contoh kasus

I.Identitas pasien

Nama : Ny.I

Usia : 53 tahun

Jenis kelamin : Wanita

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Tanggal diperiksa : Selasa, 4 Juni 2013 (hari rawat ke-2 pasien di RS)

II. Anamnesis

Autoanamnesis dan autoanamnesis terhadap anak kandung pasien yang tinggal serumah.

Keluhan Utama

Lemas selama 9 hari

Keluhan tambahan

Sesak pada saat diperiksa

Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluh lemas yang telah berlangsung selama 9 hari. Sebelumnya, pasien

masuk dengan keluhan mencret-mencret sebanyak + 5 x/hari, terus menerus hingga hari

ketujuh pasien masuk ke RSUD, dimana pasien kemudian berhenti mencret setelah

mendapatkan pengobatan. Namun, rasa lemas pasien tidak kunjung membaik dan telah

berlangsung selama + 9 hari sejak pasien pertama kali mencret. Rasa lemas ini kemudian

bertambah hebat hingga pasien tidak kuat untuk beraktivitas sehari-hari seperti makan/minum

obat. Pasien bisa merasakan haus. Pasien lalu disertai masalah baru berupa sesak nafas. Sesak

dirasakan terus menerus dan tidak berhubungan dengan perubahan posisi.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien sedang dalam pengobatan TB paru bulan ke-5. Pasien dikatakan oleh anaknya

rutin berobat TB.

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat diabetes mellitus tak diketahui

Riwayat Keluarga

Riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkal

Tidak ada keluarga yang mengalami gejala yang sama seperti pasien

Kebiasaan

Kebiasaan merokok disangkal

Kebiasaan minum-minuman beralkohol disangkal

Kebiasaan mengkonsumsi obat-obatan disangkal

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : somnolen; GCS 13 (E=3; M=6;V=4)

Status gizi:

Tinggi badan : 140 cm

Berat badan : 30 kg

Indeks massa tubuh : 15,31 kg/cm2

Tanda-tanda vital:

Tekanan darah : 80/60 mmHg

Laju nadi : 112 kali/menit

Laju respirasi : 34 x/menit

Suhu : 36,7 °C

Pemeriksaan Fisik:

Kepala : normocephali, tidak ada deformitas, turgor kulit melambat

Wajah : simetris, edema (–)

Mata : mata cekung, konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil

isokor 3 mm/ 3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks

cahaya tidak langsung +/+

Telinga : membran timpani intak, sekret -/-

Hidung : mukosa tidak edema, konkha tidak hiperemis, septum nasi di

tengah, sekret -/-

Mulut : mukosa bibir kering, sianosis (-), lidah kotor(-)

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba, JVP tidak meningkat ( 5 +

2 cm H2O), Hepatojugular refluks (-)

Paru:

Inspeksi : Pernapasan paru kanan tertinggal dibandingkan paru kiri, ICS

dan costae terlihat jelas

Palpasi : Stem fremitus kanan > kiri

Perkusi : Paru kanan: Redup pada ICS II – VI

Paru kiri: Redup pada ICS III - VI

Auskultasi : Bronkovesikuler, Ronki basah kasar +/+, wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra

Perkusi : Batas atas : ICS III

Batas kanan: sulit dinilai oleh karena redup paru

Batas kiri : sulit dinilai oleh karena redup paru

Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, Murmur (-), Gallop(-)

Abdomen:

Inspeksi : cekung, striae (+), rash (-)

Auskultasi : Bising usus (+) ( 7 - 10 kali/menit)

Palpasi : Supel, nyeri tekan abdomen (-), hepar dan lien tidak teraba,

turgor kulit melambat

Perkusi : Timpani, shifting dullnes (-)

Punggung:

Inspeksi : Pernapasan paru kanan tertinggal dibandingkan paru kiri,

Spina vertebrae terlihat jelas

Palpasi : stem fremitus kiri < kanan

Perkusi : paru kanan: redup pada ICS III – ICS VI

Paru kiri: redup pada ICS IV – ICS VI

Nyeri ketok CVA -/-

Auskultasi : Bronkovesikuler, Ronki basah kasar +/+, Wheezing -/-

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, turgor kulit melambat, edema

pada kedua tungkai sebatas 1/3 distal tibia

Anus : Tidak diperiksa

Genitalia : Tidak diperiksa

IV. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Hb* 11.6 gr/dL Ht* 32.9 % LED* 100 mm/jam

Leukosit* 13.8 ribu/mm3 Thrombosit 323 ribu/mm3

SGOT 10 IU/L ALP 62 IU/L

SGPT 11 IU/L GGT 17,9 IU/L

Biliribin total 0,3 mg/dL Albumin* 1,4 g/dL

Bilirubin direk 0,16 mg/dL Globulin 3 g/dL

Bilirubin indirek 0,15 mg/dL Protein total* 4,3 g/dL

Ureum* 124,9 mg/dL Asam urat* 12,8 mg/dL

Kreatinin* 4,11 mg/dL

CCT* 8,31 mL/min/1.73 m2

Kolesterol total 152 mg/dL HDL 37,5 mg/dL

Trigliserida 189 mg/dL LDL 76,7 mg/dL

b.Rontgen Thorax

Kesan :

