sindrome nefrotik fix

DISKUSI TOPIK

SINDROMA NEFROTIK

Dibimbing Oleh :

dr. Jonny, Sp.PD. KGH.Mkes. MM

Disusun Oleh :

Annisa Rizki Ratih Pratiwi (UPN) I Gusti Ayu Ary NW (UPN)

Annesya Chintya Sirait (UPN) Mittha Airlina Solihadin (UPN)

Restu Widyastuti (UPN) Delvi Aprinelda (UPN)

Atya Shabrina Monika (YARSI) Emir Yonas (YARSI)

Mellisa Trixiana (UKRIDA) Karen Afian (UPH)

Holy Fitria Ariani (UPH)

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Dalam

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

PERIODE MEI – AGUSTUS 2015

DISKUSI TOPIK SINDROMA NEFROTIK| 1

SINDROMA NEFROTIK

Sindroma nefrotik klasik ditandai dengan adanya proteinuria berat, hematuria

minimal, hipoalbuminemia, hiperkolesterolemia edema dan hipertensi. Jika tidak

terdiagnosis atau diobati maka beberapa sindrom ini akan secara progresif

merusak gromerulus yang menyebabkan penurunan dari GFR, menjadi gagal

ginjal.

Terapi untuk setiap penyebab sindroma nefrotik terlampirkan pada pembahasan

penyakit disetiap individu dibawah ini. Secara umum, semua pasien dengan

hiperkolesterolemia sekunder pada sindroma nefrotik harus diberikan terapi

dengan agen penurun lipid karena hal ini merupakan faktor resiko untuk penyakit

kardiovaskuler. Edema yang sekunder pada resistensi garam dan air dapat

dikontrol dengan pemberian diuretik, menghindari terjadinya penurunan volume

intravaskular. Komplikasi vena sekunder pada hiperkoagulasi yang terkait pada

sindrom nefrotik dapat diobati dengan pemberian antikoagulan. Penurunan dari

berbagai serum yang mengikat protein, seperti pada tiroid yang terkait globulin,

mengarahkan terjadinya perubahan pada tes fungsional. Terakhir , proteinuria

sendiri dihipotesikan akan menjadi nefrotoksik dan pengobatan untuk proteinuria

tersebut adalah dengan Renin Angiotensin inhibitor yang dapat menurunkan

sistem eksresi protein di urin.

Minimal Change disease (Perubahan penyakit minimal)

Minimal change disease (MCD), terkadang diketahui sebagai nil lession (lesi

yang tidak ada), karena 70–90 % dari sindroma nefrotik didapati pada anak-anak

tetapi 10-15% dari sindrom nefrotik terjadi pada dewasa. MCD biasanya

memperlihatkan tanda awal dari terjadinya gangguan pada ginjal namun dapat

juga dikaitkan dengan beberapa kondisi lain, termasuk penyakit Hodgkin, alergi,

atau penggunaan agen anti inflamasi nonsteroid, nefritis interstisial secara

signifikan sering menyertai kasus yang terkait dengan penggunaan non steroid.


MCD pada biopsi ginjal menunjukkan jelas adanya lesi pada glomerulus yang

dilihat dengan menggunakan mikroskop dan hasil negatif didapati pada

pemeriksaan dengan menggunaakan mikroskop immunofluoresen atau terkadang

menunjukkan sejumlah kecil IgM didalam mesangium. (Gambar e14-1) (lihat

skema Glomelural 4).

Mikroskop elektron biasanya dengan konsisten menunjukkan adanya gambaran

penghilangan dari proses yang terjadi pada epitel podosit yang didukung oleh

adanya kelemahan dari celah membran yang berpori-pori. Patofisiologi dari

terbentuknya lesi tidak dapat dipastikan. Beberapa setuju bahwa adanya sitokin

yang beredar, diharapkan dapat mengubah respon sel-T pada kapiler dan

keutuhan podosit. Dasar dari terbentuknya imun sitokin pada proses infalamasi

adalah secara tidak langsung dan didukung dengan pertanda sebelum terjadi

alergi, yang biasanya terjadi pada infeksi virus dan pada frekuensi tinggi

pengurangan inflamasi dengan steroid.

