fix lk kelompok an.h dengan nefrotik sindrom
DESCRIPTION
laporan kasusTRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN AN. H USIA 13 TAHUN
DENGAN NEFROTIK SINDROM
DI RUANG PENYAKIT DALAM ANAK KENANGA LT. I
RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG
Disusun Oleh :
SULAEMAN 220112150003
YANITAWATI 220112150004
DIAN CHINTIA PRATIWI 220112150010
WIDYA INDAH PRATIWI 220112150020
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PROFESI KEPERAWATAN ANAK ANGKATAN XXX
BANDUNG
2015
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN AN. H USIA 13 TAHUN
DENGAN NEFROTIK SINDROM
DI RUANG PENYAKIT DALAM ANAK KENANGA Lt. I
I. PENGKAJIAN ANAK
1. Identitas Klien
Nama :An.H
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 25 November 2002
Umur : 13 tahun 21 hari
Pendidikan terakhir : SLTP
Agama : Islam
Kultur : Sunda
Diagnosa Medis :Chronic Kidney Disease stage V dengan nefrotik
syndrome
Tgl. Dikaji :16 Desember 2015
Tgl. Masuk RS :28 Desember 2015
No Medrec :0001496327
Nama orangtua : Tn. E
Pekerjaan orangtua : Buruh
Pendidikan terakhir : SLTP
2. Alasan Masuk RS
Ayah klien mengatakan sebelum masuk RS, klien tampak bengkak pada seluruh
badan.
3. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada luka tempat akses untuk hemodialisa
4. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh nyeri pada luka tempat akses untuk hemodialisa tepatnya pada
vena subklavia dextra. Klien mengatakan nyeri terasa perih dan pegal ketika
digerakkan. Nyeri bertambah saat klien mengubah posisi dan berkurang dengan
istirahat. Klien mengatakan nyeri berada pada skala 3.
5. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Prenatal
Ayah klien mengatakan bahwa saat mengandung klien, ibunda klien berusia
< 30 tahun dengan riwayat kehamilan G3P2A0.
b. Natal
Klien dilahirkan spontan di bidan secara normal dengan berat badan 3 kg dan
panjang badan 49 cm.
c. Postnatal
Ayah klien mengatakan tidak ada perdarahan berlebihan dan infeksi setelah
persalinan. Klien langsung menangis, bergerak aktif, dan tidak menunjukkan
tanda kebiruan pada kulit. Ayah klien mengatakan setelah lahir anaknya
langsung mendapatkan imunisasi lengkap.
6. Riwayat Imunisasi
No. Jenis Imunisasi Waktu
Pemberian
Frekuensi Reaksi
Setelah
Pemberian
Frekuensi
1. BCG 0 bln 1x -
2. DPT (I,II,III) 2, 4, 6 bln 3x -
3. Polio (I,II,III,IV) 0, 2, 4, 6 bln 4x -
4. Campak 9 bln 1x -
5. Hepatitis 1, 6 bln 2x -
7. Riwayat Masa Lalu
Ayah klien mengatakan bahwa saat anaknya berada di bangku kelas 4 sekolah
dasar, klien tampak bengkak pada wajah. Ayah klien membawa klien ke RS di
Karawang. Ayah klien mengatakan bahwa saat itu, klien didiagnosa penyakit
ginjal.
8. Riwayat Keluarga
Menurut ayah klien dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit ginjal,
diabetes melitus, TBC, ataupun hipertensi.
9. Genogram
Keterangan : = Meninggal
= Laki - Laki
= Perempuan
= Klien
= Orang yang tinggal serumah
10. Riwayat Sosial
Klien merupakan anak ketiga dari empat orang bersaudara. Aktivitas keseharian
klien sebelum masuk rumah sakit adalah sekolah. Klien mengatakan memiliki
banyak teman, dan klien suka bermain motor dengan teman-temannya.
11. Kebutuhan Dasar
Kebutuhan Dasar Sebelum masuk RS Setelah masuk RS
a. Makan dan
Minum
Klien makan 3 kali
(pagi,siang,sore) perhari
ditambah dengan jajan
diluar rumah. Jajan di luar
rumah menurut ayah klien
tidak terpantau sehingga
tidak dapat diketahui apakah
makanan yang dikonsumsi
diluar rumah sehat atau
tidak.
Untuk minum, klien minum
6-8 gelas perhari.
Klien mengatakan makanan yang
diberikan dari rumah sakit tidak
enak dan terasa hambar.
Ayah klien mengatakan bahwa
klien kerap kali mengonsumsi
makanan yang dibeli dari luar
rumah sakit. Ayah klien sudah
mendapat perizinan dari dokter
atas keinginan klien mengonsumsi
makanan dari luar rumah sakit.
Ayah klien sudah memahami
bahwa makanan yang dikonsumsi
klien harus rendah garam dan
tidak berbumbu tajam.
Nafsu makan klien meningkat saat
mengonsumsi makanan yang
dibeli dari luar rumah sakit.
Pada saat pengkajian (16/12),
klien enggan mengonsumsi
sayuran.
