case sindrome nefrotik indahkgfkagfa
DESCRIPTION
kzjfglahflghaledagjkddgkjgASFGKjsdfTRANSCRIPT
Indah Kusumo Wardani Puteri 1102010129
Pembimbing:dr.Yanti Widamayanti. Sp. PD
Sindroma Nefrotik
Identitas
ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis, Tanggal 31 Oktober 2013 , Jam 17.00 WIB
Keluhan Utama:
Bengkak diseluruh tubuh sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 21 oktober jam 18.30 Pasien datang ke
Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD dr. Slamet Garut
dengan keluhan bengkak diseluruh tubuh yaitu pada
kelopak mata, wajah, leher, perut dan kaki sejak 1 bulan
SMRS. Pada awalnya bengkak terasa pada kedua kaki lalu
pasien berobat ke mantri dan diberikan suntikan obat yang
pasien tidak tau nama obatnya. Setelah diberikan injeksi
suntikan tersebut bengkak pada kaki sedikit membaik
tetapi tidak lama setelah itu bengkak pun kembali muncul
pada wajah pasien yang membengkak sebesar helm.
lalu bengkak tidak juga kempes, pasien memutuskan
untuk berobat ke RSUD dr slamet garut dan dirawat di
ruang safir. Setelah bengkak sudah membaik pasien di
pulangkan tetapi sekarang bengkak muncul kembali.
Menurut pasien bengkak di kedua kaki dan perut
membentuk lekukan jika ditekan. Mual dan Muntah di
sangkal oleh pasien. Perut terasa penuh, kembung.
nyeri di pinggang ,buang air kecil (BAK) nyeri, keruh dan
sedikit. Pasien mengeluh BAB mencret lebih dari 5x/hari,
berarna kuning.
Riwayat Kebiasaan
Riwayat penyakit dalam keluarga
Penyakit Ya Tidak
Alergi Tidak ada
Asma Tidak ada
Tuberkulosis Tidak ada
Arthritis Tidak ada
Rematisme Tidak ada
Hipertensi Tidak Ada
Jantung Tidak ada
Ginjal Tidak ada
Lambung Tidak ada
Penyakit darah Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
ThorakDepan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
Kanan - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskulta
si
Kiri - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara vesikuler
- Wheezing (-),Ronki ( - )
Jantung
Anggota gerak
LENGAN Kanan Kiri
Otot
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Normal Normal
Sendi Normal Normal
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
OedemAda ( pitting
oedem )
Ada ( pitting
oedem )
Petechie / purpura Tidak ada Tidak ada
Hematome Tidak ada Tidak ada
LABORATORIUM RUTIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
LED
Albumin
SGOT
SGPT
Kreatinin
Kolestrol total
Protein Urine
13,2
37
6.010
503.000
73/108
1,4
16
18
0,6
510
+++
12,0 – 16,0 gr/dl
35-48 %
3.800 – 10.600 µL
150.000-440.000
µL
3,5 – 5 gr/dl
s/d 41
s/d 38
(0,3-0,9)
200 mg/dl
negatif
DIAGNOSIS KERJA
Edema Anasarka e.c Sindroma Nefrotik
Pemeriksaan yang dianjurkan:
Pemeriksaan Urinalisis
Pemeriksaan Darah Lengkap, albumin, kolestrol
Ultrasonografi (USG)
RENCANA PENGELOLAAN
Terapi konservatif.
Peranan diet extra putih telur.
b. Kebutuhan jumlah kalori.
c. Kebutuhan cairan.
d. Kebutuhan elektrolit dan mineral.
Terapi simptomatik
IUFD D5% 15 tpm
Farsix 2 x 1 amp iv
Pantoprazol 1x 1 amp iv
Ranitidin 2 x 1 amp iv
Metil Prednisolon 1 x 125 mg iv
Diet extra putih telur
PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Ad malam
Ad sanationam : Ad malam
FOLLOW UP (SOAP)
Tanggal 21 Oktober 2014,
S : pasien mengeluh bengkak-bengkak pada seluruh tubuh terutama kaki dan perut. Nyeri saat BAK dan urin berwarna keruh. Perut membuncit, lebih nyaman pada posisi duduk daripada berbaring. Bila kepala sejajar dengan perut terasa sesak.
