dapatkan

informasi mengenai pengobatan, dengan pengobatan hipertensi (calcium-

channel blocker) atau penyakit jantung (misal digoxin, warfarin).

Informasi ini penting jika koagulopati dan pasien memerlukan transfusi.2

b. Pemeriksaan Fisik

Perdarahan hanyalah gejala, penyebabnya haruslah diketahui dan

ditatalaksana sesuai penyebabnya.6 Perdarahan postpartum dapat berupa

perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat

ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan

yang merembes perlahan-lahan tapi terjadi terus menerus sehingga

akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun jatuh

kedalam syok.4

Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan

tekanan darah, nadi dan napas cepat, pucat, extremitas dingin, sampai

terjadi syok. Pada perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya

disebabkan retensio plasenta atau laserasi jalan lahir, bila karena retensio

plasenta maka perdarahan akan berhenti setelah plasenta lahir. Pada

perdarahan yang terjadi setelah plasenta lahir perlu dibedakan sebabnya

antara atonia uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan lahir. Pada

pemeriksaan obstretik kontraksi uterus akan lembek dan membesar jika

ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik dilakukan eksplorasi untuk

mengetahui adanya sisa plasenta atau laserasi jalan lahir.3

15

Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan

postpartum: 4

1. Palpasi uterus: bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri

Palpasi bimanual uterus terasa lunak, atonia, atau pembesaran uterus,

dengan suatu akumulasi darah yang banyak. Palpasi juga dapat

merasakan adanya hematom dalam perineum atau pelvis. Periksa

adanya jaringan plasenta yang hilang, yang menandakan adanya

kemungkinan retensio plasenta.

2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak

3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :

a. Sisa plasenta dan ketuban

b. Robekan rahim

c. Plasenta succenturiata

4. Inspekulo: untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises

yang pecah.

c. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Darah Lengkap

- Untuk memeriksa kadar Hb dan hematokrit

- Perhatikan adanya trombositopenia

PT dan aPTT diperiksa untuk menentukan adanya gangguan

koagulasi.

Kadar fibrinogen diperiksa untuk menilai adanya konsumtif

koagulopati.

Kadarnya secara normal meningkat dari 300-600 pda

kehamilan, pada kadar yang terlalu rendah atau dibawah

normal mengindikasikan adanya konsumtif koagulopati.6

Radiologi

USG dapat membantu menemukan abnormalitas dalam kavum

uteri dan adanya hematom.

16

Angiografi dapat digunakan pada kemungkinan embolisasi

dari pembuluh darah.3

5. Penatalaksanaan

a. Perkiraan Kehilangan Darah

Kebanyakan perdarahan mengakibatkan bertambahnya morbiditas

sekunder akibat perkiraan darah yang hilang tidak adekuat pada

persalinan. Pada onset perdarahan post partum penting bagi para klinisi

untuk memperkirakan darah yang hilang secara tepat. Pada saat ini,

pemantauan hemoglobin, hematokrit, trombosit, fibrinogen, waktu

perdarahan, waktu pembekuan harus dilakukan. Pemeriksaan laboratorium

yang cepat tidak bisa dilakukan. Pengambilan darah sebanyak 5 cc ke

dalam tabung kosong dan dilihat waktu pembekuan dalam waktu 6 menit

bisa memberikan peringatan kepada klinisi perkiraan derajat pembekuan

darah yang terjadi. Bila darah tidak membeku, fibrinogen pasien kurang

dari 200 mg/dL.3

b. Etiologi

Setelah kita menemukan kemungkinan adanya perdarahan, explorasi

secara cepat diperlukan untuk mencari darimana perdarahan tersebut

berasal.2,3,6,7

- Atonia uteri

Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di

fundus uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di

uterus dan vagina. Apabila uterus teraba lembek dan tidak berkontraksi

dengan baik perlu dilakukan massase yang lebih keras dan pemberian

oksitocin. Pengosongan kandung kemih bisa mempermudah kontraksi

uterus dan memudahkan tindakan selanjutnya.4

Lakukan kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut,

letakkan satu tangan di belakang fundus uteri dan tangan yang satunya

dimasukkan lewat jalan lahir dan ditekankan pada fornix anterior.