Gambaran klinis MCD tampak dengan timbulnya edema dan sindrom

nefrotik disertai dengan adanya sedimen urin aselular. Rata-rata ekskresi protein

urin dalam 24 jam adalah 10 gram dengan hipoalbuminemia berat. Gambaran

klinis jarang termasuk hipertensi (30% pada anak-anak, 50% di orang dewasa),


hematuria mikroskopik (20% pada anak-anak, 33% pada orang dewasa), atopi

atau gejala alergi (40% pada anak-anak, 30% pada orang dewasa) dan penurunan

fungsi ginjal (<5% pada anak-anak, 30% pada orang dewasa). Gambaran klinis

dari gagal ginjal akut pada orang dewasa sering terlihat pada pasien dengan serum

albumin rendah dan edema intrarenal (nephrosarca) yang responsif terhadap

albumin intravena dan diuretik. Hal ini harus dibedakan dari gagal ginjal akut

sekunder karena hipovolemia. Nekrosis tubular akut dan inflamasi interstisial juga

dilaporkan. Pada anak-anak, urin yang abnormal terutama mengandung albumin

dengan jumlah minimal protein dengan berat molekular yang tinggi, dan

terkadang disebut proteinuria selektif. Meskipun hingga 30% penderita anak-anak

memiliki remisi spontan, semua anak-anak sekarang ini diberi pengobatan steroid,

hanya anak-anak yang tidak memberi respon pengobatan yang dibiopsi.

Responden primer adalah pasien yang memiliki remisi keseluruhan (proteinuria <

0,2 mg/24 jam) setelah pemberian dosis pertama prednison, pasien yang

bergantung dengan steroid akan mengalami kekambuhan saat dosis steroid

diturunkan (tappering off). Pasein dengan kekambuhan yang cukup sering

mengalami dua atau lebih episode kekambuhan dalam 6 bulan setelah penurunan

dosis, dan pasien yang resisten terhadap steroid dianggap gagal berespon terhadap

terapi steroid. Orang dewasa tidak dianggap resisten terhadap steroid sampai

setelah 4 bulan terapi. 90%-95% dari penderita anak-anak akan mengalami remisi

sepenuhnya setelah 8 minggu terapi steroid, dan 80-85% dari orang dewasa akan

mencapai remisi total, tetapi hanya setelah penggunaan 20-24 minggu lebih lama.

Pasien dengan resistensi steroid mungkin terdapat FSGS pada biopsi berulang.

Beberapa berhipotesis bahwa jika biopsi ginjal pertama tidak terdapat sampel dari

glomeruli kortikomedular yang lebih dalam, maka diagnosis awal yang

sebenarnya adalah FSGS mungkin terlewatkan.

Kekambuhan terjadi pada 70-75% penderita anak-anak setelah remisi

pertama, dan kekambuhan yang terjadi lebih awal memprediksi beberapa kambuh

berikutnya. Frekuensi kekambuhan menurun setelah pubertas, meskipun ada

peningkatan risiko kekambuhan setelah penurunan dosis steroid secara cepat pada


semua kelompok. Kekambuhan jarang terjadi pada orang dewasa, tetapi lebih

resisten terhadap terapi berikutnya. Prednisone adalah terapi lini pertama, baik

diberikan setiap hari atau pada pemberian secara berselang-seling. Obat

imunosupresif lainnya, seperti siklofosfamid, klorambusil, dan mycophenolate

mofetil, aman diberikan untuk penderita yang sering kambuh, steroid-dependent,

atau pasien resisten steroid. Siklosporin dapat menginduksi remisi, tapi

kekambuhan juga sering terjadi ketika siklosporin dihentikan. Prognosis jangka

panjang pada orang dewasa kurang menguntungkan ketika gagal ginjal akut atau

resistensi steroid terjadi.

FSGS (Focal Segmental Glomeruloskerosis)

FSGS merupakan gambaran dari kerusakan ginjal yang melibatkan beberapa

bagian segmen glomerulus. Manisfestasi klinis pada FSGS ditemukan proteinuria.