TB paru aktif

Efusi pleura bilateral

V. Diagnosa Kerja

Syok sepsis e.c GEA ETEC DD/ disentri basiler

Dehidrasi berat e.c GEA ETEC DD/ disentri basiler

Acute on CKD e.c Sepsis syok dengan komplikasi edema paru DD/ Dehidrasi Berat

Hipoalbuminemia e.c malnutrisi DD/ CKD

Anemia e.c CKD DD/ defisiensi Fe

TB Paru dalam terapi

VI. Kajian Kasus

1. Syok sepsis e.c. ETEC DD/ disentri basiler

Ditegakkan melalui:

a. Anamnesis :

Lemas yang semakin memberat dalam 2 hari

b. Pemeriksaan fisik

Kesadaran somnolen

Tekanan darah hipotensif 80/60 mm Hg

Nadi 112 x/menit

Laju pernafasan 34 x/menit

Pemeriksaan penunjang

Leukosit 13.800/mm3

Saran pemeriksaan penunjang

Kultur darah

Tatalaksana

Posisi Trendelenburg

Infus koloid 20 tpm

Meropenem vial 3 x 500 mg IV

2. Dehidrasi berat

Ditegakkan melalui

a. Anamnesis :

Lemas yang semakin memberat dalam 2 hari. Pasien merasa haus.


Kesadaran somnolen

Tekanan darah hipotensif 80/60 mm Hg

Nadi 112 x/menit


Turgor kulit melambat

Mata cekung

Mulut: Mukosa kering


Hb 11,6 g/dL

Ht 32,9 %

Saran Pemeriksaan Penunjang

Elektrolit serum

Tatalaksana

Rehidrasi infus koloid 20 tpm (dehidrasi ikut terkoreksi bersamaan dengan tatalaksana

pada syok sepsis)

3. Acute on CKD e.c Syok Sepsis dengan komplikasi edema paru DD/ Dehidrasi Berat

Ditegakkan melalui

a. Anamnesis :

Sesak pada saat diperiksa, sesak tidak membaik saat perubahan posisi



Stem fremitus kanan > kiri

Perkusi redup pada paru kanan dari ICS III-VI; pada paru kiri ICS IV-VI

Ronki basah kasar +/+


Ureum* 124,9 mg/dL


CCT 8,31 mL/min/1.73 m2

Foto thoraks: tampak perselubungan infiltrat pada seluruh lapang paru


USG Ginjal

Analisa Gas Darah

Elektrolit serum

Tatalaksana

O2 3 lpm/kanul hingga 8 lpm/simple-mask sesuai dengan Saturasi O2

Hemodialisa

4. Hipoalbuminemia e.c malnutrisi DD/CKD

Ditegakkan melalui

a. Anamnesis :

Sesak pada saat diperiksa, sesak tidak membaik saat perubahan posisi


IMT 15,31 kg/cm2


Stem fremitus kanan > kiri

Perkusi redup pada paru kanan dari ICS III-VI; pada paru kiri ICS IV-VI


Edema pada kedua tungkai sebatas 1/3 distal tibia


Ureum* 124,9 mg/dL


Foto thoraks: tampak perselubungan infiltrat pada seluruh lapang paru

Albumin 1,4 mg/dL


Urinalisa

Biopsi Ginjal

Tatalaksana

Diet Tinggi Kalori, Protein 25 g/hari

Infus Albumin 20% 100 cc 1x/hari selama 3 hari

5. Anemia e.c. CKD DD/ defisiensi Fe

Ditegakkan melalui:

Pemeriksaan fisik:

Mata: konjungtiva anemis +/+

Pemeriksaan penunjang:

Hb 11,6 g/dL

Ht 32,9 %


Morfologi Darah Tepi

SI, TIBC

Tatalaksana

Sulfas ferrosus 3 x 300 mg

Vitamin B kompleks 1 x 1 tab

6. TB paru dalam terapi

Ditegakkan melalui:

Anamnesa: sedang dalam pengobatan TB paru

Pemeriksaan fisik:


Pemeriksaan penunjang:

Foto thoraks sugestif TB paru

Tatalaksana

INH 1 x 300 mg

Rifampisin 1 x 300 mg

Pirazinamide 1 x 750 mg

Etambutol 1 x 500 mg

Vitamin B6 1 x 1 tab (tertutup oleh vitamin B kompleks dari tatalaksana anemia)

VII. KESIMPULAN

Pasien wanita, 58 tahun, dengan diagnosa kerja Syok sepsis e.c GEA ETEC DD/ disentri

basiler, dehidrasi sedang e.c GEA ETEC DD/ disentri basiler, edema paru bilateral e.c Acute

on CKD, hipoalbuminemia e.c malnutrisi DD/ CKD, anemia e.c CKD DD/ defisiensi Fe, dan

TB Paru dalam terapi, dengan tatalaksana:

Rawat dalam bangsal

Posisi Trendelenburg

Diet tinggi kalori, protein 25 g/hari

O2 3 lpm/kanul

Infus koloid 20 tpm

Infus Albumin 20% 100 cc 1x/hari selama 3 hari

Meropenem vial 3 x 500 mg IV

INH 1 x 300 mg

Rifampisin 1 x 300 mg

Pirazinamide 1 x 750 mg

Etambutol 1 x 500 mg

Vitamin B kompleks 1 x 1 tab

Sulfas ferrosus 3 x 300 mg

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam: malam

Quo ad functionam: malam

Quo ad sanactionam: malam

contoh kasus

Documents