case ajeng sindroma nefrotik

BAB I

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS

Nama : C P

Usia : 12 Tahun 1 Bulan

Jenis kelamin : Laki – laki

Alamat : Ciseupan, Cibodas RT 3 RW 10, Kec. Pasir Jambu Kab. Bandung

No. CM : 482112

Tgl. Masuk : 03Agustus 2014

Tgl. Diperiksa : 03 Agustus 2014

Identitas Orang Tua Pasien

Ayah Pasien

Nama : Tn. D

Umur : 45 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan terakhir : SMA

Ibu Pasien

Nama : Ny. S

Umur : meninggal

II. ANAMNESIS

(Alloanamnesis terhadap Nenek pasien)

1. Keluhan Utama

Kaki Bengkak

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kaki bengkak kurang lebih 1 minggu sebelum

masuk rumah sakit, pasien menjadi susah berjalan, kelopak mata, dan muka

pasien juga dirasakan lebih membengkak dari biasanya, dan Frekuensi buang air

1

kecil sangat jarang dan sedikit, tidak disertai darah,tidak berbusa, tidak nyeri saat

berkemih.

Sebelumnya pasien juga merasakan adanya panas badan kurang lebih 5 hari,

panas badan dirasakan terus menerus dan keluhan ini disertai dengan batuk

berdahak, pilek selama 7 hari dan merasakan sesak napas kurang lebih 2 hari

sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan adanya sakit perut

dibagian kiri belakang bagian bawah, mual dan muntah tidak ada. Buang air besar

dalam batas normal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien baru kali ini menderita penyakit seperti ini.Dan pada riwayat penyakit

keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien.

4. Riwayat Pribadi

Riwayat Kehamilan

Pasien merupakan anak ketiga. Ibu pasien belum pernah mengalami

keguguran sebelumnya. Selama hamil, ibu pasien teratur menjalani pemeriksaan

di bidan. Tidak ada kelainan selama kehamilan.

5. Riwayat Makan

Penderita makan sama seperti anggota keluarga yang lainnya.

6. Perkembangan

Tidak ada kelainan pada saat masa tumbuh kembang sampai sekarang.

7. Imunisasi

Hepatitis B 1 (+) , Polio 0 (+) : lahir

BCG (+) Hepatitis, B 2 (+) : Bulan ke 1

DTP 1 (+), Polio 1 (+) : Bulan ke 2


DTP 3 (+), Polio 3 (+), Hepatitis B 3 (+) : Bulan ke 6

Campak 1 (+) : Bulan ke 9


DTP 5 (+), Polio 5 (+) : Umur 5 tahum

2

Campak 2 (+) : Umur 5 tahun

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum (3 Agustus 2014)

a. Kesadaran : Compos Mentis

b. Tanda Utama

Frekuensi Nadi : 100x/menit

Frekuensi Napas : 35x/menit

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Suhu : 390C

c. Status Gizi

Status Antropometri

o Berat Badan : 26Kilogram

o Panjang Badan : 140 cm

o BMI : 13,2

o BMI/U :< -3

o Luas permukaan tubuh : 1,005

Simpulan Status Gizi : Severly Wasted

2. Pemeriksaan Khusus

a. Kulit : Ptekiae (-), ikterik (-)

b. Kepala : Ubun – ubun datar dan lembut, rambut hitam lurus, tidak

mudah dicabut

c. Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, pupil bulat

isokor, refleks cahaya (+), edema palpebra (+)/(+)

d. Hidung : Pernapasan cuping hidung tidak ada

e. Mulut : Perioral sianosis tidak ada

f. Leher : Retraksi suprasternal (-), KGB tidak teraba membesar

g. Dada

Jantung

o Inspeksi : Iktus kordis terlihat dibawah papila mammae

o Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea MCS

3

o Perkusi : Pinggang : ICS III Linea parasternalis sinitra

Kiri : ICS V Linea midclavicula sinistra

Kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra

o Auskultasi : Bunyi jantung murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

o Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris dekstra = sinistra, Retraksi

Interkostal (+)

o Palpasi : Gerakan dada simetris dekstra=sinistra

o Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

o Auskultasi : VBS kanan=kiri (ICS V Linea Midclavicula dekstra

dan sinistra), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

h. Abdomen

Inspeksi : Perut datar, retraksi epigastrium (-)

Auskultasi : Bunyi Usus (+) normal

Palpasi : Lembut, turgor kulit kembali normal

Perkusi : Terdengar suara timpani di seluruh kuadran

i. Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema pretibial (+)/(+), edema

pitting (+)