Insidensi penyakit ini meningkat dan terjadi 1-3 kasus dari sindroma nefrotik pada

orang dewasa di Afrika, Amerika. Beberapa etiologi FSGS :

Primer focal segmental glomerulosklerosis

Sekunder focal segmental glomerulosklerosis :

- Virus HIV

- Hepatitis B

- Reflux nefropati

- Kolesterol emboli

- Oligomeganephronia

- Renal disgenesis

- Aipots syndrome

- Penyakit sickle cell

- Lymphoma


Patogenesis dari FSGS disebabkan oleh banyak faktor, dapat disebabkan oleh

faktor permeabilitas sel T, proliferasi sel TGF-β dan abnormalitas sel podosit

dengan mutasi genetik. Perubahan patologik pada FSGS paling banyak berlokasi

di tempat persambungan kortikomedular, sehingga pada pemeriksaan biposi

spesimen dari jaringan superfisial dapat menyebabkan kesalahan dalam diagnosis.

FSGS ditandai dengan hematuria, hipertensi dan 50% pasien FSGS dapat

menyebabkan terjadinya gagal ginjal dalam 6-8 tahun.

Penatalaksanaan dari FSGS primer diberikan inhibitor sistem renin angotensin.

Pada kasus sindroma nefrotik dengan proteinuria dapat diberikan steroid, tetapi

pemberian steroid ini kurang efektif. Pasien dengan proteinuria hanya 20-45%

menerima pengobatan dengan steroid dalam 6-9 bulan.

Beberapa bukti menunjukan cyclosporine berespon terhadap pemberian steroid

yang bermanfaat pada pengobatan. Tetapi setelah pengobatan cylosporine

dihentikan dapat menyebabkan kekambuhan dan dapat menyebabkan kerusakan

fungsi ginjal karena memiliki efek nefrotoksik. Efek lain dari pengobatan dapat

menekan sistem imun. Pada kasus FSGS berulang, 25-40% pasien dilakukan

transpalantasi organ. Pengobatan pada FSGS sekunder terlebih dahulu dilakukan

terapi pada penyakit penyebab dan kontrol proteinuria.

Glomerulonefritis Membrane

Glomerulonefritis membrane (GMN), atau dikenal juga sebagai nefropati

membrane, merupakan penyebab 30% kasus sindroma nefrotik pada orang

dewasa, dengan puncak kejadian pada usia 30 – 50 tahun dengan perbandingan

kejadian pria & wanita adalah 2 : 1. Glomerulonefritis membrane sangat jarang

terjadi pada anak – anak namun, sangat sering terjadi pada lansia. Pada 25 – 30%

kasus, GMN berkaitan erat dengan keganasan ( tumor payudara, paru – paru atau

kolon ), infeksi ( hepatitis B, malaria, skitosomoasis ), atau pada penyakit –

penyakit reumatologi seperti lupus atau arthritis rheumatoid.


Pada GMN, terjadi penebalan pada membrane basal yang diikuti oleh untaian

kapiler perifer secara merata yang dapat dilihat melalui mikroskop cahaya pada

biopsy ginjal. Namun, penebalan ini harus dibedakan dengan penebalan yang

terjadi pada pasien diabetes dan amuloidosis. Pemeriksaan meggunakan

immunofluoresens menunjukkan deposit sebaran granular – granular IgG dan C3

dan pada pemeriksaan menggunakan mikroskop electron didapati deposit electron

– dense pada subepitelial.

Deposit pada subepitelial atau adanya inklusi pada tubuloretikular dapat menjadi

penanda diagnosis membranous lupus nephritis, yang biasanya diikuti manifestasi

ekstrarenal penyakit lupus. 80% pasien GMN datang dengan gambaran sindroma

nefrotik dan proteinuria non – selektif. Hematuria mikroskopik dapat ditemukan

pada lebih dari 50% pasien, namun jarang ditemui pada pasien – pasien nefropati

IgA atau FSGS. Remisi spontan terjadi pada 20 – 33% pasien dan terjadi bertahun

– tahun pasca sindroma nefrotik muncul yang membuat pilihan tatalaksana

semakin sulit dilakukan. Sepertiga pasien tetap mengalami kekambuhan sindroma

nefrotik namun mempunyai fungsi ginjal yang baik, dan hampir sepertiga lainnya

mengalami gagal ginjal atau meninggal karena komplikasi sindroma nefrotik.

Jenis kelamin pria, usia tua, riwayat hipertensi, dan proteinuria persisten adalah

beberapa faktor yang memperburuk prognosis.

