case

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari : 7 Februari 2013

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RS PANTI WILASA Dr. CIPTO

Nama : Ribka Julia Chrysilla

NIM : 11.2011.097

Dokter pembimbing : Dr. Hexanto Muhartomo, Sp. S

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. J

Umur : 57 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Padas RT 1/3, Purwodadi

Dikirim oleh : Keluarga

No CM : 19-62-85

Dirawat di ruang : Etha II

Tanggal masuk : 27 Januari 2013

PASIEN DATANG KE RS

Pasien datang ke RS dengan keluarga, tidak bisa berjalan sendiri.

1

II. SUBJEKTIF

Alloanamnesis, tanggal : 27 Januari 2013 pukul : 09.30 WIB

1. Keluhan utama :

Sulit bicara sejak 15 jam SMRS.

2. Riwayat penyakit sekarang

15 jam SMRS, Os tiba-tiba sulit bicara saat sedang duduk, tubuh bagian sebelah kanan

juga mendadak menjadi lemah, lengan dan tungkai masih dapat diangkat tetapi tidak lama

kemuadian jatuh lagi dan os tidak dapat berjalan. Os dapat mengerti jika diajak

berkomunikasi. Os merasa pusing dan sesak. Os masih dapat makan dan minum. Tidak ada

mual dan muntah. Tidak ada penurunan kesadaran.

3 jam SMRS, Os di ukur tekanan darahnya oleh bidan hasilnya 200/100 mmHg.

Keluarga memutuskan untuk membawa Ny.J ke RS Panti Wilasa dr.Cipto

3. Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), stroke (-)

4. Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi: ada kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu

DM : ada kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu,

Serangan stroke (-)

5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi

Sosial : Baik

Ekonomi: Cukup

Pribadi: Wajar

III. OBJEKTIF

1. Status presens

a. Kesadaran : E4M6V2

b. TD : 220/130 mmHg

c. Nadi : 122x/menit

2

d. Pernafasan : 24x/menit

e. Suhu : 38,20C

f. Kepala : normosefali

g. Leher : pembesaran KGB dan tiroid (-)

h. Paru : SN vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

i. Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

j. Perut : datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+)

k. Ekstremitas : oedema (-)

2. Status psikikus

a. Cara berpikir : Sulit dinilai

b. Perasaan hati : Wajar

c. Tingkah laku : Sulit dinilai

d. Ingatan : Baik

e. Kecerdasan : Rata – rata

3. Status neurologikus

a. Kepala

i. Bentuk : normosefali

ii. Nyeri tekan : tidak ada

iii. Simetris : simetris

iv. Pulsasi : arteri temporalis (+)

b. Leher

i. Sikap : simetris

ii. Pergerakan : Bebas ke segala arah

iii. Kaku kuduk : tidak ada

c. Urat saraf kepala

i. N. I kanan kiri

Subjektif baik baik

Dengan bahan baik baik

3

ii. N. II kanan kiri

Tajam penglihatan normal normal

Lapangan penglihatan tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan

Melihat warna tidak dilakukan tidak dilakukan

Fundus okuli tidak dilakukan tidak dilakukan

iii. N. III kanan kiri

Pergerakan bulbus normal normal

Strabismus tidak ada tidak ada

Nistagmus tidak ada tidak ada

Exophtalmus tidak ada tidak ada

Pupil Besar 4 mm 4 mm

Bentuk bulat bulat

Refleks terhadap sinar (+) (+)

Refleks konversi (+) (+)

Refleks konsensual (+) (+)

Melihat kembar tidak ada tidak ada

iv. N.IV kanan kiri

Pergerakan mata normal normal

Sikap bulbus normal normal


v. N.V kanan kiri

Membuka mulut normal normal

Mengunyah normal normal

Refleks kornea (+) (+)

Sensibilitas baik baik

4

vi. N.VI kanan kiri

Pergerakan mata ke lateral normal normal

Sikap bulbus normal normal


vii. N.VII kanan kiri

Mengerutkan dahi simetris

Mengangkat alis simetris

Menutup mata simetris

Memperlihatkan gigi simetris

Menggembungkan pipi asimetris

Perasaan lidah 2/3 anterior tidak dilakukan

viii. N.VIII kanan kiri

Detik arloji dapat didengar

Suara berisik dapat didengar

Cara berjalan tidak dapat dilakukan

Tes Weber tidak dilakukan

Tes Rinne tidak dilakukan

ix. N.IX kanan kiri

Perasaan lidah 1/3 posterior tidak dapat dilakukan

Pharynx simetris

x. N.X kanan kiri

Disartria + +

Disfagia tidak ada tidak ada

Menelan normal

Nadi teratur, kuat

xi. N.XI kanan kiri

Mengangkat bahu normal normal

5

Memalingkan kepala + +

xii. N.XII kanan kiri

Pergerakan lidah asimetris

Tremor lidah tidak ada

Artikulasi disartia

d. Badan dan anggota gerak

1. Badan

a. Motorik

i. Respirasi : simetris, dalam keadaan statis dan dinamis

ii. Duduk : tidak dapat duduk

iii. Bentuk columna verterbralis : normal

iv. Pergerakan columna vertebralis: tidak dapat dinilai

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil asimetris, taktil kanan turun

