CASE REPORT SESSIONSINDROMA NEFROTIK

Agli Adhitya A PM. Amri KautsarVivi Herliyanti M

Preseptor: Budi, dr., Sp.PD

KETERANGAN UMUM• Nama : Tn.H• Jenis Kelamin : Pria• TL/Umur : 19 tahun• Alamat : • Pendidikan Terakhir: • Agama : Islam• Suku : Sunda• Pekerjaan : • Masuk Rumah Sakit : 12-12-2013• Tanggal Pemeriksaan : 13-12-2013

ANAMNESIS

Keluhan utama : Bengkak seluruh tubuh

ANAMNESIS KHUSUSSejak2 bulan SMRS, pasien mengeluh bengkak di seluruh tubuh. Bengkak dirasakan pasien terutama dibagian muka, kelopak mata, perut, kaki, dan kelamin pasien dan menetap terus-menerus sepanjang hari. Bengkak awalnya terjadi pada bagian kaki dan perut lalu muncul di bagian wajah. Bengkak di bagian perut dirasakan berpindah terutama ketika pasien berganti posisi. Pasien juga mengeluh berat badannya bertambah kurang lebih 10 kg, sehingga baju dan celananya menjadi lebih sempit. Pasien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya.

• Sejak 2 bulan SMRS, pasien mengeluh BAK nya menjadi lebih keruh seperti the pekat serta sedikit berbusa tanpa disertai rasa sakit ketika BAK. Selain itu, sejak 2 minggu SMRS pasien juga mengeluh sesak nafas ketika menarik nafas dan tidak membaik ketika diistirahatkan. Sesak nafas ini terjadi sepanjang hari dan semakin memburuk. Sesak tidak diikuti dengan suara mengik. Pasien juga merasa takut apabila ingin buang air besar. Pasien takut apabila mengedan akan memperparah bengkaknya. Pasien juga mengeluhkan demam yang hilang timbul.

• pasien menyangkal terdapat kuning pada mata ataupun kulit. Tidak terdapat nyeri pada dada sebelumnya. Tidak terdapat mual ataupun muntah. Keluhan tidak disertai batuk dan pilek. Tidak terdapat nyeri pada sendi, tidak terdapat ruam pada wajah.

• Sekitar 1 minggu sebelumnya pasien merasakan sakit tenggorokan dan juga sakit pada gigi kiri atas. Pasien sudah pernah mengobati keluhannya 1 bulan yang lalu namun tidak terdapat perbaikan. Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi alkohol maupun rokok. Tidak terdapat riwayat di tindik dan memakai obat-obatan terlarang yang diminum atau di suntik.

Riwayat penyakit pasien• Tidak terdapat riwayat alergi • Pasien baru pertama kali mengalami ini• Tidak terdapat riwayat penyakit jantung• Tidak terdapat trauma• Tidak terdapat riwayat hipertensi• Tidak terdapat riwayat penyakit kuning• Tidak terdapat riwayat penyakit ginjal• Tidak terdapat riwayat DM• Riwayat tranfusi disangkal

Riwayat keluarga

• Tidak ada anggota keluarga pasien yang mempunyai gejala dan keluhan sama seperti yang dirasakan oleh pasien.

• Tidak ada anggota keluarga pasien yang didiagnosis dokter mengalami Diabetes Mellitus

• Tidak ada yang mengalami penyakit jantung • Riwayat penyakit ginjal disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal pemeriksaan: 13-12-2013• Kesan sakit : Tampak sakit sedang• Keadaan umum: Compos mentis• Tanda vital

Tekanan Darah : 120/90 mmHgNadi : 72 x/menit, regular, equal, isi cukupRespirasi : 24 x/menit, thoracoabdominal.Suhu : 36,5⁰C

KEPALARambut : Tidak kusam, lurus, hitam, tidak mudah

dicabutKulit wajah : Pigmentasi (-), jaringan parut (-), icteric (-),

turgor(Normal), edema (+), malar rash (-)Mata : Simetris, edema palpebrae (+), konjunctiva

tidak anemis, sclera tidak icteric, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+

Hidung : Simetris, deviasi septum (-),tidak ada massa, tidak ada sekret.

Telinga : Deformitas (-), luka (-), benjolan (-), otorrhea (-)

Mulut : Bibir kering, perdarahan gusi (-), lidah bersih, tonsil T1/T1 (normal)

Gigi :

Leher : JVP tidak meningkat KGB tidak teraba membesar Trakea tidak deviasi Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thoraks : Bentuk dan gerak simetris

CorInspeksi : Iktus cordis tidak tampakPalpasi : Iktus cordis tidak teraba Perkusi:

Batas kanan : linea sternalis dextraBatas kiri : linea mid clavikularis sinistraBatas atas : linea mid clavikularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular, dan murmur (-).

