PERBANDINGAN KEBERHASILAN DAN TEKNIK MODIFIKASI BARUANASTESI BLOK NERVUS ALVEOLARIS INFERIOR

Abstrak

Anastesi blok nervus alveolar inferior adalah tehnik injeksi yang paling umum digunakan dalam kedokteran gigi dan banyak modifikasi dari konvensional anastesi blok yang banyak dibahas dalam literatur. Pemilihan tehnik terbaik oleh dokter gigi berdasarkan banyak faktor termasuk tingkat kesuksesan dari tehnik yang dipilih. Dokter gigi harus mengetahui modifikasi yang tersedia dari teknik blok nervus alveolaris inferior ini agar dapat memilih mana yang paling efektif. Beberapa operator mungkin mengalami kesulitan dalam mengidentifikasi anatomi landmark yang berfungsi untuk menetapkan letak injeksi blok nervus alveolar inferior dan bukan mengandalkan asumsi kemana jarum harus diposisikan. Asumsi tersebut dapat menyebabkan kegagalan, hal tersebut telah dilaporkan dan cukup tinggi, sekitar 20-25%. Anastesi blok nervus alveolar inferior adalah sebuah prosedur dalam bidang kedokteran gigi yang melibatkan injeksi jarum di dekat foramen mandibula. Banyak teknik modifikasi anastesi ini yang telah dipublikasikan, termasuk kegagalan anastesinya terutama dalam tekniknya bukan karena variasi anatominya.

Pendahuluan

Anastesi lokal sering digunakan dalam praktek kedokteran gigi, dengan beberapa komplikasi. Membahas beberapa komplikasi yang tidak biasa terjadi pada blok nervus alveolaris inferior, letak posisi penyuntikan di mukosa, pengalaman pasien dalam menahan rasa sakit, dan distribusi nervus infra orbital (Paul, R., et al., 2009). Anastesi lokal adalah anastesi yang paling umum digunakan dalam praktek kedokteran gigi dengan beberapa komplikasi. Komplikasi lokal mungkin dapat disebabkan oleh jarum dan termasuk parastes, trismus, hematoma dan patah jarum. Komplikasi sistemik yang paling sering disebabkan oleh toksisitas seperti penyebaran yang berlebih dan alergi (Paul, R., et al., 2009). Kontrol rasa nyeri dalam kedokteran gigi dapat dicapai dengan teknik anastesi lokal. Keberhasilan teknik anastesi dalam mandibula struktur tergantung pada jarak ujung jarum ke foramen mandibula pada saat dilakukannya injeksi di area ptrygomandibular. Dua teknik dapat mencapai nervus alveolar inferior dimana masuk ke dalam kanal mandibula, yaitu teknik langsung dan tidak langsung. Teknik ini berbeda dalam jumlah perubahan posisi yang diperlukan. Data menunjukkan bahwa teknik tidak langsung dianggap tidak efektif dalam 15% kasus dan teknik langsung tidak efektif dalam 13-29% kasus (Palti, D. G., et al., 2011). Kontrol nyeri merupakan salah satu hal yang menjadi perhatian utama bagi dokter gigi dan pasien selama perawatan gigi. Namun demikian, masih ada beberapa situasi dimana para profeional kesehatan tidak dapat mencapai anastesi yang memadai. Secara konvesional, pengelolaan rasa sakit pada mandibula terutama di area molar, jauh lebih kompleks daripada rahang atas, beberapa faktor anatomi seperti ketebalan tulang kortikal plate, ketebalan jaringan lunak diaman jarum harus menembus dan menginervasi nervus alvolaris inferior. Kekurangan dari blok nervus alveolaris inferior ini adalah tingginya resiko injeksi intravaskular, yang dapat menyebabkan komplikasi sistemik (Marta, M. B., et al., 2014).

