cr dewasa 14122015_lt

Download CR Dewasa 14122015_LT

Post on 09-Mar-2016

12 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

CR Dewasa

TRANSCRIPT

  • 1 REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP UMUM 1-7 Desember 2015

    No Nama Ruang No.Reg L P DiagnosisTata Laksana

    Op

    1 Palem I 1E+007 A15 L *

    2 1E+007 B *

    Alamat

    ICD/ICF

    B/L PT

    ST

    OT

    PO

    Tn. Ismu Hadi

    (NA/Neny)

    54 th

    Surabaya

    Pneumothorax S + TB relaps

    Ny. Titik Dwi

    (NA/Neny)

    Palem II

    55 th

    Surabaya

    Pneumothorax spontan sekunder S + TB paru +

    DM tipe 2A15, E11

  • 23 1E+007 B *

    4 1265028 B *

    Ny. Lasima

    h (NA/Ne

    ny)

    Pandanwangi

    61 th

    Surabaya

    Penurunan kesadaran ec encephalopati sepsis + kontraktur ankle D/S + ulkus dekubitus Gr II R

    sakrum dan trochanter + DM + sepsis

    E16, L89.1, M62.4

    Tn Ali Musth

    ofa (NA/Ne

    ny)

    Kemuning

    23 th

    Magetan

    Paraplegia ec LNH vertebra Th3 + Post COP

    VIII + anemia + ulkus dekubitus Gr II R sakrum

    L89.1, C85.9

  • 36 1E+007 A15 B *

    5 1E+007 C22.0 B *

    6 Palem I 1E+007 B *

    Tn Hendri

    k Sunary

    o (NA/Ne

    ny)

    palem 1

    65 th

    Tulungagung

    empyema paru D + TB paru kasus baru

    Tn. Doelro

    kim (NA/Ne

    ny)

    Pandan I

    76 th

    Surabaya

    general weakness ec imobilisasi lama

    +hepatoma + AKI + hipertensi +

    hipoalbuminemia

    Tn. Maarif (YR/Ne

    ni)

    60 th

    Gresik

    Pneumothorax Spontan D + CAP + Emphysema

    Subkutis Hemithorax D/S

    J93.0, J15.9, J43.9

  • 47 ### B *

    8 1E+007 B *

    9 Upipi ### L

    Ny. Siti Utami (YR/Ahmad)

    Palem 2

    52 th

    Surabaya

    TB Paru + CAP (Membaik) + Destroyed Lung

    A15.0, J15.9

    Ny. Sutiari (YR/Ahmad)

    Palem 2

    62 th

    Surabaya

    Sepsis + HAP + Hipoalbumin + Anemia +

    Efusi Pleura Bilateral + PJK OMI Anteroseptal

    A41.9, J15.9,

    J90

    Tn. Rachm

    ad (YR/Ne

    ni)

    73 th

    Jayapura

    AIDS + Efusi Pleura D on WSD + S. Tumor Paru D

    B20, J90

  • 510 1E+007 B *

    11 6E+007 L *

    12 1E+007 C 40.9 B *

    Ny Tiah

    (NM/Neni)

    Pandan

    wangi52 th

    Surabaya

    DMND II + Stroke Infark Trombotik H5

    E 10.2 I 69

    Tn.Iwan

    (NM/Neni)

    Pandan 1

    34 th

    Sidoarjo

    Seminoma testis metastasis thoracal +

    paraparese + ulkus dekubitus Gr 3 Sacrum

    G 82.0 L89.2

    Ny Tri Wahyu

    ni (NM/Ahmad)

    Palem 2

    57 th

    Sidoarjo

    Metastasis Bone Disease ec Squamous Cell Ca

  • 613 1E+007 B *

    14 ICU 1E+007 Kudus M 94.9 L *

    15 Palem I 1E+007 L *

    Tn Eko Prasetyo(NM/ Neni)

    palem 1

    33 th

    Lumajang

    Pneumothorax spontan S+ TB paru + CAP

    J 93.0 A 15.0

    Nn Wenty (NM/Ahmad)

    25 th

    syndroma obstruksi saluran nafas difus ec

    atrofi kartilago + relapsing polikondritis

    Tn. Martin

    us Tenis (WA/Neni)