Tatalaksana pada pasien GMN, selain mencakup tatalaksana edema, dyslipidemia,

dan hipertensi, juga direkomendasikan harus menyertakan inhibisi sistem renin –

angiotensin. Tatalaksana menggunakan obat – obatan immunosupresan juga

direkomendasikan pada pasien GMN primer dengan proteinuria persisten (>

3.0/24 jam). Pilihan obat – obatan imunosupresan yang dapat digunakan masih

diperdebatkan sampai sekarang, namun berdasarkan hasil studi beberapa klinisis

pilihan yang dapat diambil adalah steroid dan siklofosfamid, klorambusil,

mikopenolat mefotil atau siklsporin.


Pada pasien GMN kambuh atau gagal tatalaksana dapat pula diberikan rituximab,

antibody anti C – 20 yang ditargetkan pada sel B, atau hormon

adrenokortikotropik sintesis.

Membrane glomerulonefritis idiopatik/ primer

Membranous glomerulonefritis sekunder

Infeksi: hepatitis B and C, sifilis, malaria, schistosomiasis

Keganasan : payudara, usus, paru-paru, lambung, ginjal, esfagus,

neuroblastoma.

Obat-obatan : mercury, penicilamine, non - steroid, and agen inflamasi,

probenesid.

Penyakit autoimun : SLE, arthritis rheumatoid, sirosis hepatis primer,

dermatitis herpetiformis, pempigo bulosa, myasthenia gravis, Sjogren’s

syndrome, Hashimoto’s Tyroiditis.

Penyakit sistemik lain: Sindroma Fanconi, anemia sel sabit, diabetes,

penyakit Crohn, sarcoidosis, Sindroma Gullian – Barre , penyakit Weber

- Christian, hiperplasia limfo nodus angiofolikular

Tabel 2. Penyebab Glomerulonefritis Mebrane. Harrison Nephrology & Acid – Base Disorders

Nefropati Diabetik

Nefropati diabetik merupakan salah satu penyebab penyakit ginjal kronis di

Amerika dan merupakan suatu masalah yang berkembang di seluruh dunia.

Peningkatan signifikan jumlah pasien dengan nefropati diabetik mencerminkan

peningkatan secara epidemi dalam hal obesitas, sindrom metabolik, dan diabetes

melitus (DM) tipe 2. Faktor risiko terjadinya nefropati diabetik termasuk

hiperglikemia, hipertensi, dislipidemia, merokok, riwayat anggota keluarga

dengan nefropati diabetik, polimorfisme genetik yang mempengaruhi aktivitas

aksis renin-angiotensin-aldosterone.


Dalam waktu 1-2 tahun setelah onset klinis diabetes, terjadi perubahan morfologi

pada ginjal. Penebalan Glomerular Basement Membrane (GBM) merupakan

indikator yang sensitif terhadap diabetes namun tidak dapat menunjukkan klinis

nefropati secara signifikan. Perubahan yang terjadi pada GBM menyebabkan

peningkatan filtrasi protein serum pada urin, yang didominasi oleh albumin.

Perluasan mesangium karena akumulasi matriks ekstraselular berhubungan

dengan manifestasi klinis dari nefropati diabetik. Perluasan matriks mesangium

berkaitan dengan berkembangnya sklerosis mesangium. Beberapa pasien juga

mengalami nodul PAS+ eosinofilik yang disebut glomerulosklerosis nodul atau

nodul Kimmelstiel-Wilson. Mikroskopi imunofloresensi sering kali menunjukkan

deposisi non spesifik dari IgG (biasanya berpola linear) atau adanya komplemen

tanpa deposit imun dengan mikroskopi elektron. Perubahan vaskular yang jelas

biasanya disertai dengan hyalin dan arteriosklerosis hipertensif.

Perubahan patologis merupakan hasil beberapa faktor. Berbagai bukti mendukung

bahwa pentingnya peran suatu peningkatan tekanan kapiler glomerular (hipertensi

intraglomerular) terhadap perubahan struktur dan fungsi ginjal. Efek langsung dari

hiperglikemia pada sitoskleleton actin mesangial renal dan sel otot polos vaskular

dengan perubahan yang berkaitan dengan diabetes dalam faktor-faktor yang

beredar seperti atrial natriuretic factor, angiotensin II, dan insuline-like growth

factor (IGF) dapat menjadi penyebab. Hipertensi glomerular yang berkepanjangan

meningkatkan produksi matriks, perubahan dalam GBM dengan gangguan di

dinding filtrasi (dan karenanya proteinuria), dan glomerulosklerosis. Sejumlah

faktor juga telah diidentifikasi bahwa perubahan produksi matriks, termasuk

akumulasi produk akhir glikosilasi, faktor yang beredar termasuk growth hormon,

IGF-I, angiotensin II, connective tissue growth factor, TGF-β, dan dislipidemia.