Sementara itu untuk minuman,
ayah klien mengatakan bahwa
beberapa hari yang lalu anaknya
diminta untuk dibatasi asupan
carannya. Namun, sekarang sudah
tidak lagi, klien diperbolehkan
minum tanpa batasan. Ayah klien
mengatakan anaknya minum tiga
gelas / hari dengan jumlah ± 800
cc
b. Istirahat Malam hari ± 10 jam Menurut ayahnya, klien tidur pada
malam hari ± 10 jam (pukul
20.00-06.00 WIB)
c. Eliminasi
BAK
BAK biasanya sehari dapat
mencapai 4-5 kali
Dapat mencapai 3-4 kali dengan
jumlah 1500 ml
d. Eliminasi
BAB
Klien bisa BAB secara
mandiri. Dalam sehari
biasanya sekali BAB
dengan konsistensi yang
tidak menatap, terkadang
lembek. Warna keluarannya
kuning dengan jumlah yang
keluar sesuai intake
makanan.
Klien BAB rutin 1 x/ hari seperti
sebelum masuk rumah sakit.
Namun, Pada saat pengkajian
(16/12) klien mengatakan belum
BAB.
Klien mengatakan biasanya feses
padat berwarna kuning kecoklatan
e. Personal
hyigiene
Mandi 2x / hari
Keramas 3-4 x/ minggu
Sikat gigi 2x/hari
Potong kuku 1x/ minggu
Mandi 1x / hari dengan diseka
Keramas 1 x/ minggu
Sikat gigi 2x/hari
Potong kuku 1x/ minggu
f. Aktivitas Aktivitas pagi sampai
dengan siang hari adalah
belajar di sekolah. Ayah
klien mengatakan bahwa
klien lebih banyak
menghabiskan waktu di
Aktvitas klien lebih banyak
dihabiskan diatas tempat tidur.
Bermain handphone adalah
aktivitas yang kerap kali
dilakukan klien.
rumah. Klien memiliki hobi
memasak.
12. Pemeriksaan Fisik
TTV : N= 98x/menit R= 33x/menit S= 36,2˚C
BB : Sebelumnya 41 kg, Saat ini 43 kg.TB : 130 cm-Pertumbuhan
Berat badan tanpa edema.
Banyaknya edema dinilai pada setiap pasien dengan perhitungan edema
anasarka 30% berat badan, edema pelpebra 10% berat badan, edema palpebra
dan tibial 20% berat badan (Trihono, dkk. 2002).
BB saat ini dengan edema wajah 43 kg, BB tanpa edema 38, 7 kg.
Tinggi badan ideal usia 13 tahun
Berdasarkan grafik z-Score WHO (2007) tinggi badan klien 130 cm termasuk
kedalam kategori postur tubuh pendek, karena berada dalam rentang -3 pada
nilai z-Score .
Perhitungan BB ideal versi WHO ( 2007) dan Depkes (2010) (IMT / umur)
= BB/(TB)2
= 43/(1,30) 2
= 43/1,69
= 25,4 ( BMI memakai BB dengan edema pada wajah)
= BB/(TB)2
= 38, 7 /(1,30) 2
= 38, 7 /1,69
= 22,8 ( BMI klien dengan BB tanpa edema)
Menurut WHO (2007) dan Depkes (2010) jika anak perempuan umur 13 tahun
memiliki nilai IMT/umur = 25,4 atau 22, 8 berada pada Z-score dengan 1SD>
nilai z score klien< 2SD, Hal tersebut menunjukkan bahwa klien termasuk
kedalam kategori normal.
-Kebutuhan cairan
Rumus Holiday Segar dengan berat badan 43 Kg
= 1500 + (bb – 20) 20
= 1500 + ( 43 -20) 20
=1500 + 460
= 1960 cc/hari
Jadi kebutuhan cairan ideal anak 1.960 cc/hari
Pada kasus, klien mengalami edema pada palbebra maka perhitungan
kebutuhan cairan klien adalah
=(80% x BB saat ini ) x Kebutuhan cairan ideal anak
= 34,4 % x 1.960
= 674,24 cc / hari
-Kebutuhan Kalori
Rumus Harris Bennedict
Basal Energy Expenditure (BEE)
= 655 + 9,6 (Berat badan) + 1,7 (Tinggi badan ) – 4,7 (Usia)
= 655 + 9, 6 (43) + 1, 7 (130) – 4,7 (13)
= 1.227,7 kkal
Total Energy Expenditure (TEE)
=BEE x Faktor aktivitas
=1.227,7 x 1, 5 = 1.841,55 kkal
Kebutuhan Karbohidrat
= 824.685 kkal
Kebutuhan Protein 1,2-2,7 g/kgBB/Hari
= 51, 6 – 116,1 gram = 206,4 – 464.4 kkal
Kebutuhan Lemak 30 % dari total kebutuhan kalori
= 552.465 kkal
-Laju Filtrasi Glomeroulus
Wanita : ( 140 – umur ) x Berat badan X 0.85
72 x kreatinin serum= 14,81 ml/ menit. ( CKD stage V)
Perhitungan Total Body Water ( TBW ) dengan rumus Mellits-Cheek
Rumus TBW pada anak perempuan dengan tinggi badan ≥ 110,8 cm
= -10,313 + (0,252 x berat badan (kg) ) + (0,154 x tinggi badan ( cm))
Rumus perhitungan persentase edema
(TBW saat sakit – TBW ideal) x TBW ideal %
= (20,54 – 19,45 ) x (19,45 )%
= 0,21 %
a. Sitem Integumen
Inspeksi: distribusi rambut merata, rambut tidak rontok, warna rambut hitam,
rambut dan kulit kepala bersih, tidak terdapat ketombe, kulit di seluruh
permukaan tubuh terlihat sesuai dengan kulit lainnya tidak pucat , tampak
pembengkakan pada wajah, kuku klien bersih.
