CLINICAL REPORT SESSION

KETERANGAN UMUM

Nama : By. DianTgl Lahir : 10 Feb 2011 Umur : 10 bulan 17 hariAlamat : Marga MulyaTgl pemeriksaan : 27 Desember 2011

II.ANAMESIS

KU : Sesak Nafas Sejak 3 hari SMRS pasien tampak sesak nafas yang makin lama makin bertambah, sesak tidak berhubungan dengan aktifitas. Keluhan sesak tidak disertai dengan mengi, mengorok atau kebiruan disekitar mulut dan ujung jari juga tidak disertai dengan adanya bengkak pada kedua kelopak mata atau kedua tungkai. Pasien masih bias tidur dengan satu bantal. Keluhan sesak didahului dengan panas badan tidak terlalu tinggi dan semakin lama semakin meningkat, siang sama dengan malam dan batuk pilek sejak 6 hari SMRS. Keluhan sesak tidak disertai muntah, kejang atau penurunan kesadaran. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Karena keluhannya, pasien dibawa ke dokter umum 4 hari SMRS dan diberi parasetamol, obat batuk dan obat untuk mengeluarkan dahak. Karena tidak ada perbaikan dan keluhan sesak semakin bertambah, pasien dibawa ke bidan 3 jam SMRS dan disarankan dibawa ke RSHS. Pasien pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini sewaktu berusia 3 bulan dan dibawa ke RS Soreang, pasien dirawat selama 20 hari dan dikatakan sembuh.

Riwayat batuk lebih dari 3 minggu, penurunan berat badan secara drastis, demam terus menerus, dan riwayat kontak dengan pasien batuk lama disangkal. Riwayat mudah lelah disangkal. Riwayat tersedak sebelum sesak disangkal. Riwayat batuk, pilek lama dan berulang disangkal. Riwayat imunisasi BCG(+), polio(+), DPT cuma tinggal 1x lagi.Terdapat kontak erat dengan kelurga pasien yang merokok, yaitu ayah pasien. Pasien tinggal didalam rumah berukuran 6x3 m, ventilasi cukup, sinar matahari dapat masuk, dihuni 3 orang anggota keluarga dan berlantai kayu..III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KESAN UMUMKeadaan Umum Kesadaran : Compos mentisKesan sakit: sakit sedangBB : 7,1 KgTB : 78 cmBMI:Status antrophometri : BB/U : 0 s/d -2SD (median) TB/U : 0 s/d 2 SD (median/0 BB/TB: 2 - 12 blnStreptococcus grup B, Escherichia colli, P.aeruginosa, Klebsiella, S. pneumoniae dan H.influenzae tipe B, adenovirus, influenza virus.

Usia 1 5 thnStreptococcus pneumoniae, H.influenzae, Streptococcus grup A, S.aureus.Chlamydia pneumoniae banyak pada usia 5 14 tahun .Usia sekolah dan remajaStreptococcus pneumoniae, Streptococcus grup A, dan Mycoplasma pneumoniae.

2. Kepadatan penghunianKepadatan penghunian dianggap berperan penting dalam penyebaran penyakit infeksi saluran nafas atas dan dianggap meningkatkan resiko kejadian maupun beratnya penyakit tersebut.3. Sosio ekonomi

FAKTOR RESIKO Faktor risiko pasti Malnutrisi (berat-untuk-usia z-score 60 x/mntUsia 2 12 bln > 50 x/mntUsia 1 5 thn> 40 x/mntKepalaBiasanya ada pernafasan cuping hidung dan sianosis bila sesak terjadi berat dan lama.LeherRetraksi suprasternal ( + ), terjadi karena anak bernafas dengan menggunakan otot-otot pernafasan tambahan.AbdomenRetraksi epigastrium ( + ), terjadi karena anak bernafas dengan menggunakan otot-otot pernafasan tambahan.EkstremitasSianosis perifer bisa terjadi bila sesak yang terjadi berat dan lama.

Diagnosis banding:1. Berdasarkan Etiologinya:Pnemonia bakteriPneumonia virusPneumonia mikoplasmaPneumonia jamurOrganisme paling sering menjadi penyebab pada usia > 2-12 bulanStreptokokus grup B, E.coli, P.aeruginosa, Klebsiela, S.pneumonia, dan H.influenzae tipe b, adenovirus, influenza virus.

Usul PemeriksaanFoto ThoraxGambaran yang didapatkan dari foto thorax bronkhopneumonia adalah :1. Bercak dengan jaringan sehat disekitarnya2. Awan tipis/tebal atau bercak berkonfluens bila proses sudah meluas (noduler opak kecil, berbatas tidak tegas dan berkelompok ireguler)3. Perselubungan ringan pada seluruh paru tengah dan bawah. Kultur darah dan resistensi tesKultur darah dimaksudkan untuk mengetahui jenis kuman yang menyebabkan infeksi pneumonia pada penderita. Sedangkan tes resistensi dimaksudkan untuk mengetahui jenis antibiotik yang tepat.Pemeriksaan darah rutinUntuk melihat terutama sekiranya ada peningkatan leukosit.Tes tuberkulin

PenatalaksanaanUmum- O2 lembab 2-4 L/menit (nasal prong) digunakan hingga sesak hilang atau PaO2 pada analisis gas darah 60 Torr - Cairan dan nutrisi : melalui oral, pipa nasogastric atau cairan infus 1: 4 (bila kadar elektrolit normal)b. Khusus :- Antibiotik Untuk Bronkhopneumonia diberikan antibiotik awal (dalam 24-72 jam pertama) yaitu berupa ampisilin (dosis100-200 mg/kg BB dibagi 4 dosis) ditambah kloramfenikol (dosis 75-100 mg/kg BB/hari dibagi 4 dosis). Antibiotik selanjutnya ditentukan atas dasar pemantauan ketat terhadap respon klinis dalam 24-72 jam pengobatan antibiotik awal. Kalau penyakit menunjukkan perbaikan diteruskan sampai 3 hari klinis baik, bila penyakit bertambah berat atau tidak menunjukkan perbaikan yang nyata dalam 72 jam antibiotik awal dihentikan dan diganti dengan antibiotik lain yang lebih tepat sesuai dengan kuman penyebab yang diduga ( sebelumnya perlu diyakinkan dulu ada tidaknya penyulit seperti empiema, abses paru yang menyebabkan seolah-olah antibiotik tidak efektif).- SimptomatikObat penurun panas dan pereda batuk sebaiknya tidak diberikan terutama selama 72 jam pertama karena akan mengaburkan interpretasi reaksi terhadap antibiotik awal.

PrognosisQuo ad vitam dikatakan ad bonam karena tanda vital dalam batas normal kecuali pernafasan takipnea tapi dengan pengelolaan yang baik, infeksi pada penderita akan dapat teratasiQuo ad functionam dikatakan ad bonam karena pneumonia dapat sembuh tanpa meninggalkan gejala sisa ataupun kecacatan, kecuali bila timbul komplikasi ke arah yang lebih berat.