LAPORAN KASUS

SINDROMA NEFROTIK

Disusun Oleh :Kezia Kartika, S.Ked030.08.137

Pembimbing :Dr.Meiharty B Zulkifli, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKPERIODE 1 APRIL 8 JUNI 2013RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIJAKARTA2013

`BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIRS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIHSTATUS PASIEN KASUS INama Mahasiswa: Kezia Kartika HPembimbing: dr. Meiharty B. Zulkifli, Sp.ANIM:030.08.137 Tanda tangan: IDENTITAS PASIENNama : An. Kaila Ananda Jenis Kelamin : PerempuanUmur: 5 tahunbulanSuku Bangsa: IndonesiaTempat / tanggal lahir:Jakarta, 20 Agustus 2007Agama: IslamAlamat: Jl.Kebon Nanas Utara RT04/RW04 No 18. Kelurahan Cipinang, JatinegaraPendidikan: - Orang tua / WaliAyah:Ibu:Nama :KamaludinNama : NurlelaUmur:31 tahunUmur: 27 tahunAlamat:Jl.Kebon Nanas UtaraAlamat :Jl.Kebon Nanas Utara RT04/RW04 No 18. RT04/RW04 No 18. Kelurahan Cipinang, JatinegaraKelurahan Cipinang JatinegaraPekerjaan:Tukang OjekPekerjaan: Penjaga tokoPenghasilan:Rp. 2.000.000Penghasilan: Rp.1.000.000Suku bangsa:BetawiSuku bangsa: BetawiAgama:IslamAgama: IslamHubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung

I. RIWAYAT PENYAKITA. ANAMNESISDilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasienLokasi : Bangsal lantai VI Timur, kamar 512Tanggal / waktu: Kamis, 11 April 2013pk. 10.15Tanggal masuk : Kamis, 11 April 2013Keluhan utama: Badan bengkak sejak 9 hari SMRSKeluhan tambahan: Demam, batuk, dan pilek sejak 10 hari SMRS A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :Pasien datang ke Poli Anak RSUD BA dengan keluhan badan bengkak sejak 9 hari SMRS. Bengkak dialami oleh pasien di seluruh tubuh, pertama kali bengkak timbul pada kedua kelopak mata, kemudian muka, lalu kedua kaki dan terakhir perut pasien. Bengkak tidak berkurang dengan istirahat. Sejak perut mulai membengkak, pasien sedikit mengalami kesulitan untuk bernafas, nafas dirasakan agak berat, tetapi pasien masih dapat beraktifitas seperti biasa ( bermain bersama tetangganya ). Ketika beristirahat, nafas lebih enak, dan tidur lebih nyaman jika diganjal dengan bantal. Sejak 10 hari SMRS, pasien mengalami demam yang dirasakan melalui perabaan tangan ibu pasien, demam tidak terlalu tinggi, terasa hangat saja. Pasien tidak menggigil , tidak ada kejang, dan tidak mengigau. Selain demam, pasien juga mengalami batuk berdahak putih yang disertai pilek, ibu pasien tidak membawa pasien pergi berobat karena berpikir hanya angin saja. Tidak ada cairan keluar dari telinga, tidak ada mencret, tidak ada mual muntah. Satu atau 2 hari setelah demam tersebut, kedua kelopak mata pasien mulai membengkak yang kemudian dilajutkan dengan pembengkakan dimuka, kedua kaki, kemudian di perut. Bengkak tidak berkurang dengan istirahat dan tidak bertambah bengkak setelah beraktifitas. Tiga hari SMRS, malam harinya, karena ibu pasien merasakan anaknya semakin bengkak, pasien dibawa pergi berobat ke puskesmas dengan keluhan badan bengkak,batuk,pilek, dan demam, diberi obat berwarna hijau kebiruan dengan dosis 3x tablet. Setelah minum obat tersebut, bengkak di kedua kelopak mata pasien sedikiti berkurang, tetapi kemudian pagi harinya kembali bengkak. Dua hari SMRS, di pagi harinya pasien dibawa kembali berobat ke Puskesma oleh ibu pasien, dengan keluhan badan bengkak, demam dan batuk pilek. Kemudian diberi obat Amoksisilin 250mg, Parasetamol, tablet orange 3x tablet, dan tablet kuning 3x tablet serta dilakukan pemeriksaan terhadap air seni pasien. Dari hasil pemeriksaan air seni tersebut, dokter Puskesmas mengatakan pasien menderita sakit ginjal dan dirujuk ke RSUD BA.Keesokan harinya ( 1 hari SMRS ) pasien datang dengan ibunya ke poli anak RSUD BA dan diperiksa oleh dokter spesialis anak, serta diminta untuk melakukan beberapa pemeriksaan laboratorium, tetapi karena hasil laboratorium baru selesai sore hari, dan poli anak sudah tutup, ibu pasien memutuskan untuk pulang dan kembali keesokan harinya. Keesokan paginya (Hari masuk rumah rawat inap ) pasien kembali ke poli anak dengan hasil laboratorium yang diterima, disarankan untuk rawat inap.Ibu pasien mengaku, selama sakit, air seni pasien tidak pernah berwarna seperti air cucian daging, tidak pernah keruh, tidak sakit saat buang air kecil, tidak pernah berwarna seperti teh. B. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPenyakitUmurPenyakitUmurPenyakitUmur