Palpasi: teraba edema pada pipi, turgor kulit baik kembali dengan cepat, teraba
hangat
b. Sistem Pengindraan
Indra Penglihatan
Klien mengatakan mampu melihat dengan jelas dengan kedua mata.
Inspeksi: tampak bengkak pada palbebra kedua mata. bentuk mata simetris,
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek mata baik menutup
secara spontan.
Palpasi: terdapat edema pada palpebra kedua mata.
Indra Penghidu
Klien mengatakan mampu mengidentifikasi bau di lingkungan.
Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak terlihat
kotoran, tidak ada hambatan bernapas.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Indra Pendengaran
Klien mengatakan mampu mendengar dengan jelas pada kedua telinga
Inspeksi : Telinga kanan dan kiri simetris, letak ujung atas telinga sejajar dengan
mata, tidak ada keluaran.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
Indra Pengecapan
Klien mengatakan mampu mengidentifikasi rasa pada makanan.
Inspeksi : lidah bersih, tidak ada kemerahan, tidak ada stomatitis, pergerakkan
lidah bebas.
Indra Peraba
Inspeksi: tidak ada jaundice, tidak tampak pembengkakan
Palpasi: tdak terasa keringat berlebih, tidak ada nyeri tekan.
c. Sistem Pernafasan
Hidung
Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada polip dan terdapat pernapasan cuping
hidung.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan (tidak ada sinusitis)
Paru-paru
Inspeksi: bentuk dada simetris, menggunakan otot-otot tambahan pada saat
bernapas, tidak ada lesi dan edema, warna kulit sama dengan warna kulit lain.
Perkusi: Kanan ICS 1-5 resonan, Kiri ICS 1-2 Resonan ICS 3-5 dullness.
Auskultasi: tidak ada terdengar suara nafas tambahan
d. Sitem Pencernaan
Mulut
Bibir pucat dan kering
Rongga mulut: Mukosa mulut basah, gigi bersih, salivasi baik, tidak terdapat
stomatitis
Lidah: warna merah tidak dilapisi oleh warna putih pada bagian lidah dan
pergerakan lidah baik.
Gigi : tumbuh lengkap, tidak ada karies
Tonsil : tidak ada pembengkakan
Leher
Tidak terdapat pembesan kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, refleks
menelan baik
Abdomen
Inspeksi: abdomen tampak datar
Auskultasi: bising usus 8 x / menit
Palpasi: perut klien teraba lembut pada 4 kuadran abdomen
Perkusi: dullnes 4 kuadran abdomen kuadran
e. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi :konjungtiva anemis, tidak terdapat peningkatan JVP, iktus cordis
normal berada pada ICS 5 kiri midklavikula.
Palpasi : akral teraba hangat, pulsasi denyut nadi karotis, brakial, dan pedis
teraba kuat , CRT kembali dalam waktu kurang dari 2 detik.
Perkusi : kanan ICS 1-5 resonan, Kiri ICS 1-2 Resonan ICS 3-5 dullness.
Auskultasi : terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub),
tidak ada bunyi jantung tambahan.
f. Sitem Perkemihan
Ayah klien mengatakan bahwa sampai saat ini (16/12), klien telah menjalani 3
kali hemodialisa
Inspeksi:tidak tampak distensi kandung kemih, tidak ada kelainan pada genitalia,
tidak ada keluhan saat miksi, warna urin kuning jernih, hematuria (-).
‘Palpasi: tidak teraba distensi kandung kemih, tidak terasa nyeri tekan.
g. Sistem Endokrin
Inspeksi :tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid
Palpasi: :tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid
h. Sistem muskuloskeletal
Ekstremitas Atas
Inspeksi : bentuk ukuran simetris, pergerakan kanan dan kiri bebas bergerak ke
segala arah, kekuatan otot ekstremitas atas 5/5 kanan/kiri.
Palpasi: tidak teraba edema.
Ekstremiatas Bawah
Inspeksi: bentuk dan ukuran simetris, tidak terdapat deformitas ataupun
kontraktur sendi, ROM ekstremitas bawah bebas bergerak ke segala arah,
kekuatan otot 5/5 kanan/kiri, tes babinski +/+, tes homan sign -/-,
Palpasi : tidak teraba edema.
13. Pemeriksaan perkembangan
Klien berada pada tahap perkembangan remaja awal. Pada awal masa remaja,
seseorang mulai memperhatikan perubahan bentuk fisik dan merasakan pandangan
orang lain terhadap dirinya. Terjadinya perubahan fisik tersebut meningkatkan
ketegangan emosi pada remaja (Hurlock, 2004). Selain itu, pada masa ini juga para
remaja mulai melepaskan diri dari ketergantungan kepada orang tua dan cenderung
beraktivitas bersama teman sebaya (Nelson, 2000).
Ciri perkembangan remaja awal tampak pada diri klien, klien lebih memilih teman
dekat perempuan sebagai tempat bagi klien mencurahkan perasaannya. Selain itu,
klien mulai memperhatikan pembengkakan pada wajahnya. Klien kerap kali
mendapat kekerasan verbal berupa ejekkan dari teman-temannya. Hal tersebut
membuat klien merasa malu dengan perubahan pada wajahnya.