17

Pemberian uterotonica jenis lain dianjurkan apabila setelah pemberian

oxytocin dan kompresi bimanual gagal menghentikan perdarahan,

pilihan berikutnya adalah ergotamine.4

Gambar 6. Kompresi Bimanual Interna dan Eksternal

- Retensio plasenta

Bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir

disebut sebagai retensio plasenta. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan

penanganan aktif kala tiga bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara

plasenta dan uterus. Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum

terlepas, maka tidak akan menimbulkan perdarahan. Sebagian plasenta

yang sudah lepas dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak

(perdarahan kala tiga) dan harus diantisipasi dengan melakukan plasenta

manual, meskipun kala plasenta belum lewat setengah jam.5,6

18

Gambar 7. Meregang tali pusat dengan jari-jari membentuk kerucut

Gambar 8. Ujung jari menelusuri tali pusat, tangan kiri diletakkan di atas fundus

Gambar 9. Mengeluarkan plasenta

- Sisa Plasenta

Sebagian kecil dari plasenta yang tertinggal dalam uterus disebut sisa

plasenta. Apabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah

kompresi bimanual ataupun massase dihentikan, bersamaan pemberian

19

uterotonica lakukan eksplorasi ke dalam rahim dengan cara manual/digital

atau kuret. Beberapa ahli menganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi

hal ini sulit dilakukan tanpa general anestesi kecuali pasien jatuh dalam

syok. Jangan hentikan pemberian uterotonica selama dilakukan eksplorasi.

Setelah eksplorasi lakukan massase dan kompresi bimanual ulang tanpa

menghentikan pemberian uterotonica.8

Pemberian antibiotik spectrum luas setelah tindakan eksplorasi dan manual

removal. Apabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak

baik bisa dipertimbangkan untuk dilakukan laparatomi. Pemasangan

tamponade uterovaginal juga cukup berguna untuk menghentikan

perdarahan selama persiapan operasi.6,8

Gambar 10. Eksplorasi ke dalam rahim

- Gangguan Pembekuan Darah

Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya ruptur uteri, sisa

plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik mak

kecurigaan penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah.

Lanjutkan dengan pemberian product darah pengganti (trombosit,

fibrinogen).4

20

- Trauma Jalan Lahir

Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus sudah

berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut. Lakukan

eksplorasi jalan lahir untuk mencari perlukaan jalan lahir dengan

penerangan yang cukup. Lakukan reparasi penjahitan setelah diketahui

sumber perdarahan, pastikan penjahitan dimulai diatas puncak luka dan

berakhir dibawah dasar luka. Lakukan evaluasi perdarahan setelah

penjahitan selesai. Hematoma jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi

apabila terjadi laserasi pembuluh darah dibawah mukosa,

penetalaksanaannya bisa dilakukan insisi dan drainase. Apabila hematom

sangat besar curiga sumber hematoma karena pecahnya arteri, cari dan

lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan.3,8

c. Penggantian Perkiraan Kehilangan Darah

Pemahaman akan kebutuhan pasien terhadap terapi komponen cairan dan

darah penting untuk menyediakan perawatan yang adekuat bagi pasien

perdarahan. Perkiraan penggantian kehilangan darah dimulai dengan

resusitasi cairan. Cairan kristaloid yang hangat dengan rasio perbandingan 3:1

sebagai therapy inisial penting untuk menstabilisasi pasien dengan

perdarahan.3

d. Penatalaksanaan Medikamentosa

- Oksitosin

Merupakan profilaksis pertama, pemberian pada menit pertama setelah

persalinan 10 IU/mL atau 5 IU bolus perlahan.

- Ergometrin / Metilergometrin

0,2 mg IM pada menit pertama setelah persalinan.

- Misoprostol

600 mirkrogram oral pada menit pertama setelah persalinan, bila

oksitosin tidak tersedia.4

21

Tabel 2. Obat-obatan Uterotonika

Tabel 3. Pemakaian Oksitosin pada Penanganan Aktif Kala III

Dosis dan RuteIM = 10 unitWanita yang terpasang jalur IV = 10 IU IM atau 5 IU bolus perlahan

Yang Harus Diperhatikan dan Kontraindikasi

Sebelum pemberian oksitosin, pastikan tidak ada bayi kedua. Bila sudah diberi oksitosin, namun ternyata ada bayi kedua, kemungkinan bayi kedua terperangkap di uterus sangat kecil resikonya

22

ObatCara Kerja dan Keefektifitasan Efek Samping

Oksitosin(ekstrak hipofisis anterior)

- Onset: 2- 3 menit

- Lama kerja: 15- 30 menit

- Belum diketahui kontraindikasinya untuk pemakaian pasca persalinan

- Tidak ada/minimal efek samping- Jika untuk induksi persalinan, jangan gunakan

oksitosin sebelum 6 jam setelah pemberian dosis misoprostol

Misoprostol(E1 analog prostaglan

din)

- Onset: 3-5 menit)