Alergi(-)Difteria(-)penyakit jantung(-)

Cacingan(-)Diare(-)Penyakit ginjal(-)

DBD(-)Kejang(-)Radang paru(-)

Otitis(-)Morbili(-)TBC(-)

Parotitis(-)Operasi(-)Infeksi pada kelamin ( Suspek ISK

Batuk-pilek (+)

(+)

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : pasien belum/ pernah menderita keluhan seperti sekarang. Pasien pernah menderita infeksi pada kelamin, yang dikatakan oleh ibu pasien memerah, sudah diobati ke dokter dan waktu itu mendapatkan salep.

C. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRANKEHAMILANMorbiditas kehamilanHipertensi (-). Diabetes (-), penyakit jantung (-)

Perawatan antenatalRutin kontrol ke klinik bidan 1 bulan sekali dan sudah mendapat imunisasi vaksin TT 2x, Ibu Sehat selam a kehamilan.

KELAHIRANTempat persalinanBidan

Penolong persalinanBidan

Cara persalinanSpontan

Penyulit : -

Masa gestasiCukup bulan

Keadaan bayiBerat lahir : 3000 gr

Panjang lahir : 50 cm

Lingkar kepala : (tidak tahu)

Langsung menangis ( + )Kemerahan ( + )Nilai APGAR : +/- 9/10 Kelainan bawaan : tidak ada

Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran: Pasien lahir cukup bulan, berat badan cukup, lahir spontan, tidak ada penyulit selama kelahiran.

D. RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi I: Umur 7 bulan (Normal: 5-9 bulan)Gangguan perkembangan mental : Tidak ada PsikomotorTengkurap: Umur 4 bulan(Normal: 3-4 bulan)Duduk: Umur 7 bulan(Normal: 6-9 bulan)Berdiri: Umur 9 bulan(Normal: 9-12 bulan)Berjalan: Umur 12 bulan(Normal: 13 bulan)Bicara: Umur 12-13 bulan(Normal: 9-12 bulan)Perkembangan pubertas Rambut pubis: belumPayudara: belumMenarche: belumKesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : baik sesuai umur pasien E. RIWAYAT MAKANANUmur (bulan)ASI/PASIBuah / BiskuitBubur SusuNasi Tim

0 2ASI---

2 4ASI---

4 6ASI+--

6 8ASI ++-

8 10ASI++-

10 -12ASI+++

Umur diatas 1 tahun Jenis MakananFrekuensi dan Jumlah

Nasi / pengganti3 x / hari , jumlah : 1-2 piring

Sayur1xsehari, 1 porsi

DagingDaging ayam, 2 x / seminggu

TelurTelur ayam, 3-4x / minggu

IkanLele 1-2x/minggu

Tahu2x/minggu

Tempe3x/minggu

Susu (merk / takaran)Kadang-kadang : Ultramilk

Lain lainPasien jarang minum air putih, sering minum teh dalam kemasan gelas, atau minuman berwarna lain dalam kemasan. Sering jajan chiki-chiki.

Kesimpulan riwayat makanan : pasien tidak sulit, asupan cukup baik, kurang menyukai sayuran, sering minum dan makan makanan berpengawet.

F. RIWAYAT IMUNISASIVaksinDasar ( umur )Ulangan ( umur )

BCG 1 bulan--

DPT / PT 2 bulan 4 bulan 6bulan

Polio 0 bulan 2 bulan 4bulan

Campak-- bulan

Hepatitis B bulan 1 bulan 6 bulan

Kesimpulan riwayat imunisasi : imunisasi dasar sesuai jadwal, kurang campak. Imunisasi ulangan belum dilakukan

G. RIWAYAT KELUARGAa. Corak ReproduksiNoTanggal lahir (umur)Jenis kelaminHidupLahir matiAbortusMati (sebab)Keterangan kesehatan