Riwayat dasar nefropati diabetik pada pasien dengan DM tipe 1 dan 2 adalah

sama. Namun, karena onset diabetes tipe 1 mudah diidentifikasi, pasien yang baru

didiagnosis dengan diabetes tipe 2 mungkin sudah menderita penyakit ginjal

selama bertahun-tahun sebelum nefropati ditemukan dan muncul sebagai nefropati

diabetik yang sudah lanjut. Pada onset diabetes, terjadi hipertrofi ginjal dan


hiperfiltrasi glomerolus. Derajat hiperfiltrasi glomerular berkaitan dengan risiko

nefropati yang signifikan secara klinis. Seikitar 40% pasien DM dengan nefropati

diabetik, manifestasi awal yang terjadi adalah peningkatan albuminuria.

Albuminuria dengan ukuran 30-300 mg/24 jam disebut mikroalbuminuria. Pada

pasien dengan DM tipe 1 dan 2, mikroalbuminuria muncul 5-10 tahun setelah

onset DM sehingga penting untuk diperiksa bahkan setiap tahun setelahnya.

Pasien dengan sedikit kenaikan kadar albuminuria terdapat peningkatan level

ekskresi albumin urin, biasanya mencapai hasil dipstick positif proteinuria (> 300

mg albuminuria) 5-10 tahun setelah onset awal albuminuria. Mikroalbuminuria

merupakan faktor risiko yang kuat untuk kejadian kardiovaskular dan kematian

pada pasien dengan DM tipe 2. Banyak pasien dengan DM tipe 2 dan

mikroalbuminuria tidak dapat bertahan karena kejadian kardiovaskular sebelum

terjadi proteinuria atau kegagalan ginjal. Proteinuria pada nefropati diabetik dapat

menjadi variabel, Mulai dari 500 mg sampai 25 g / 24 jam, dan sering dikaitkan

dengan sindrom nefrotik. Lebih dari 90% pasien dengan DM tipe 1 dan nefropati

menderita retinopati diabetes, sehingga tidak adanya retinopati tipe 1 pasien

dengan proteinuria dipertimbangkan diagnosis selain nefropati diabetik; hanya

60% dari pasien DM tipe 2 dengan nefropati memiliki retinopati diabetik.

Terdapat korelasi yang sangat signifikan antara retinopati dan adanya nodul

Kimmelstiel-Wilson. Juga, secara karakteristik, pasien dengan nefropati diabetik

yang lebih lanjut memiliki ginjal berukuran normal hingga besar, berbeda dengan

penyakit glomerular lain di mana ukuran ginjal biasanya mengecil. Nefropati

diabetik biasanya didiagnosis tanpa biopsi ginjal. Setelah timbulnya proteinuria,

fungsi ginjal menurun tak terelakkan, dengan 50% pasien mencapai gagal ginjal

lebih 5-10 tahun; dengan demikian, dari tahap awal mikroalbuminuria, biasanya

membutuhkan waktu 10-20 tahun untuk mencapai stadium akhir penyakit ginjal.

Hipertensi dapat memprediksi pasien mana yang akan berkembang menjadi

nefropati, dengan adanya hipertensi mempercepat laju penurunan fungsi ginjal.

Begitu terjadi gagal ginjal, bagaimanapun, kemungkinan untuk bertahan hidup

dengan dialisis jauh lebih kecil untuk pasien dengan diabetes dibandingkan


dengan pasien dialisis lainnya. Prognosis lebih baik pada DM tipe 1 yang

mendapat donor hidup.

Terdapat bukti baik yang mendukung manfaat kontrol gula darah dan tekanan

darah serta penghambatan sistem renin-angiotensin dalam memperlambat

perkembangan nefropati diabetik. Pada pasien dengan DM tipe 1, kontrol intensif

gula darah dapat mencegah perkembangan nefropati diabetik. Belum ada bukti

jelas yang mendukung kontrol gula darah intensif pada pasien DM tipe 2 terhadap

progresifitas nefropati diabetik.