MetodePencarian literatur jurnal di pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)

Hasil Dari pencarian literatur jurnal di pubmed health, didapatkan dua jurnal tentang teknik modifikasi blok mandibular. Teknik blok nervus alveolaris inferior yang paling sering digunakan adalah teknik direct halsted. Poin target dari dari deposisi anastesi lokal adalah nervus alveolaris inferior sebelum masuk ke dalam foramen mandibular. Pada Penelitian yang dilakukan oleh Marta, et al., 2014. Teknik injeksi blok mandibular dimodifikasi dengan cara penetrasi jarum pada membran mukosa tepat pada sisi medial ramus mandibula dan diinsersikan lebih rendah dari biasanya yang dilakukan dengan teknik konvensional. Pasien ditempatkan terlentang atau semi terlentang, mulut di buka lebar, jari telunjuk dan ibu jari harus ditempatkan pada posisi coronoid notch. Bayangkan garis horisontal yang meluas ke arah posterior menuju pterygomandibular dan insersikan jarum sekitar antero posterior dari coronoid notch di bagian terdalam dari raphe pterygomandibular. Srynge diletakkan di kontralateral sisi mulut yang akan dianastesi, biasanya diantara premolar dan jarum diinsersikan sekitar 25 mm sampai menyentuh tulang. Sedangkan pada penelitian yang dilakukan oleh Palti, et al., 2011, teknik injeksi blok mandibular dimodifikasi dengan cara penetrasi jarum dari kontralateral sisi yang akan di anastesi dari arah gigi molar satu permanen. Pada teknik konvensional biasanya jarum, diarahkan diantara gigi premolar.Pembahasan

Teknik Konvensional Blok Mandibula

Teknik yang paling sering digunakan pada anastesi blok mandibula adalah teknik direct konvensional, tetapi keagagalan yang terjadi dilaporkan ada 15-20%. Metode ini memblokir nervus alveolaris inferior dengan cara menyuntikkan jarum di dekat area foramen mandibula. Blok nervus alveolaris inferior bisa dilakukan dengan mendeponirkan anestetikum sekitar nervus tersebut sebelum masuk ke canalis mandibularis. Metode ini dianjurkan Karena injeksi supraperiosteal biasanya tidak efektif terutama untuk region gigi-gigi molar. Sulcus mandibularis terletak pada facies interna ramus mandibula. Berisi jaringan ikat longgar yang dilalui oleh n. alveolaris dan pembuluh darahnya. Sebelah medialnya tertutup oleh ligamen sphenomandibularis dan m.pterygoideus medialis. Raphe pterygomandibulatis terlatak tepat di bawah mukosa dan bisa di raba apabila mulut dibuka lebar-lebar. Raphe membentang dari crista mylohyoideus pada mandibular, di sebelah posterior molar ketiga, ke hamulus pterygoideus. Palpasi fossa retromolar dengan jari telunjuk sehingga kuku jari menempel pada linca oblique. Dengan barrel (bagian yang berisi anestetikum) syringe terletak di antara kedua premolar pada sisi yang berlawanan, arahkan jarum sejajar dengan dataran oklusal gigi-gigi mandibula ke arah ramus dan jari (Galdames, et al., 2008). Tusukkan jarum pada apeks trigonum pterygomandibular dan teruskan gerakan jarum di antara ramus dan ligamentum-ligamentum serta otot-otot yang menutupi facies interna ramus sampai ujungnya berkontak pada dinding posterior sulcus mandibularis. Di sini di deponirkan kurang lebih 1,5 cc anestetikum di sekitar n. alveolaris inferior. (Kedalaman insersi jarum rata-rata 15 mm, tetapi bervariasi tergantung pada ukuran mandibula dan perubahan proporsinya sejalan dengan pertambahan umur). N. lingualis biasanya teranestesi dengan cara mendeponirkan sejumlah kecil anestetikum pada pertengahan perjalanan masuknya jarum (Palti, D. G., et al., 2011). Injeksi menyeluruh biasanya untuk tujuan operatif, untuk menganestesi semua gigi pada sisi yang diinjeksi kecuali incisivus sentral dan lateral yang menerima inervasi dari serabut saraf sisi kontralateralnya. Anestesi biasanya kurang mnyeluruh pada aspek bukal gigi-gigi molar karena gigi juga di inervasi oleh N. buccalis longus. Untuk ekstraksi, injeksi mandibular perlu ditambah dengan injeksi nervus buccalis longus. Kecepatan timbulnya efek anestesi umumnya bervariasi ditandai dengan adanya perubahan sensasi pada lidah dan bibir bawah bila dibandingkan dengan sisi lawannya. Simptom ini oleh beberapa pasien sering disebut sebagai rasa tertusuk jarum dan paku, rasa membeku menjadi seperti kayu atau bengkak. Biasanya perlu diberikan waktu jeda 34 menit setelah perubahan awal terjadi sebelum anestesi operasi yang menyeluruh dapat diperoleh (Palti, D. G., et al., 2011). Penyebaran dari anastesi dekat dengan foramen mandibula menyebabkan nervus alveolaris inferior terblok begitu juga dengan nervus lingualis yang ada di sebelahnya (yang menyuplai lidah). Ini juga membuat kita kehilangan sensasi di lidah (blok nervus lingualis) (Palti, D. G., et al., 2011).