- Konsentrasi tertinggi dalam darah pada 18- 34 menit

- Lama kerja 75 menit

- Belum diketahui kontraidikasinya untuk pemakaian pasca persalinan

- Efek samping: menggigil dan kenaikan suhu tubuh sementara

Syntome trin (kombinasi dari 5IU oksitosin dan 0,5 mg ergometrin)

- Kombinasi kerja cepat oksitosin dan kerja ergometrin yang terus-menerus

- Kontraindikasinya sama dengan ergometrin (pada wanita yang mempunyai riw.hipertensi, preeklamsi, eklamsi, penyakit jantung, dan plasenta inkarserata)

- Hanya digunakan pada pasca persalinan- Efek samping: mual, muntah, sakit kepala, dan

TD meningkat

Ergometrin (Preparat Ergot)

- Onset: 6- 7 menit (IM)

- Lama Kerja: 2- 4 jam

- Kontraindikasi pada wanita yang mempunyai riw.hipertensi, preeklamsi, eklamsi, penyakit jantung, dan r. retensi plasenta .

- Hanya digunakan pada pasca persalinan- Menyebabkan kontraksi kuat uterus-resiko

plasenta inkarserata- Efek samping: mual, muntah, sakit kepala, dan

hipertensi.- Jangan digunakan bila obat sudah berubah warna

Tabel 4. Pemakaian Oksitosin pada Manajemen Perdarahan Postpartum

Dosis dan RuteIV = infus 20 unit dalam 1 L cairan infus dengan 60 tetes per menitIM = 10 unit

Dosis LanjutanIV = infus 20 unit dalam 1 L cairan infus dengan 40 tetes per menit

Dosis Maximum Tidak lebih dari 3 L cairan infus+oksitosin

Yang Harus Diperhatikan dan Kontraindikasi

Jangan diberikan dalam bolus

Tabel 5. Pemakaian Misoprostol pada Manajemen Perdarahan Postpartum

Dosis Maksimum dan RuteRectal = dosis singel 1000 mcgOral = dosis singel 600 mcgSublingual = dosis singel 800 mcg

Dosis Lanjutan Belum diketahui

Yang Harus Diperhatikan dan Kontraindikasi

(-)

e. Terapi Pembedahan

- Laparatomi

Pemilihan jenis irisan vertical ataupun horizontal (Pfannenstiel) adalah

tergantung operator. Begitu masuk bersihkan darah bebas untuk

memudahkan mengeksplorasi uterus dan jaringan sekitarnya untuk

mencari tempat ruptur uteri ataupun hematoma. Reparasi tergantung

tebal tipisnya ruptur. Pastikan reparasi benar-benar menghentikan

perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam karena hanya akan

menyebabkan perdarahan keluar lewat vagina. Pemasangan drainase

apabila perlu. Apabila setelah pembedahan ditemukan uterus intak dan

tidak ada perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi bimanual disertai

pemberian uterotonica.7

- Ligasi arteri

Ligasi arteri uterine

Prosedur sederhana dan efektif menghentikan perdarahan yang

berasal dari uterus karena uteri ini mensuplai 90% darah yang

mengalir ke uterus. Tidak ada gangguan aliran menstruasi dan

kesuburan.

23

Ligasi arteri ovarii

Mudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikan

Ligasi arteri iliaca interna

Efektif mengurangi perdarahan yany bersumber dari semua traktus

genetalia dengan mengurangi tekanan darah dan circulasi darah

sekitar pelvis. Apabila tidak berhasil menghentikan perdarahan,

pilihan berikutnya adalah histerektomi.7

Gambar 11. Ligasi Arteri Uterina

- Histerektomi

Merupakan tindakan curative dalam menghentikan perdarahan yang

berasal dari uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus

ini walaupun subtotal histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini

disebabkan subtotal histerektomi tidak begitu efektif menghentikan

perdarahan apabila berasal dari segmen bawah rahim, servix,fornix

vagina.6

24

BAB III

ANALISA KASUS

Anamnesa

Os. Mengatakan keluar janin 30 menit SMRS dan tidak menyadari jika Os hamil.

Perdarahan (+), tali pusat (+), riwayat trauma (-), riwayat diurut-urut (-), riwayat

minum jamu (-), riwayat demam (-), mual muntah (-).

Permasalahan:

1. Apakah diagnosis kasus ini sudah tepat?

2. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah tepat?

3. Apakah penyebab perdarahan post partum pada kasus ini?

1. Apakah diagnosis kasus ini sudah tepat ?

Penegakkan diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan obstetrik dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan hasil

anamnesis diperoleh adanya perdarahan dari kemaluan setelah keluarnya janin

30 menit SMRS. Dari hasil anamnesa juga didapatkan bahwa HPHT ibu

adalah tanggal 08-11-2014 yang apabila di lakukan penghitungan taksiran

partus dengan cara Naegele didapatkan taksiran partus pada tanggal 15-08-

2015.