    50 th

    Kupang, NTT

    Fluidopneumothorax S + TB Paru on therapy kat. I fase lanjutan + Hep. C

    J93.83, A15, B17

    30/9/2015: WSD S, pro thorakoskopi

  • 716 Palem I 1E+007 L *

    17 1E+007 M 62.3 L *

    18 Palem I ### KepRi L *

    19 Palem I ### J 93 L *

    Tn. Dedy Agus

    W (WA/Neni)

    41 th

    Surabaya

    Ca. Paru D Squamous cell CA + HCAP + Retensi

    sekret D02.2

    J17

    Ny. Liana

    Hartanti

    (WA/Neni)

    Pandanwangi

    70 th

    Surabaya

    Geriatri giant + Imobilisasi lama + Low intake +

    Dehidrasi ringan sedang

    Tn. Kurnia Widya

    nto (WA/Neni)

    37 th

    s. Tu Paru S + Efusi Pleura S terorganisasi on WSD (H-

    22) + s. Metastase intracranial

    C 34.90 J93

    Tn Sudarmadi Eko

    Susilo (WA/Neni)

    48 th

    Sidoarjo

    Efusi pleura S on WSD + s Tu Paru S

  • 820 Palm II ### B *

    21

    Merak 1E+007 B *

    22 Palm I 1E+007 L *

    Ny. Sutriningsih (LT/Ne

    ni)

    42 th

    Surabaya

    CAP + sepsis (membaik) + TB Paru S MDR (relaps) +

    destroyed lungJ18

    A15.0

    Ny. Elly Kristina (LT/Neni)

    30 th

    Bangkalan

    T9 Paraplegia AIS B e.c metastase Ca ovarium std IV+ metastase ke pelvic cavity + hepar + susp ke dinding abdomen + asites +hipoalbuminemia + efusi pleura minimal S + hiperkalemia + hiponatremia + trombositosis

    C56 E88.0 R18 J90 E 87.1 E87.5

    Tn Ju,i (LT/Neni)

    50 th

    Surabaya

    pneumothorax spontan D + PPOK + CAP

    J93.8 J40 J17

  • 923 Palem I 1E+007 B *

    REKAPITULASI PASIEN PRE/POST OP JANTUNG UMUM

    No Nama Ruang No.Reg L P DiagnosisTata Laksana

    Op

    1 Camelia 12448359 L *

    Tn Riswan (LT/Ne

    ni)

    62 th

    Surabaya

    HCAP + TB Paru + hypoalbuminemia + ESO

    J18 A15.0

    Alamat

    ICF / ICD

    B/L PT

    ST

    OT

    PO

    Ny. Supiyat

    un (NA/Ahmad)

    48 th

    Banyuwangi

    RHD critical MS + TR sedang + PH berat + efusi pleura D

    loculated minimal

    I34.2, I27.2,

    J90

    MVR 24 Nov 2015

  • 10

    2 12229226 Gresik L *

    3 1E+007 I 34 L *

    4 12309471 L *

    Ny Sulistyo

    wati (NM/Ahmad)

    UPI Thorax

    33 th

    ASD sekundum + PH berat post ASD closure H-5

    Q 21.1 Q 85.0

    Post ASD

    closure H-5

    Ny. Sulastri (WA/ Achma

    d)

    Camelia

    61 th

    HOCM + MR Berat Post MVR H-4

    Echo : Restrictive

    motion katup AML dgn MR

    berat, AR trivial, s

    Vegetasi katup AML uk terbesar

    0,7x0,3 cm, EF73%; Faal

    Paru Normal ; Rencana MVR

    tgl 30 NopNy. Lilik (LT/Ahm

    ad)UPI

    ThoraxSurabaya

    RHD MSI berat +ASI ringan Post MVR H4 + AF moderate

    I05.1, I05.0, I35.0, I06.1,

    post MVR ; 10-12-2015

  • 11

    REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP UMUM 1-7 Desember 2015Tanggal

