Case 2 Marco

LAPORAN KASUS IIISeorang Anak dengan Sindrom Nefrotik dan Status Gizi Baik

Disusun oleh : Stevan Pagar P.S (406 138 052)Pembimbing :Dr. Slamet Widi, Sp. ADr. Hartono, Sp. ADr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, Msi. MedDr. Lilia Dewiyanti, Sp. A, Msi. Med

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

A. IDENTITAS PENDERITANama: An. V.VUmur: 6 tahunJenis Kelamin: Perempuan Alamat: Rowosari, Tembalang

Nama Ayah: Tn. BUmur: 38 tahunPekerjaan: Wiraswasta Pendidikan: SMA

Nama Ibu: Ny. SUmur: 35 tahunPekerjaan: Ibu rumah tanggaPendidikan: SMA

Tempat: BIMATanggal berobat: 28-02-2015

B. DATA DASAR1. AnamnesisAlloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 28 Februari 2015 di bangsal IRNA 4 dan didukung dengan catatan medis.Keluhan utama : Bengkak di seluruh badanKeluhan tambahan : BAK tidak lancar, Pusing, nafsu makan berkurang.

Riwayat Penyakit Sekarang :2 minggu SMRS, pasien mengeluh bengkak-bengkak pada tubuh pasien. Awalnya bengkak bermula di kelopak mata pasien, dan tidak dihiraukan oleh orang tua pasien. Kemudian bengkak timbul juga pada muka pasien, pipi menjadi lebih besar dari biasanya. Bengkak lalu menjalar ke tangan dan kaki pasien. Pada pagi hari setelah bangun tidur, bengkak lebih terasa pada bagian muka, namun setelah beraktifitas, bengkak lebih hebat pada kedua tungkai bagian bawah. Pasien mengalami gangguan dalam menjalankan aktifitas hariannya. Nyeri di sekitar pinggang disangkal. Riwayat batuk pilek dalam 2 minggu terakhir disangkal. Riwayat demam, nyeri sendi atau myalgia disangkal. Riwayat trauma mengenai bagian perut dan pinggang disangkal. BAB (+) normal, darah (-) , BAK (+) namun tidak lancar, + 1/8 gelas belimbing, warna keruh (+), nyeri saat kencing disangkal, riwayat BAK warna merah disangkal, riwayat kencing berwarna seperti air teh disangkal. Riwayat timbulnya koreng pada kulit disangkal, riwayat sesak nafas disangkal. Adanya gigi berlubang pada pasien disangkal. Nafsu makan menjadi menurun semenjak pasien sakit.Tiga hari SMRS, bengkak pada tubuh masih tampak. Namun tidak sehebat 2 minggu yang lalu, BAK lebih lancar dari sebelumnya, pasien mengeluh pusing. Satu hari SMRS, pasien mengeluh bengkak tidak kunjung hilang, pusing (+), BAK cukup lancar. Akhirnya orang tua pasien membawa pasien ke IGD RSUD Kota Semarang.

Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat alergi, asma dan perawatan di rumah sakit sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat alergi, asma, tekanan darah tinggi, dan keganasan disangkal.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :Anak Perempuan lahir dari ibu G1P0A0 hamil 40 minggu, lahir secara spontan. Persalinan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 3.250 gram. Panjang badan 50 cm, lingkar kepala dan lingkar kepala tidak diketahui ayah.Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir secara spontan

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 1x setiap bulan sampai usia kehamilan 8 bulan. Setelah > 8 bulan ibu memeriksakan kehamilan 1x dalam 2 minggu. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2x di bidan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obatobat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan mendapat imunisasi dasar lengkap sesuai KMS.Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal untuk imunisasi baik. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan :Berat badan lahir 3.250 gram, panjang badan 50 cm, berat badan sekarang 20 kg, panjang badan sekarang 120 cm.