IV. DIAGNOSIS BANDING

1. Sindroma Nefritik Akut (GNA)

2. Sindroma Nefrotik

V. DIAGNOSIS KERJA

Sindroma Nefrotik

VI. RENCANA PENGELOLAAN

1. Rencana Pemeriksaan

- Darah Rutin

- Protein total

- Albumin

- Kadar kolesterol

4

- Urin Lengkap

- Ureum

- Kreatinin

- Rontgen Thoraks

2. Rencana Pengobatan dan diet

a. Medikamentosa

Dexamethasone 3x7,5 mg (IV)

Ceftazidime 3x500 mg (IV)

Paracetamol 3x3 cth (PO)

b. Terapi Umum

O2 2 Liter/menit/nasal

IVFD Dekstrosa 10 % 1620 ml : 22 gtt/ menit (macro) Diet Rendah Garam

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : bonam ad dubia

5

V. RINGKASAN FOLLOW UP PASIEN

03 AGUSTUS 2014 04 AGUTUS 2014 05 AGUSTUS 2014

S Panas badan (+), Nyeri perut

kiri bawah belakang (+),

Batuk (+), BAK sedikit (+),

BAB normal, Bengkak pada

kaki dan wajah, Sesak (+)

Panas badan (-), Nyeri

perut kiri bawah (-), Batuk

(+), BAK sedikit (+), BAB

normal, Bengkak pada kaki

dan wajah, Sesak (+)

berkurang

BAK sedikit (+),Sesak (+)

berkurang, Batuk (-),

Bengkak pada wajah dan

kaki (+) berkurang

O KU : CM

TD : 110/80 mmHg, N:

110x/m, R: 40x/m, S : 37,90c

PF : CA (-) SI (-), edema

palpebra (+)/(+)

PCH (-) POC (-)

Thorax : dalam batas normal

Abdomen : datar, lembut, BU

(+), H/L tt, NT kiri bawah

belakang

Eks : akral hangat, CRT< 2”,

edema pretibia (+)/(+)

KU : CM

TD : 120/80 mmHg, N:

88x/m, R: 28x/m, S : 36,90c


palpebra (+)/(+)

PCH (-) POC (-)

Thorax : dalam batas

normal

Abdomen : datar, lembut,

BU (+), H/L tt, NT (-)

Eks : akral hangat, CRT<

2”, edema pretibia (+)/(+)

KU : CM

TD : 110/60 mmHg, N:

69x/m, R: 28x/m, S : 36,40c


palpebra (+)/(+)

PCH (-) POC (-)



(+), H/L tt, NT (-)



A Susp. Sindroma Nefritik

Akut

Diagnosis banding :

Sindroma Nefrotik

Sindroma Nefrotik Sindroma Nefrotik

P O2

IVFD D 10% 22 gtt/m

Dexamethasone 3x7,5 mg

(IV)


Diet Rendah Garam

O2

IVFD D 10% 22 gtt/m


(IV)


Diet Rendah Garam

O2

IVFD D 10% 22 gtt/m


(IV)


Diet Rendah Garam

6

06 AGUSTUS 2014 07 AGUSTUS 2014 08 AGUSTUS 2014

S BAK Sedikit (+), Batuk (-),

Sesak (+) berkurang,


kaki (+) berkurang

BAK Sedikit (+), Batuk (-),

Sesak (+) berkurang,


kaki (+) berkurang, BAB

blm 2 hari

BAK lebih sering dan

banyak(+), Batuk (-), Sesak

(-), Bengkak pada wajah dan

kaki (-)

O KU : CM

TD : 140/70 mmHg, N:

80x/m, R: 24x/m, S : 36,60c


palpebra (+)/(+)

PCH (-) POC (-)



(+), H/L tt, NT (-)



KU : CM

TD : 130/90 mmHg, N:

64x/m, R: 24x/m, S : 36,60c


palpebra (+)/(+)

PCH (-) POC (-)

Thorax : dalam batas

normal


BU (+), H/L tt, NT (-)

Eks : akral hangat, CRT<

2”, edema pretibia (+)/(+)

KU : CM

TD : 120/80 mmHg, N:

80x/m, R: 24x/m, S : 36,50c


palpebra (-)/(-)

PCH (-) POC (-)



(+), H/L tt, NT (-)


edema pretibia (-)/(-)