14. Pemeriksaan Psikososial Klien:
Harga Diri
Klien mengatakan malu dengan kondisi wajahnya yang mengalami pembengkakan.
Klien mengatakan kerap kali mendapat ejekkan verbal dari teman sekolahnya.
Gambaran Diri
Selama interaksi berlangsung, kontak mata dengan klien kurang terjaga. Klien
enggan memberikan keterangan saat diminta memberikan penjelasan mengenai
pembengkakan pada wajah. Klien tampak asik bermain dan menonton youtube
melalui gadget miliknya.
Peran
Klien anak ketiga dari 4 bersaudara. Klien memiliki 1 adik laki-laki yang masih
bersekolah di SD. Dalam keluarga klien berperan sebagai kk yang dekat dengan
adiknya. Selain itu juga klien masih bersekolah di SLTP.
Ideal Diri
Klien berharap bengkak pada wajah segera hilang. Klien ingin segera pulang untuk
berkumpul dengan keluarga di rumah. Klien ingin bersekolah kembali. Selain itu,
klien ingin melakukan hobi memasaknya di rumah, klien berharap menjadi seorang
koki professional.
15. Pemeriksaan Psikologis Ayah Klien :
Ayah klien sangat mendukung proses perawatan dan penatalaksanaan medis pada
anaknya. Ayah klien berharap klien dapat sehat kembali agar bisa melanjutkan
aktivitas sekolah dan melakukan hobi memasak klien di rumah.
16. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium Darah ( Tanggal 16 Desember 2015 Pukul 05. 00 WIB)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
1 HEMATOLOGI
Hematologi 14 Parameter
Hemoglobin 8,0 11.5~ 15.5 g/dL
Hematokrit 23 35~ 45 %
Eritrosit 3,10 4.19~ 5.96 Juta/uL
Leukosit 26300 4500 ~ 13500 mm/3
Trombosit 251000 150000 ~ 450000 mm/3
Index Eritrosit
MCV 74,5 77 ~ 95 fL
MCH 25,8 25 ~ 33 Pg
MCHC 34,6 31 ~ 37 %
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-6 %
Batang 1 3-5 %
Segmen 88 33-59 %
Limfosit 8 33-50 %
Monosit 2 2-10 %
KIMIA KLINIK
CRP Kuantitatif 0,5 <5 mg/L
Natrium (Na) 132 135 – 145 mEq/L
Kalium (K) 4,5 3.6 – 5.5 mEq/L
Klorida (Cl) - 98-108 mEq/L
Kalsium (Ca Bebas) 4,73 4.7-5.2 mEq/L
Pemeriksaan USG Ginjal, Ureter, dan Buli (Tanggal 3 Desember 2015)
Ginjal
Kanan: ukuran tampak mengecil, parenkim homogen, intensitas gema meningkat. Batas
tekstur parenkim dengan central echomplek kurang jelas. Tidak tampak bayangan
hiperekhoik dengan acoustic shadow. Sistem pelvokalises tidak melebar. Ureter tidak
terdeteksi, tampak koleksi cairan di sekitarnya.
Kiri: ukuran mengecil, parenkim homogen, intensitas gema meningkat. Batas tekstur
parenkim dengan central echomplek kurang jelas. Tidak tampak bayangan hiperekhoik
dengan acoustic shadow. Sistem pelvokalises tidak melebar. Ureter tidak terdeteksi,
tampak koleksi cairan di sekitarnya.
Vesika urinaria
Kurang terisi penuh, permukaan rata, dinding tidak menebal, tidak tampak bayangan
hiperekhoik dengan acoustic shadow. Tidak tampak koleksi cairan di sekitarnya.
Kesan:
Awal proses kronis ginjal bilateral
Ascites
USG Vesika urinaria saat ini tidak tampak kelainan
Pemeriksaan Renografi ( Tanggal 14 Desember 2015)
Deskripsi:
Uncorrected GFR ginjal kiri : 1,14 ml/menit
Uncorrected GFR ginjal kanan: 1,64 ml/ menit
Uncorrected GFR total : 2,78 ml/ menit
Dari pencitraan, tampak penangkapan radioaktivitas pada kedus ginjal sangat kurang.
Dari renogram kedua ginjal, setelah fase inisial, tampak kurva berjalan tidak beraturan.
Kesimpulan : gambaran renogram demikian menunjukkan fungsi kedua ginjal sangat
kurang.
17. Terapi
Beberapa terapi yang diterima klien adalah sebagai berikut:
Metil prednisolone 16 mg tablet PO 2-1-0
Amlodipine 5 mg tablet P.O 1 x 5 mg
Spironolakton 25 mg tablet 2 x 25 mg PO
Ceftriaxone 1 gr vial 1 x 1 gr IV
Callos 500 mg tablet 2 x 1 tablet PO
KCL pulvus 3 x 700 mg PO
Hemapo 0,6 cc 2000 U SC
I. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Data Subjektif:
-Ayah klien mengatakan
sebelum masuk RS, klien
tampak bengkak pada seluruh
badan.
Data Objektif:
-Saat ini. tampak bengkak pada
palbebra kedua mata dan pipi.