Perkembangan :

8

Senyum: 2 bulanMiring : 3 bulan Tengkurap : 4 bulanDuduk : 6 bulanMerangkak : 6 bulanBerdiri: 10 bulanBerjalan: 11 bulanBicara: 12 bulanBermain : > 12 bulan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak :Ibu mengaku awalnya anak diberi ASI sampai usia kurang lebih 6 bulan, kemudian diganti susu formula. MPASI di mulai pada usia > 6 bulan dengan bubur halus , naik bertahap, sampai dengan nasi dan lauk yang tersedia untuk sekeluarga di rumah.Kesan : Kualitas dan kuantitas minum baik.

Riwayat Imunisasi :BCG: 1 x ( 1 bulan, scar di lengan kanan atas )Polio: 4 x ( 0-2-4-6 bulan )Hepatitis: 4 x ( 0-2-4-6 bulan )DPT: 3x ( 2-4-6 bulan)Campak: 1x ( 9 bulan )Kesan: Imunisasi dasar lengkap sesuai jadwal imunisasi

Riwayat Kebiasaan :Pasien sedang menduduki bangku Sekolah Dasar kelas 1. Pasien mengatakan, tidak pernah menahan Buang Air Kecil di sekolah dan selalu membersihkan area genitalia setelah Buang Air Kecil. Buang Air Besar lancar dan membersihkan area anus dari depan ke belakang. Minum air putih cukup kurang lebih 2 liter per hari.

Riwayat Sosial Ekonomi :Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan: sosial ekonomi menengah ke bawah.Data KeluargaAyahIbu

Perkawinan ke11

Umur 38 th35 th

Pendidikan terakhirSMASMA

Keadaan kesehatanSehatSehat

Anak 1

BBL (gram)3250

Usia saat ini6 tahun 4 hari

Cara persalinanSpontan

PenolongBidan

Usia kehamilan40 minggu

Penyulit persalinan-

Keadaan sekarangSakit

2. Pemeriksaan FisikTanggal 28 Februari 2015 di bangsal Anak, BIMA.Anak perempuan usia 6 tahun, berat badan 20 kg, panjang badan 120 cmKesan umum : Tampak Sakit Sedang, Compos mentis, bengkak pada muka dan kakiTanda vital Nadi: 100 x/ menit, isi dan tegangan cukup Nafas: 24 x/ menit Suhu: 36.8 C TD: 130/90 mmHgStatus Internus Kepala: normocephale Rambut: hitam, distribusi merata Mata: palpebra oedem (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Hidung: bentuk normal, simetris, sekret (-) Telinga: discharge (-/-), normotia (+/+), nyeri tarik (-/-), nyeri tekan tragus (-/-) Mulut: cavum oris : oral hygiene baik, tak tampak adanya karies.Tonsil palatina d/s T1-T1, mukosa tidak hiperemis, tidak ada detritus, kripta tidak melebar.Arcus faring anterior-posterior dalam batas normal, mukosa tidak hiperemis. Leher: simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax :Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak. Palpasi: Pulsasi ictus cordis tidak teraba Perkusi : Sulit dinilai Auskultasi : BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)Paru paru Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-) Palpasi: stem fremitus dextra dan sinistra sama kuat Perkusi : sonor +/+ Auskultasi: suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/-Abdomen Auskultasi: bising usus ( + ) normal Perkusi: timpani (+) diseluruh kuadran Palpasi : supel (+), Nyeri Tekan Epigastrium (-), Ballotemen (-) Ekstremitas: akral teraba hangat, kedua tungkai pitting oedem. Kulit: Turgor kembali lambat, pucat3. Pemeriksaan PenunjangDarah rutin

28 2 - 2015HasilNilai Normal

HematologiHemoglobinHematokritLeukositTrombositKimia KlinikGlobulinTrigliseridaKolesterol TotalAlbuminProtein TotalElektrolitNatriumKaliumCalsium12,333,7010,9458.000