A Sindroma Nefrotik Sindroma Nefrotik Sindroma Nefrotik

P O2

IVFD D 10% 22 gtt/m


(IV)


Diet Rendah Garam

O2

IVFD D 10% 22 gtt/m


(IV)


Diet Rendah Garam

O2

IVFD D 10% 22 gtt/m


(IV)


Diet Rendah Garam

7

09 AGUSTUS 2014

S BAK lebih sering dan

banyak(+), Batuk (-), Sesak

(-), Bengkak pada wajah dan

kaki (-)

O KU : CM

TD : 110/70 mmHg, N:

80x/m, R: 26x/m, S : 36,50c


palpebra (-)/(-)

PCH (-) POC (-)



BU (+), H/L tt, NT (-)


edema pretibia (-)/(-)

A Sindroma Nefrotik

P O2

IVFD D 10% 22 gtt/m


(IV)


Diet Rendah Garam

8

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 03 Agustus 2014

Darah Rutin

Hemoglobin 11,1 g/dL 12-16Hematokrit 33 % 37-43

Lekosit 29100 /mm3 5000-12000Trombosit 735000 /mm3 150000-400000


Kimia Klinik

Protein total 3,92 g/dL 6-7,8Albumin 1,95 g/dL 3,5-5,2Ureum 40,9 mg/dL 17-43

Kreatinin 0,96 mg/dL 0,8-1,3

Urine Lengkap

Makroskopis

Warna Kuning KuningKejernihan Jernih Jernih

Kimia urine

Ph 6,5 4,5-8,0Berat jenis 1,015 1,005-1,030

Protein Positif 2 (++) NegativeReduksi Negative NegativeKeton Negative Negative

Urobilinogen Normal Normal (< 1 mg/dl)Bilirubin Negative Negative

Nitrit Negative Negative

Mikroskopik urine

Lekosit 6-8/ lpb 1-4Eritrosit 1-2/lpb 0-2Epithel 2-3 gepeng/lpb < 10Silinder Granular cast (+) NegativeKristal Negative NegativeBakteri Negative Negative

Lain lain - Negative

9


Makroskopis

Warna Kuning KuningKejernihan Jernih Jernih

Kimia urine

Ph 6,0 4,5-8,0Berat jenis 1,010 1,005-1,030

Protein Positif 1 (+) NegativeReduksi Negative NegativeKeton Negative Negative

Urobilinogen Normal Normal (< 1 mg/dl)Bilirubin Negative Negative

Nitrit Negative Negative

Mikroskopik urine

Lekosit 1-2/ lpb 1-4Eritrosit 0-1/lpb 0-2Epithel 0-1 gepeng/lpb < 10Silinder Negative NegativeKristal Negative NegativeBakteri Negative Negative

Lain lain - Negative

Hasil Rontgen Thorax

KESAN : Penumpulan sinus kiri ec suspek efusi pleura kiri minimal

BAB II

10

PEMBAHASAN

1.Mengapa pasien didiagnosis demikian?

Sindroma nefrotik merupakan suatu penyakit kronik yang sering dijumpai pada masa kanak kanak dengan insiden antara 2-4 kasus dari setiap 100.000 anak dibawah 16 tahun setiap tahunnya. Kelainan histopatologik yang terbanyak dijumpai pada sindrom nefrotik idiopatik pada anak (lebih dari 80 %) adalah tipe kelainan minimal.

Sindrom nefrotik dapat menyerang semua umur, tetapi terutama menyerang anak anak yeng berusia diantara 2-6 tahun, anak laki-laki lebih banyak menderita dibandingkan anak perempuan dengan rasio 3:2. Lebih dari 90% kasus sindrom nefrotik adalah idiopati, sedangkan sisanya adalah sindrom nefrotik sekunder yang disebabkan oleh beragam penyakit, antara lain Henoch-Schonlein, Lupus Eritematosus Sistemik,, amyloidosis, dan sebagainya.

Diagnosis sindroma nefrotik berdasarkan :

a) Anamnesis

Keluhan utama berupa bengkak yang tampak di sekitar mata, muka

danekstremitas bawah dengan jenis pitting edema sehingga menyebabkan pasien sulit

berjalan.Seiring berjalannya waktuedema menjadi umum dan terjadi peningkatan

berat badan karena bertambanhnya cairan dalam tubuh yang menumpuk dan tidak

bisa dikeluarkan.Frekuensi urin sangat jarang dan volume urin juga sedikit.

b) Pemeriksaan fisik

Tanda vital dalam adanya peningkatan frekuensi nafas, dan kenaikan suhu

badan pada pertam kali masuk rumah sakit, tekanan darah sedikit meningkat pada

beberapa hari kemudian turun menjadi normal kembali.