    Problem listPlanning

    GoalMRS Jawab

    26 Nov 27 Nov 27 Nov

    25 Nov 2-Dec 2-Dec

    Konsul

    PPDS : ER, NA, NM, WA, LT, YR

    sesak nafas -, Sat O2 98%, terpasang O2 nasal 3 lpm, penurunan count

    test (11), penurunan chest expansion (2-2-2), triflow 2 bola, terpasang

    WSD pada dada kiri

    mobilisasi jalan sesuai toleransi, BEA : DB, PLB,

    chest expansion exercise dg incentive

    spirometri, latihan batuk

    efektif

    cegah komplikas

    i imobilisasi, fungsi respirasi optimal

    nyeri area pemasangan WSD (dada kiri) Vas

    4/10, penurunan count test (12), penurunan

    chest expansion (2-2-2), batuk tidak efektif

    mobilisasi duduk aktif sesuai

    toleransi, BEA : DB, PLB, chest

    expansion exercise dg incentive

    spirometri, latihan batuk

    efektif

    cegah komplikas

    i imobilisas

    i,fungsi respirasi optimal

  • 12

    30 Nov 2-Dec 2-Dec

    30 Nov 2-Dec 2-Dec

    penurunan kesadaran (GCS 3-2-4), terpasang

    O2 sungkup 8lpm, retensi sekret,

    hipoalbuminemia (2,62), sepsis, ulkus dekubitus

    Gr II R sakrum dan trochanter D,

    Proper positioning (head

    trunk up 300, ankle 900),

    turning/2jam, Breathing

    exercise pasif, chest physical

    therapy: nebule- gentle clapping- suction, PROM AGA/AGB D/S

    cegah komplikas

    i lebih lanjut

    imobilisasi lama

    paraplegia (MMT L2-L3-L4-L5-S1: 1-1-1-1-1),

    defisit sensoris setinggi dermatom Th5 - S1

    25/30%, kontraktur m. ankle plantarflexor D/S, toes D/S, inkontinensia

    uri dan alvi, anemia (7,3)

    moblilisasi duduk bertahap dalam TLSO, turning/2 jam, BEA: deep

    breathing, pursed lip

    breathing, AROM exc AGA D/S,

    PROM AGB D/S

    cegah komplikas

    i lebih lanjut

  • 13

    3-Dec 3-Dec

    22 Nov 7-Dec 7-Dec

    ### 2 Des 2 Des

    30 NOv

    sesak (RR 28), terpasang O2 nasal 3 lpm, SpO2 98%, penurunan chest

    expansion (2-2-2), count test 12

    mobilisasi duduk sesuai toleransi,

    AROM AGA/B sesuai toleransi,

    breathing exc aktif: deep breathing, pursed lip

    breathing, chest expansion exc dg

    triflow, latihan batuk efektif

    nafas optimal, cegah

    komplikasi

    imobilisasi lama

    general weakness, MMT AGA 4/4, AGB 4/4, chest

    expansion 2-2-2, hipoalbuminemia (2,7)

    mobilisasi duduk bertahap sesuai

    toleransi, breathing exc aktif : deep breathing, pursed lip

    breathing, AROM AGA/B D/S

    nafas optimal, cegah

    komplikasi

    imobilisasi lama

    Dyspneu membaik ( RR 20, SaO2 98%), Batuk membaik, Penurunan

    count test & chest expansi, CXR:

    Fluidopneumothorax D, Pneumonia, Emphysema subkutis hemithorax D/S,

    Aortosklerosis

    Mobilisasi duduk aktif sesuai

    toleransi, BEA (DB, PLB), Lat. Expansi dada dgn threeflow, AROM AGA/B

    sesuai toleransi

    Nafas optimal, cegah

    komplikasi

    imobilisasi lama

  • 14

    ### 2 Des 2 Des

    2 Des 4 Des 4 Des

    ### 26-Nov 26-Nov

    Dyspneu membaik (RR 20, SaO2 97%), Batuk membaik, Penurunan chest expansi & count test, CXR: TB Paru dgn schwarte kiri atas dgn

    susp. Bulla

    Mobilisasi duduk aktif sesuai

    toleransi, BEA (DB, PLB), Lat.

    Ekspansi dada & koreksi postur,

    AROM AGA/B D/S

    Nafas optimal, cegah

    komplikasi

    imobilisasi lama

    Sesak (RR 28, O2 mask 6 lpm, SaO2 97%), Batuk, Edema AGA/B D/S, HB

    9.0, Alb 2.53, PLT 650.000, PJK OMI

    Anteroseptal

    Proper positioning (trunk head up 45-60), Turning/2 jam, BEA (BC, DB,

    Chest expansi), Hand & ankle

    pumping, AROM AGA/B D/S sesuai

    toleransi

    Nafas optimal, cegah

    komplikasi

    imobilisasi lama

    Dyspneu memba