-Hb 8 g/dL
-Ht 23%
-Berat badan klien sebelum 41 kg, Saat ini 43 kg.- Pemberian Spironolakton 25
mg tablet 2 x 25 mg PO
Peningkatan Permiabilitas
Glomerolus
Pengeluaran albumin melalui urin
Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
Tekanan onkotik plasma menurun
tekanan hidrostatik meningkat
Perpindahan cairan dari sistem
vaskuler ke ruangan extraseluler
(transudasi air dan elektrolit ke
ruang intersisial)
Hipovolemia
Mengaktifkan sistem renin
angiotensinogen
Angiotensinogen → angiotensin I
Angiotensin I→ II oleh enzim
konversi di dalam kapiler paru
Vasokontriksi arteriola perifer dan
merangsang sekresi aldosteron
Kelebihan
Volume Cairan
Aldosteron meningkat
Reabsorpsi natrium dan air
Edema
Kelebihan Volume Cairan
Data Subjektif:
- Klien mengeluh nyeri pada
luka tempat akses untuk
hemodialisa tepatnya pada vena
subklavia dextra.
- Ayah klien mengatakan bahwa
sampai saat ini (16/12), klien
telah menjalani 3 kali
hemodialisa
Data Objektif:
-Leukosit 26.400 mm/3
-Diagnosa medis klien
-Pemberian obat Metil
prednisolone 16 mg tablet PO 2-
1-0
- Pemberian Ceftriaxone 1 gr
vial 1 x 1 gr IV
Gangguan imunitas
Sel T dalam sirkulasi menurun
Pengeluaran Ig G dan Ig A
Peningkatan permeabilitas
glomerulus
Kerusakan Glomerulus
Diagnosa nefrotik sindrom
Pemberian obat steroid
Merusak kerja fagositosit enzim
yang bekerja pada membran
lisosom
Bakteri cenderung tidak
dihancurkan.
Risiko Infeksi
Atau
Risiko Infeksi
Peningkatan Permiabilitas
Glomerolus
Pengeluaran albumin melalui urin
Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
Tekanan onkotik plasma menurun
tekanan hidrostatik meningkat
Perpindahan cairan dari sistem
vaskuler ke ruangan extraseluler
(transudasi air dan elektrolit ke
ruang intersisial)
Hipovolemia
Penurunan Cardiac output
Hipoperfusi ke ginjal
Kekurangan suplai oksigen pada
nefron
Kerusakkan nefron
Gagal ginjal akut
Penatalaksanaan hemodialisa
Terdapat luka tempat akses untuk
hemodialisa tepatnya pada vena
Data Subjektif:
-Klien mengatakan malu dengan
kondisi wajahnya yang
mengalami pembengkakan.
-Klien mengatakan kerap kali
mendapat ejekkan verbal dari
teman sekolahya.
Data Objektif:
-Selama interaksi berlangsung,
kontak mata dengan klien
kurang terjaga.
-Klien enggan memberikan
keterangan saat diminta
memberikan penjelasan
mengenai pembengkakan pada
wajah.
- Klien tampak asik bermain
dan menonton youtube melalui
gadget miliknya.
Edema Wajah
Bulying di sekolah
(klien mendapat ejekkan verbal
dari temannya
Harga diri rendah situasional
Klien malu dengan penampilan
wajahnya
Gangguan Citra Tubuh
Gangguan Citra
Tubuh
Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan Volume Cairan b/d Peningkatan Permeabilitas Glomerolus
2. Risiko Infeksi b/d Gangguan Imunitas Tubuh
3. Gangguan Citra Tubuh b/d Edema pada wajah
II. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : An. H RUANGAN : Kenanga I
NO MEDREC : 0001496327 DIAGNOSA : CKD stage V + NS
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Kelebihan Volume Cairan
berhubungan dengan
Peningkatan Permeabilitas
Glomerolus.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jamPasien akan: ( Hasil NOC)-Menyatakan secara verbal pemahaman tentang pembatasan cairan dan diet.-Menyatakan secara verbal pemahaman tentang obat yang diprogramkan.-Mempertahankan tanda vital dalam batas normal untuk pasien.-Tidak mengalami napas pendek.-Hematokrit dalam batas normal.
1. Manajemen Cairan ( NIC)
-Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya.-Pertahankan catatan asupan dan haluaran yang akurat.
-Pantau hasil laboratorium yang relavan terhadap retensi cairan (misalnya peningkatan berat jenis urine, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan kadar osmolalitas urine).-Pantau indikasi kelebihan atau retensi cairan (misalnya crackle, peningkatan CVP atau tekanan baji kapiler paru, edema, distensi vena leher dan asites) sesuai keperluan.2. Anjurkan klien untuk tirah baring dan pembatasan aktivitas fisik.
1. Evaluasi harian keberhasilan terapi,dasar pemberian tindakan.- Mengkaji retensi cairan.
- Memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan kebutuhan penggantian
- Mengkaji fungsi ginjal, sumber informasi indikasi kelebihan cairan.
- Sumber informasi indikasi kelebihan cairan,
2. Estimasi penurunan edema.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Kolaborasi-Berikan obat Metil prednisolone 16 mg
tablet PO 2-1-0.
-Berikan obat Amlodipine 5 mg tablet
P.O 1 x 5 mg dan obat Spironolakton 25
mg tablet 2 x 25 mg PO.
-Berikan Hemapo 0,6 cc 2000 unit
melalui SC
-Menurunkan ekskresi proteinuria dengan menurunkan permeabilitas glomerulus.
- Pemilihan kedua obat – obatan ini didasarkan pada gangguan imunologis dari keadaan penyakit. Jika terjadi resisten steroid dapat diterapi dengan diuretika untuk mengangkat cairan berlebihan. –
- Efek samping dari obat metil prednisolon jika obat dilanjutkan terus dan diperpanjang dapat menimbulkan hipertensi.