O :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD: 120/90 mmHg N: 72 x/menit Pernafasan :16 x/menit Suhu:36.7˚C
Muka : puffy face
Mata : oedem palpebra (+)
Abdomen : datar, supel, nyeri tekan tidak ada, bising usus normal, abdomen terdapat smiling umlilicus dan tes shifting dullness positif
Extremitas : akral hangat, oedema anasarka.
A:Edema anasarka e.c syndrome nefrotik
P:Periksa cek lab darah lengkap, albumin, urin lengkap, ureum, kreatinin
Diet extra ptih telur
IUFD D5% 15 tpm
Farsix 2 x 1 amp
Pantoprazol 1x 1
Tanggal 22 Oktober 2014
S: bengkak di wajah,kedua kaki, perut dan tangan. BAK sudah mulai lancar.
O:Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD: 110/70 mmHg N: 84 x/menit Pernafasan :16 x/menitSuhu:36.8 ˚C
Muka : puffy face
Mata : konjungtiva tidak pucat, oedem palpebra (+)
Mulut : bibir tidak kering, tidak pucat
Abdomen : datar, supel, nyeri tekan tidak ada, bising usus normal, abdomen terdapat smiling umlilicus dan tes shifting dullness positif
Extremitas: akral hangat, oedema anasarka.
A:Edema anasarka e.c syndrome nefrotik
P:IUFD D5% 15 tpm
Farsix 2 x 1 amp iv
Pantoprazol 1x 1 amp iv
Diet extra putih telur
Tanggal 23 Oktober 2014
S: bengkak pada kaki dan tangan berkurang
O: Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD: 120/90 mmHg N: 76 x/menit Pernafasan :20 x/menitSuhu:36.2 ˚C
Muka : puffy face berkurang
Mata : konjungtiva tidak pucat, oedem palpebra (-)
Mulut : bibir tidak kering, tidak pucat
Abdomen : datar, supel, nyeri tekan tidak ada, bising usus normal, abdomen terdapat smiling umlilicus dan tes shifting dullness positif
Extremitas : akral hangat, oedema pada kedua tangan dan kaki.
A:Edema anasarka e.c syndrome nefrotik dengan perbaikan
P:IUFD D5% 15 tpm
Farsix 2 x 1 amp iv
Pantoprazol 1x 1 amp iv
Ranitidin 2 x 1 amp iv
Metil Prednisolon 1 x 125 mg iv
Diet extra putih telur
Tanggal 30 Oktober 2014S: Tidak ada keluhan ,bengkak sudah mulai berkurang perlahan
O:Keadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisTD: 120/80 mmHg N: 64 x/menit Pernafasan :20 x/menit Suhu:36,5˚CMata : konjungtiva tidak pucat, oedem palpebra (-)Mulut : bibir tidak kering, tidak pucatAbdomen : datar, supel, nyeri tekan tidak ada, shifting dullness (-)Extremitas : akral hangat, edema pada ekstremitas bawah minimal
A:Edema anasarka e.c syndrome nefrotik dengan perbaikan
P:•Rencana pulang•Metilprednisolon 3 x 16 mg•Lansoprazol 1x1 tab•Keto – G 3 x 1 tab•Farsix 1x 1 tab
PERMASALAHAN
1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat ?
2. Apakah pengelolaan pada pasien ini sudah benar ?
3. Bagaimana prognosis pada pasien ini ?
Manifestasi Klinis
Diagnosa
Anamnesis: Bengkak seluruh tubuh & buang air kecil warna keruh
Pemeriksaan fisik: edema anasarka & asites
Laboratorium: proteinuri masif, hiperlipidemia, hipoalbuminemia, (<3.5 gr/ l) lipiduria, hiperkoagulabilitas.
Pemeriksaan penunjang
Urinalisis, ureum, creatinin, tes fungsi hati, profil lipid, elektrolit.
Gula darah, hemostasis, pemeriksaan imunologi, biopsi ginjal,proteiun urin kuantitatif (Hartoko B, 2008).
Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat ?
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
LED
Albumin
SGOT
SGPT
Kreatinin
Kolestrol total
Protein Urine
13,2
37
6.010
503.000
73/108
1,4
16
18
0,6
510
+++
12,0 – 16,0 gr/dl
35-48 %
3.800 – 10.600 µL
150.000-440.000
µL
3,5 – 5 gr/dl
s/d 41
s/d 38
(0,3-0,9)
200 mg/dl
negatif
Apakah pengelolaan pada pasien ini sudah benar ?
THANK YOU