Nyeri asimetris, nyeri kanan turun

Thermi asimetris, nyeri kanan turun

Diskriminasi menurun baik

Lokalisasi baik

c. Refleks

Refleks kulit perut : mengikuti arah goresan

Reflek kremaster : tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan terbatas bebas

Kekuatan +3 +4

kesan : kekuatan ekstremitas

kanan menurun

6

Tonus meningkat normal

Atrofi tidak ada tidak ada






Lokalisasi baik baik

c. Refleks kanan kiri

Biceps (-) (-)

Triceps (-) (-)

Radius (-) (-)

Ulna (-) (-)

Tromner-hoffman (-) (-)

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan terbatas bebas

Kekuatan +3 +4

kesan : kekuatan ekstremitas

kanan menurun

Tonus meningkat normotonus

Atrofi tidak ada tidak ada






7

Lokalisasi baik

c. Refleks kanan kiri

Patella (-) (-)

Achilles (-) (-)

Babinski (-) (-)

Chaddock (-) (-)

Rossolimo (-) (-)

Mendel-Bechterev (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Gonda (-) (-)

Gordon (-) (-)

Tes lasegue (-) (-)

Tes kernig (-) (-)

e. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : tidak dapat dilakukan

Tes Romberg : tidak dapat dilakukan

Disdiadokokinesia : tidak dapat dilakukan

Ataksia : tidak dapat dilakukan

Rebound phenomenon: tidak ada

Dismetria : tidak ada

f. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : (-)

Miokloni : (-)

Khorea : (-)

g. Alat vegetatif

Miksi : tidak ada

8

Defekasi : tidak ada

Ereksi : tidak dinilai

IV. RINGKASAN

Subjektif :

Pasien perempuan 57 tahun datang dengan keluhan tiba - tiba sulit berbicara dan lemah

bagian tubuh sebelah kanan sejak 15 jam SMRS. Os mengaku pusing dan sesak. 3 jam

SMRS tekanan darah pasien 200/100. Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes

melitus sejak 1 tahun yang lalu.

Objektif :

1. Status presens

a. Kesadaran : E4M6V2

b. TD : 220/130 mmHg

c. Nadi : 122x/menit

d. Pernafasan : 24 x/menit

e. Suhu : 38,20C

2. Status neurologis

Kekuatan otot : ekstremitas superior dextra kesan: +3

ekstremitas inferior dextra kesan: +3

Sensibilitas : ekstremitas superior propioseptif dan protopatik asimetris

ekstremitas inferior propioseptif dan protopatik asimetris

Tonus otot : ekstremitas superior dextra hipertonus

ekstremitas inferior dextra hipertonus

Reflek fisiologis: ekstremitas superior dextra: tidak ada

ekstremitas inferior dextra: tidak ada

Reflek patologis: Babinski -/- Chaddock -/-

Oppenheim -/- Schaeffer -/-

V. DIAGNOSIS

Diagnosis klinik : Hemiparesis dextra spastik

9

Paresis N.VII dextra central

Paresis N.XII dextra central

Neuropati

Diagnosis topik : Hemisfer sinistra

Diagnosis etiologik : Stroke Non Hemoragik

DD/ Stroke Non Hemoragik

Diagnosis tambahan : - Hipertensi grade II

- Diabetes Mellitus

VI. PEMERIKSAAN ANJURAN

1. Pemeriksaan darah lengkap, GDS

2. Foto thorax PA

3. CT Scan Kepala

VI. RENCANA AWAL

1. Non-medikamentosa :

i. Pasang infus ringer laktat 20 tpm

ii. Pasang urine cateter

iii. O2 nasal kanul 3LPM

2. Medikamentosa :

i. Amlodipin 1 x 10mg

ii. Aspirin 1 x 325mg

iii. Citicholin IV 2 x 1000mg

iv. Glimepirid 1 x 2mg

3. Rehabilitasi Medik

VII. PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad bonam

Ad Sanasionam : Dubia ad bonam

10

case

Documents