2,42245641,94,3

1344,01,1714-18 g/dL42-52%4,8-10,8/ uL150 - 400 103 / uL

1,8-3,2 g/dL50-200 mg/ dL< 200 mg/ dL3,5-5,2 g/ dL6,4-8,2 g/dL

134.0 147.0 mmol/L3.50 5.20 mmol/L1.12 1.32 mmol/L

Urin Rutin

MakroskopikWarnaKekeruhanPHJamurProteinReduksiMikroskopikLeukositEritrositKristalAmorfBakteriTrikomonasSilinder kasarEpitelKuningAgak Keruh7.0(-)(++)(-)

2 41 2(-)(-)(+)(-)negatif2 4KuningJernih4,8-7,8(-)(-)(-)

Pemeriksaan KhususData Antropometri :Anak perempuan, usia 6 tahunBerat badan: 20 kgPanjang badan: 120 cm Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :WAZ = BB median = 20-20,7 = -0,24 (gizi normal)SD2,90HAZ = TB median = 120-116,1 = 0,79 (normal)SD 4,9WHZ = BB median = 20-26.8 = -1,94 (normal) SD 3.5Kesan : status gizi baik

C. RESUMETelah diperiksa anak perempuan usia 6 tahun, berat badan 20 kg, tinggi badan 120 cm, dengan keluhan utama bengkak, disertai BAK tidak lancar, pusing, nafsu makan berkurang. Pada pagi hari setelah bangun tidur, bengkak lebih terasa pada bagian muka, namun setelah beraktifitas, bengkak lebih hebat pada kedua tungkai bagian bawah. Kepala terasa pusing. Nafsu makan berkurang semenjak pasien sakit. Pasien tidak bisa menjalankan aktifitas harian seperti biasa. BAK (+) namun tidak lancar.Pada pemeriksaan fisik didapatkan nadi 100 x/ menit, isi dan tegangan cukup, nafas 24 x/ menit, suhu 36.8 C, tekanan darah 130/90 mmHg. Mata: palpebra oedem (+/+). Ekstremitas: pitting oedem pada kedua tungkai. Pada pemeriksaan darah didapatkan hiperkolesterolemia (564 mg/dl), hipertrogliseridemia (224 mg/dL) dan pada urin rutin didapatkan proteinuria (+++). Pada pemeriksaan antropometri didapatkan status gizi baik.

D. DIAGNOSIS BANDING Renal Sindrom Nefrotik Glomerulonefritis Akut Cardiac Gagal Jantung Kongestif Hepatal Obstruksi vena hepatik Nutrisi Gizi Buruk Malnutrisi ProteinE. DIAGNOSIS KERJA Sindroma Nefrotik dan Gizi baikF. TERAPI a. Non- farmakologiRawat inap.Mencukupi kebutuhan nutrisi essensial termasuk vitamin Diet: rendah garam, protein normal sesuai RDACairan: tidak direstriksiKalori : BBI x 100 Kal/hari = [8 + 2(6)] x 100 Kal/hari = 2000 Kal/hariLemak: 30% x kebutuhan kalori/hariProtein : 1,5 2 gram/ kgBB/ hari = 30 40 g/hariGaram: 1 gram/harib. Farmakologi Prednisone 5 mg (Full dose: 60mg x BSA; max 80mg/hari)= 49 mg/hari dibagi dalam 3 dosis= 4 tab 3 tab 3 tabDiberikan selama 4 minggu (initial dose).Program 4 minggu selanjutnya (alternating dose)Prednisone 5 mg (40mg x BSA)= 32,66 mg/48 jam= 7 tab/48 jamG. USULAN a. Cek ulang Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Eritrosit, Ureum, Creatinin, Kolesterol total, Albumin), dan Urin rutin.b. Kultur urin, ASTO, titer komplemen C3 dan C4.c. Prednison full dose sampai remisi (maksimal 4 minggu) dilanjutkan dengan alternate dose (2/3 dari full dose selang sehari) selama 4 mingguH. NASEHATa. Tidak perlu terlalu membatasi aktivitas anak. Anak dimotivasi untuk bersekolah, namun kurangi aktivitas fisik yang berat.b. Minum obat teraturc. Kontrol ke dokter jika obat habis atau ada keluhan lainnyad. Edukasi orang tua mengenai lamanya pengobatan dan kemungkinan adanya komplikasi gagal tumbuh pada pasien yang tidak responsif terhadap pengobatan.e. Hindari sakit, jaga kebersihan, pola makan, dan perawatan diri.f. Pola makan yang dianjurkan adalah cukup kalori, cukup protein.I. PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam Quo ad sanationam: ad bonam Quo ad fungsionam: ad bonamHASIL DISKUSI SINDROM NEFROTIK (31/3/2015)1. Pemeriksaan Fisik yang diperlukan pada diagnosis Sindroma NefrotikPenting untuk dilakukan pemeriksaan fisik yang mendetail pada orofaring untuk menyingkirkan differential diagnosis tonsilofaringitis akibat streptokokus beta hemolitikus yang merupakan predisposisi timbulnya Glomerulonefritis akut pasca streptokokus. Mulut : mukosa cavum oris tidak hiperemis, oral hygiene baik, karies dentitis (+/-) karies dentitis merupakan fokus infeksi tempat kuman streptokokus beta hemolitikus berkoloni. Sehingga, adanya karies merupakan faktor risiko timbulnya faringitis e.c streptokokus beta hemolitikus, impetigo bullosa, penyakit jantung rematik, glomerulonefritis akut pasca streptokokus, dan lainnya. Faring : mukosa faring tidak hiperemis, arkus faring anterior dan posterior dalam batas normal. adanya kelainan pada faring menunjukkan adanya infeksi orofaring yang merupakan indikator kemungkinan adanya infeksi akibat streptokokus beta hemolitikus Edema sub-glotis (angina ludwig) e.c koloni bakteri