Dengan mengontrol tekanan darah sistemik dapat menurunkan efek samping

ginjal dan kardiovaskular pada populasi berisiko tinggi. Sebagian besar pasien

dengan nefropati diabetik membutuhkan tiga atau lebih obat antihipertensi untuk

mencapai tujuan ini. Obat yang menghambat sistem renin-angiotensin, terlepas

dari efeknya terhadap tekanan darah sistemik, telah terbukti dalam berbagai uji

klinis besar dapat memperlambat perkembangan nefropati diabetik tahap awal

maupun tahap lanjut (proteinuria dengan mengurangi filtrasi glomerulus). Seperti

yang diketahui angiotensin II meningkatkan resistensi arteriol eferen dan begitu

juga tekanan kapiler glomerular, satu kunci mekanisme untuk efisiensi ACE

inhibitors atau angiotensin recepto blockers (ARBs) adalah mengurangi hipertensi

glomerular. Pasien yang menderita DM tipe 1 selama 5 tahun, yang sudah

menunjukkan albuminuria atau penurunan fungsi ginjal seharusnya diberi

pengobatan golongan ACE inhibitors. Pada pasien DM tipe 2 dengan

mikroalbuminuria atau proteinuria dapat diberikan ACE inhibitor atau ARBs.

Terdapat sedikit bukti bermakna yang mendukung terapi dengan kombinasi dua

obat (ACE inhibitors, ARBs, renin inhibitors, atau antagonis aldosterone) dapat

menekan beberapa komponen sistem renin-angiotensin.

Penyakit Deposisi Glomerulus

Diskrasia sel plasma menghasilkan rantai ringan imunoglobulin yang berelebih

terkadang mengarah pada pembentukan deposit glomerulus dan tubulus yang


menyebabkan proteinuria berat dan gagal ginjal; hal yang sama berlaku untuk

akumulasi serum fragmen protein amyloid A terlihat pada beberapa penyakit

inflamasi. Secara kelompok luas, pasien proteinuri memiliki penyakit deposisi

glomerulus.

Penyakit deposisi rantai-ringan

Karakteristik biokimia dari rantai ringan nefrotoksik yang diproduksi pada pasien

dengan keganasan rantai ringan, sering memberi pola tertentu pada cedera ginjal;

baik endapan nefropati (Gambar. e14-17), yang menyebabkan gagal ginjal tetapi

tidak dengan proteinuria berat atau amiloidosis, atau penyakit deposisi rantai

ringan (Gambar. e14-16), yang menghasilkan sindrom nefrotik dengan gagal

ginjal.

Pasien ini pada akhirnya akan menghasilkan rantai ringan kappa yang tidak

memiliki fitur biokimia yang diperlukan untuk membentuk fibril amiloid.

Sebaliknya, mereka membuat sendiri dan membentuk endapan granular sepanjang

kapiler glomerulus dan mesangium, membran tubular basement, dan kapsul

Bowman. Ketika dominan di glomeruli, sindrom nefrotik berkembang, dan sekitar

70% dari pasien berkembang menjadi pasien yang memerlukan dialisis. Deposito

rantai ringan tidak fibrillar dan tidak terwarnai dengan Kongo merah, tetapi

mereka mudah dideteksi dengan antibodi anti - rantai ringan menggunakan

imunofluoresensi atau deposito granular pada mikroskop elektron. Kombinasi

penataan ulang rantai ringan, membuat sifat sendiri pada pH netral, dan

metabolisme yang abnormal mungkin berkontribusi dalam terbentuknya deposisi.

Pengobatan untuk penyakit deposisi rantai ringan yaitu dengan pengobatan

penyakit utama. Begitu banyak pasien dengan deposisi rantai ringan yang

mengalami perburukan menjadi gagal ginjal, prognosis keseluruhan suram.

Amiloidosis ginjal


Kebanyakan amiloidosis ginjal baik dari hasil deposito fibrillar primer rantai

ringan imunoglobulin dikenal sebagai amiloid L (AL), atau sekunder untuk

deposito fibrillar serum amyloid A (AA) protein fragmen (Bab. 112). Meskipun

keduanya terjadi untuk alasan yang berbeda, patofisiologi klinis mereka sangat

mirip dan akan dibahas bersama-sama. Amiloid menginfiltrasi hati, jantung, saraf

perifer, carpal tunnel, faring atas, dan ginjal, menghasilkan kardiomiopati

restriktif, hepatomegali, macroglossia, dan proteinuria berat kadang-kadang

dikaitkan dengan trombosis vena ginjal.