- Hemapo diberikan untuk mengatasi anemia pada klien.
2 Risiko Infeksi
berhubungan dengan
Gangguan Imunitas Tubuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jamPasien dan keluarga akan: ( Hasil NOC) -Terbebas dari tanda dan gejala infeksi.
1.Pengendalian Infeksi ( NIC)-Ajarkan pasien dan keluarga teknik mencuci tangan yang benar.-Terapkan kewaspadaan universal.
2.Pantau tanda dan gejala infeksi
1. Mencegah Infeksi berulang- Memutuskan mata rantai
penyebaran infeksi- Meminimalkan pajanan
pada organime infektif
2. Perubahan suhu tubuh, denyut
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
-Memperlihatkan higiene personal yang adekuat.-Mengidentifikasikan status gastrointestinal, pernapasan, genitourinaria, dan imun dalam batas normal-Menggambarkan faktor yang menunjang penularan infeksi.-Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mengikuti prosedur skrining dan pemantauan.
( misalnya suhu tubuh, denyut jantung, penampilan luka,penampilan urine, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise).
3.Pantau hasil laboratorium ( hitung darah lengkap, hitung granulosit, absolut, hitung jenis, protein serum, dan albumin).
4. Amati penampilan praktik hygiene personal
Kolaborasi-Berikan obat Ceftriaxone 1 gr vial 1 x 1
gr IV
jantung, penampilan luka,penampilan urine, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise merupakan indikasi awal terjadinya infeksi.
3. Sebagai sumber informasi terkait risiko infeksi pada pasien.
4. Sebagai cara meminimalkan terjadinya penyebaran infeksi.
- Pemberian antibiotik spektrum luas untuk menurunkan risiko infeksi pada anak yang mendapatkan obat steroid.
3 Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan Edema pada Wajah.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jamPasien akan: ( Hasil NOC)- Meningkatkan keterbukaan dan hubungan saling percaya.
1. Peningkatan Citra Tubuh ( NIC )-Tentukan harapan pasien tentang citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan.-Tentukan apakah persepsi ketidaksukaan terhadap karakteristik
1. Ketidaksukaan terhadap perubahan fisik mengindikasikan kesulitan dalam membangun koping
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
-Mengidentifikasi kekuatan personal.-Mengenali perubahan aktual pada tubuh.-Menunjukkan penerimaan penampilan.-Bersikap realistik mengenai hubungan antara tubuh dan lingkungan.-Melakukan tindakan
fisik tertentu membuat disfungsi paralisis sosial bagi remaja.-Tentukan apakah perubahan fisik saat ini telah dikaitkan ke dalam citra tubuh pasien.-Identifikasi pengaruh budaya, agama, ras, jenis kelamin, dan usia pasien menyangkut citra tubuh.-Pantau frekuensi pernyataan kritik diri.
2.Beri dorongan kepada pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan.
3.Dukung mekanisme koping yang biasa digunakan pasien:sebagai contoh tidak meminta pasien untuk mengeksplorasi perasaannya jika pasien tampak enggan melakukannya.4. Bantu pasien mengidentifikasi kekuatan personal yang dimiliki.
individu- Pada awal masa remaja, seseorang mulai memperhatikan perubahan bentuk fisik dan merasakan pandangan orang lain terhadap dirinya (Hurlock, 2004).. -Terjadinya perubahan fisik tersebut meningkatkan ketegangan emosi pada remaja (Hurlock, 2004).
2. Memfasilitasi pasien dan keluarga untuk mengeskpresikan dirinya dan sebagai cara mengidentifikasi koping pasien dan keluarga.
3. Meningkatkan kontrol diri sendiri atas terjadinya perubahan fisik.
4. Dengan mengidentifikasi membantu pasien memunculkan aspek positif
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
yang dimiliki pasien.
III. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : An. H RUANGAN : Kenanga I
NO MEDREC : 0001496327 DIAGNOSA : CKD stage V + NS
Tanggal Jam Dx Implementasi Evaluasi Paraf
16-12-2015 08.30 1 Menimbang berat badan klien S = Ayah klien mengatakan BB anaknya
dari BB sebelumnya.
O = BB sebelumnya 41 kg, BB saat ini
43 kg
16-12-2015 09.00 1,2 Memberikan injeksi Antibiotik dan obat
kortisoteroid pada klien Ceftriaxon 1 gr
IV
Methyl Prednisolon 16 mg 2 tab PO
O= Klien tampak tenang, klien mampu
meminum obat secara oral.
16-12-2015 12.00 1 Mencatat asupan dan haluaran yang
akurat.
S = -Ayah klien mengatakan dalam 1
hari anaknya minum 3 gelas air
putih (@ 200 ml).
-Ayah klien mengatakan sejak
kemarin sampai pagi ini anaknya
baru BAK 3x
16-12-2015 13.00 1 Memberikan Obat Methyl Prednisolon 16
mg 1 tab PO
S= - klien mengatakan akan minum
obatnya setelah makan siang
O = klien dapat meminum obat secara
oral.
16-12-2015 13.15. 3 Memberikan dorongan klien untuk
mengungkapkan perasaannya
S = - Klien mengatakan malu dengan
kondisi wajahnya yang
mengalami pembengkakan.
- Klien mengatakan kerap kali
mendapat ejekkan verbal dari
teman sekolahnya.