Pada inspeksi : terlihat adanya edema palpebra (+)/(+) pada mata, dan pada kaki juga

terlihat adanya edema pretibia (+)/(+)

Pada palpasi : pada kedua kaki terdapat pitting edema (+)/(+)

c) Pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan darah

Hemoglobin :11,1 g/dL

Hematokrit :33 %

Lekosit t :29100 /mm3

11

Trombosit :735000 /mm3

Kadar Protein total : 3,92 g/dL

Kadar albumin : 1,95 g/dL

Kadar ureum : 40,9 mg/dL

Kadar kreatinin : 0,96 mg/dL

Pemeriksaan urin

Protein Positif 2 (++)

Eritrosit 1-2/lpb

Silinder Granular cast (+)

2. Bagaimana tatalaksana pada pasien ini?

Pada sindroma nefrotik pertama kalin, sebaiknya dirawat dirumah sakit dengan tujuan

untuk mempercepat pemeriksaan dan evaluasi pengaturan diet, penanggulan edem,

memulai pengobatansteroid, dan edukasi orang tua.Sebelum pengobatan steroid dimulai,

dilakukan pemeriksaan uji Mnatoux.Bila hasilnya positif diberikan profilaksis INH

bersama steroi, dan bila ditemukan tuberculosis diberikan obat anti tuberculosis (OAT).

A. Non Farmakologis

Diet

- Diet protein normal : 1,5-2 gram/kgBB/hari dengan kalori yang adekuat

- Lemak dapat diberikan tidak lebih dari 30% dari jumlah total kalori keseluruhan.

- Lebih dianjurkan pemberian karbohidrat kompleks dari pada gula sederhana

- Diet rendah garam : 1-2 gram/hari, menghindari camilan asin, dianjurkan selama anak

mengalami edema dan hipertensi.

Tirah baring

Tirah baringtidak perlu dipaksakan dan aktivitas disesuaikan dengan kemampuan

pasien.Bila edema tidak berat anak boleh sekolah.

B. Farmakologis

a) Diuretik

Furosemid 1-3 mg/kgBB/hari, 2 kali sehari.Bila tidak ada respon, dosis

dinaikkan sampai 4-6 mg/kgBB/hari bersama dengan spironolakton (antagonis

12

aldosterone) 2-3 mg/kgBB/hari, apabila gagal, dapat ditambahkan thiazide

(hidroklorotiazid).Kadang perlu diberikan furosemid bolus intravena atau infus. Hati

hati pada pasien hipoalbumin : pemberian infus albumin 20% dengan furosemide dapat

memacu diuresis dan mengurangi sembab.

b) Kortikosteroid (prednison)

Pengobatan inisial

- Dosis penuh (full dose) selama 4 minggu 2mg/kgBB/hari atau 60 mg/m2LPB dosis

maksimal 80 mg/hari dibagi dalam 3 dosis, untuk menginduksi remisi.

- Alternating dose (selang sehari, selama 4 minggu) : 40 mg/m2LPB (2/3 dosis

awal),setelah makan pagi.

- bila setelah 4 minggu pengobatan steroid dosis penuh tidak terjadi remisi, pasien

dinyatakan sebagai resisten steroid.

Pengobatan relaps

Pengobatan relaps terdiri dari prednisone dosis penuh sampai remisi (maksimal 4

minggu kemudian dilanjtukan dengan prednisone intermitten/ alternating 40 mg/m2

LPB/hari selama 4 minggu. Bila sampai pengobatan dosis penuh selama 4 minggu tidak

juga terjadi remisi maka pasien didiagnosis sebagai sindrom nefrotik resisten steroid dan

harus diberikan terapi imunosupresif lain.

Prednisone yang diberikan setiap hari dapat diberikan secara dosis tunggal atau

terbagi, sedangkan dosis alternating diberikan secara dosis tunggal pada pagi

hari.Pemanjangan terapi relaps lebih dari 5-6 minggu tidak diperlukan pada pasien

dengan kambuh tidak sering.