Dalam AL amiloidosis sistemik, juga disebut amiloidosis primer, rantai ringan

dihasilkan lebih oleh klonal diskrasia sel plasma yang dibuat menjadi fragmen

oleh makrofag sehingga mereka bisa agregasi sendiri pada pH asam. Jumlah yang

tidak proporsional pada rantai ringan (75%) adalah dari kelas lambda. Sekitar

10% dari pasien ini memiliki myeloma terbuka dengan lesi tulang litik dan

infiltrasi sumsum tulang dengan > 30% sel plasma; Sindrom nefrotik adalah

umum, dan sekitar 20% dari pasien berkembang menjadi pasien yang memerlukan

dialisis.

AA amiloidosis kadang-kadang disebut amiloidosis sekunder dan juga sebagai

sindrom nefrotik. Hal ini karena pengendapan beta-pleated amiloid serum A

protein, sebuah reaktan fase akut yang fungsi fisiologisnya meliputi transportasi

kolesterol, menarik sel kekebalan tubuh, dan aktivasi metalloprotease. Empat

puluh persen dari pasien dengan AA amiloid memiliki rheumatoid arthritis, dan

10% memiliki ankylosing spondylitis atau psoriasis arthritis; sisanya berasal dari

penyebab yang lebih rendah lainnya. Penyakit ini kurang umum di negara-negara

Barat, tetapi lebih sering terjadi pada daerah Mediterania, terutama di Sephardic

dan Irak Yahudi, adalah demam mediterania familial (FMF).

FMF disebabkan oleh mutasi pada gen pengkodean pyrin, sedangkan sindrom

Muckle-Wells, kelainan terkait, hasil dari mutasi pada cryopyrin; kedua protein

penting dalam apoptosis leukosit awal peradangan; protein tersebut dengan

domain pyrin merupakan bagian dari jalur baru yang disebut inflammasome


tersebut. Mutasi reseptor di tumor necrosis factor receptor 1 (TNFR1) -associated

sindrom periodik juga memproduksi peradangan kronis dan amiloidosis sekunder.

Fragmen dari amiloid A serum protein dan membuat sendiri dengan melampirkan

reseptor untuk produk canggih akhir glikasi di lingkungan ekstraseluler; Sindrom

nefrotik adalah umum, dan sekitar 40-60% pasien berkembang menjadi dialisis.

AA dan AL amiloid fibril terdeteksi dengan Kongo merah atau secara lebih rinci

dengan mikroskop elektron (Gambar. E14-15). Saat ini dikembangkan serum

gratis rantai ringan, tes nefelometri berguna dalam diagnosis dini dan tindak lanjut

dari perkembangan penyakit. Biopsi dari hati atau ginjal yang terlibat menentukan

diagnostik 90% dari ketika probabilitas pretest tinggi; lemak pada pada abdomen

positif pada aspirasi sekitar 70% saat itu, tapi ternyata kurang baik ketika mencari

AA amiloid. Deposito amiloid didistribusikan bersama pembuluh darah dan di

daerah mesangial ginjal. Perawatan untuk amiloidosis primer tidak terlalu efektif;

melphalan dan transplantasi sel induk autologus hematopoietik dapat menunda

perjalanan penyakit di sekitar 30% dari pasien. Amiloidosis sekunder juga tidak

dapat dihentikan kecuali penyakit primer dapat dikendalikan. Beberapa obat baru

dalam pembangunan yang mengganggu pembentukan fibril mungkin tersedia di

masa depan.

Fibrillary-Immunotactoid glomerulopathy

Fibrillary-immunotactoid glomerulopathy adalah jarang (<1,0% dari biopsi ginjal)

didefinisikan morfologi penyakit yang ditandai dengan akumulasi glomerulus dari

nonbranching fibril yang diatur secara acak. Beberapa mengklasifikasikan

penyakit ginjal amiloid dan nonamyloid asosiasi fibril sebagai glomerulopathies

fibrillary dengan glomerulopathy immunotactoid diketahui untuk penyakit

fibrillary nonamyloid tidak terkait dengan penyakit sistemik. Lainnya

mendefinisikan fibrillary glomerulonefritis sebagai penyakit nonamyloid fibrillary