O = - Selama interaksi berlangsung,
kontak mata dengan klien
kurang terjaga.
-Klien enggan memberikan
keterangan saat diminta
memberikan penjelasan
mengenai pembengkakan pada
wajah.
- Klien tampak asik bermain dan
menonton youtube melalui gadget
miliknya.
17-12-2015 O8.00 1 Menimbang BB klien O = BB klien = 42 kg
17-12-2015 O8.30 1,2 Memantau hasil laboratorium klien O = - Hb = 7,4g/dl
Ht = 21 %
Leukosit = 29.300 mm/3
Eritrosit = 2,87juta/ul
MCV = 73,5 fl
MCH = 25,8 pg
Ureum = 102
Kreatinin = 4,32
17-12-2015 09.00 1,2 Memberikan injeksi Antibiotik dan obat
kortisoteroid pada klien Ceftriaxon 1 gr
IV
Methyl Prednisolon 16 mg 2 tab PO
O= Klien tampak tenang, kilen dapat
meminum obat oral dengan baik.
17-12-2015 10.00 1 Menganjurkan klien untuk tirah baring
lama, membatasi aktivitas klien dan
menjelaskan tujuan tindakan yang
S= Klien mengatakan bersedia untuk
lebih banyak melakukan aktivitas di
diberikan tempat tidur.
O = Klien mengikuti anjuran perawat.
17-12-2015 11.00 3 Membantu klien mengidentifikasi kekuatan personal yang dimiliki.
S = Klien mengatakan memiliki hobi
memasak,
O = -Wajah klien tampak tersenyum
- kontak mata kurang terjaga, klien
tampak asik dengan gadget
miliknya.
17-12-2015 13.00 1 Memberikan Obat Methyl Prednisolon 16
mg 1 tab PO
S= - klien mengatakan akan minum
obatnya setelah makan siang
O = - klien dapat meminum obat secara
oral.
17-12-2015 16.45 1 Memberian obat injeksi Hemapo 0,6 cc
via IM
O = awalnya klien menolak disuntik, tapi setelah dibujuk ayahnya, klien bersedia untuk disuntik
18-12-2015 O8.00 1, Menimbang BB O = BB klien = 41 kg sebelumnya 42 kg
18-12-2015 08.30 1 Mencatat asupan dan haluaran yang
akurat
S = Ayah klien mengatakan bahwa
klien minum 2,5 gelas dan
mengeluarkan urin 1.000 ml
O= Infus Dextrose 2 x 5 % 1kolf, air
metabolism oksidatif 300 cc,
Input = Output +IWL ( 41 kg x 15 cc)
1000+500+300+= 1000+ 615 cc
1800= 1615
18-12-2015 08.45 1 Memantau indikasi kelebihan atau retensi
cairan.
S= Ayah klien mengatakan wajah
anaknya masih tampak bengkak.
O = Edema disekitar wajah (+)
18-12-2015 09.00 1,2 Memberikan injeksi Ceftriaxon 1 gr IV
dan
Methyl Prednisolon 16 mg 2 tab PO
S= Klien mengatakan sedikit nyeri saat
obat injeksi diberikan
O= Klien tampak tenang, klien dapat
meminum obat secara oral
18-12-2015 10.00 2 Mengajarkan klien dan keluarga teknik
mencuci tangan yang benar.
O= Klien dan keluarga memperhatikan
perawat melakukan cuci tangan yang
benar.
-Klien dan keluarga dapat
mendemontrasikan teknik mencuci
tangan
18-12-2015 12.00 3 Mendukung mekanisme koping yang
biasa digunakan pasien:sebagai contoh
tidak meminta pasien untuk
mengeksplorasi perasaannya jika pasien
tampak enggan melakukannya
O = - Klien tampak sibuk bermain
dengan gadgetnya.
- Tidak ada kontak mata
18-12-2015 12.30 2 Mengukur Tanda- tanda vital O = TD = 130/90mmHg, Nadi = 80 x/
menit, RR = 25 x/ menit, Suhu =
36,7℃.
18-12-2015 13.00 1 Memberikan Obat Methyl Prednisolon 16
mg 1 tab PO
S= - klien mengatakan akan minum
obatnya setelah makan siang
O = klien mampu meminum obat
secara oral.
IV. CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : An. H RUANGAN :Kenanga I
NO MEDREC : 0001496327 DIAGNOSA : CKD stage V + NS
Tanggal/Jam DP Catatan Perkembangan : SOAP
1 18-12-2015
14.00
1 S
O
A
P
Ayah klien mengatakan wajah anaknya masih
bengkak.
Edema pada wajah (+)
BB sekarang = 41 kg sebelumnya 43 kg
Hb = 7,4 g/dl
Ht = 21 %
MCV = 73,3 fl
MCH = 25,5 pg
Ureum = 102
Kreatinin = 4,32
Masalah Kelebihan Volume Cairan teratasi sebagian
Lanjutkan intervensi ;
- Timbang BB setiap hari
- Catat asupan dan haluaran yang akurat
- Pantau Hasil Laboratorium
- Lanjutkan pemberian terapi sesuai indikasi
2 18-12-2015
14.00
2 S
O
Klien mengatakan nyeri pada luka tempat akses untuk
hemodialisa tepatnya pada vena subklavia dextra.