Pulmo Depan

• Inspeksi– Retraksi otot pernafasan -/-,

• Palpasi– VF kanan menurun

• Perkusi – Batas paru hepar sulit ditentukan– Dull pada ICS V dextra

• Auskultasi– VR kanan menurun, VBS kanan menurun pada ICS

V, – ronchi (-/-), Wheezing (-/-),

Pulmo Belakang

• Inspeksi– Bentuk dan gerakan simetris

• Perkusi – Dull pada ICS V dextra

• Palpasi– VF kanan menurun

• Auskultasi– VR kanan menurun, VBS kanan menurun pada ICS

V, – ronchi (-/-), Wheezing (-/-),

ABDOMEN:

• Cembung, lembut, massa (-), Striae (+) yang terisi cairan• Jaringan parut (-)• NT (-) di seluruh regio abdomen • NL (-) • Ascites (+), piting• Hepar dan lien tidak teraba• Ruang traube kosong• Pekak samping (-) • Pekak pindah (-)• Bising usus (+) Normal 28 x per menit.

EKSTRIMITAS

Ekstrimitas Atas• Petechiae (-)• Edema +/ +(non pitting)• Sianosis -/-• Capillary refill < 2 detik• Muscle Strength : 5/5• Needle tract (-/-)

Ekstrimitas Bawah• Petechiae (-)• Edema +/+ (pitting)• Sianosis -/-• Capillary refill < 2 detik• Muscle Strength : 5/ 5

DIAGNOSIS

• Diagnosis Banding – Edema generalisata et causa:

1. Sindroma nefrotik2. Sirosis hepatis

USULAN PEMERIKSAAN• Pemeriksaan darah rutin :

– Hb, Ht, leukosit, dan trombosit. • Pemeriksaan protein dalam darah dan urin• Pemeriksaan Urin

– Makroskopis – Mikroskopis

• Pemeriksaan urin Eusbach• Pemeriksaan Kimia Klinik:

- Ureum dan kreatinin (Fungsi Ginjal)- SGOT dan SGPT (Fungsi hepar)

• Pemeriksaan gula darah puasa dan 2 jam post prandial• Profil lipid• Thorax photo• EKG• Biopsi Ginjal

HASIL LAB

12-12-2013• Pemeriksaan darah rutinHb : 16,3 g/dLLeukosit : 9.800 sel/mm3Hematocrit : 49 %Trombosit : 288.000 sel/mm3• Faal ginjal– Ureum : 22 mg/dL– Kreatinin : 0,85 mg/dL

• 12-12-2013– Kimia Urin• Warna : Kuning agak keruh• pH : 6• Berat Jenis : 1.010• Protein : -• Reduksi : -• Urobilin : +• Bilirubin : -

– Mikroskopis• Eritrosit : 1-3• Leukosit : 5-8• Sel Epitel : positif 1• Kristal: negatif• Silinder : negatif

Pemeriksaan Lab (13-12-2013)• Faal Ginjal

– Asam Urat : 5,2• Faal Hati

– Protein total : 3,62– Albumin : 1,05– Globulin : 2,57

• Lemak – Kolesterol : 421– Trigliserid : 312– HDL : 28– LDL : 331

• Faal Hati– SGOT : 17– SGPT : 10

– Kimia klinik• Protein total : 5,3 g/dL• Albumin : 1,3 g/dL

– Profillemak• Kolesterol total : 649 mg/dL• Trigliserida : 978 mg/dL

• Diagnosis Kerja:Sindroma nefrotik

TerapiUmum• Istirahat dengan tirah baring dan memakai stocking yang

menekan, terutama untuk pasien lanjut usia.• O2 2L• Restriksi protein dengan diet protein 0,8 gram/kg ideal/hari

+ eksresi protein dalam urin/24 jam. Bila fungsi ginjal sudah menurun, diet proteksi disesuaikan hingga 0,6 gr/kgBB ideal + eksresi protein dalam urin/24 jam

• Diet rendah kolesterol < 600/hari• Diet rendah garam, restriksi cairan pada edema• Edukasi

KhususNon farmakologi• Kateter urineFarmakologi• Lasix 2 infus• KSR 1x1• Gemfikrozol 1 x 300• Simvastatin 20 mg 1x1• Captopril 3x25 mg

Prognosis

• Quo ad vitam : ad bonam• Quo ad functionam : Dubia ad bonam• Quo ad sanationam : Dubia ad malam

PEMBAHASAN

1. Apakah diagnosisnya sudah benar?2. Apakah faktor resiko pada pasien ini ?3. Apakah penatalaksanaanya sudah benar?4. Bagaimana prognosis pada pasien ini ?

1. Diagnosis• Anamnesis Keluhan

utama berupa bengkak yang tampak di sekitar mata dan ekstremitas bawah dengan jenis pitting edema. Seiring berjalannya waktu edema menjadi umum dan terjadi peningkatan berat badan

PE Tanda vital dalam batas normal. Jarang timbul hipertensi Inspeksi : Terdapat edema pada periorbita maupun ekstremitas Palpasi : pitting edema Perkusi : dapat timbul asites pada abdomen (shifting dullness), efusi pleura

Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan darah • Kadar kolesterol dan trigliserida serum meningkat • Kadar albumin serum < 2g/dL • Pemeriksaan faal ginjal, ureum meningkat jika terjadi

keseimbangan nitrogen negatif 2) Pemeriksaan urin • Proteinuria +3 atau +4, atau >2g/24 jam • Hematuria mikroskopis (hematuria makroskopis jarang

terjadi) • Fungsi ginjal dapat normal atau menurun

Dapat disimpulkan Diagnosis pada pasien ini adalah SINDROM NEFROTIK