Teknik Modifikasi Baru Anastesi Blok Mandibula

Pada penelitian yang dilakukan oleh marta et al., 2014 yang membandingkan antara teknik konvensional anastesi blok nervus alvolaris inferior dengan teknik modifikasi baru dimana titik injeksi di turunkan setinggi bidang oklusal gigi dan sekitar jarak anterior ramus. Pada dua perbandingan tersebut jarum sama-sama ditarik setelah kontak dengan tulang sekitar 1 mm, aspirasi dilakukan dan jika negatif dilakukan deponir larutan anastesi secara perlahan. Sekitar 1,3 mm larutan di suntikkan untuk menganastesi nervus alveolaris inferior, sedangkan sekitar 0,5 mm digunakan untuk menganastesi nervus lingualis (Marta, M. B., et al., 2014). Hasilnya didapatkan bahwa pada teknik modifikasi tersebut waktu onset yang didapatkan lebih tinggi dibandingkan dengan teknik konvensional, serta frekuensi teranastesinya nervus lingualis lebih lama dibandingkan dengan teknik konvensional. Tidak ada komplikasi sistemik yang terjadi pada penelitian ini. Meskipun modifikasi teknik konvensional ini yang menempatkan titik injeksi lebih inferior ternyata dapat memperpanjang waktu onset, tapi tidak menjamin bahwa dapat menurunkan resiko terjadinya injeksi intravaskular dan mungkin dapat meningkatkan resiko terjadinya trauma atau cedera pada nervus lingualis (Marta, M. B., et al., 2014) Sedangkan pada penelitian yang dilakukan oleh Palti, et al., 2011 yang membandingkan antara teknik konvensional anastesi blok nervus alvolaris inferior dengan teknik modifikasi baru dimana arah srynge digeser dari arah gigi molar pertama. Hasilnya didaptakan bahwa teknik lebih efektif untuk mencapai nervus alveolaris inferior dibandingkan teknik konvensional yaitu srynge di tempatkan dari arah antara premolar pertama dan kedua. Tidak ada komplikasi sistemik yang terjadi pada penelitian ini.