Skala nyeri 2
Wajah tampak datar
Terdapat selang CVP pada subklavia dextra
Leukosit 29.300 mm/3
O
P
Masalah Resiko Infeksi belum teratasi
Lanjutkan Intervensi
- Evaluasi kembali teknik cuci tangan yang
benar pada klien dan keluarga
- Terapkan kembali kewaspadaan universal
pada klien
- Pantau kembali Hasil laboratorium klien
-Lanjutkan pemberian terapi antibiotik sesuai
indikasi
3 18-12-2015
14.00
3 S
O
A
P
Klien mengatakan tidak tahu kenapa temannya
mengejek dirinya
Klien tampak asik bermain dengan gadgetnya
Masalah gangguan citra diri belum teratasi
Lanjutkan intervensi :
- Berikan penguatan positif terhadap kekuatan
personal pada klien.
PENGKAJIAN RISIKO JATUH (HUMPHY DUMPHY)Rabu, 16 Desember 2015
Parameter Kriteria Nilai Skor
Umur
< 3 tahun 4
23-7 tahun 37-13 tahun 2≥13 tahun 1
Jenis KelaminLaki-laki 2
1Perempuan 1
Diagnosis
Kelainan Neurologi 4
1
Perubahan dalam oksigenasi (masalah sal. Nafas, anemia), dehidrasi, anoreksi, sakit kepala, sinkop/pusing)
3
Kelainan psikis/perilaku 2Diagnosis lain 1
Faktor Lingkungan
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi anak
4
1Pasien menggunakan alat bantu atau tempat tidur bayi/pencahayaan
3
Pasien berada di tempat tidur 2Rawat jalan 1
Respon Terhadap Operasi/obat
penenang/ efek anestesi
Dalam 24 jam 3
1Dalam 48 jam 2≥ 48 jam/tidak ada 1
Penggunaan Obat
Bermacam-macam obat digunakan: obat sedative (diluar pasien ICU yang sedang mengalami sedasi dan paralisis), hipnotik, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, laksatif, diuretik, narkotik
3
1
Salah satu pengobatan diatas 2Pengobatan lain/tidak ada 1
Skor 7-11 : resiko rendah untuk jatuhSkor ≥: resiko tinggi untuk jatuh
Skor minimal : 7
Skor Maksimal : 231
Total skor 8 (7-11 = resiko rendah untuk jatuh)
SKRINING RISIKO DEKUBITUS Rabu, 16 Desember 2015
1 2 3 4 SkorPersepsi dan sensori
Keterbatasan penuh
Sangat terbatas
Keterbatasan ringan
Tidak ada keterbatasan
4
KelembababLembab terus
menerusSangat lembab
Kadang-kadang lembab
Tidak ada lembab
3
AktivitasDi tempat
tidurDiatas kursi
Kadang-kadang berjalan
Sering berjalan
4
MobilisasiTidak dapat
bergerak
Pergerakan sangat terbatas
Keterbatasan ringan
Tidak ada keterbatasan
4
Status Nutrisi
Sangat burukTidak
adekuatadekuat Baik sekali
4
Friksi /gesekan
bermasalahPotensi masalah
Tidak ada masalah
3
Total skor 22
Definisi : < 10 : resiko sangat tinggi 13-14 : risiko sedang
19 > : risiko rendah atau tidak beresiko 10-12 : risiko tinggi 15-18 : berisiko
‘
DAFTAR PUSTAKA
Behrman, R.E. MD, dkk. 2000. Nelson. Ilmu Kesehatan Anak Volume 3 Edisi 15. Jakarta : EGC.
Doenges, ME; Moorhouse, MF; Geissler, AC. 2000.Rencana Auhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.
Hendarto, A. & Nasar, S. 2002. Akses Praktis Nutrisi Parenteral pada Anak. Sari
Pediatri, Vol. 3, No. 4, Maret 2002: 227 – 234 Available at :
http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/3-4-6.pdf.
Hurlock, E. B. 2004. Psikologi Perkembangan Suatu Pendekatan Sepanjang Rentang Kehidupan Edisi V alih bahasa Istiwidayanti dan Soedjarwo. Jakarta: Erlangga.
Jackson, M; Jackson, L. 2011.Panduan Praktik Keperawatan Klinis. Jakarta: Erlangga
Nelson. 2010. Esensi Pediatri Nelson Edisi 4 alih bahasa oleh Samik Wahab. Jakarta : EGC.
Novina, Gurnida, D.A, Sekarwana, N. 2014. Korelasi Kadar Albumin Serum dengan
Persentase Edema pada Anak , Penderita Sindrom Nefrotik dalam Serangan.
pISSN: 0126-074X; eISSN: 2338-6223;
http://dx.doi.org/10.15395/mkb.v47n1.408. Available at :
http://journal.fk.unpad.ac.id/index.php/mkb/article/viewFile/408/pdf_170.
Trihono, P.P, Marwali, E. M, Alatas, H , Tambunan, T , Pardede, S. 2002. Pengaruh
Lama Pengobatan Awal Sindrom Nefrotik terhadap Terjadinya Kekambuhan.
Sari Pediatri, Vol. 4, No. 1, Juni 2002: 2 – 6. Available at :
http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/4-1-2.pdf
WHO. 2007. Child Growth Standard. Available at :
http://www.who.int/growthref/cht_hfa_girls_z_5_19years.pdf?ua=1.
Wilkinson, J.M & Aherm, N. R. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9.
Diagnosis Nanda Intervensi NIC Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.