1.20 Agustus 2007Perempuan+---Sehat (Pasien)

2.2 tahunPerempuan+---Sehat ( adik ).

b. Riwayat Pernikahan Ayah / WaliIbu / Wali

NamaTn. SNy. N

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah27 tahun 21 tahun

Pendidikan terakhirSMKSMP

AgamaIslamIslam

Suku bangsaBetawiBetawi

Keadaan kesehatan( + ) Sehat( + ) Sehat

Kosanguinitas--

Penyakit, bila ada--

c. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami seperti ini sebelumnya. Ibu dan ayah tidak menderita penyakit hipertensi, pembengkakan jantung dan kencing manis Sepupu dan tante pasien ( saudara langsung dari ibu pasien ) memiliki riwayat asma. Kesimpulan Riwayat Keluarga : pasien anak ke 1 dari 2 bersaudara. Tidak Ada anggota keluarga yang mengalami keluhan sama dengan OS. Riwayat alergi pada keluarga (+)

H. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN Pasien tinggal bersama dalam sebuah keluarga besar, ( kakek, nenek, 2 orang paman, 2 orang tante, 4 orang sepupu, ayah, ibu, adik ) di sebuah rumah tinggal di perumahan dengan 5kamar tidur, satu kamar mandi, dapur, beratap genteng, berlantai keramik, berdinding tembok. Keadaan rumah cukup luas, pencahayaan baik, ventilasi baik. Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan.Kesimpulan Keadaan Lingkungan : Cukup baik

I. RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMIAyah pasien bekerja sebagai tukang ojek dengan penghasilan Rp.2.000.000,00 Sedangkan ibu pasien bekerja sebagai penjaga toko Rp.1.000.000,00. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari dan terkadang masih cukup untuk menabung kurang lebih Rp.50.000.00-Rp.100.000 /bulan Sehari-hari pasien diasuh oleh ibu dan neneknya. Kesimpulan sosial ekonomi: Cukup baik

II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal Kamis, 11 April 2013, jam 10.15 WIB)A. Status GeneralisKeadaan UmumKesan Sakit: tampak sakit sedang, tidak terlihat pucat, tidak terlihat menguning, tampak sedikit kesulitan bernafas, muka tampak membengkak. Kesadaran: compos mentisKesan Gizi: gizi lebihKeadaan lain: anemis ( - ), ikterik ( - ), sianosis ( -), dyspnoe ( + )Data AntropometriBerat Badan sekarang: 23 kgLingkar Kepala : 48 cmBerat Badan sebelum sakit : tidak ingat Lingkar Lengan Atas : 27,5 cmTinggi Badan: 115 cm

Status Gizi BB / U = 16,1 / 18 x 100 % = 89,4 % ( Gizi Kurang )Pada pasien dengan oedem anasarka berat badan aktual harus dikurangi 30% untuk mendapatkan berat badan sebenarnya, pada pasien ini : 23 kg-(23x30/100 ) = 16,1 kg

TB / U = 115 /111 x 100 % = 103,6 % ( Normal ) BB / TB = 16,1 / 20 x 100 % = 80,5 % ( Berat Badan Kurang )Kesimpulan : Gizi kurang akut Kehilangan BB = tidak diketahui LLA : 27,5 cm275 mm/175mm x 100%= 157% ( 110-120% = Gizi Lebih ) LK : 48 cm48/51 cm pada grafik di dapatkan tepat pada -2SD = Normal

Tanda VitalNadi: 108 x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regularTekanan Darah : 120 /80 mmHg Hipertensi grade 2 Tinggi Badan Pasien : 115 cm = P90 didapatkan tekanan darahP 50th : 95/55 mmHgNormal : P50th P90th

P 90th: 109/69 mmHg

P 95 th : 112/73 mmHg Hipertensi grade 1 : P 95 + 5 mmHg112/73 mmHg- 117/78 mmHg

P 99th: 120/81 mmHgHipertensi grade 2 : P99 + 5 mmHg120/81 mmHg 125/86 mmHg

Krisis Hipertensi : P99 +5 mmHg disertai gejala dan tanda klinis120/81 mmHg-125/86 mmHgBuku ajar nefrologi : Sistolik 120 mmHg dan Diastolik 80mmHg

Nafas: 40 x / menit, tipe abdomino-torakal, inspirasi : ekspirasi = 1 : 2Suhu: 36,7 O C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)KEPALA: Normocephali, ubun-ubun besar sudah menutup RAMBUT: Rambut coklat kekuningan, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebalWAJAH: Wajah simetris, tampak membengkak, luka atau jaringan parut tidak ada, kuning (-)