Dari pemeriksaan fisik pada pasien tidak ditemukan faktor penyulit seperti

peningkatan tekanan darah dan peningkatan suhu tubuh. Selain pemeriksaan

fisik, pemeriksaan obstetri sangat dibutuhkan untuk membantu penegakkan

diagnosis. Retensio Plasenta didiagnosis ketika terdapat perdarahan dari

kemaluan dan pada pemeriksaan dalam terdapat plasenta yang lengkap.

Os dilakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin dan hasilnya dalam batas

normal serta tidak terdapat penurunan kadar haemoglobin. Hal ini dapat

menunjukkan bahwa perdarahan os masih dalam batas normal. Lalu, pada os

25

dilakukan konfirmasi dengan pemeriksaan USG yang menunjukkan kesan

terdapat sisa plasenta.

Dari anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada Ny. MSH sudah

sesuai dengan kriteria retensio plasenta, sehingga diagnosis dapat ditegakkan

yaitu P3A0 dengan retensio plasenta.

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat ?

Ny. DA diberikan terapi medisinalis dengan pertimbangan os tidak

menunjukkan tanda-tanda perdarahan hebat dan keadaan umum ibu masih

baik. Terapi medisinalis yang dilakukan pada Ny. DA yaitu tirah baring,

observasi tanda vital ibu, perdarahan, diberikan terapi cairan, cefotaxim,

oksitosin, manual plasenta, serta dilakukan kuretase karena pada hasil USG

ditemukan adanya sisa plasenta.

Sikap terhadap kasus ini sudah cukup tepat, dikarenakan pada perdarahan

post partum tatalaksana awal adalah dilakukan perkiraan kehilangan darah

dengan pemantauan hemoglobin, hematokrit, trombosit, fibrinogen, waktu

perdarahan, dan waktu pembekuan. Setelah kita menemukan kemungkinan

adanya perdarahan, explorasi secara cepat diperlukan untuk mencari

darimana perdarahan tersebut berasal, serta perkiraan penggantian kehilangan

darah dimulai dengan resusitasi cairan dan diberikan obat uterotonika yaitu

oksitosin 10 IU/mL atau 5 IU bolus perlahan. Sehingga pada kasus ini

penatalakasaan yang diberikan pada Ny. DA sudah tepat.

3. Apakah penyebab abortus imminens pada kasus ini?

Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan perdarahan post partum,

faktor-faktor yang menyebabkan perdarahan post partum adalah:

Tonus

Tissue

Trauma

Trombin

26

Dari berbagai faktor resiko di atas, yang paling berpengaruh terhadap

terjadinya perdarahan post partum pada Ny. DA adalah Tissue, karena

plasenta belum lahir tiga puluh menit setelah janin lahir, hal itu dinamakan

retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena plasenta belum lepas

dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan.

Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan, tapi

apabila terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan

indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta yang sudah lepas dari dinding

uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk

melahirkan atau karena salah penanganan kala III. Sehingga terjadi

lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi

keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta). Sisa plasenta yang tertinggal

merupakan penyebab 20-25 % dari kasus perdarahan postpartum.

27

BAB IV

KESIMPULAN

1. Diagnosis pada kasus ini sudah tepat.

2. Penatalaksaan kasus ini sudah tepat.

3. Penyebab terjadinya perdarahan post partum pada kasus ini adalah retensio

plasenta.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro, H. 2008. Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat. Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta.

2. Cunningham F G, Gant NF. 2011. Williams Obstetri. Volume 2. Penerbit

Buku Kedokteran EGC: Jakarta.

3. Chandra PK. 2013. Perdarahan Postpartum. Fakultas Kedokteran Universitas

Trisakti: Jakarta.

4. Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetris. Edisi Kedua. EGC: Jakarta.

5. Mansjoer, A, et al. 2002. Kapita Selekta Kedokteran: Perdarahan Pasca

Persalinan. Edisi ke tiga. Media Aesculapius FKUI: Jakarta.

6. The International Federation of Gynecology and Obstetrics. Prevention and

Treatment of Postpartum Hemorrhage in Low Resourse Settings. FIGO

Guidelines. International Journal Gynecology and Obstetrics 2012; 117:

108-118

7. World Health Organization. 2012. WHO recommendations for the preventiom

and treatment of postpartum haemorrhage. WHO Guidelines.

8. United Stated Agency International Development. Fact Sheets: Uterotonic

Drugs for the Prevention and Treatment of Postpartum Hemorhage.

Prevention of Postpartum Hemorrhage Initiative 2008: 1-10

29