2. Bagaimana cara menghitung status gizi pada orang-orang dengan edem anasarka? Keadaan-keadaan spesifik yang tidak dapat dilakukan pengukuran status gizi berdasarkan Z-score : Edem anasarka Hidrosefalus Organomegali Jika mempunyai data berat badan sebelum sakit, maka data itu dipakai untuk mengukur status gizi. Apabila tidak ada data berat badan sebelum sakit, hitung HAZ atau LILA saja untuk menentukan status gizi.3. Edema Nutrisional Contoh pada pasien KWAHSIORKOR Gejala klinis Kwashiorkor Edem piting bengkak di ekstremitas bawah Distensi abdomen pembesaran hepar dengan infiltrat lemak RAJA rambut jagung (kemerahan, keriting, tipis) Gigi tanggal Depigmentasi kulit crazy pavement dermatosis

4. Koreksi protein pada Sindrom Nefrotik : Dianjurkan pemberian protein sesuai RDA (recommended daily acceptance) 1 g/ KgBB/ hari Awal sakit : pemberian protein di atas RDA Tidak dianjurkan pemberian protein di atas RDA karena akan membebani ginjal. Sementara, pemberian protein di bawah RDA akan meningkatkan risiko MEP (malnutrisi energi protein). Rekomendasi protein ESBACH : pemeriksaan protein kuantitatif Diperiksa tiap minggu karena harga mahal Tampung urin 24 jam Kocok Ambil sedikit Hitung, badingkan dengan BB, LPB Hasil yang diharapkan = ....... gr/hari Pemberian protein nya : RDA + protein ESBACH.

5. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada pasien sindrom nefrotik : Darah Rutin : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Eritrosit Ureum, Creatinin, Kolesterol total, Albumin Urin Rutin dan Kultur Urin : u/ menyingkirkan ISK, GNAPS Titer komplemen C3 dan C4 ASTO : diagnosa GNAPS

6. Kultur urin : Sumber sampel : Mid stream: positif jika koloni bakteri > 105/1cc urin, Kateter: --------------II---------------- > 104/1cc urin Supra-pubik: --------------II---------------- > 1/1cc urinNB : Harus koloni bakteri yang sejenis. Sumber sampel yang baik mid stream urin.