dengan fibril 12-24 nm dan glomerulonefritis immunotactoid dengan fibril> 30

nm. Dalam kedua kasus, deposito fibrillar / mikrotubular imunoglobulin

oligoclonal atau oligotypic dan melengkapi muncul dalam mesangium dan


sepanjang dinding kapiler glomerulus. Noda kongo merah yang negatif. Penyebab

"nonamyloid" glomerulopathy sebagian besar idiopatik; laporan glomerulonefritis

immunotactoid menggambarkan hubungan sesekali dengan leukemia limfositik

kronis atau limfoma sel B. Kedua gangguan muncul pada orang dewasa pada

dekade keempat dengan moderat untuk proteinuria berat, hematuria, dan berbagai

lesi histologis, termasuk DPGN, MPGN, MGN, atau glomerulonefritis

mesangioproliferative. Hampir setengah dari pasien berkembang menjadi gagal

ginjal selama beberapa tahun. Tidak ada konsensus tentang pengobatan penyakit

yang jarang ini. Penyakit ini telah dilaporkan kambuh setelah transplantasi ginjal

pada sebagian kecil kasus.

Fabry’s disease

fabry’s disease adalah penyakit keturunan yang disebabkan oleh penimbunan

glikolipid hasil dari metabolisme lemak. Penyakit ini adalah penyakit terkait

kelainan kromosom terkait x karena kesalahan metabolisme bawaan

globotriaosylceramide sekunder karena defisiensi lisosom α galactosidase.

Penyebabnya adalah gen yang rusak dibawa oleh kromosom x sehingga penyakit

ini hanya terjadi pada pria yang hanya memiliki 1 kromosom x.penyakit ini

menyebabkan gangguan pada pembuluh darah, jantung, otak, dan ginjal. Gejala

yang terjadi akibat penimbunan glikolipid menyebabkan angiokeratoma, yang

merupakan pertumbuhan kulit yang jinak di batang tubuh bagian bawah,

acroparesteshias, hypohydrosis, kornea mata menjadi seperti berawan yang

mengakibatkan gangguan penglihatan, nyeri seperti terbakar pada tungkai lengan,

dan episode demam masih mungkin terjadi.

Kematian dapat terjadi karena gagal ginjal dan penyakit stroke yang diakibatkan

tekanan darah tinggi. Penyakit ini didiagnosa pada janin dengan memeriksa

amniosintesis. Untuk meredakan nyeri dapat diberi analgetik. Penyakit ini tidak

dapat disembuhkan namun peneliti sedang menyelidiki suatu pengobatan dimana

kekurangan enzim yang terjdi dapat diganti melalui enzim. Penyakit ini rata rata


memiliki umur kematian sekitar 50 tahun. Hemizygote dengan mutasi hypomorfic

kadang kadang tampak pada dekade ke 4 hingga ke 6 dengan keterlibatan satu

organ. Secara jarang, mutasi α galactosidase dominan negative atau heteozygote

wanita dengan inaktivasi kromosom terkait X muncul dengan keterlibatan 1 organ

yang ringan. Biopsi ginjal menunjukkan pembesaran sel epitel viseral glomerular

yang terbungkus dengan vacuola jernih berukuran kecil yang berisikan

globotriaosylceramide. Vacuola dapat pula ditemukan pada epitel parietal dan

tubular. secara pasti biopsi ginjal menunjukkan FSGS.

Nefropati pada Fabry’s disease menunjukkan secara tipikal muncul pada

dasawarsa ke tiga sebagai proteinuria ringan sampai sedang kadang kadang

dengan hematuria mikroskopik a key atau syndroma nefrotik. Urinalisis dapat

menunjukkan oval fat boddies. Biopsi ginjal penting untuk diagnois definitif.

Progresivitas ke arah gagal ginjal terjadi pada dasawarsa ke empat atau ke lima.

Tata laksana yang disarankan dilakukan dengan penghambat sistem renin

angiotensin. Pengobatan dengan α galactosidase A recombinant memperjelas

deposit endotel mikrovascular dari globotriasylseramide dari gnjal, jantung dan

kulit. Derajat dari keterlibatan organ pada saat pergantian merupakan hal yang

penting pada pasien dengan keterlibatan organ lanjut.


sindrome nefrotik fix

Documents