13

Pengobatan sindrom nefrotik relaps sering atau dependen steroid

Saat ini ada 4 opsi pengobatan sindrom nefrotik relaps sering dan dependen steroid,

yaitu:

Pemberian steroid jangka panjang

Pemberian levamisol (dosis : 2,5 mg/kgBB/dosis tunggal selang sehari ,

selama 4-12 bulan), ES : mual, muntah,neutropenia reversibel

Pengobatan dengan sitostatik (siklofosfamid : 2-3 mg/kgBB selama 8 minggu)

Pengobatan dengan siklosporin (dosis 5-6 mg/kgBB/hari)

Faktor resiko terjadinya relaps sering :

Onset penyakit pada umur kurang dari 3 tahun

Relaps terjadi 6 bulan pertama

Remisi lambat pada episode awal

14

Pengobatan sindrom nefrotik resisten steroid

Sebelum pengobatan dimulai, pada pasien SN sebaiknya dilakukan biopsy ginjal

untuk melihat gambaran patologi anatomi ginjal, karena gambaran patologi anatomi

tersebut mempengaruhi prognosis.

15

Siklofosfamid (CPA)

Pemberian CPA oral pada SN dilaporkan dapat menimbulkan remisi pada 20%

pasien.

Siklosporin (CyA)

Dapat menimbulkan remisi total sebanyak 20% pada 60 pasien dan remisi parsial

pada 13%. Efek samping CyA antara lain hipretensi, hyperkalemia, hipertrikosis,

hipertropi, karena itupada pemakaian CyA perlu pemantauan terhadap :

Kadar CyA dalam serum dipertahankan antara 100-200 ug/ml

Kadar kreatinin darah berkala

Biopsy ginjal berkala setiap 2 tahun

Metil-prednisolon puls

Obat imunosupresif lain

Vinkristin, takrolimus, dan mikrofenolat mofetil.

Pemberian non imunosuprresif untuk mengurangi proteinuria

Pada pasien SN yang telah resisten terhadap obat kortikosteroid, sitostastik, dan

siklosporin .Dapat diberikan diuretic (bila ada edema) dikombinasikan dengan inhibitor

ACE (angiotensin converting enzyme) untuk mengurangi proteinuria. Yang biasa

dipakai kaptopril 0,3 mg/kgBB, 3 kali sehari, elanapril 0,5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis.

Dapat dikombinasikan dengan golongan antireceptor bloker (ARB) misalnya losaktan

0,75 mg/kgBB dosis tunggal.

Pengobatan komplikasi

Antibiotik/ antiviral

Antibiotika diberikan bila :

Peritonitis : ceftriaxone atau cefotaxime

Pneumonia: amoxicillin atau cephalexin

Cellulitis: ceftriaxone cefixime

Fungal infection: fluconazoleatau amphotericin B

Imunisasi

16

Vaksin virus hidup baru diberikan setelah 6 minggu pengobatan steroid selesai

Kontak dengan penderita varicella Imunoglobulin varicella zoster dalam

waktu < 72 jam

Tuberculosis

Prevalensi tuberculosis dilaporkan cukup tinggi pada anak –anak dengan sindrom

neftrotik terutama dinegara berkembang. Pasien dengan uji tuberculin positif tanpa

gejala lain diberikan isoniazid profilaksis 5 mg/kg/hari peroral atau rimfampicin 10

mg/kg/hari selama 6 bulan. Anak yang menderita tuberculosis standar yang diberikan 2

minggu sebelum terapi kortikosteroid dimulai.

3. Bagaimana prognosis pada pasien ini?

Bergantung pada etiologi, pada pasien ini karena sensitif steroid memiliki prognosis

baik, meskipun 60-70% akan mengalami kambuh yang setengah diantaranya berbentuk

kambuh sering atau keterganntungan steroid. Pada umumnya kambuh pada SN dicetuskan

oleh infeksi virus saluran napas bagian atas.

4. Kenapa Pasien diperbolehkan pulang?

Pasien ini sudah dapat dipulangkan karena keadaan umum telah baik, komplikasi telah teratasi, dan dalam keadaan remisi.Selama mendapat steroid kontrol sekali seminggu secara berobat jalan.Setelah steroid dihentikan kontrol sekali sebulan selama 3- 5 tahun bebas gejala.

17

DAFTAR PUSTAKA

Garna,Herry.2012.Pedoman Diagnosis dan Terapi Hal : 601-606.Bandung : Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung

Noer, Sjaifullah. 2011. Kompendium Nefrologi AnakHal : 72-88. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Trihono,Partini.2012.Konsensus Tata Laksana Sindrom Nefrotik Idiopatik Pada Anak. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia

18

case ajeng sindroma nefrotik

Documents