Komplikasi Anastesi Blok Mandibula

Komplikasi yang dapat terjadi pada anastesi blok nervus alveolaris inferior sangatlah bervariasi dari yang umum terjadi sampai yang jarang terjadi, termasuk rasa sakit dan trismus yang disebabkan oleh terlukanya mukosa selama insersi jarum atau bahkan ketika penarikan jarum, trauma pada titik injeksi, maupun kelumpuhan wajah sementara yang disebabkan oleh mengendapnya larutan anastesi di area parotis, masalah ini biasa terjadi ketika jarum diarahkan lebih posterior pada mandibula. Hematoma juga dapat terjadi akrena adanya kerusakan pembuluh darah di area yang akan dianastesi, serta masuknya larutan anastesi ke dalam intravaskular. Beberapa komplikasi yang jarang sekali terjadi adalah abducent nerve palsy, berkurangnya ketajaman visual, baru-baru ini anastesi blok nervus alveolaris inferior juga bisa menjadi faktor terjadinya agenese molar ketiga (Lison, et al., 1999).

Kesimpulan

Anastesi yang memadai merupakan hal yang paling fundamental untuk banyak dental prosedur, beberapa peneliti menyatakan bahwa anastesi sangat penting untuk pasien dan dental profesional, juga pendapat pasien tentang perawatan gigi mereka yang dikorelasikan dengan pengalaman mereka dengan lokal anastesi. Kontrol nyeri adalah salah satu aspek yang paling penting selama perawatan gigi. Anastesi blok mandibula adalah teknik yang paling sering digunakan untuk anastesi lokal terutama ketika melakukan prosedur restoratif atau pembedahan di mandibula, namun perkiraan kegagalan dari prosedur ini sekitar 5-15%. Mencapai anastesi blok yang efektif merupakan salah satu hal yang sulit bagi dokter gigi, permasalahan utamanya adalah lokasi yang tepat dari foramen mandibula di area tersebut. Oleh karena itu banyak hal yang mempengaruhi tingkat keberhasilan dari anastesi blok ini, seperti struktur rahang yang berbeda pada setiap pasien, akses yang terbatas pada nervus alveolaris inferior, variasi anatomi landmark, dan kedalaman penetrasi jarum Pada perbandingan penelitian yang dilakukan oleh Marta, et al., 2014 dan Palti, et al., 2011 didapatkan kesimpulan hasil yang positif, artinya kedua teknik modifikasi ini dibuktikan mampu mendapatkan hasil anastesi yang lebih efektif dibandingkan dengan teknik konvensional blok mandibular yang biasa dilakukan oleh dokter gigi. Pada prinsipnya untuk mendapatkan anastesi yang efektif jarum harus di suntikkan sedekat mungkin dengan nervus yang dituju, untuk alasan inilah maka teknik anastesi harus didasarkan pada anatomi yang tepat dan pengetahuan tentang letak foramen mandibula. Kegagalan yang terjadipun terkait dengan beberapa faktor seperti kurangnya pengetahuan tentang struktur anatomi, kesalahan teknis, kecemasan pasien, peradangan atau infeksi, dan rusaknya cairan anastesi.

Daftar Pustaka Galdames, I. C. S., Lopez M. G. C. And Matamala D. A. Z., 2008, Inferior alveolar nerve block anesthesia via the retromolar triangle, an alternative for patients with blood dyscrasias, Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 13(1) : E437.Lison, P. And Crean, S., 1999, Neurological Complications Of Local Anaesthetics In Dentistry, Dent Update, 26 : 344349.Marta, M. B., Rui Figueiredo, Pedro N. M., Josep, A. D. Castellon, A. V., and Cosme, G. E., 2014, Efficacy and complications associated with a modified inferior alveolar nerve block technique, A randomized, triple-blind clinical trial, Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 19(4) : e391397. Palti, D. G., Cristiane, M. D., Antonio, D. R., Andreo, J. C., anLima Oliviera, J. E., 2011, Anesthetic technique for inferior alveolar nerve block: a new approach, J Appl Oral Sci, 19 (1) : 511.Paul, R., Anand, P., Wray, P., S. Dsa and Brennan, P. A., 2009, An usual complication of an inferior dental nerve block : a case report, British Dental Journal, 206(1) : 910.

7