MATA:Palpebra :Oedem/Oedem tampak menutupi mataVisus : tidak dinilaiPtosis: -/-Sklera ikterik: -/-Lagofthalmus: -/-Konjunctiva pucat : +/+Cekung: -/- Exophthalmus: -/-Kornea jernih : +/+Strabismus: -/-Lensa jernih: +/+Nistagmus: -/-Pupil: bulat, isokorRefleks cahaya: langsung +/+ , tidak langsung +/+TELINGA :Bentuk : normotiaTuli: -/-Nyeri tarik aurikula: -/-Nyeri tekan tragus: -/-Liang telinga: lapangMembran timpani: sulit dinilaiSerumen: -/-Refleks cahaya: sulit dinilaiCairan: -/-HIDUNG :Bentuk: simetrisNapas cuping hidung: +Sekret: -/-Deviasi septum: -Mukosa hiperemis: -/-BIBIR : Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-)MULUT : Oral higiene kurang, gigi caries (+)4321 123455

trismus (-), mukosa gusi dan pipi : merah muda, hiperemis (-), ulkus (-), halitosis (-), lidah : normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-)TENGGOROKAN : tonsil T 1 T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak hiperemis, ulkus (-) massa (-)LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah.Tampak lesi kulit berupa pustul-pustul berukuran vesikel, terlihat memerah, ada sebagian yang telah menghitam.

THORAKS : Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan yang tertinggal, pernafasan abdomino-torakal, pada sela iga tidak terlihat adanya retraksi, pembesaran KGB aksila -/- , tidak ditemukan efloresensi pada kulit dinding dada, ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavicularis kiri, pulsasi abnormal (-) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan, gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri, teraba ictus cordis pada ICS V linea midclavicularis kiri, denyut kuat Perkusi : sonor di kedua lapang paru, jantung dalam batas normal Auskultasi : suara napas vesikuler, reguler, ronchi -/-, wheezing -/-, bunyi jantung I-II reguler, punctum maksimum pada ICS V 1 cm linea midclavicularis kiri, murmur (-), gallop (-)ABDOMEN : Inspeksi : ( + ) membuncit, ( - ) efloresensi pada kulit perut maupun benjolan, kulit keriput ( - ) gerakan peristaltik ( - ) smilling umbilikus (-) Palpasi : Undulasi (+) , hepar dan lien tidak dapat dinilai Perkusi : Redup pada sisi kanan dan kiri, timpani pada pertengahan abdomen-mengelilingi umbilikus

Shifting dullness : (+) Auskultasi : bising usus ( + ), frekuensi 2x / menit terdengar jauh Lingkar Perut : 66 cm ANOGENITALIA : jenis kelamin perempuan, Labia mayora tampak membesar/ membengkak . tanda radang (+), ulkus (-), sekret (-), fissura ani (-)KGB :Preaurikuler: tidak teraba membesarPostaurikuler: tidak teraba membesarSubmandibula: tidak teraba membesarSupraclavicula: tidak teraba membesarAxilla: tidak teraba membesarInguinal: tidak teraba membesarANGGOTA GERAK :Ekstremitas : akral hangat TanganKananKiriTonus ototnormotonusnormotonusSendiaktifaktifRefleks fisiologis(+)(+)Lain-lainoedem (+)oedem (+)Pitting oedem+(dorsum manus)+(dorsum manus )KakiKananKiriTonus ototnormotonusnormotonusSendiaktifaktifRefleks fisiologis(+)(+)Refleks patologis(-)(-)Lain-lainoedem (+)oedem (+)Pitting oedem+ ( pretibia )+( pretibia )KULIT : warna sawo matang merata, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik, lembab, pengisian kapiler < 3 detik, petechie (-)Tampak lesi kulit berupa pustul-pustul berukuran vesikel, terlihat memerah, ada sebagian yang telah menghitam. TULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-)

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUMTanggal 10 April 2013

Jenis PemeriksaanHasilNilai Noemal

Darah LengkapLeukositEritrositHemoglobinHematokritTrombositLEDBasofilEosinofilNetrofil batangNetrofil segmenLimfositMonosit 14,2 ribu/L 4,9 juta/ L 12,5g/dL 39 % 638 ribu/ L 5 mm/jam 1% 4% 0% 52% 38% 5%5,5-14,53,6-5,810,8-12,833-45 229-5530-100-11-53-625-6025-501-6

Kimia KlinikHati Total Protein AlbuminLemak Kolesterol TotalGinjal Ureum KreatininImunoserologi ASTO

3,4 g/dL1,3 g/dL

466 mg/dL

11 mg/dL0,29 mg/dL

Negatif

6,0-8,03,8-5,4

110-230

11-39